Transtornos de humor

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MANEJO TERAPÊUTICO DO TRANSTORNO DE HUMOR
	Tratamento Biológico
	Tratamento Psicológico
	Tratamento Social
	Tratamento no estilo de vida
	· Antidepressivos;
· Antipsicóticos;
· Estabilizadores do humor;
· Eletroconvulsoterapia;
· Estimulação magnética transcraniana.
	· TCC;
· Terapia interpessoal;
· Mindfulness;
· Terapia de aceitação e compromisso;
· Esquema terapêutico (?)
	· Psicoeducação familiar;
· Família e amigos;
· Suporte de grupos;
· Grupos comunitários;
· Cuidadores;
· Emprego;
· Moradia.
	· Exercícios;
· Dieta;
· Cessar tabagismo;
· Cessar alcoolismo;
· Cessar uso de drogas;
· Manejo do uso de substâncias;
· Sono.
- Quanto mais psicótico, maníaco – mais trabalha-se o componente biológico;
- Quanto mais reativo, mais se trabalha o estilo de vida.
Modelo fisiopatológico
Predisponentes – genética, uso de drogas;
Precipitantes – situações;
Perpetuantes – uso de drogas;
Protetivos – previne recaídas e monitora progressos.
Estágios da doença e fases do tratamento
Diagnósticos diferenciais de transtorno bipolar
- Depressão maior ou depressão persistente
· Não há episódios de mania ou hipomania.
- Transtorno bipolar relacionado a outra condição médica
· episódios são considerados consequência de uma condição médica, como lesão cerebral traumática, tumores cerebrais no lobo frontal, esclerose múltipla, AVC.
· Doença de Cushing ou hipertireoidismo. 
· Início ou exacerbação do humor ocorre junto ao início da condição médica.
- Substâncias ou medicamentos indutores da desordem
· Uso de drogas ilícitas – maconha pode precipitar o início do TB;
· Uso de drogas estimulantes – esteróides, L-dopa ou antidepressivos;
· Intoxicação ou abstinência de substâncias.
- Transtornos ciclotímicos
· Sintomas hipomaníacos que não se caracterizam como episódio hipomaníaco;
· Sintomas depressivos que não se caracterizam enquanto transtorno depressivo.
- Transtornos psicóticos
· Esquizofrenia;
· Transtorno esquizoafetivo;
· Transtornos delirantes.
- Transtorno de Personalidade Borderline
· Instabilidade nas relações interpessoais;
· Instabilidade na percepção da autoimagem;
· Instabilidade de humor;
· Impulsividade marcante com aspecto central no medo do abandono;
· Início cedo e longo curso;
· Euforia verdadeira e intervalos prolongados de “bom funcionamento” são raros;
· Mais comum em mulheres.
- Transtorno de personalidade narcisista
· Mania de grandiosidade;
· Necessidade de admiração;
· Falta de empatia;
· Grandiosidade não relacionada a mudanças de humor ou deficiências funcionais;
· Mais comum em homens.
- Transtorno de personalidade antissocial
· Início cedo de atitude de “desprezo” ou violação dos direitos alheios;
· Não ocorre no contexto de episódio maníaco;
· Mais comum em homens.
Investigação
- Hemograma completo;
· Olanzapina, Clozapina e Carbamazepina podem causar neutropenia.
- Solicitar bioquímica 
– Ur, Cr, TGO, TGP 
· Algumas medicações cursam com aumento das enzimas renais e hepáticas.
- Eletrocardiograma
· Algumas drogas provocam alargamento do intervalo QT – ex: Citalopram em altas doses, Lurasidona.
- TSH
· Disfunções tireoidianas cursam com mudança no humor.
- Dosagem de vitaminas 
· Deficiência de vitamina B12, folato e vitamina D pode estar associada a mudanças no humor.
- Pesquisa por ISTs
· Se a história aponta para comportamento sexual de risco.
- Dosagem de beta-HCG
· Descartar gravidez para instituir tratamento com psicotrópicos.
- Busca de drogas na urina e sangue
· Maconha, estimulantes, opioides, alucinógenos e benzodiazepínicos.
Fluxograma do Manejo
Medicações utilizadas no Mania
- Litium 
· 500 a 750 mg a noite;
· Alta eficácia, mas pode demorar 7 dias ou mais;
· Mais efetivo na estabilização do humor;
· Reduz o risco de suicídio.
- Anticonvulsivantes
· Carbamazepina 
- Iniciar com 400 mg;
- Efetividade moderadamente rápida, mas pode demorar 7 dias ou mais;
- Pode interagir com outras medicações.
· Oxicarbamazepina
- 600 a 1200 mg/dia;
- Efetividade moderadamente rápida, mas pode demorar 7 dias ou mais;
- Preferível quando não se quer ganhar peso;
- Provoca discrasia sanguínea menos frequentemente que a Carbamazepina.
· Valproato
- Iniciar com 1000mg/dia e ajustar de acordo com a clínica e níveis séricos;
- Alta eficácia, mas pode demorar mais de 7 dias;
- Não apresenta efeito teratogênico.
- Antipsicóticos
· Aripiprazol
- 10mg no início e depois 5 mg;
- Altamente eficaz;
- Pode causar acatisia severa.
· Clozapina
- 12,5 a 400 mg/ dia;
- Altamente eficaz;
- Usada para quadros mais graves;
- Monitorar: aumento de apetite, síndrome metabólica, sedação exacerbada, risco cardíaco.
· Clorpromazina
- 100 a 1000mg;
- Alta eficácia;
- Risco de síndrome extrapiramidal, distonia laríngea.
· Haloperidol
- 2 a 10 mg;
- Doses altas requerem monitorização de sinais vitais;
- Altamente eficaz e de rápida ação;
- Quanto mais idoso, mais comum sentir sintomas extrapiramidais;
- Doses pequenas podem ser efetivas para psicoses puerperais.
· Olanzapina
- 5 a 10 mg;
- Altamente eficaz;
- Provoca muita sedação;
- Aumenta o apetite;
- Pode cursar com síndrome metabólica;
- Usar baixas doses em idosos.
· Palperidona
- 6 a 12 mg/dia;
- Eficácia moderadamente alta;
- Excreção predominantemente renal.
· Quetiapina
- 50 a 800 mg/dia;
- Altamente efetivo;
- Pode provocar altos níveis de sedação.
· Risperidona
- 1 a 4 mg;
- Altamente efetiva;
- Pode ter interação com outros metabólitos.
· Ziprasidona
- 160 mg/dia;
- Altamente eficaz;
- Pode cursar com acatisia severa;
- Deve ser evitada em idosos por prolongar o intervalo QT;
- Somente no tratamento agudo.
OBS! Não usa benzodiazepínicos.
OBS! Lítio e quetiapina – funciona pra mania e pra depressão.
Todas as “pinas” engordam. As “donas” engordam menos.
Lamotrigina não é recomendado para mania aguda, mas é boa para prevenir depressão.
Depressão Bipolar
Características da depressão que aumentam a possibilidade de unipolaridade ou bipolaridade
	Característica
	Sugestivo de bipolaridade
	Sugestivo de unipolaridade
	Sinais e sintomas mentais
	Hipersonia e/ou cochilos aumentados durante o dia
Hiperfagia e/ou aumento do peso
Sintomas depressivos atípicos, como paralisias
Retardo psicomotor
Ações psicóticas e/ou culpa patológica
Labilidade emocional, irritabilidade, devaneios
Agitação psicomotora
	Insônia inicial ou redução do período de sono
Apetite normal e/ou perda de peso
Queixas somáticas
	Curso da doença
	Primeiro episódio de depressão precoce (<25 anos)
Múltiplos episódios prévios de depressão (>/=5)
	Primeiro episódio de depressão tardio (>25 anos)
Longa duração do episódio depressivo (>6 meses)
	História família
	HF positiva para transtorno bipolar
	HF negativa para transtorno bipolar
	Surgimento/Desaparecimento do episódio depressivo
	Abrupto
	Gradual
OBS! Pacientes com TB apresentam história familiar positiva para alcoolismo e bipolaridade, especialmente os homens no que tange ao álcool.
Administração de antidepressivos no transtorno bipolar
- Deve ser supervisionado pelo psiquiatra sempre que puder;
- O balanço risco-benefício deve ser individualizado;
- Monoterapia com antidepressivos deve ser evitada ou descontinuada na depressão bipolar de cicladores rápidos, TB tipo I e de pessoas com dois ou mais sintomas maníacos;
- Tricíclicos são mais perigosos pra mania que os ISRS.
Seguimento da estabilização do episódio agudo de mania ou depressão
- Terapia continuada para prevenção de recaída
· Monoterapia
- Padrão depressivo dominante: Lamotrigina;
- Polaridade igual: Quetiapina;
- Maníaco dominante: Lítio ou Olanzapina.
· Polifarmácia
- Estabilizadores do humor
· Lítio;
· Valproato.
- Adjuvantes:
· Lamotrigina;
· Quetiapina;
· Aripiprazol – não aumenta o peso.
Intervenções psicológicas específicas
- Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)
· Focar em trabalhar as relações interpessoais do paciente, suas emoções e seus fatores de risco para recaídas.
- Psicoeducação
· Ofertar informações sobre sua condição de modo específico para suas demandas.
- Terapia com foco na família
· Busca resolver conflitos familiares.
Intervenções baseadas em evidências- Melhorar as habilidades de reconhecimento de mudanças de humor e sinais prodrômicos e responder rápida e efetivamente (através de um plano) a esse reconhecimento;
- Aumentar o nível de conhecimento e aceitação sobre o TB, incluindo aceitação do tratamento medicamentoso;
- Encorajar o monitoramento diário do humor e do sono;
- Melhorar o relacionamento interpessoal, especialmente para com a família;
- Melhorar a compreensão de outras pessoas sobre os pródomos do TB, incluindo a habilidade de identificar e responder produtivamente aos sintomas;
- Reinserção ocupacional, social e familiar;
- Melhorar a resposta ao estresse e as habilidades emocionais, com recompensas e metas;
- Estabilizar proativamente o ritmo sono/vigília e adequar-se aos ritmos sociais;
- Identificar e criticar pensamentos e crenças destrutivas sobre a sua auto imagem e sua doença;
- Reduzir o uso de álcool e drogas.
Diagnósticos diferenciais em crianças e adolescentes
	Sintoma
	Bipolar/Mania/Hipomania
	TDAH
	Transtorno desafiador de oposição
	Euforia
	Episódico, prolongado, patológico (inapripriado para o contexto, não característico), associado a mudança na funcionalidade, variando com 3 ou mais sintomas maníacos.
	Se presente, não configura episódio ou patologia.
	Se presente, não configura episódio ou patologia.
	Irritabilidade
	Episódico, prolongado, patológico, associado a mudança na funcionalidade, variando com 4 ou mais sintomas maníacos.
	Pode não ser característico da doença.
	Critério diagnóstico, sem episódios prolongados, sem sintomas maníacos associados.
	Sono
	Reduzida necessidade de sono, mudança relacionada ao aspecto do humor.
	Insônia inicial, pode estar relacionada ao uso de estimulantes, não está associada a diminuição da necessidade de sono
	Não é sintoma característico.
	Grandiosidade
	Aumento atípico distinto na confiança ou na auto-confiança; aparecimento relacionado a mudança de humor.
	Não é um sintoma ou característica comum.
	Desafio à figura de autoridade é comum, mas não necessariamente relacionado ao humor.
	Hiperatividade 
	Episódico
	Critério diagnóstico
	Não proeminente
Ciclador rápido e mudança de estado bipolar
Considerações Gerais
- Pacientes bipolares são 3x mais propensos a sofrer de depressão do que de mania;
- São 30x mais propensos a suicídio durante a fase de depressão da doença;
- Três agentes aprovados pelo FDA:
· Olanzapina + Fluoxetina;
· Quetiapina;
· Lurasidona.
- Há falta de evidências e potencial risco de dano no uso de antidepressivos convencionais, devendo serem evitados na primeira linha do tratamento da depressão bipolar.
- Clozapina > Olanzapina > Risperidona
OBS! Associação de antidepressivo + Quetiapiana + Lítio na mania – Usar Bupropiona pois é mais fraco e predispõe menos à mania. Bom também para cessar tabagismo.
TRANSTORNO BIPOLAR – CLÍNICA
Anormalidade
- Cognição, afetos e comportamentos mal adaptativos que estão em desacordo com expectativas sociais e que resultam em angústia ou desconforto;
- Conceito estatístico, o que se afasta da média
Transtorno mental
- Alteração significativa na cognição, regulação emocional ou comportamento de um indivíduo que cause sofrimento ou prejuízo à pessoa.
Não transtorno mental
- Resposta esperada ou culturalmente aprovada a um estressor ou perda – ex: morte de ente querido.
- Comportamento desviante (político, religioso, sexual) e conflitos que são primários entre o indivíduo e sociedade.
Classificação dos transtornos mentais
- Baseada em sinais e sintomas;
- Sem mecanismos etiológicos – por isso chama-se transtorno e não doença;
- Sem marcadores biológicos;
- Sobreposição de sintomas.
Diagnóstico em psiquiatria
- Baseado em categorias – há críticas com o modelo puramente categorial – proposta do espectro;
- Classificação complexa e problemática;
- Verificar o quadro clínico de forma dimensional;
- Número de sintomas, duração, prejuízo, sofrimento – longe da abordagem dimensional;
- Modificação no DSM5
· Unificou os eixos I (humor), II (personalidade e retardo mental) e III (condições clínicas gerais);
· Registra separadamente fatores psicossociais (eixo IV – desencadeantes sociais) e incapacidades (eixo V);
· Retirou sem especificação;
· Inclui de outro especificado e não especificado.
- Viés diagnóstico em favor de TDM para pacientes com transtorno bipolar;
- Sub diagnóstico de transtorno bipolar e hipomania;
- Passam muito mais tempo deprimido que com sintomas de mania – a maioria dos pacientes;
- Mania e hipomania são condições sine qua non;
- TB não é moda, há relatos de mania e melancolia desde Hipócrates;
- Arateus da Capadócia – primeiro médico a relacionar mania e melancolia, ligando os dois lados de uma mesma doença cerebral;
- Idade média: transtorno mental como algo demoníaco;
- Falret – Folie circularie;
- Kraeplin:
· Pai da psiquiatria moderna;
· Diferenciou demência precoce (esquizofrenia) e insanidade maníaco-depressiva (TB tipo I);
· Estados fundamentais – temperamento.
- Contemporâneos: Akiskal, Jamison (pessoa com transtorno bipolar – livro uma mente inquieta).
Transtorno bipolar
- Alta morbidade;
- Alta incapacitação;
- Morte prematura – suicídio;
- Prevalência de 0,5 a 1,5%;
- Estudos mais recentes sugerem que a prevalência chegue a 10%;
- Diagnóstico equivocado é frequente – até 60% das vezes.
- DSM-5:
· Separa transtornos depressivos e bipolares em capítulos distintos;
· Sintomas mistos especificadores de episódios depressivos e maníacos;
· Mantém duração de mania de 7 dias e hipomania 4 dias;
· Critério A inclui aumento de energia.
- Nomeclaturas que mudaram:
Epidemiologia
- 1 a 4 % da população;
- Início entre 13 e 30 anos – jovens;
- 20 a 30% em unidades primárias devido depressão e ansiedade tem TB;
- TB I afeta igualmente homens e mulheres;
- TB II mais comum em mulheres.
- 2/3 dos pacientes com TB tem outros transtornos mentais associados, mais frequente ansiedade, mas pode ser uso de substâncias;
- Suicídio: 15 a 19% das mortes;
- 25 a 50% tentarão pelo menos 1x.
Curso do TB
- Quanto maior o número de episódios ao longo da vida, menor o tempo de eutimia;
- Quanto mais episódios, tendência a pior resposta ao tto.
- Se não tratado, pode haver diminuição da espessura cortical, não necessariamente por perda de neurônio, mas por sinapse, conexões.
- Pacientes com TB tem aumento dos ventrículos laterais = diminuição do volume cerebral
 
- Não herdamos transtorno mental, herdamos vulnerabilidades que ao longo da vida podem estar sujeitas à estressores.
Curso da doença
- Achados biológicos:
· Aumento de citocinas pró-inflamatórias;
· Diminuição de citocinas anti-inflamatórias;
· Redução de neurotrofinas (BDNF?)
· Aumento de produtos do estresse oxidativo;
· Aumento do volume ventricular.
- Achados clínicos
· Diminuição de performance cognitiva;
· Aumento da intensidade dos episódios;
· Diminuição da resposta ao tratamento;
· Diminuição da autonomia;
· Aumento da suicidialidade. 
Neuroprogressão
- Mais relacionada à possibilidade ou não do paciente retornar ao seu funcionamento prévio do que com a gravidade do episódio;
- TB estágio tardio
· Declínio funcional e cognitivo;
· Pior resposta ao tratamento;
· Diminuição do período entre os episódios;
· Diminuição do volume cerebral.
Estadiamento Clínico
Modelo Multifatorial do Transtorno Bipolar
- Herança poligênica associada à fatores ambientais (epigenética);
- Fatores ambientais:
· Uso de substâncias;
· Experiências ruins – maus tratos, abusos.
- Acarretam alterações funcionais e anatômicas cerebrais – consequências sistêmicas – inflamação crônica – desfecho desfavorável.
Diagnóstico DSM-5
- Bipolar I
· Pelo menos um episódio de mania deve estar presente, embora episódios de depressão maior sejam comuns, não necessitam estar presentes.
- Bipolar II
· Pelo menos um episódio de hipomania e um de depressão maior devem estar presentes.
- Ciclotímico
· Sintomas de mania, hipomania e depressão que se intercalam.
- Diferença entre mania e hipomania
	Mania
*4 ou mais sintomas por 7 dias
	Hipomania
	7 dias ou mais, a menos que necessite de hospitalizaçãoSintomas similares a mania
	Interfere muito com a vida
	Sem sintomas psicóticos
	Humor e energia aumentados
	4 dias ou mais
	Diminuição da necessidade de sono
	Interfere um pouco com a vida, visto pelos outros como não característico
	Autoestima inflada ou grandiosidade
	Características da mania sem prejuízo acentuado no funcionamento
	Mais falante ou pressão para fala
	
	Pensamento acelerado ou fuga de ideias
	
	Distratibilidade
	
	Aumento da atividade dirigida a objetivos
	
	Envolvimento em atividades com possíveis consequências dolorosas
	
Depressão Maior
-5 ou mais sintomas por duas semanas:
· Sofrimento ou prejuízo;
· Humor deprimido ou perda de interesse ou prazer;
· Diminuição ou aumento do peso/apetite;
· Diminuição ou aumento do sono;
· Retardo ou agitação psicomotora;
· Fadiga ou perda de energia;
· Desesperança ou culpa excessiva;
· Diminuição da capacidade de pensar/concentrar ou indecisão;
· Pensamentos de morte, ideação suicida ou tentativa de suicídio.
Especificadores
- Com características mistas
- Com características ansiosas
· Presença de pelo menos 2 dos sintomas:
- Sentir-se nervoso ou tenso;
- Sentir-se incomumente inquieto;
- Dificuldade de concentrar-se por estar preocupado;
- Medo que algo terrível possa acontecer;
- Sensação de que a pessoa pode perder o controle de si mesma.
· Leve se 2 sintomas;
· Moderada 3 sintomas;
· Grave 4 ou 5 com agitação psicomotora.
- Com características psicóticas
- Com catatonia
· Pode ocorrer em vários transtornos
- Estupor (ausência de atividade motora);
- Catalepsia (indução passiva de uma postura mantida contra a gravidade);
- Flexibilidade Cérea (resistência leve ao posicionamento pelo examinador);
- Mutismo (resposta verbal ausente ou reduzida);
- Negativismo (oposição ou resposta ausente a instruções ou estímulos externos.
- Com início no periparto
· Início durante a gestação ou nas 4 semanas após o parto.
- Características melancólicas
· Anedonia ou falta de reatividade a estímulos comumente prazerosos;
· 3 ou mais dos seguintes:
- Desânimo profundo, desespero, morosidade, humor vazio;
- Depressão pior pela manhã;
- Despertar cedo;
- Agitação ou retardo psicomotor muito acentuados;
- Anorexia ou perda de peso significativa;
- Culpa excessiva ou inapropriada.
- Características atípicas
· Reatividade do humor;
· 2 dos seguintes:
- Aumento significativo de peso ou apetite;
- Hipersonia;
- Paralisia de chumbo;
- Padrão prolongado de sensibilidade à rejeição interpessoal.
- Características rápidas – Ciclagem rápida
· Aplicável à TB 1 e 2;
· Transitória;
· 4 ou mais episódios de humor nos últimos 12 meses;
· Prevalência variável – 17 a 43% dos pacientes com TB;
· Mais comum em mulheres;
· Mais comum no TB2;
· Pode ser induzida pelo uso de antidepressivos.
- Com padrão sazonal 
· Depressão, especialmente – por redução da luminosidade.
Hipomania 
- Presença de sintomas mistos = evitar antidepressivo, pior prognóstico.
Comorbidades
- Coocorrência de duas ou mais doenças/transtornos em alguns indivíduos;
- Associadas umas as outras através de um mecanismo patogenético;
- Ocorrem associadas em uma frequência maior que seria esperada pelo acaso;
- Questão importante em todas as áreas da medicina, embora tenha uma saliência na psiquiatria.
- Comum, mais regra do que exceção;
- Presença de múltilas condições crônicas, acarretam:
· Maior complexidade no manejo terapêutico;
· Impacto negativo no desfecho;
· Menor qualidade de vida;
· Maior número de hospitalizações;
· Maior sofrimento físico;
· Maior uso de recursos;
· Maiores custos;
· Maior mortalidade.
- Índice de comorbidade de Charlson:
· Prevê mortalidade em 1 ano;
- Leve: escore 1-2;
- Moderada: 3-4;
- Grave: >/= 5.
- Comorbidade e polifarmácia:
· Polifarmácia – interação pode ser inapropriada;
· Ex: quetiapina e citalopram prolongam intervalo QT;
· Relaciona-se a desfechos pobres em saúde;
· Interação medicamentosa e interação medicação-doença.
- Comorbidades no transtorno bipolar:
· Frequentes, mais regra que exceção;
· 65 a 95% dos pacientes sofrem com 1 ou mais transtornos mentais;
· Podem ser gatilho para novos episódios;
· Pode ser comorbidade com outros transtornos mentais ou condições médicas gerais;
· Pacientes com comorbidade: mais tempo em depressão, menos tempo em mania;
· Maior número de episódios durante a vida;
· Transtornos comórbidos e não reconhecidos e tratados podem contribuir com sofrimento e prejuízo funcional;
· Podem impedir remissão completa e recuperação;
· Associa-se com:
- Sintomas de humor mais severos;
- Mais suicídio;
- Maior resistência ao tratamento;
- Menor expectativa de vida.
· Conhecer e compreender as condições comórbidas mais comuns é essencial para o manejo;
· Rastrear, diagnosticar e tratar tais condições é parte integral do tratamento dos pacientes com TB;
· Comorbidade com condições médicas gerais aumenta a mortalidade precoce em 8,5 a 9 anos;
· Vias patológicas comuns? Estresse oxidativo e inflamação? Hipóteses;
· Condições médicas gerais mais comuns:
- Osteoartrite: 10,8%
- Doença da tireoide: 12,9% - Hiper e hipotireoidismo (confunde depressão)
- Hipertensão 15%
- Dislipidemia 19,2%
- Asma 19,2%
- Enxaqueca 23,7%
· Relação bidirecional;
· Enxaqueca com aura – risco 3x maior de TB quando comparado à população em geral;
· Enxaqueca + TB: mais comum em mulheres, início mais precoce, maiores índices de ciclagem rápida, maior comorbidade com pânico.
· Doenças cardiovasculares e metabólicas:
- Correspondem a 38% das mortes de indivíduos com TB;
- Maior prevalência de:
· Obesidade abdominal;
· Glicemia de jejum aumentada;
· DM;
· HAS;
· Hipertrigliceridemia.
· Doenças infecciosas:
- Toxoplasmose;
- Hepatite C;
- HIV.
· Comportamento de risco para ISTs;
· Outras doenças neurológicas:
- Cefaleia tensional e em salvas;
- Esclerose múltipla;
- Epilepsia.
· Outras condições:
- Ácido úrico
· Maiores níveis quando comparados a controles saudáveis;
· > na mania quando comparado a depressão.
- Porfiria intermitente aguda (PIA)
· Pessoas com PIA apresentam risco 4x maior de serem diagnosticadas com TB.
· Câncer
- Homens com TB apresentam maior risco;
- Não há sítio específico.
· Comorbidades com transtornos mentais:
- Transtornos de Ansiedade – 42,6%;
- Transtornos por uso de substâncias – 20 a 70%
· Álcool 42%
- Desafio de tratar ambas as condições;
- Dificuldade no diagnóstico;
- Escassez de opções que tratem ambos os transtornos. 
· Cannabis 20%
· Outras substâncias ilícitas 17%
· Associado à:
- Maior incapacidade;
- Maior mortalidade;
- Início precoce dos sintomas de humor;
- Maior número de hospitalizações;
- Maiores tentativas de suicídio;
- Menor adesão ao tratamento;
- Pior curso do transtorno;
- Maior custo socioeconômico.
- Transtorno de Personalidade Borderline 21,6%.
· Transtorno de personalidade: padrões rígidos e inflexíveis de pensamentos, sentimentos e comportamentos que trazem prejuízos no funcionamento psicossocial ou vocacional;
· É o mais diagnosticado entre os transtornos de personalidade;
· Caracterizado por instabilidade afetiva, comportamento impulsivo, automutilação e relações turbulentas (apego rápido, medo de abandono, dependência ansiosa).
- Transtornos do controle de impulsos
- Transtornos alimentares
· Bulimia
- Altas taxas de coocorrência de transtornos alimentares e TB;
- Mais prevalente em mulheres;
- Acarreta início precoce do TB e maior número de episódios de humor e depressivos 
Ciclotimia
- Subtipo de TB? Temperamento afetivo? Estilo de personalidade? 
- Personalidade ciclotímica: transtorno de personalidade caracterizado pela predominância ao longo da vida de um humor pronunciado que pode ser persistentemente depressivo, exaltado ou alternado entre um e outro; 
- Períodos de euforia inabalável e otimismo e entusiasmo pela vida, ambição, alta energia e atividade;
- Períodos de depressão são marcados por preocupação, pessimismo, baixa energia e um senso de futilidade;
-Ciclotimia é um trantorno definido por ciclos curtos de depressão e hipomania que não satisfazem os critérios de duração sustentada para as principaissíndromes afetivas, mas que experimentam interposição no mesmo período;
- Flutuação de humor:
· Início precoce;
· Persistente;
· Espontâneas;
· Reativas;
· Associadas a comportamentos ansiosos e impulsivos.
- DSM-V
· Ênfase nos sintomas de humor!
· Categoria residual menor?
· Difícil diferenciar dos transtornos de personalidade do cluster B.
- Base temperamental:
· Desregulação emocional, caracterizada por intensas e rápidas flutuações do humor dos polos maníaco e depressivo, tendência a demonstrar reações exacerbadas a estímulos externos.
Criatividade e bipolaridade
- Aumento de 10x na taxa de transtorno bipolar entre artistas quando comparado a população geral;
Regra dos três no diagnóstico de bipolaridade em um indivíduo deprimido
- Mais de 3 episódios depressivos;
- 3 casamentos fracassados;
- 3 falhas com antidepressivos;
- 3 familiares de primeiro grau com transtorno afetivo;
- HF de transtorno afetivo em 3 gerações;
- Eminência em 3 áreas na família;
- 3 trabalhos simultâneos;
- Proeficiência em 3 idiomas;
- 3 profissões diferentes exercidas simultaneamente;
- 3 diagnósticos comórbidos;
- Tríade de diagnóstico passado: borderline, histriônico ou psicopático;
- Tríade da labilidade do humor, atividade energética e ativação mental;
- Extravagância expressa em uma tríade de cores brilhantes – ex. Uma pessoa que chega ao consultório com 3 peças vermelhas;
- Abuso de 3 substâncias;
- 3 comportamentos de descontrole de impulsos;
- Relacionamento sexual simultâneo com 3 indivíduos.
Temperamento
- Emoções e motivações básicas do indivíduo;
- “Instinto”, “gênio”;
- Desde criança, razoavelmente estável no tempo;
- Grande influência genética (~60%);
- Influência dos tipos de talentos;
Indicadores de bipolaridade em indivíduos clinicamente deprimidos
- Início precoce;
- Depressão psicótica antes dos 25 anos;
- Depressão puerperal;
- Início e término rápido de episódios depressivos de curta duração (< 3 meses);
- Depressão recorrente - > de 3 episódios;
- Depressão com importante retardo psicomotor;
- Depressão com características atípicas ( reatividade do humor, hipersonia, hiperfagia, paralisia do chumbo, padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal);
- Depressão com padrão sazonal;
- Depressão com ataques de raiva;
- Depressão com extravagância;
- Labilidade de humor;
- Hipomania associada ao uso de antidepressivos ou substâncias estimulantes;
- Repetida perda de eficácia dos antidepressivos após resposta inicial ou ausência de resposta (pelo menos 3 vezes);
- Estado depressivo misto (agitação psicomotora, hostilidade, pensamento acelerado, hipersexualização);
- Sintomas somáticos vagos e inespecíficos.
Marcadores comportamentais robustos – diferentes entre bipolares e depressivos
- >/= 3 mudanças de religião;
- >/= 3 casamentos;
- Traições em padrão regular;
- >/= 60 parcerias sexuais ao longo da vida;
- Amor patológico.
Pontos cruciais no manejo do TB
- Diagnóstico correto e classificação quanto ao tipo;
- Exclusão de condições médicas e abuso de substâncias que mimetizam os sintomas;
- Localização ótima do tratamento – hospital, ambulatório...
- Monoterapia com antidepressivo contraindicado;
- Tratamento diminui a morbimortalidade e deve ser contínuo;
- Aliança terapêutica, psicoeducação, adesão;
- Padrões regulares de atividade e sono;
- Antecipar estressores e identificar novos episódios precocemente;
- Estabilizar episódios agudos;
- Utilizar terapias farmacológicas, auto-gerenciamento e tratamento não farmacológico;
- Proteger contra a recorrência de episódios depressivos mistos, maníacos e hipomaníacos;
- Maximizar funcionamento do paciente, minimizar sintomas residuais e efeitos adversos;
- Cuidar de comorbidades (cardíacas, DM), injúrias não intensionais e suicídio.
Quando iniciar o tratamento profilático?
- Desde o primeiro episódio e por toda a vida;
Tratamento
- Deve ser individualizado;
- Esquema terapêuticos de acordo com o subgrupo em que se enquadra;
- Verificar fatores externos relacionados aos episódios agudos;
- Fatores psicológicos como negação da doença, falta de insight e ambivalência em relação á mesma ( que dificultam a adesão ao tratamento) devem ser pesquisados;
- Psicoterapia + farmacoterapia + envolvimento familiar.
- Objetivos terapêuticos:
· Prevenção de recorrência;
· Mínimo de sintomas subsindrômicos;
· Redução das ciclagens;
· Tratamento das comorbidades;
· Recuperação funcional;
· Prevenção do suicídio;
· Adesão ao tratamento.
Manejo agudo
- Garantir a segurança do paciente e pessoas próximas;
- Estabilização clínica e funcional;
- Minimizar efeitos adversos;
- Estabilizadores do humor e antipsicóticos = pilar do tratamento!
	Fatores de risco para tentativa de suicídio
	Fatores de risco para morte por suicídio
	Sexo feminino
	Sexo masculino
	Jovem ou idoso
	Idoso
	Minoria étnica/racial
	
	Morar em países subdesenvolvidos
	
	Transtorno Bipolar tipo I
	
	Morar no continente americano
	
	Solteiro ou divorciado, filho de mãe solteira
	
	Predomínio do polo depressivo
	
	Depressivo ou ciclotímico
	Depressivo ou ciclotímico ou em episódio de mania
	Características mistas, grande número de episódios ou episódios intensos, cicladores rápidos, ansiedade com características atípicas, ideação suicida
	Desesperança, com agitação psicomotora
	Coexistência de condições psiquiátricas (uso de substâncias, transtorno de ansiedade, transtorno alimentar, borderline ou outros transtornos de personalidade)
	Coexistência de transtorno de ansiedade
	Fumante, consumidor de café
	
	Obesidade ou desnutrição
	
	Parentes de primeiro grau com transtorno de humor ou história de suicídio
	Parentes de primeiro grau com transtorno de humor ou história de suicídio
	Tentativa prévia de suicídio
	Tentativa prévia de suicídio
	Trauma de infância
	
	Problemas interpessoais, isolamento social, problemas no trabalho
	Problemas interpessoais, isolamento social, problemas no trabalho
	Disfunção sexual