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Diuréticos - Farmacologia

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Thaís Pires
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Fármacos Diuréticos
· Resumo – Os fármacos diuréticos são aqueles que AUMENTAM O FLUXO URINÁRIO, sendo um dos seus principais mecanismos de ação a INIBIÇÃO DE TRANSPORTADORES RENAIS IÔNICOS, o que culmina em uma maior concentração de íons na urina e, consequentemente, de água carreada passivamente para manter o equilíbrio osmótico. Dessa forma, os diuréticos AUMENTAM O VOLUME DE URINA, ALTERAM O PH E A COMPOSIÇÃO IÔNICA DA URINA e do SANGUE (que “perde” íons). Além dos diuréticos que alteram o transporte de íons, existem aqueles que EVITAM A REABSORÇÃO DE ÁGUA e aqueles que são ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA e os INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA. O uso clínico desses medicamentos ocorre, principalmente, no tratamento de condições que cursam com RETENÇÃO ANORMAL DE LÍQUIDOS ou da HIPERTENSÃO.
· Regulação Normal dos Líquidos e Eletrólitos pelo Rim – Cerca de 20% do plasma que chega aos rins são filtrados dos CAPILARES GLOMERULARES PARA O INTERIOR DAS CÁPSULAS DE BOWMAN. Esse filtrado, embora esteja livre de PROTEINAS e CÉLULAS SANGUÍNEAS, tem praticamente a mesma composição do plasma sanguíneo quanto aos componentes de BAIXA MASSA MOLECULAR (glicose, bicarbonato de sódio, aminoácidos, solutos orgânicos, eletrólitos). Os rins são responsáveis por regular a COMPOSIÇÃO IÔNICA e o VOLUME URINÁRIO por meio da reabsorção ativa, secreção de íons e/ou reabsorção passiva de água ao longo das 5 zonas funcionais do néfron:
· Túbulo Contorcido Proximal – Localizado no CÓRTEX RENAL, é a região a qual praticamente toda a GLICOSE, BICARBONATO, AMINOÁCIDOS e outros metabólitos são ABSORVIDOS. O Cl- entra no lúmen do túbulo por uma troca com ÂNION (geralmente o oxalato), a água sai passivamente do lúmen sangue, cerca de 2/3 do Na+ é reabsorvido para o interstício por meio da Na+/K+-ATPase, a anidrase carbônica modula a reabsorção de bicarbonato.
· Sistemas Secretores de Ácidos e Bases – Ambos estão localizados no túbulo proximal. O sistema secretor de ÁCIDOS ORGÂNICOS, localizado no TERÇO MÉDIO do túbulo, secreta uma variedade de ácidos, como ÁC. ÚRICO, ANTIBIÓTICOS e DIURÉTICOS. A maioria dos fármacos diuréticos entra no líquido tubular por esse sistema! É justamente pelo fato dos diuréticos entrarem por aqui e pelo fato de que é um SISTEMA SATURÁVEL que esses fármacos COMPETEM com a transferência de ácidos endógenos, como o ácido úrico (hiperuricemia por furosemida ou hidroclorotiazida). Além disso, pode haver interferência com a excreção de antibióticos, como a PROBENECIDA interfere na PENICILINA. Quanto ao sistema secretor de BASES ORGÂNICAS, localizado nos segmentos superior e médio, as principais substâncias secretadas são CREATININA e COLINA.
· Ramo Descendente da Alça de Henle – Anatomicamente, essa porção começa a PENETRAR NA MEDULA RENAL, que é uma região com grande concentração de íons. O filtrado que saiu do túbulo contorcido proximal era ISOTÔNICO, porém, a medida que avança no ramo descendente, progressivamente PERDE ÁGUA, i.e., há reabsorção de água (mecanismo contracorrente), o que praticamente TRIPLICA A CONCENTRAÇÃO DE SAIS no filtrado. Os diuréticos OSMÓTICOS atuam aqui!
· Ramo Ascendente da Alça de Henle – Primeiro ponto importante: chegamos no epitélio do néfron que é IMPERMEÁVEL À ÁGUA!!!! Devido a isso, ocorre REABSORÇÃO ATIVA de SÓDIO, POTÁSSIO e CLORETO por um cotransportador Na+/K+/2Cl-. O MAGNÉSIO E O CÁLCIO entram no líquido intersticial (saem do lúmen) pela via PARACELULAR. Assim, embora não se altere o solvente (água), se diminui os solutos (íons), sendo essa região notadamente DILUIDORA DO NÉFRON!! Os DIURÉTICOS DE ALÇA atuam aqui!!
· Túbulo Contorcido Distal – Ponto importante de novo: EPITÉLIO IMPERMEÁVEL À ÁGUA!! Cerca de 10% do cloreto de sódio filtrado é reabsorvido por meio de transporte Na+/Cl-. A reabsorção de cálcio acontece por TROCA com o Na+ por um transportador Na+/Ca2+, que é regulado pelo hormônio da PARATIREOIDE. Percebam que o ramo ascendente da alça de henle também reabsorvia cálcio, mas era pela via PARACELULAR!
· Túbulo e Ducto Coletor – As células principais daqui são responsáveis por transporte de Na+, K+ e ÁGUA, enquanto as células intercaladas são responsáveis pela SECREÇÃO DE H+. O sódio entra nas células principais por CANAIS DE SÓDIO EPITELIAIS (são inibidos pela amilorida e triantereno; apresentam receptores de ALDOSTERONA), sendo a absorção para o sangue dependente da Na+/K+-ATPase. Os RECEPTORES DO HORMÔNIO ADH promovem a reabsorção de água aqui por meio do monofosfato cíclico de adenosina (AMPc)
· Função Renal nas Doenças
· Estados Edematosos – são aqueles em que a REABSORÇÃO DE CLORETO DE SÓDIO é anormalmente elevada, o que resulta em RETENÇÃO DE ÁGUA, AUMENTO DO VOLUME SANGUÍNEO e EXPANSÃO DO COMPARTIMENTO DE LÍQUIDO EXTRAVASCULAR edema de tecidos!
· Insuficiência Cardíaca – Quando o coração não consegue manter um DÉBITO CARDÍACO adequado, i.e., Vol. Sistólico/min adequado, os rins entendem como se o indivíduo entrasse em HIPOVOLEMIA. Devido a isso, inicia-se uma RETENÇÃO DE SAL E ÁGUA para elevar o volume sanguíneo e, consequentemente, elevar o DC (na teoria). Na prática, como o coração está insuficiente, ele não eleva o DC e o aumento do volume vascular resulta em EDEMA. Comumente são usados DIURÉTICOS DE ALÇA
· Ascite Hepática 
· Pressão Sanguínea Portal Elevada – Na cirrose, o sistema porta é frequentemente OBSTRUÍDO, causando esse aumento pressórico. Pela dificuldade de síntese PROTEICA PLASMÁTICA hepática (fígado dodói), há uma DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO OSMÓTICA COLOIDAL sanguínea. Então aumento de pressão portal + diminuição da pressão coloidosmótica = líquido extravasando para o abdome
· Hiperaldosteronismo Secundário – O fígado insuficiente é incapaz de INATIVAR O HORMÔNIO ESTEROIDE, o que leva a um aumento de SÓDIO e a uma REABSORÇÃO de água. O diurético poupador de potássio ESPIRONOLACTONA é eficaz aqui, mas os diuréticos de alça não são.
· Síndrome Nefrótica – Quando alterada por doença, a MEMBRANA GLOMERULAR permite a entrada de proteínas plasmáticas no filtrado glomerular, o que REDUZ A PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA sanguínea e permite o extravasamento de líquido. A redução do volume sanguíneo pelo extravasamento estimula a síntese de ALDOSTERONA que retém sódio e líquidos, agravando o edema.
· Edema Pré-Menstrual – resultante do desequilíbrio hormonal, como o excesso de estrogênio que facilita a perda de líquido para o espaço extracelular. Diuréticos reduzem o edema.
· Estados Não-Edematosos
· Hipertensão – Os tiazídicos são capazes de REDUZIR O VOLUME SANGUÍNEO e DILATAR AS ARTERÍOLAS, sendo utilizados na hipertensão.
· Hipercalcemia – é um condição grave em que se utiliza os DIURÉTICOS DE ALÇA para diminuir o cálcio, porém a HIPOVOLEMIA RESULTANTE DEVE SER TRATADA
· Diabetes Insípido – Pcts com poliúria e polidipsia responde, geralmente, aos diuréticos tiazídicos (paradoxal, né). Isso ocorre porque esses medicamentos reduzem o VOLUME PLASMÁTICO e REDUZEM A VELOCIDADE DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR, facilitando a reabsorção de água e sódio.
· Agentes Tiazídicos e Correlatos – são os fármacos mais AMPLAMENTE utilizados e são derivados da SULFONAMIDA, portanto se relacionam à ANIDRASE CARBÔNICA. Todos esses fármacos afetam o TÚBULO DISTAL e apresentam EFEITO DIURÉTICO MÁXIMO (o aumento da dosagem acima do normal não promove ação diurética adicional), que difere somente em POTÊNCIA. Para a atividade desses medicamentos, é necessária a produção renal de PROSTAGLANDINAS.
· Tiazidas – a CLOROTIAZIDA foi o primeiro diurético ativo por VIA ORAL capaz de AFETAR O EDEMA GRAVE DA CIRROSE e da IC com mínimos efeitos adversos. Em comparação à clorotiazida, a HIDROCLOROTIAZIDA tem uma menor CAPACIDADE de inibir a anidrase carbônica, porém é mais POTENTE, uma vez que necessita de doses menores para um dado efeito terapêutico. Vale destacar que a EFICÁCIA é a mesma para esses dois fármacos!!
· Mecanismo de Ação – Primeiro de tudo: são medicamentos que PRECISAM estar em contato com a MEMBRANA LUMINAL TUBULAR, então quando um paciente tem a função
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