Puerpério Patológico - perguntas e respostas

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Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
PUERPÉRIO PATOLÓGICO 
 
HEMORRAGIA PUERPERAL (definição) 
1- Perda sanguínea cumulativa imediatamente após o parto: 
≥500 mL → parto vaginal. 
≥1000 mL → parto cesariana. 
Ou 
2- Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica 
Ou 
Perda de sangue cumulativa em 24h após o parto (vaginal ou cesárea) ≥ 1000 mL 
 
HEMORRAGIA PUERPERAL (causas? 4 T’s) 
TÔNUS (atonia uterina ~70%) 
TRAUMA (lacerações de trajeto ~ 19%) 
TECIDO (restos de tecidos placentários ~ 10%) 
TROMBINA (distúrbios da coagulação ~ 1%) 
 
HEMORRAGIA PUERPERAL (tríade letal?) 
1- Acidose 
2- Hipotermia 
3- Coagulopatia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
HEMORRAGIA PUERPERAL (estimativa de perda volêmica - tabela) 
 
 
 
HEMORRAGIA PUERPERAL (cálculo índice de choque?) 
Frequência cadíaca / PA sistólica → alterado se ≥ 0.9 
(bom marcador da resposta hemodinâmica, sendo um marcador precoce) 
Se ≥ 0.9 → risco de transfusão 
Se ≥ 1.4 → transfusão maciça com urgência 
Se ≥ 1.7 → transfusão maciça com urgência imediatamente + comunicar CTI 
 
HEMORRAGIA PUERPERAL - PREVENÇÃO COM OCITOCINA (quando e como fazer?) 
NA EXPULSÃO FETAL (APÓS SAÍDA DO OMBRO ANTERIOR) 
10 UI - IM 
(A OMS recomenda conduta ativa durante a dequitação, por reduzir hemorragias causadas por 
atonia uterina) 
 
ATONIA UTERINA (definição?) 
Deficiência na manutenção da contração miometrial no pós-parto. 
Principal causa de hemorragia puerperal. 
Dentre as principais indicações de histerectomia pós-parto. 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
ATONIA UTERINA (fatores de risco?) 
-Miométrio mal perfundido (hipotensão); 
-Menor contração miometrial (leiomiomas uterinos e multiparidade); 
-Anestesia geral (halogenados), que leva a relaxamento uterino; 
-Sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia, macrossomia); 
-Trabalho de parto prolongado; 
-Trabalho de parto de evolução muito rápida; 
-Atonia uterina em gestação prévia; 
-Corioamnionite. 
 
ATONIA UTERINA (quadro clínico?) 
-Sangramento vaginal excessivo 
-Útero subinvoluído (acima da cicatriz umbilical), flácido e depressível 
-Sinais de hipovolemia (síncope, hipotensão, taquicardia, oligúria) 
 
ATONIA UTERINA (complicações?) 
-Anemia 
-Choque hipovolêmico 
-Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) 
-Insuficiência renal aguda 
-Síndrome de Sheehan 
 
Síndrome de Sheehan – o que é? 
Necrose hipofisária secundária à isquemia causada pelo choque hipovolêmico. 
O quadro clínico é de insuficiência hipofisária de graus variados (agalactia, amenorreia, atrofia 
genital, hipotireoidismo, insuficiência adrenal...) 
 
 
 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
ATONIA UTERINA (conduta?) 
1- Reposição volêmica (2-3 L de cristaloides) + SVD para controle de diurese + reserva de 
hemoderivados 
2- Massagem do fundo de útero 
3- Compressão uterina bimanual (Manobra de Hamilton) 
4- Medicamentos (ocitocina, ergotrat, misoprostol, transamin) 
5- Balão de Bakri 
6- Suturas compressivas (B-Lynch – com histerotomia, Hayman – sem histerotomia, Cho – 
hemorragias segmentares) 
7- Ligadura das artérias uterinas 
8- Ligadura das artérias hipogástricas 
9- Embolização seletiva das artérias uterinas 
10- Histerectomia (preferível subtotal) → última opção. 
 
ATONIA UTERINA – (medicamentos, como usar?) 
1- Ocitocina: 5UI EV em bolus + 20-40 UI dil em 500mL SF 0.9% - EV 250 mL/h – após, 
manutenção a 125 mL/h. 
2- Ergotrat (ergometrina): 0,5 mg - IM 
3- Misoprostol: 800-1000 mcg via retal. 
4- Transamin: 1g (04 amp. dil em 250 mL SF 0.9% - EV) 
 
LACERAÇÕES DE TRAJETO DE PARTO (definição?) 
Lesões traumáticas do canal de parto. 
Se localizam principalmente no períneo, na vagina, ou no colo uterino. 
 
LACERAÇÕES DE TRAJETO DE PARTO (causas?) 
-Episiotomia extensa 
-Feto macrossômico 
-Manobra de Kristeller intempestiva/inadequada 
-Parto operatório com fórcipe 
 
LACERAÇÕES DE TRAJETO DE PARTO (quadro clínico?) 
Sangramento persistente em paciente com útero contraído e dequitação completa. 
 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
LACERAÇÕES DE TRAJETO DE PARTO (conduta?) 
Revisão sistemática do canal de parto 
Hemostasia imediata (compressão direta) 
Sutura de lacerações e drenagem local de hematomas 
Se necessário → reposição volêmica, cateterismo vesical, uterotônicos 
Se sangramento intenso → pensar em deiscência de cicatriz uterina prévia / rotura uterina 
 
RESTOS DE TECIDOS PLACENTÁRIOS (por que causam hemorragia?) 
Porque dificultam a contração uterina, impedindo a involução normal. 
 
RESTOS DE TECIDOS PLACENTÁRIOS (quadro clínico?) 
-Sangramento no pós-parto 
-Útero contraído, porém discretamente aumentado 
-Canal cervical dilatado 
-Ausência de lesões de trajeto 
 
RESTOS DE TECIDOS PLACENTÁRIOS (conduta?) 
-Revisão sistemática da placenta, imediatamente após a dequitação. 
-Infusão de ocitócitos 
-Manobra de Credé 
-Curagem 
-Curetagem 
 
Manobra de Credé (o que é?) 
Compressão do fundo do útero → para provocar o descolamento da placenta. 
 
Curagem (o que é?) 
Extração manual da placenta e de restos placentários. 
Introduzir a mão na vagina até o útero, utilizando o cordão umbilical como guia. 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
INFECÇÃO PUERPERAL (causas?) 
-Endometrite / endomiometrite / endoparametrite 
-Tromboflebite pélvica 
-Infecção de parede abdominal 
-Infecção de episiotomia 
 
INFECÇÃO PUERPERAL (Tríade de Bumm?) 
Útero encontra-se: 
1- Amolecido 
2- Doloroso 
3- Hipoinvoluído 
(tríade clínica da endometrite puerperal) 
 
INFECÇÃO PUERPERAL (Endometrite puerperal?) 
-Infecção puerperal mais prevalente 
-Ascenção da ferida placentária → etiologia polimicrobiana 
-Parto cesariano é o principal fator de risco 
-Clínica de febre, bacteremia, dor abdominal, lóquios fétidos + tríade de Bumm 
-Tratamento: Clindamicina 900mg, IV, 8/8 horas + Gentamicina 1,5mg/kg, IV, a cada 8 horas. 
Essa antibioticoterapia deve ser mantida até a paciente se manter afebril por 72 horas e 
assintomática. 
 
INFECÇÃO PUERPERAL (Tromboflebite pélvica?) 
-Rara (1:1000) 
-Formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a infecções 
-Principal sítio → veia ovariana 
-Endometrite é o principal fator de risco (desconfiar sempre em paciente com endometrite 
puerperal em uso de antibioticoterapia que possui remissão parcial dos sintomas, mas 
permanece com febre após 48-72 horas, e sem abscesso aos exames complementares) 
-Conduta → antibioticoterapia (clinda + genta) + heparinização plena 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
INFECÇÃO PUERPERAL (Infecção de parede abdominal?) 
-Cesárea é o principal fator de risco 
-Vários espectros: de uma celulite até uma fasceíte necrotizante 
-Começa no 5-7º dia pós-cesárea 
-Agentes (estafilococos, E. coli, S. pyogenes) 
-Tratamento (antibiótico VO se leve, antibiótico EV se sinais de disfunção orgânica, cirúrgico 
para desbridamento em casos graves) 
 
MASTITE PUERPERAL (causa?) 
Pega inadequada = estase láctea (ingurgitamento) + lesões mamilares (solução de 
continuidade na pele) = infecção. 
S. aureus é o principal agente (aureus de “auréola”) 
Pode evoluir com abscesso mamário e até sepse 
Clínica: mama túrgida, sinais flogísticos. Pensar em abscesso quandopalpar massa endurecida, 
com ponto de flutuação 
Exames: cultura, USG 
Tratamento: manter amamentação (nem mastite nem abscesso são contraindicações à 
amamentação), hidratação, repouso, analgesia + antibiótico (cefalosporina de 1º geração). Se 
tiver abscesso tem que drenar.