Semiologia Cardíaca - Ciclo cardíaco, ECG normal, Pulso Venoso

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Thaís Pires 
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Cardiologia 
1) Coração - O coração possui quatro cavidades: 
a. Átrio direito: nele desembocam a VEIA CAVA CAUDAL, A VEIA CAVA CRANIAL, E A VEIA ÁZIGOS, trazendo 
sangue dos tecidos para o coração. 
b. Ventrículo direito: se comunica com o átrio direito pela VALVA TRICÚSPIDE (composta por 3 válvulas), e dele 
parte o TRONCO PULMONAR (contém VALVA SEMILUNAR 
PULMONAR), que se dividirá em artérias pulmonar direita e 
esquerda, levando o sangue que chegou do átrio direito para 
os pulmões. 
c. Átrio esquerdo: as VEIAS PULMONARES (cujo número varia, 
dependendo da espécie, de quatro a oito) trazem a ele o 
sangue que foi oxigenado nos pulmões. 
d. Ventrículo esquerdo: se comunica com o átrio 
esquerdo pela VALVA MITRAL (composta por 2 
válvulas); propele o sangue para a ARTÉRIA AORTA 
(contém VALVA SEMILUNAR AÓRTICA), e daí ele se 
distribui a todo o organismo. 
 
Obs: O coração também possui um sistema de quatro valvas que 
evitam o refluxo de sangue em diferentes momentos do ciclo 
cardíaco 
Obs: Prendendo as valvas atrioventriculares à parede cardíaca 
temos as cordas tendíneas, que mantém as valvas abertas quando 
da passagem do sangue dos átrios para os ventrículos. 
e. Musculatura Cardíaca - O coração é formado por 3 tipos de músculo cardíaco: o músculo atrial, o músculo 
ventricular e as fibras musculares excitatórias e condutoras. As fibras musculares atriais e ventriculares 
contraem-se de forma muito semelhante às fibras musculares esqueléticas, a exceção do fato de que a duração 
da contração é muito maior nas fibras cardíacas. Por outro lado, AS FIBRAS EXCITATÓRIAS E CONDUTORAS 
CONTRAEM-SE MUITO FRACAMENTE, pois elas apresentam poucas fibras contráteis. Elas se especializaram na 
ritmicidade e na propagação, formando um sistema excitatório que controla a ritmicidade e a contração cardíaca. 
 
f. Irrigação Cardíaca - A irrigação do coração é assegurada pelas ARTÉRIAS CORONÁRIAS E PELO SEIO 
CORONÁRIO. As artérias coronárias são duas, uma direita e outra esquerda. Elas têm este nome porque ambas 
percorrem o sulco coronário e são as duas originadas da artéria aortas. Esta artéria, logo depois da sua origem, 
dirige-se para o sulco coronário percorrendo-o da direita para a esquerda, até ir se anastomosar com o ramo 
circunflexo, que é o ramo terminal da artéria coronária esquerda que faz continuação desta circundado o sulco 
coronário. 
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g. Inervação Cardíaca - A inervação do músculo cardíaco é de duas formas: extrínseca que provém de nervos 
situados fora do coração e outra intrínseca que constitui um sistema só encontrado no coração e que se localiza 
no seu interior. 
 
i. EXTRÍNSECA deriva do sistema nervoso autônomo, isto é, simpático e parassimpático. Do simpático, o coração 
recebe os NERVOS CARDÍACOS SIMPÁTICOS, sendo três cervicais e quatro ou cinco torácicos. As fibras 
parassimpáticas que vão ter ao coração seguem pelo NERVO VAGO (X PAR CRANIANO), do qual derivam nervos 
cardíacos parassimpáticos, sendo dois cervicais e um torácico. Fisiologicamente o simpático acelera e o 
parassimpático retarda os batimentos cardíacos. 
ii. INTRÍNSECA ou sistema de condução do coração é a razão dos batimentos contínuos do coração. É uma 
atividade elétrica, intrínseca e rítmica, que se origina em uma rede de fibras musculares cardíacas 
especializadas, chamadas células auto-rítmicas (marca passo cardíaco), por serem auto-excitáveis – nó 
sinoatrial, nó atrioventricular → condução pelo feixe de His 
 
h. Impulso Elétrico - A excitação cardíaca começa no nodo sino-atrial (SA), situado na parede atrial direita, inferior 
a abertura da veia cava superior. Propagando-se ao longo das fibras musculares atriais, o potencial de ação 
atinge o nodo atrioventricular (AV), situado no septo interatrial, anterior a abertura do seio coronário. Do nodo 
AV, o potencial de ação chega ao feixe atrioventricular (feixe de His), que é a única conexão elétrica entre os 
átrios e os ventrículos. Após ser conduzido ao longo do feixe AV, o potencial de ação entra nos ramos direito e 
esquerdo, que cruzam o septo interventricular, em DIREÇÃO AO ÁPICE CARDÍACO. Finalmente, as miofibras 
condutoras (fibras de Purkinge), conduzem rapidamente o potencial de ação, primeiro para o ápice do 
ventrículo e após para o restante do miocárdio ventricular. 
 
i. Ciclo Cardíaco 
Partindo da DIÁSTOLE: 
1. Enchimento Ventricular Lento: no fim da 
diástole, os folhetos mitrais estão relaxados, 
permitindo que uma pequena quantidade de 
sangue entre no AD e VD, uma vez que a DDP 
entre eles é pequena! → QUARTA BULHA = 
POUCO AUDÍVEL 
 
➔ EMISSÃO DE UM IMPULSO NERVOSO 
2. Sístole Atrial: como consequência da contração 
do AE, há uma diminuição do seu tamanho e um 
aumento da sua pressão interna, impulsionando 
o sangue para o VE 
 
➔ TRANSMISSÃO IMPULSO PELO FEIXE 
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3. Contração Isovolumétrica: despolarização e contração da musculatura ventricular, com consequente 
aumento pressórico dessa cavidade além da ATRIAL, o que culmina no FECHAMENTO DA VALVA MITRAL = 
PRIMEIRA BULHA CARDÍACA (TUM) – maior intensidade no foco MITRAL / nessa fase, há o relaxamento do 
átrio, diminuindo seu volume e a sua pressão → é chamada de contração isovolumétrica porque a sua força 
não é suficiente para expelir o sangue do ventrículo, sendo apenas para fechar valva!! 
 
4. Ejeção Ventricular Rápida: momento o qual a PRESSÃO VENTRICULAR supera a atrial, culminando na abertura 
das VALVAS SIGMOIDES AÓRTICAS – essa fase divide-se em 3 FASES: rápida, lenta e protodiástole de Wiggers 
– na protodiastólica, o súbito enchimento do ventrículo provoca ruídos, a TERCEIRA BULHA (TU) → mais 
audível com a campânula, por ser um ruído de baixa frequência 
 
➔ FIM DA FASE SISTÓLICA CARDÍACA 
5. Relaxamento Isovolumétrico: inicia com a SEGUNDA BULHA CARDÍACA = DIMINUIÇÃO PRESSÃO 
INTRAVENTRICULAR (TÁ) – audível o fechamento das VALVAS AÓRTICA E PULMONAR, portanto mais audível 
nos FOCOS DA BASE (aórtico e pulmonar)– nessa fase, há o fluxo sanguíneo para o AE procedente dos 
pulmões, associado a uma recuperação do tônus atrial → aumento pressão atrial // atenção – é 
isovolumétrico pois tanto a valva mitral como a aórtica estão fechadas na fase diastólica 
 
6. Enchimento Ventricular Rápido: o aumento progressivo da pressão intra-atrial e o relaxamento ventricular 
contribuem para a ABERTURA DA VALVA MITRAL, iniciando o esvaziamento do AE → ao fim dessa fase, os 
folhetos da valva mitral ficam parcialmente cerrados, devido à pequena ddp 
 
 
RESUMO: 
1ª Bulha – Fechamento das valvas MITRAL e TRICÚSPIDE, respectivamente – TUM / Essa bulha corresponde 
com o ictus cordis e com o pulso carotídeo – é a mais GRAVE e mais duradoura que a 2ª bulha / é melhor 
auscultada no FOCO MITRAL (maior intensidade) → MAIS AUDÍVEL NO FOCO DE PONTA 
 Alterações de Intensidade – avaliar no foco mitral e tricúspide – dentre os fatores que influenciam na 
intensidade, destaca-se a POSIÇÃO DAS VALVAS no início do fechamento, os NÍVEIS PRESSÓRICOS das cavidades 
cardíacas... → quanto aos FOLHETOS DAS VALVAS mitral e tricúspide, quanto mais BAIXOS estiverem, maior o 
trajeto a ser percorrido para que se fechem e, consequentemente, mais INTENSO O SOM → no ECG, quanto 
menor os espaço PR, isso significa que os folhetos estão baixos, causando uma bulha intensa, ou seja, CONDIÇÕES 
QUE DIMINUEM O ENCHIMENTO VENTRICULAR (taquicardia, hipertireoidismo, extrassístoles) são acompanhadas 
de HIPERFONESE!! 
 Timbre e tonalidade – na estenose mitral, há fibrose e consequente rigidez das valvas, produzindo um 
ruído MMAIS INTENSO e de TIMBRE METÁLICO 
 Mascaramento da 1ª bulha – pode ocorrer quando há sopro sistólico de regurgitação que inicia com 
a 1ª bulha, MASCARANDO-A até o fim da sístole 
 
2ª Bulha – Fechamento das valvas AÓRTICA e PULMONAR, 
respectivamente – TÁ / ouve-se o componente aórtico em todo o precordio, 
enquantoo componente pulmonar limita-se ao foco pulmonar e à borda 
esternal esquerda → em crianças, mais intensa no PULMONAR e em adultos 
e idosos no AÓRTICO → MAIS AUDÍVEL NOS FOCOS DE BASE!!! 
Na expiração, escuta-se um som ÚNICO porque as duas valvas se fecham ao 
mesmo tempo, mas na INSPIRAÇÃO, onde ocorre o aumento do fluxo 
sanguíneo no ventrículo direito, a sístole é PROLONGADA e há um delay entre 
AÓRTICO e PULMONAR, pois o pulmonar dura mais = DESDOBRAMENTO 
FISIOLÓGICO DA SEGUNDA BULHA – o grau do desdobramento varia de 
indivíduo para indivíduo, e é mais pronunciado nas crianças 
 Intensidade – avaliar na AÓRTICA e PULMONAR – dentre os 
fatores que influenciam na intensidade, destaca-se a posição das valvas, sua 
condição anatômica... como na 1ª bulha, quanto maior a distância percorrida 
pela valva, mais intenso é o ruído / Quando o débito ventricular decresce, as 
valvas estão relativamente próximas no fechamento, apresentando 
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HIPOFONESE (casos de extrassístole, estenose aórtica, estenose pulmonar) ou quando as valvas estão em 
estenose !!/ Quando há AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO, há hiperfonese 
 Timbre – a alteração mais comum se dá pelo endurecimento das sigmoides, dando a bulha um timbre 
SECO 
 
▪ Obs: A valva mitral se fecha antes da tricúspide pela maior ramificação do sistema de His-Purkinje → a sístole 
começa antes no ESQUERDO 
o Apesar de iniciar uma contração mais tarde, o lado direito ESVAZIA PRIMEIRO pois a pressão 
ventricular direita ultrapassa a pulmonar mais facilmente que no VE-aorta 
o Apesar de tudo isso, o VE completa a ejeção antes do VD, pois a pressão intra-aórtica (maior que a 
pulmonar) faz com que haja uma inversão do gradiente mais precoce no VE → então, a 2ª BULHA é 
composta pelo fechamento das duas valvas – aórtica e pulmonar – sendo o AÓRTICO O PRIMEIRO 
o Inspiração - aumenta a NEGATIVIDADE DA CAVIDADE TORÁCICA, causando maior FLUXO DE SANGUE 
PARA O VENTRÍCULO DIREITO → atrasa a sístole direita, permitindo o DESDOBRAMENTO DA BULHA! 
 
 
3ª Bulha – um ruído PROTODIASTÓLICO (início diástole) de baixa frequência – melhor audível no FOCO MITRAL 
/ grave (auscultar com a CAMPÂNULA) = “TU” → Atrito do sangue com o ventrículo (cordas tendíneas, músculos 
papilares e sangue restante no ventrículo) na ejeção atrial, i.e., no enchimento do ventrículo – é melhor auscultada 
nas CRIANÇAS e ADULTOS JOVENS – auscultar na ÁREA MITRAL COM O PCT EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO 
/ Indica baixa complacência!! Pode ser patológico na ICE 
 
4ª Bulha – galope pré-sistólico - ruído ao fim da diástole ou pré-sístole – pode ser ouvida mais RARAMENTE nas 
crianças e adultos jovens – não tem gênese bem esclarecida – pode ser originada da brusca desaceleração do fluxo 
sanguíneo de encontro com o ventrículo no final da diástole / telediastólico, fim da diástole, quase na sístole – é 
a contração do átrio contra um ventrículo pouco complacente – pode ser ouvido na isquemia cardíaca, 
 
Átrio direito → ventrículo direito → artéria pulmonar → pulmões → veias pulmonares → átrio esquerdo → 
ventrículo esquerdo → artéria aorta → tecidos → veias cavas cranial e caudal → átrio direito. 
 
 
2) Semiologia 
 
• Pressão Arterial 
• Perfusão Periférica (coloração, temperatura, enchimento capilar – pressiona de 3 a 5 segundos, normal até 
2s) 
• Pulso Central 
• Pulsos Periféricos MMSS e MMII (frequência, ritmo, amplitude, tipo onda, simetria) 
• Turgência Jugular (avalia indiretamente pressão de enchimento e volemia) – anormal enxergar em pé 
• Pulso Venoso 
• Veias Periféricas 
• Avaliação do Precórdio 
 
 
 
Thaís Pires 
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Inspeção + Palpação → Ausculta 
a. Inspeção e Palpação 
A inspeção e palpação cardíaca devem ser realizadas simultaneamente, pois os achados semióticos tornam-se mais 
significativos quando analisados em conjunto – é dividida em: Pesquisa de ABAULAMENTO, análise do ICTUS, análise 
de BATIMENTOS OU MOVIMENTOS VISÍVEIS OU PALPÁVEIS e pesquisa de FRÊMITO CARDIOVASCULAR. 
 
i. Abaulamentos - a pesquisa é feita com uma observação TANGENCIAL e FRONTAL – colocar-se nos pés do 
paciente para melhor visualização 
ii. Ictus Cordis - contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica e é estudado pela 
inspeção e palpação, investigando-se LOCALIZAÇÃO, EXTENSÃO, MOBILIDADE, INTENSIDADE E TIPO DA 
IMPULSÃO, RITMO E FREQUÊNCIA. 
1. Localização Ictus - varia de acordo com o BIOTIPO do paciente: 
- MEDIOLÍNEOS - cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal; 
- BREVILÍNEOS - desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4º 
espaço intercostal; 
- LONGILÍNEOS - costuma estar no 6º espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. 
 
2. Extensão Ictus - Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais 
são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos 
de hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande dilatação e hipertrofia, 
o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 
 
3. Mobilidade Ictus - Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiramente, 
marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos 
laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições 
normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição; se houver sínfise 
pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, 
o ictus não se desloca. 
 
4. Intensidade Ictus - A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. 
Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos - mais forte em 
pessoas magras ou após exercício, emoções e em todas as situações que provocam o aumento da 
atividade cardíaca (hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco). No entanto, é na hipertrofia 
ventricular esquerda que se constatam os choques de ponta mais vigorosos. Quando a hipertrofia 
ventricular esquerda é consequência da insuficiência aórtica, encontra-se ictus cordis de grande 
intensidade. 
 
iii. Frêmito cardiovascular - é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no 
coração ou nos vasos – causada pelo TURBILHONAMENTO. É habitual compará-lo ao que se sente quando se 
palpa o pescoço de um gato que ronrona, de que proveio a denominação de frêmito catário. Ao encontrar-se 
um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: localização, usando-se como referência as áreas de 
ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o 
pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes ( + a ++++). 
Os FRÊMITOS CORRESPONDEM AOS SOPROS e a sua ocorrência tem grande importância no raciocínio clínico. 
 
b. Ausculta Cardíaca 
Todo o precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser 
auscultados !!!!! Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles, 
encontram-se as informações mais pertinentes às respectivas valvas. 
Thaís Pires 
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POSIÇÃO PADRÃO é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax 
completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou 
sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame. 
 
Outra posição de rotina é com o paciente de pé ou sentado na beira 
do leito ou em uma cadeira, com o tórax ligeiramente inclinado para 
frente. Esta última posição é mais propícia para a ausculta dos 
fenômenos estetoacústicos originados na base do coração. 
 
Uma terceira posição é a do paciente deitado em decúbito lateral 
esquerdocom a mão esquerda na cabeça (desse modo, evita-se que 
o braço fique acolado ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio). 
Esta posição é mais adequada para auscultar os fenômenos da área 
mitral. Assim, algumas vezes, a 2ª bulha é mais audível em decúbito 
lateral esquerdo. 
 
!!!! Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer exacerbar 
os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que 
assuma a posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame. 
Assim postado, obtém-se maior aproximação do coração à parede 
torácica, tomando as bulhas e os outros sons mais audíveis 
 
i. Focos de Ausculta 
 
- FOCO OU ÁREA MITRAL situa-se no 5° ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO NA LINHA HEMICLAVICULAR E 
CORRESPONDE AO ICTUS CORDIS OU PONTA DO CORAÇÃO – varia com o biótipo e com patologias 
 
- FOCO OU ÁREA PULMONAR localiza-se no 2º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO, JUNTO AO ESTERNO. É neste foco 
em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico - da 2a bulha 
pulmonar !!!!! 
 
- FOCO OU ÁREA AÓRTICA situa-se NO 2° ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO, JUSTAESTERNAL. No entanto, deve-se estar 
consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área 
compreendida entre o 3° E O 4º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO, nas proximidades do esterno, à qual se dá a 
denominação de foco aórtico acessório. 
 
- FOCO OU ÁREA TRICÚSPIDE corresponde à BASE DO APÊNDICE XIFOIDE, LIGEIRAMENTE PARA A ESQUERDA. Os 
fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta 
valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. Por isso, como se verá mais adiante, é 
indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele 
for de origem tricúspide. 
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Ciclo Cardíaco – Resumo 
➔ SÍSTOLE VENTRICULAR 
1º Contração Isovolumétrica: nessa fase, o ventrículo está cheio de sangue que recebeu do átrio – além do 
sangue, recebe o impulso contrátil, iniciando uma contração suficiente para o FECHAMENTO VALVAR (1ª 
Bulha) e não para a ejeção de sangue, portanto, uma CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA ! 
2º Ejeção Rápida: a contração continua, aumentando a pressão intraventricular e EJETANDO BRUSCAMENTE 
o sangue no vaso 
 
➔ DIÁSTOLE VENTRICULAR 
3º Ejeção Lenta: o ventrículo começa a relaxar, mas o sangue permanece saindo por inércia, por uma EJEÇÃO 
LENTA, até que a pressão aórtica supere novamente a ventricular, fechando a sua VALVA (2ª Bulha) 
4º Relaxamento Isovolumétrico: a diástole permanece ocorrendo, mas com ambas as valvas fechadas 
(atrioventricular e arterial), caracterizando um RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO 
 
➔ ENCHIMENTO VENTRICULAR 
5º Enchimento Rápido: a diminuição progressiva da pressão ventricular é acompanhada por um enchimento 
atrial, uma vez que, durante o esvaziamento ventricular o átrio estava recebendo sangue, que não era 
transferido para o ventrículo pois a valva atrioventricular estava fechada – Então, o acúmulo de sangue no 
átrio é concomitante a diminuição da pressão ventricular, culminando na passagem de sangue em 
ENCHIMENTO RÁPIDO (3ª Bulha) 
6º Enchimento Lento/Diástase: Como a valva atrioventricular já está aberta, o sangue que chega no átrio 
passa diretamente para o ventrículo, caracterizando o ENCHIMENTO LENTO 
7º Sístole Atrial: Há a transferência de mais sangue para o ventrículo 
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8 Habilidades ll 
➔ REINICIA O CICLO! 
➔ Ciclo Cardíaco Gráfico 
✓ SÍSTOLE 
o Enchimento Ventricular Lento - Considerando o fim do ciclo na imagem do coração 8, a fase de 
ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO da DIÁSTOLE, o ciclo se reinicia com o NOVO ESTÍMULO ELÉTRICO 
emitido pelo nó sinusal, causando a CONTRAÇÃO ATRIAL com aumento da pressão e diminuição do volume 
do ÁTRIO ESQUERDO e consequente saída de sangue para o VENTRÍCULO ESQUERDO. 
▪ No gráfico, na parte 1, a onda A equivale ao AUMENTO DE PRESSÃO ATRIAL no atriograma 
▪ As valvas artrioventriculares se afastam para permitir a passagem de sangue para o ventrículo e, 
após a elevação da pressão atrial, a pressão ventricular se eleva, sendo chamada de PRESSÃO 
DIASTÓLICA FINAL DO VENTRÍCULO. Isso decorre da chegada de sangue no ventrículo! Lembrando 
que a sístole atrial só é responsável, efetivamente, por 20 a 30% do enchimento ventricular. 
o O estímulo passa pela junção atrioventricular, pelo feixe de His e pela rede de Purkinje, iniciando a 
EXCITAÇÃO VENTRICULAR. A contração eleva ainda mais a PRESSÃO VENTRICULAR até ultrapassar a 
pressão atrial, o que causa o FECHAMENTO DOS FOLHETOS DA VALVA MITRAL = 1º bulha cardíaca = 
CORAÇÃO 1 DO GRÁFICO. 
▪ No momento em que há o fechamento dos folhetos, ele ocorre de forma tão brusca que causa um 
LEVE/TRANSITÓRIO aumento da pressão atrial esquerda = ONDA C DO ATRIOGRAMA 
▪ Esse aumento dá lugar a uma grande diminuição da pressão, que é a ONDA X – decorrente do 
relaxamento total da musculatura 
o Contração Isovolumétrica - Como as valvas mitral e aórtica estão fechadas, a parede ventricular começa a 
contrair aumentando (muito) a PRESSÃO INTRAVENTRICULAR = coração 1 do gráfico 
o Ejeção Ventricular – quando a pressão intraventricular supera a PRESSÃO INTRA-AÓRTICA, as valvas 
aórticas se abrem e permitem a ejeção ventricular = coração 2 do gráfico. A comunicação do VENTRÍCULO 
ESQUERDO com a aorta causa um gradiente de pressão suficiente para manter a ejeção sanguínea 
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9 Habilidades ll 
▪ Rápida 
▪ Lenta 
▪ Protodiástole de Wiggers – a queda da pressão intraventricular abaixo do nível da aorta propicia o 
FECHAMENTO DAS VÁLVULAS SIMOIDES AÓRTICAS = 2ª BULHA = coração 3 do gráfico 
✓ Diástole 
o Relaxamento Isovolumétrico – inicia com a 2ª bulha e é marcado pelo DECRESCIMO DA PRESSÃO 
INTRAVENTRICULAR. Além disso, há entrada de sangue no átrio esquerdo vindo das veias pulmonares, 
causando ELEVAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ATRIAL = ONDA V do atriograma e coração 4 do gráfico 
o A associação entre QUEDA DA PRESSÃO VENTRICULAR + AUMENTO PRESSÃO ATRIAL causa 
a abertura da valva mitral, que esvazia o átrio esquerdo. 
o Enchimento Ventricular Rápido - A associação entre QUEDA DA PRESSÃO VENTRICULAR + AUMENTO 
PRESSÃO ATRIAL causa a abertura da valva mitral, que esvazia o átrio esquerdo rapidamente = CURVA 
Y . 
o Enchimento Ventricular Lento - Logo após o fim dessa fase rápida, os folhetos da valva mitral ficam 
semiabertos devido a PEQUENA diferença de pressão entre as cavidades = coração 6 do gráfico 
o A diástole termina com a contração atrial no coração 7 
▪ Obs: A valva mitral se fecha antes da tricúspide pela maior ramificação do sistema de His-Purkinje → a sístole 
começa antes no ESQUERDO 
o Apesar de iniciar uma contração mais tarde, o lado direito ESVAZIA PRIMEIRO pois a pressão 
ventricular direita ultrapassa a pulmonar mais facilmente que no VE-aorta 
o Apesar de tudo isso, o VE completa a ejeção antes do VD, pois a pressão intra-aórtica (maior que a 
pulmonar) faz com que haja uma inversão do gradiente mais precoce no VE → então, a 2ª BULHA é 
composta pelo fechamento das duas valvas – aórtica e pulmonar – sendo o AÓRTICO O PRIMEIRO 
o Inspiração - aumenta a NEGATIVIDADE DA CAVIDADE TORÁCICA, causando maior FLUXO DE SANGUE 
PARA O VENTRÍCULO DIREITO → atrasa a sístole direita, permitindo o DESDOBRAMENTO DA BULHA! 
o Expiração – aumenta a pressão positiva, causando maior chegada de sangue ao VE e retardando a 
SÍSTOLE → 2 bulhas próximas 
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Sopros 
São ruídos produzidos pelas vibrações decorrentes de alterações no fluxo sanguíneo → normalmente, o sangue flui 
de forma LAMINAR, sem formação de turbilhões → quando esses surgem, dão origem aos SOPROS / Podem surgir 
por um dos seguintes fatores ou a associação deles: 
• Aumento na velocidade da corrente sanguínea – exercício físico,anemia 
• Diminuição da viscosidade – a viscosidade amortece o turbilhonamento – anemia também 
• Passagem de sangue por uma zona estreita – defeitos valvares (estenose), comunicação 
interventricular 
• Passagem de sangue por uma zona dilatada – a mesma coisa da zona estreita – fluxo laminar → 
turbilhonamento 
Características Semiológicas 
Situação no ciclo cardíaco – a primeira e mais importante análise – na ausculta, palpar o pulso carotídeo 
concomitantemente para determinar o que é SISTÓLICO e o que é DIASTÓLICO 
 Sopro Sistólico – são divididos em DE EJEÇÃO E DE REGURGITAÇÃO – Os primeiros são consequência da 
estenose aórtica ou pulmonar e iniciam na EJEÇÃO VENTRICULAR (pois é, né) – durante a fase de contração 
isovolumétrica, logo APÓS A 1ª BULHA, há um aumento da pressão intraventricular, sem, entretanto, ultrapassar a 
pressão aórtica e pulmonar → quando a pressão ventricular supera as duas vasculares, há o sopro / Sopro de 
Regurgitação – audível DESDE O INÍCIO DA SÍSTOLE – aparece com a 1ª bulha e a MASCARA, podendo se estender 
até a 2ª bulha – são causados pela REGURGITAÇÃO de sangue dos ventrículos para os átrios, por insuficiência mitral 
ou tricúspide, ou por regurgitação interventricular 
 Sopro Diastólico – aparecem na diástole e, de acordo com o momento que se apresentam nela, são 
classificados em PROTODIASTÓLICOS, MESODIASTÓLICOS, TELEDIASTÓLICOS/PRÉ-SISTÓLICOS → ocorrem em 
ESTENOSES ATRIOVENTRICULARES (ocupam a fase média da diástole, quando há enchimento rápido dos ventrículos 
– apresentam característica de BAIXA FREQUÊNCIA e TONALIDADE GRAVE – “ruflar”) e INSUFICIÊNCIA DAS VALVAS 
AÓRTICA E PULMONAR 
Localização – é localizado na região em que é melhor audível, utilizando-se os pontos de ausculta como referência – 
a localização de um sopro não significa que é o local da sua formação!!! 
Irradiação – depois de estabelecido o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o receptor em várias direções 
para determinar a IRRADIAÇÃO / Importante avaliar a INTENSIDADE do local de irradiação (alguns sopros são tão 
intensos que podem ser ouvidos em todo o tórax ou até no pescoço) e a DIREÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA! Ex: um 
sopro de estenose aórtica se irradia para os vasos do 
pescoço porque o sangue flui pela valva aórtica, enquanto o 
sopro da insuficiência mitral se propaga pra axila porque o 
AE situa-se atrás e e acima do VE 
Intensidade – avaliação subjetiva em cruzes – essa 
intensidade depende da velocidade do fluxo e o volume de 
sangue do sopro 
Timbre e Tonalidade – suave, rude, musical, aspirativo, em 
jato de vapor, granuloso, piante e ruflar – são importantes para diferenciar os sopros: dois de diástole – o de estenose 
mitral, baixa frequência, lembra o bater de asas de um pássaro = ruflar; o da insuficiência aórtica, alta frequência, 
semelhante ao se fazer uma aspiração com a boca = sopro aspirativo; o da estenose aórtica = granuloso; 
Modificações do sopro com a fase da respiração – Manobra de RIVERO-CARVALLO para diferenciar o sopro da 
insuficiência tricúspide e da mitral - com o pct em decúbito dorsal, coloca‐se o receptor do estetoscópio na ÁREA 
TRICÚSPIDE, pondo‐se especial atenção na intensidade do sopro. Em seguida, solicita‐se que faça uma INSPIRAÇÃO 
PROFUNDA, durante a qual o examinador procura detectar as modificações na intensidade do sopro. Se não houver 
alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz‐se que a manobra de Rivero‐Carvallo é negativa. Neste caso, o 
+ Sopros débeis, audíveis em 
ausculta atenciosa e em 
ambiente silencioso 
++ Sopros moderados 
+++ Sopros Intensos 
++++ Sopros muito intensos, 
audíveis quando se afasta o 
esteto da parede torácica 
Thaís Pires 
11 Habilidades ll 
sopro audível naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro 
AUMENTA DE INTENSIDADE, PODE‐SE CONCLUIR QUE SUA ORIGEM É NO APARELHO VALVAR TRICÚSPIDE. 
Modificações do sopro com a posição do pct – os sopros da base do coração, como o da insuficiência aórtica, tornam-
se mais nítidos com o pct sentado e com o tórax fletido para frente; o ruflas diastólico da estenose mitral fica mais 
intenso no decúbito lateral esquerdo 
Modificações do sopro com o exercício – aumenta a velocidade sanguínea!! Em pcts com SUSPEITA de estenose mitral, 
solicita-se para realizar exercício, podendo tornar o RUFLAR MAIS FORTE 
 Exame Físico da Aorta e Vasos do Pescoço 
Aorta – A porção ASCENDENTE pode ser avaliada na parede anterior do tórax, indo da 3ª ARTICULAÇÃO 
COSTOESTERNAL ESQUERDA → 2ª ARTICULAÇÃO COSTOESTERNAL DIREITA, i.e., terço superior do esterno – a crossa 
da aorta inicia nesse nível, dirigindo-se para trás até o processo espinhoso de T3 onde inicia a porção DESCENDENTE 
DA AORTA, localizada no mediastino posterior, ou seja, inacessível para o exame físico / A parte mais alta da crossa 
da aorta, em brevelíneos e idosos, aproxima-se da fúrcula esternal 
Thaís Pires 
12 Habilidades ll 
 Inspeção – Observar a parede torácica obliquamente – Buscar por ABULAMENTOS PULSÁTEIS indicativos de 
aneurisma aórtico → se for aneurisma de AORTA ASCENDENTE, se localiza à DIREITA DO ESTERNO ao nível do 2º e 3º 
EI; se for da CROSSA, pode ser visível e palpável no MANÚBRIO ESTERNAL; nos GRANDES ANEURISMAS DE 
DESCENDENTE pode-se encontrar abaulamento pulsátil no dorso 
 Ausculta – realizada nas áreas de projeção dos segmentos aórticos, lembrando que os sopros da descendente 
são mais audíveis no dorso (né) à esquerda da coluna vertebral 
Pulsos 
Pulso radial; capilar; carótidas; e veias jugulares 
 Pulso Radial – entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores – palpar com indicador e médio, mão 
esquerda do examinador no pulso direito e vice-versa, completa supinação 
▪ Estado da parede arterial – não apresenta tortuosidades e é facilmente depressível – artéria 
em traqueia de passarinho = aterosclerose 
▪ Manobra de Osler – palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da pressão 
sistólica – é dada POSITIVA quando a artéria permanece PALPAVEL, mas sem PULSAÇÕES – 
indicativo de pseudo-hipertensão arterial 
▪ Frequência – número de pulsações em 1 minuto inteiro, comparando com o número de 
batimentos cardíacos – entre 60-100 bpm – acima de 100bpm, TAQUISFIGMIA ou 
TAQUICARDIA (nem sempre pulsação = batimento); abaixo de 60 bpm, BRADISFIGMIA ou 
BRADICARDIA 
▪ Deficit de pulso – número de BPM > pulsações da artéria radial / isso é decorrente de algumas 
contrações ventriculares não serem eficazes 
▪ Ritmo – dado pela sequência de pulsações → se essa sequência ocorre em INTERVALOS 
IGUAIS = rítmico; se os intervalos são variáveis, ora mais curtos, ora mais longos = RITMO 
IRREGULAR → pode indicar arritmia 
▪ Amplitude – sensação captada em cada pulsação, estando diretamente relacionada ao grau 
de enchimento da artéria na sístole e seu esvaziamento na diástole!!! Pode ser PULSO AMPLO 
= MAGNUS, MEDIANO, PEQUENO OU PARVUS 
▪ Tensão ou Dureza – avaliada pela compressão progressiva da artéria – se for necessária 
pequena pressão para interromper as pulsações, PULSO MOLE; o contrário, PULSO DURO 
▪ Tipos de Onda – ondas de pulso normal; Pulso célere/martelo d’agua (aparece e some com 
rapidez); Pulso Anacrótico (pequena onda no ramo ascendente da onda pulsátil); Pulso 
dicrótico (dupla onda em cada pulsação); Pulso bisferiens (dupla onda no ápice da onda do 
pulso); Pulso alternante (onda ampla e onda fraca); Pulso Filiforme (pequena amplitude e 
mole); Pulso Paradoxal (diminuição da amplitude das pulsações na inspiração forçada) 
▪ Comparação com a artéria homóloga 
Pulso Capilar – é o rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial observado em certas regiões, principalmente 
nas unhas – faz-se uma leve compressão sobre o leito ungueal até que seja identificada uma zona pulsátil! 
Pulso Carotídeo – palpadas no ÂNGULO DA MANDIBULA de cada lado da traqueia até a FOSSASUPRACLAVICULAR, comparando-as – verifica-se todos os aspectos de um pulso – na AUSCULTA, pode-se 
encontrar sopros originados da própria artéria ou irradiados da valva aórtica 
Pulsação Jugular – aquelas observadas na base do pescoço e dependem das modificações de volume das veias 
jugulares externas – o pulso venoso reflete a DINÂMICA DO CORAÇÃO DIREITO e a sua pressão / Antes de avaliar 
o pulso, procurar por TURGÊNCIA JUGULAR e por FRÊMITO OU SOPRO nos vasos do pescoço – na posição sentada 
e em pé, as jugulares colabam, caso seja observada turgidez dessas veias com o pct semissentado (45°), é indicativo 
de ingurgitamento jugular 
Thaís Pires 
13 Habilidades ll 
 Semiotécnica – pct sentado – quanto estiver com pressão venosa normal, pct deve estar em posição quase 
horizontal com relação a cama (com uso de travesseiros) – cada lado do pescoço é avaliado com a rotação para o 
lado oposto e a pulsação é procurada na parte inferior do pescoço / Cabe diferenciar o pulso venoso do arterial: 
• O pulso venoso tem um ASPECTO ONDULANTE, por ser constituído de 3 ondas e 2 depleções, enquanto 
o pulso carotídeo é constituído de 1 onda única que lhe confere aspecto pulsátil 
• O pulso venoso é mais VISÍVEL QUE PALPÁVEL, em consequência de ser uma onda de volume com níveis 
tensionais baixos, enquanto o pulso carotídeo é mais palpável que visível 
• O pulso venoso torna‐se mais evidente na POSIÇÃO HORIZONTAL, enquanto o pulso carotídeo é 
percebido tanto na posição deitada quanto na sentada 
• O pulso VENOSO VARIA COM A RESPIRAÇÃO, colabando na inspiração porque, nesta fase respiratória, há 
aumento da pressão negativa intratorácica com maior afluxo de sangue para o coração direito. Tal fato 
não ocorre com o pulso carotídeo 
• O pulso venoso DESAPARECE quando se comprimem as veias jugulares na base do pescoço. A supressão 
do pulso carotídeo não é possível com esta manobra. 
Flebograma 
O pulso venoso é composto por 3 ONDAS E 2 DEFLEXÕES, que são registrados no 
flebograma / A ONDA A resulta da contração atrial direita, coincidindo com o 
momento em que há aumento da pressão nessa cavidade e, consequentemente, 
dificulta o escoamento de sangue drenado pela jugular, DISTENDENDO-A 
• A ONDA C representa o aumento gradual da pressão dentro do átrio durante o aumento da pressão 
ventricular na fase isovolumétrica – pequeno empurrãozinho da mitral no átrio 
• A ONDA V é o aumento da pressão sanguínea no AD que se transmite a jugular durante o enchimento 
atrial 
• A DEFLEXÃO X é o colapso ou relaxamento atrial 
• A DEFLEXÃO Y é o colapso atrial diastólico, com abertura da valva tricúspide e o enchimento ventricular 
ECG 
Parte do principio fisiológico que as células musculares têm a membrana polarizada com cargas negativas na 
superfície interna e positivas na externa – a membrana atua como uma resistência que permite a formação do 
diferencial de potencial elétrico / O coração deve ser considerado uma fonte elétrica situada no centro de um 
triangulo equilátero resultante da união entre os MMSS D e E e a sínfise pubiana → a soma das forças elétricas 
geradas nesse triângulo tem MAGNITUDE, DIREÇÃO e SENTIDO, podendo ser representada por um vetor 
 Derivações – compreendem as derivações bipolares dos 
membros, as unipolares dos membros e as precordiais 
 Bipolares dos membros – D1, D2, D3 – são traçadas no 
planto frontal e registram a diferença de potencial entre dois pontos 
no plano frontal do corpo 
 Unipolares dos membros – aVR, aVL, aVF – obtidas 
conectando-se 3 extremidades a uma central terminal 
 Precordiais Unipolares – V1, V2, V3, V4, V5, V6 – 
DDPs obtidas no plano horizontal do coração 
Thaís Pires 
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 ECG Normal 
Onda P – despolarização ATRIAL – precede o complexo QRS – dura cerca de 0,06s a 
0,10s em D2; tem amplitude de 2,5mm em D2 (maior amplitude); nas derivações 
precordiais, é medida em V1 
Segmento PR – segmento isoelétrico que vai do fim da onda P até o início do 
complexo QRS – duração de 0,12s a 0,20s (valores menores em taquicardia e maiores 
em bradicardia) 
Complexo QRS – despolarização VENTRICULAR – duração de 0,06s a 0,11s – a direção 
do vetor resultante retrata a direção das forças elétricas em torno do eixo AP 
Segmento ST – tempo entre o fim da despolarização ventricular e a repolarização 
ventricular – geralmente isoelétrico 
Onda T – repolarização ventricular 
Intervalo QT – do INÍCIO de QRS até o fim de T – representa a SÍSTOLE ELÉTRICA, pois 
inclui a despolarização e a repolarização ventricular 
Onda U – larga, baixa voltagem – repolarização das fibras distais de purkinje