Eletrocardiograma Normal - 1ª aula

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Eletrocardiograma - Bases
Eletrofisiologia cardíaca
Potencial de ação no coração
· As células musculares do músculo cardíaco (miocárdio) possui potencial de ação comum de outras células com potencial de repouso em -90 m.v que é mantido pelo bomba de sódio-potássio que joga 3 sódio pra fora e puxa 2 potássio para dentro (por isso ela se chama eletrogênica). 
· Já as células do nodo sinusal (fibras musculares especializadas) possuem um potencial de ação de repouso menor que -90 m.v (em torno de -55 a -60 m.v). Isso permite que elas consigam se excitar mais facilmente que as outras fibras musculares e tbm primeiro que elas, ocorrendo o “nascimento” do estímulo no nodo sinusal, que transmite então o impulso para o restante do coração através do sistema de condução do coração (a sequência é: nodo sinusal, fibras condutoras atriais, nodo A.V, feixe A.V, ramos direito e esquerdo e fibras de purkinje, as quais levam o impulso elétrico para os ventrículos). Com isso, é possivel ter uma ritmicidade do ciclo cardíaco. O nodo A.V ele serve tbm como um bloqueador temporário do estímulo (o potencial de ação percorre mais lentamente nele), barrando o estímulo para que os átrios contraiam um pouco antes que os ventrículos jogando o restante de sangue que estão neles para os ventrículos e então depois ocorre a contração ventricular jogando o sangue para as artérias. 
· Quando ocorre a bifurcação do feixe A.V para os ramos esquerdo e direito é importante termos a noção de que o ramo direito possui um menor diâmetro que o esquerdo e por isso é sujeito a ter maiores alterações perante a processos degenerativos pequenos. Além disso, o ramo direito conduz o estímulo um pouco mais lento que o esquerdo por ter menor diâmetro. Qdo o estímulo chega nas fibras de purkinje, ela conduz ele de forma rápida para toda a musculatura dos ventrículos, permitindo que eles contraiam de forma rápida e como um todo, tendo uma maior eficiência no bombeamento de sangue. 
Conceitos básicos pro ECG
· Antes de entendermos o ECG temos que relembrar como ocorre o processo de despolarização e repolarização celular. Quando a célula está em repouso ela fica polarizada, isto é, bomba de sódio e potássio agindo e mantendo uma carga negativa dentro da célula (bomba eletrogênica). Para que ocorra a propagação do estímulo é necessário que ocorra a despolarização da célula, para isso, ocorre abertura de canais de Sódio e ocorre entrada de sódio pra dentro da célula (pois ele estava mais concentrado fora da célula devido a bomba de Na/K). Assim, o interior da célula vai ficando positivo e isso que se chama despolarização, o que permite que o impulso se propague. Logo depois do impulso passar a célula precisar voltar ao repouso (ficar polarizada denovo). Para isso ocorre a repolarização da célula, na onde os canais de Sódio que estavam abertos se fecham e os de potássio se abrem e começa a sair potássio da célula (pois o K+ estava mais concentrado dentro da célula devido a bomba de Na/K). Com isso a célula perde cargas positivas e fica com cargas negativas dentro denovo e pronta pra outro processo de despolarização. Essa despolarização ela vai ocorrendo em um processo unidirecional e consiste basicamente em uma “ativação da célula”, fazendo ela cumprir sua função. Se ela for uma célula de condução (células do sistema de condução do coração) ela vai levar esse impulso adiante e se for uma célula musculares comum do miocárdio ela vai contrair que é sua função.
· Esses processos tanto de despolarização como de repolarização nos gera uma diferença de potencial que pode ser captada por um eletrôdo colocado na superfície corporal. Isso que é a base do ECG, colocar eletrodos para captar essa diferença de potencial. Ai esse eletrodo é “acoplado” a uma máquina que tem um papel todo milimetrado com um lápis e a medida que existe uma diferença de potencial com os processos de desporalização e repolarização o papel é riscado pelo lápis e isso forma as ondas no papel do ECG. 
Vetores
· Para entender como é feito esses riscos no papel formando as ondas do ECG é necessário entender que com a geração de potencial de ação temos então vetores que indicam o sentido para onde esse potencial está percorrendo. Por questão de convenção o sentido do vetor é adotado sempre de negativo para positivo em relação ao lado de fora da célula, que é o mesmo sentido para onde o potencial está indo ao longo da célula, que é o sentido no qual está ocorrendo a despolarização da célula. 
· Direção dos vetores: em cada região do coração o estímulo se propaga em direção diferente (veremos isso adiante) e as ondas formadas no ECG depende da onde que está o nosso eletrodo (que é nosso “observador”). Se o vetor vêm no sentido do observador irá ocorrer marcação de voltagem positiva no papel do ECG. Se vêm no sentido contrário do eletrôdo (observador) ele vai marcar voltagem negativa no papel do ECG. 
· Intensidade dos vetores: A medida que o vetor aproxima do observador ocorre marcação de uma voltagem positiva e essa vai aumentando até que finalmente não existe mais diferença de potencial (ocorreu toda despolarização já) e aí a voltagem marcada então é zero. O inverso tbm ocorre, a medida em que o vetor se afasta de um observador colocado no sentido contrário à ele, a marcação de voltagem começa alta só que negativa, pq o sentido é contrário e aí a voltagem vai diminuindo a medida que o vetor se afasta até que então fica zero (a onda é feita pra “baixo” no papel do ECG). As imagens abaixo exemplificam como ocorre isso no caso de um eletrôdo colocado paralelamente ao vetor o qual vai no msm sentido que o eletrôdo está e a última figura (qdo já está tudo negativo) é quando a célula já está toda despolarizada e então não tem mais diferença de potencial e assim a voltagem marcada no papel é zero. 
I II
III IV
· Agora uma sequência de figuras de um eletrôdo colocado no sentido contrário ao do vetor. 
· Agora quando o observador está perpendicular ao vetor a medida que o vetor aproxima do observador a voltagem aumenta e quando o vetor fica exatamente na msm linha perpendicular que o observador a marcação no papel é zero (pq as cargas positivas meio que equilibra com as negativas). Aí o vetor vai então afastando do observador e a voltagem vai sendo marcada negativamente no papel até que então acaba a despolarização e a voltagem fica em zero novamente. A marcação no papel fica assim:
Formação das Ondas no ECG
· Agora veremos o sentido com que o potencial se propaga no coração e como isso fica representado no ECG, formando as ondas básicas de um ECG. 
I) Primeiramente o estímulo “nasce” no nodo Sinusal que é o marca passo do nosso coração, entretanto isso não provoca uma quantidade de potencial que “impressiona” nosso ECG, não gera uma quantidade de potencial que é suficiente para marcar o ECG, então a marcação fica em zero. 
II) Depois, o estímulo percorre pelas fibras de condução miogênica nas paredes atriais causando a contração atrial, e isso sim gera potencial suficiente para marcar o ECG, então temos a formação da primeira onda no ECG que representa a Despolarização Atrial, que é a chamada onda P. 
III) Após a despolarização atrial, o estímulo vai convergir pro nódulo A.V, local aonde o estímulo é freado como já visto. Nesse momento não existe um potencial que impressiona o ECG e então não ocorre marcação nenhuma, tendo-se um momento de calmaria no ECG, ficando o potencial em zero. 
IV) Após o estímulo passar pelo nódulo A.V ele segue então para o feixe de His e para seus ramos direito e esquerdo, o que tbm não gera potencial suficiente para marcar o ECG, ficando o potencial em zero. 
V) Após isso o estímulo elétrico chega as fibras de purkinje, o que tbm não gera potencial suficiente para marcar o ECG. 
VI) Depois das fibras de purkinje, finalmente o estímulo chega até as células miocárdicasdos ventrículos, e isso sim gera um potencial suficiente para marcar o ECG, nos dando o chamado complexo QRS (maior onda do nosso ECG), que representa a despolarização ventricular. Ela é a maior onda do ECG justamente porque representa a despolarização da maior massa do coração que é o miocárdio ventricular. 
VII) Após ter ocorrido a despolarização ventricular, vai começar então o processo de repolarização do coração, sendo que os átrios despolarizaram primeiro, o processo de repolarização começa então nos átrios. Entretanto, esse processo de repolarização atrial não é marcado no ECG, isso porque como a parede atrial é menor e com menos células musculares que a dos ventrículos, isso não gera potencial suficiente para marcar no ECG. Além disso, e, principalmente por isso, o momento em que ocorre a repolarização atrial é o mesmo momento que ocorre a despolarização ventricular. Logo, o complexo QRS esconde a onda que seria da repolarização atrial, pois a onda do complexo QRS é bem mais intensa que a onda que seria da repolarização atrial. 
VIII) O próximo passo é então ocorrer a repolarização ventricular, entretanto, ela demora um pouquinho para ocorrer e isso gera um período de calmaria no ECG, marcando o potencial em zero. 
IX) Após isso, então finalmente ocorre a nossa repolarização ventricular, que é representada pela onda T, a nossa 3º onda do ECG. 
· Além dessas ondas do ECG, existem alguns segmentos e intervalos do ECG que é importante agente gravar e entender (principalmente o PRi e ou QT), sendo: 
a) Segmento e Intervalo PR: O segmento PR (PRs), representa a passagem do estímulo pelo nodo A.V, feixe de HIS, ramos do feixe de HIS e fibras de purkinje. Já o Intervalo PR (PRi), representa quanto tempo leva pro estímulo “nascer” no nódulo sinusal até chegar a primeira célula do miocárdio ventricular. 
b) Ponto J: É o local aonde o complexo QRS volta a linha de base, marcando o fim da despolarização ventricular. Esse ponto J o local certo dele deve ser exatamente na marcação zero de voltagem, entretanto, em algumas situações ele pode estar desnivelado para cima ou para abaixo. 
c) Segmento ST: É o período de calmaria entre a despolarização ventricular e a repolarização ventricular. 
d) Intervalo QT: Ele representa quanto tempo demora para o ventrículo despolarizar e repolarizar novamente. Logo, ele compreende o tempo desde o início da formação da onda Q do complexo QRS até o fim da onda T. 
Unidades e divisão no papel de ECG
· O papel usado para fazer o ECG é um papel todo dividido, todo milimetrado, que possui 2 eixos. O eixo x (eixo horizontal) representa o tempo, e o eixo y (eixo vertical) representa a voltagem. 
· O papel do ECG é todo milimetrado em quadrados, sendo que temos os quadrados maiores que contém 5 quadradinhos menores na altura e 5 menor na largura (5x5). A largura (eixo x) nos representa o tempo e a altura (eixo y) nos representa a voltagem, então em relação a quanto cada quadrado vai ter de tempo e voltagem depende da calibragem do aparelho, entretanto, o padrão de calibração é: o papel corre a 25 mm/s, fazendo com que cada quadradinho do mais pequeninho tenha uma medida de 0,04s (40 ms), fazendo com que cada quadrado grande tenha 0,2s, isso em relação ao eixo x (tempo). Já em relação à voltagem (eixo y), cada quadradinho pequenininho equivale a 0,1 milivolts, sendo que então 10 quadradinhos pequeninhos equivale a 1 m.v, fazendo com que cada quadrado grande tenha 0,5 m.v. Abaixo temos as imagens representando, sendo que a primeira imagem é o papel do ECG e a imagem de baixo é um aumento de apenas 1 quadrado grande, representando os quadradinhos dentro dele.
· Apartir desse momento já conseguimos analisar algumas coisas no ECG. Para podermos calcular a frequência cardíaca é só pegar o intervalo entre 2 cristas do complexo QRS, contar quantos quadrados grandes tem entre elas e dividir por 300 (só decorar isso, mais pra frente vamos explicar certinho). Temos como saber também quem está “comandando” o ritmo do coração, é só ver se a onda P que representa a despolarização atrial, que começa então apartir da autoexcitação do nodo sinusal, antecede as outras ondas, antecedendo tanto o complexo QRS como a onda T (para saber o ritmo se é sinusal não é somente isso, depois mais pra frente falaremos um pouco mais do que depende, mas por agora vamos considerar só isso). Conseguimos também calcular os intervalos, sendo que já sabemos o que é cada intervalo então é só contar quantos quadradinhos pequenos temos em cada intervalo, sendo que cada quadradinho pequeno vale 40 m.s. Abaixo temos 2 ECG’s reais e com os valores já calculados: 
Vetores na despolarização do coração
· A direção e intensidade dos vetores no coração são diferentes dependendo se considerarmos os átrios ou os ventrículos, então estudaremos separados e é importante entender melhor sobre esses vetores para saber o porque da onda formar daquele jeito no papel do ECG. 
Vetores nos Átrios
· A condução do estímulo pelos átrios é de miócito a miócito (condução miogênica) como já falado. O A.D é mais verticalizado e o A.E é mais horizontalizado, fazendo com que tenhamos vetores em diferentes orientações, no A.D esse vetor é mais verticalizado e no A.E é mais horizontalizado. Assim, temos então um vetor resultante com orientação meio que oblíquia e é esse vetor resultante que é o observado pelo eletrôdo e que nos gera então a onda P.
· Após ocorrer a despolarização atrial, por uma questão temporal, ele vai ser o primeiro a sofrer a repolarização (como já falado anteriormente), e, essa repolarização, por questão de tempo tbm, começa na onde começou ocorrer a despolarização, logo, o sentido do vetor da repolarização é o contrário do vetor de despolarização. Assim, esse vetor de repolarização tem a msm orientação do vetor de despolarização, só que tem sentido contrário e ele vai progredindo em “marcha ré”, já que como já vimos, o sentido de um vetor tem sempre a ponta da flecha apontada para as cargas positivas e a cauda para cargas negativas e ele vai andando no sentido em que está ocorrendo a repolarização. Assim, o vetor da repolarização fica assim:
	
· O fato do vetor da repolarização ter sentido contrário, faz com que, caso nós conseguissemos ver a onda de repolarização atrial, essa onda teria polaridade invertida no papel do ECG (seria formada com concavidade para baixo). Entretanto, como já vimos, não é possível ver a onda de repolarização atrial no ECG. A imagem abaixo representa essa onda caso fosse possível vê-la (onda Ta):
Vetores nos Ventrículos
· Nos ventrículos a propagação do estímulo é diferente do que nos átrios. Nos ventrículos as fibras de purkinje elas tem uma inseção endocárdica, isto é, elas começa no endocárdio e depois vão adentrando na parede ventricular, de dentro para fora. Logo, a despolarização nos ventrículos é de dentro para fora (de endocárdio para epicárdio). Já a repolarização, se formos pensar pela lógica temporal, deveria começar de dentro para fora tbm, visto que foi dentro que começou a despolarização, entretanto, não é isso que ocorre. No caso dos ventrículos, a região endocárdica recebe menos sangue que a epicárdica e por isso a repolarização começa no epicárdio e vai pro endocárdio (de fora pra dentro), e, como o sentido de um vetor é sempre com a ponta da flecha apontada para as cargas positivas, teremos um vetor de repolarização com sentido contrário ao de despolarização só que vai percorrer na direção contrária tbm ao vetor de despolarização (vai indo de marcha ré, em direção as cargas positivas). Com isso, no final das contas, ao colocarmos um observador (eletrôdo) ele vai marcar no papel do ECG tanto a onda de despolarização (QRS) como a onda de repolarização (T) com a mesma polaridade, isto é, as duas terão concavidades voltadas para o msm lado no papel do ECG. Essa é a explicação do porque tanto as ondas de despolarização como repolarização ventricular são voltadas pro msm lado no ECG (diferente do que ocorreria nos átrios se pudessemos observar a onda de repolarizaçãoatrial). Entretanto, como toda regra tem sua exceção, em algumas derivações, por questão de localização do eletrôdo, a polaridade do complexo QRS e onda T podem ser diferentes. Abaixo temos umas imagens exemplificando: 
observe que a repolarização ventricular começa de epi pra endocardio e o vetor vai andando de “marcha ré”.
· Se observamos a onda de despolarização ventricular, vemos que na verdade se trata de um “complexo” formado por 3 ondas (complexo QRS). Isso porque o processo de despolarização ventricular não é tão simples como a despolarização atrial. Na despolarização ventricular cada parte dos ventrículos são despolarização em um tempo, sendo que esse tempo depende um pouco do ramo esquerdo e também de outros fatores, mas resumindo, cada hora despolariza uma parte do ventrículo, o que nos gera 4 vetores de despolarização ventricular. O primeiro vetor formado é o chamado vetor septo médio, o segundo vetor formado é o vetor septo baixo ventricular, o terceiro vetor formado é o vetor paredes livres e o quarto e último vetor é o vetor de ativação de base. Já em relação ao vetor de repolarização ventricular, o processo é mais simples e temos um único vetor representando a repolarização, que é o vetor que forma a onda T. Abaixo temos imagens mostrando a orientação e sentido de cada vetor. 
Derivações no ECG
· Agora iremos entender sobre as derivações no ECG, como elas são formadas e como são formadas as ondas nelas. Num papel de ECG temos 12 derivações, que são divididas em derivações do plano frontal: D1, D2, D3, aVR, aVL e AVF. E temos tbm as derivações do plano horizontal: V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
Plano Frontal
· O plano frontal é formado quando eu coloco os eletrôdos nos braços e nas pernas do pcte. Eu coloco 4 eletrôdos, sendo 1 em cada braço e em cada perna. O eletrôdo da perna direita é um eletrôdo que chamados de indiferente, pois não participa da formação do triangulo elétrico (chamado de Triângulo de einthoven). Logo, na formação desse triângulo participa os eletrôdos dos braços e da perna esquerda. 
· Com os estudos de einthoven surgiram as primeiras derivações, que são as chamadas derivações bipolares, que é D1, D2 e D3. Ela se chama bipolar pois mede a diferença de potencial usando 2 eletrôdos. A D1 coloca no braço esquerdo e no braço direito e aí temos a diferença do braço esquerdo menos o braço direito. Esse menos indica basicamente que temos um observador (eletrôdo) olhando do braço esquerdo em direção ao direito. Já na D2 é perna esquerda e braço direito e D3 é perna esquerda e braço esquerdo. Esse negócio de o local aonde está o observador e de onde para onde ele olha eu tenho que decorar em cada derivação para poder entender. 
· Posteriormente com os estudos de Wilson surgiram as derivações unipolares (aVR, aVL e aVF). Essas derivações elas medem a diferença de potencial com o centro do coração que possui potencial de zero. Assim temos um eletrôdo no centro do coração e outro em algum outro lugar. O aVR temos um eletrôdo no braço direito e outro no centro do coração (braço direito olha pro centro do coração). O aVL é um no braço esquerdo e outro no centro do coração (braço esquerdo olha pro centro do coração). E o aVF é um na perna esquerda e outro no centro do coração (perna esquerda olha pro centro do coração). Para ficar fácil de decorar é só saber que no aVR o “R” vem de right (direito). No aVL o “L” vem de left (esquerdo). E no aVF o “F” vem de “foot” (pé). 
· Entendendo as derivações: Para ficar fácil é só imaginar que as derivações são observadores que são colocados em pontos diferentes conforme a derivação, e, esse observador só é capaz de olhar em linha reta para outro ponto. Por isso, sempre nas derivações temos 2 pontos diferentes em que um é o observador e o outro ponto é para onde ele olha. Esse observado (que é o eletrôdo cololado) ele olha basicamente atividade elétrica (diferença de potencial, vetores) e apartir disso ele marca no papel do ECG a atividade elétrica que ele observa. Como já vimos anteriormente, se temos um vetor vindo em direção ao observador, ele vai marcar no papel uma onda com polaridade positiva (concavidade para cima). Se o vetor está afastando do observador ele marca onda com polaridade negativa (concavidade para baixo). Mtas vezes é um pouco difícil saber se o vetor está afastando ou aproximando do observador pq o vetor nem sempre é retinho em na msm linha do observador. Nesses casos é só traçar uma linha perpendicular ao observador e ver se o vetor afasta ou aproxima dessa linha (essa linha perpendicular é a linha tracejada na imagem abaixo, e o vetor em azul é o vetor original e o verde é um vetor que foi colocado para ficar mais fácil de vizualisar que o vetor azul está aproximando do observador e na imagem de baixo afastando do observador). O fato de traçarmos essa linha perpendicular nos da o chamado plano isoelétrico que é um plano imaginário que passa exatamente sobre essa linha traçada e todos vetores que estão a frente do plano indo em direção ao observador serão marcados como positivos no ECG e todos vetores que ficarem para trás dessa linha, se afastando do observador será marcado como negativo.
Nessa imagem, todos os vetores demonstrados seriam marcados com polaridade positiva no papel do ECG, pois estão à frente do plano isoelétrico. 
· Derivação D1: Coloco os eletrôdos nos braços esquerdo e direito e então eu “ligo” a derivação D1, isto é, eu “ligo” o observador (eletrôdo) do braço esquerdo para ele “olhar” em direção ao braço direito. Esse observador vai olhar então os vetores que estão se formando e vai marcar no papel do ECG o que ele está vendo. Abaixo temos uma imagem representado a derivação D1. Veja que foi marcado uma onda com polaridade negativa no papel do ECG porque os 2 vetores que o observador está vendo estão se afastando dele. 
· Derivação D2: Observador na perna esquerda olhando pro braço direito. Abaixo uma imagem representado o que ele marcaria no papel do ECG caso tivessemos os 2 vetores abaixo.
· Derivação D3: Perna esquerda olhando pro braço esquerdo. 
· Derivações unipolares: Abaixo temos uma imagem representando as derivações unipolares, nas quais temos um observador em um ponto olhando pro centro do coração. No caso do aVR o vetor que colocamos na imagem para exemplificar é exatamente 
perpendicular à ele, então nesse caso do vetor ser exatamente perpendicular, a marcação da onda no ECG pode ser de 2 jeitos: ou marcando zero (isoelétrico) ou marcando 2 ondas de msm tamanho, uma pra cima e outra pra baixo (isodifásico). Isso ocorre porque esse vetor perpendicular ele passa exatamente sobre o plano isoelétrico em relação ao aVR. Já as outras derivações o aVL marca polaridade negativa porque o vetor se afasta dela e o aVF marca polaridade positiva pois o vetor exemplificado aproxima dela. 
· Eixo Hexaxial: É quando eu pego todas derivações do plano frontal que eu tenho apartir do triângulo de einthoven aí eu decomponho as derivação e formo o chamado eixa hexaxial, como próprio nome já diz, é um eixo que contém as 6 derivações. Abaixo temos a imagem representando o eixo, sendo que cada letrinha indica o local aonde está o observador em cada derivação e as linhas pontilhadas representa apartir de onde teremos um vetor com polaridade negativa ou positiva para cada derivação (não é necessário essa linha pontilhada, basta termos na cabeça de que se o vetor se afastar do observador ele será negativo e se aproximar será positivo). Esse eixo serve para facilitar a interpretações dos vetores que eu quiser ver, para saber como estará representado cada vetor em cada derivação do ECG. 
· Agora que já entendemos como é cada derivação e o local aonde que fica o “observador” de cada derivação e para onde ele olha, iremos então pegar o eixo hexaxial e veremos como ficará representado cada vetor do ciclo cardíaco em nosso papel do ECG segundo cada derivação. 
a) Vetor onda P no plano frontal (despolarização atrial): Devido a orientação do seu vetor, a onda P é positivaem todos, exceto no aVR. Apartir da imagem abaixo podemos fazer um complemento da nossa definição de ritmo sinusal, sendo que ritmo sinusal = onda P antencendo QRS, sendo positiva em D1 e em D2. Isso porque podemos ter arritmias em que por exemplo o A.E está comandando o ritmo cardíaco, logo o P vai anteceder o QRS, entretanto, ele não vai ser positivo em D1 e em D2, pois o sentido do vetor ficará diferente. Assim, para ter ritmo sinusal, além de onda P anteceder o QRS, ela tem que ser positiva em D1 e positiva em D2. Observe também que o vetor da onda P é mais próxima da linha de observação de D2, por isso ela é mais magnificada em D2, isto é, a onda P aparece mais em D2, logo, em D2 é melhor para estudarmos a morfologia da onda P. Por isso que para avaliar arritmias usamos mto o D2. Além disso, é por isso que no papel de ECG tbm aparece o D2 longo (é a derivação D2 rodada por um tempo maior no papel, aparecendo por mais tempo no papel do ECG, geralmente na parte de baixo do papel),pois nele aparece melhor a sequência PQRS e aí podemos analisar certinho se está em ritmo sinusal etc...
b) Vetores de despolarização ventricular no plano frontal: Nesse caso teremos 4 vetores que serão vistos pelo observador, por isso que temos a formação do complexo QRS e não somente de 1 onda. Logo, o complexo QRS será diferente em cada derivação. O complexo QRS será formado na sequência dos vetores de despolarização ventricular (septo medio, septo baixo, paredes livre e ativação de base). Na imagem abaixo cada vetor já está com o número representado na sequência que serão vistos (1,2,3,4). Abaixo teremos um exemplo de como será formado o QRS na derivação D1 e aVF somente para entendermos. É importante que saibamos como fica o QRS em cada derivação, entretanto, para facilitar, podemos decorar o principal vetor da despolarização ventricular que é o vetor paredes livre (3) e entender como ele fica em cada uma das derivações. 
c) Vetor de repolarização ventricular (Onda T): O vetor dela é igual ao da onda P, logo sua representação nas derivações vai ser igual o da onda P, sendo positivas em todos, exceto no aVR. 
· Por uma questão de pequenas mudanças no posicionamento do vetor onda P, no vetor paredes livres do QRS e no vetor onda P, nos podemos ter algumas mudanças em relação a polaridade em que suas ondas se formam no papel do ECG. Isso ocorre na derivação D3 e na derivação aVL, em que a onda P, o complexo QRS e a onda T podem ter polaridade positiva ou negativa e isso não irá indicar nenhuma doença. Então para decorar, nas derivações D3 e aVL podemos ter onda P, complexo QRS e onda T com polaridades inversas umas as outras e isso não indica nenhuma doença. (mas em geral tem polaridades positivas nelas). 
· RESUMÃO: O plano frontal tem as derivações D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF. A onda P é positiva em todo mundo, exceto em aVR e pode variar em D3 a aVL. O complexo QRS é positivo em todo mundo, exceto em aVR e pode variar em D3 e aVL. A onda T é positiva em todo mundo, exceto em aVR e pode variar em D3 e aVL. Logo, no plano frontal, PQRST são positivos em todo mundo, exceto em aVR e podem variar em D3 e aVL.
Plano Horizontal
· Ele compreende as derivações de quando eu coloco os eletrôdos no tórax, na região no precórdio. Eles são derivações unipolares que “olham” pro centro do coração. 
· É muito importante colocar os eletrôdos direitinho quando for rodar o ECG, principalmente no plano horizontal, porque nele pequenas mudanças na posição do eletrôdo já muda completamente a formação das ondas no ECG e pode acabar sendo impossível fazer a sua interpretração. Abaixo temos uma imagem mostrando a região correta de cada eletrôdo para cada derivação do horizontal. 
· Para entender a formação das ondas no plano horizontal, temos que saber que nele, os vetores do coração são “vistos” como se estivessem iluminados de cima pra baixo, é como se os eletrôdos do plano horizontal visse a “sombra” dos vetores do coração e apartir disso então ele forma as ondas. 
a) Onda P (despolarização atrial): O vetor da onda P é vista positiva em todos as derivações do plano horizontal (eventualmente pode ser isodifásica em V1). 
b) Vetores despolarização ventricular (complexo QRS): Observe que na primeira figura abaixo o principal vetor da despolarização ventricular fica com uma projeção bem “pra trás” no plano horizontal. Na segunda e terceira figura abaixo temos a representação de como ficará o complexo QRS em V1 e em V6, representando os 2 extremos. Na quarta figura é uma representação de como fica o QRS em todas as derivações de V1 até V6, é importante notar que o QRS vai sofrendo uma progressão, em V1 ele é bem negativo e depois a medida que avança ele fica isodifásico e então fica positivo, ficando bem positivo em V6. Com isso, é comum agente falar que em V1 e V2 temos um “padrão de V.D” porque são as derivações na onde o vetor que tem maior intensidade é o que aponta pro ventrículo direito (vetor 1). Aí temos o “padrão de septo” que é V3 e V4 em que o vetor de maior intensidade é o que aponta pro septo (vetor 2). Aí temos o “padrão de V.E” que é o V5 e V6 pois o vetor de maior intensidade é o que aponta pro ventrículo esquerdo (vetor 3). 
c) Onda T (repolarização ventricular): A onda T quando projetada fica igual a onda P, é geralmente positiva em todos as derivações, entretanto, ela pode ser invertida em V1 e V2.
Terminologia do complexo QRS
· De acordo como as ondas do complexo QRS se apresentam nas derivações nós temos diferentes nomenclaturas para o complexo QRS. Toda onda positiva do QRS eu chamo de “érre”, se for uma onda positiva grande é “R” e se for uma onda positiva pequena é “r”. Se o complexo for formado somente por 1 onda grande positiva eu chamo de “R puro”. Toda onda negativa que venha antes de uma positiva eu chamo de onda “que”, se for grande é “Q” e se for pequena é “q”. Toda onda negativa que venha depois de uma positiva eu chamo de onda “ésse”, se for grande “S” e se for pequena “s”. Por convenção qdo tem só uma onda grande negativa eu chamo de “QS”. Tem também o padrão R’, r’ e s’, mas não é importante decorar esses, basicamente é a mesma coisa que o sem o linha. 
· Com isso finalizamos o entendimento do ECG normal com suas 12 derivações e como cada vetor forma cada onda nesse ECG e o que representa cada onda.