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Pé Diabético

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Pé Diabético
Epidemiologia
· É a causa de 2/3 das amputações não traumáticas no mundo, sendo que o risco de amputação aumenta com a idade. 
· É o responsável por 25% das internações de diabéticos. De acordo com slides do luciano, a prevalência de neuropatia entre os diabéticos é de 23-42%, a de doença vascular é 9-23% e a de úlceras no pé é de 4-10%. O pé diabético é mais comum de ocorrer no DM2 (de acordo com luciano é porque o DM2 é mais prevalente que o DM1). 
· Pé diabético é mais prevalente em pessoas com menor condição socioeconômica, pois elas tem menos acesso à saúde, tendo menos acesso a um endócrino ou um cirurgião vascular, então tem mais complicações da DM.
Fisiopatologia
· O pé diabético é causado devido a uma exposição crônica à hiperglicemia, ou seja, em diabético descompensados. A fisiopatologia básica envolve os efeitos de glicação e formação de espécies oxidativas que ocorrem devido a exposição das células a uma quantidade alta de glicose sustentada por muito tempo. Com isso, algumas células são mais afetadas por isso, causando toda complicação crônica do DM. Dentre elas tem-se as células endoteliais e as células de Schwann dos nervos periféricos e os pequenos vasos que nutrem os nervos. Essas células são praticamente destruidas pela hiperglicemia crônica e levam a toda complicação do pé diabético.
Tipos
Pé diabético Neuropático
· Nele ocorre destruição dos nervos periféricos (Polineuropatia Periférica) em tempos diferentes, sendo que ocorre na ordem: nervos autônomos, nervos sensitivos e nervos motores.
· Distúrbios autônomos: logo apresenta o chamado pé quente e turgido, que ocorre devido a shunts A.V que forma-se devido ausência de ação simpática (ocorre vasoconstrição nas arteríolas periféricas que leva a formação dos shunts para “compensar” essas arteríolas que foram “bloqueadas”), levando a uma hiperperfusão profunda, entretano a perfusão superficial da pele fica prejudicada. Além disso, ocorre uma anidrose (devido fibras amielínicas simpáticas responsáveis pela inervação das glândulas sudoriparas serem destruídas), pé fica seco por ausência de suor (aumenta as fissuras do pé e aumenta o risco de formar úlceras). Essa destruição autônoma é um grande fator de risco para desenvolvimento do pé de charcot (que se trata de uma neuroatropatia que ocorre no pé tendo o DM sua principal causa. O pé de charcot é marcado por uma hiperemia, edema e elevação da temperatura, por isso que a destruição autônoma contribui para desenvolver o pé de charcot, mas não só ela, pois no pé de charcot temos alterações musculoesqueléticas com atrofia da musculatura do pé que leva ao “desabamento” ósseo e temos tbm perca da sensibilidade tbm).
· Distúrbios Sensitivos e Motores: Ocorre vários distúrbios sensitivos, predominando parestesias (queimação), hipoestesias e até anestesias. Além disso, pode ocorrer também hiperestesias e dores constantes fortes e espontâneas (que é a chamada dor neuropática). Com isso a pessoa pode ter o chamado pé doloroso insensível, tendo uma associação de dor constante e insensibilidade dos pés (que é os 3 sintomas mais comuns do pé diabético, dor + queimação + anestesia). Conforme a invervação motora da musculatura intrínseca dos pés começa a ser afetada, começa ocorrer atrofia dos músculos dos pés e o pé começa a ficar deformado, ficando com os dedos em garra e isso modifica toda arquitetura do pé, modificando a distribuição normal do peso do corpo, fazendo com que o peso se concentre em locais não apropriados, levando a uma lesão nesses locais sobre pressão constante e como a pessoa muitas vezes já não tem sensibilidade, ela não percebe a ulcera se formando (figura abaixo representa um pé neuropata, com os dedos em garra, observe que a base dos metatarso está “desabada” e aí gera um ponto de grande pressão na região, tendo-se grande possibilidade de formar uma úlcera no local). Pode ocorrer pressões em outros lugares tbm conforme a deformidade desenvolvida pelo pcte (o pé apontado pelo laser indica um pé de charcot no qual tivemos o desabamento dos ossos navicular, cuboide e cuneiformes).
· Logo, o grande problema do pé neuropático é que a arquitetura normal do pé muda, a pessoa perde a sensibilidade e ocorre uma lesão do pé nessas áreas de pressão aumentada, aí a pessoa não percebe e essa lesão vai aumentando, podendo infeccionar. Logo, o pé neuropata depende de uma lesão traumática para ocorrer a lesão.
· Resumo: Pé neuropático é seco, quente, tem deformidade anatômica, tem perca sensibilidade, parestesia (queimação) e dor neuropática.
Pé diabético isquêmico
· A pessoa com DM tem um forte fator de risco para desenvolver uma DAOC (doença arterial obstrutiva crônica), a qual consiste na aterosclerose e caso essa venha a se desenvolver, ela é muito mais grave e intensa, sendo responsável por levar ao pé diabético isquêmico.
· A aterosclerose na DM que leva ao pé isquêmico ocorre sempre de modo bilateral e progressão distal, sendo que as principais artérias afetadas pela aterosclerose em diabéticos são artéria femoral profunda e infrageniculares. É mto comum a artéria fibular ser preservada no pcte diabético, sendo a única não afetada pela DAOC nos MMII.
· Com essa obstrução começa a ocorrer isquemia e desenvolve os sintomas e manifestações clínicas: a pessoa tem a chamada claudicação intermitente (dor que surge ao caminhar e cessa no repouso. Isso ocorre porque como o músculo já está recebendo pouco oxigênio pela obstrução arterial, qdo caminhamos aumentamos a demanda metabólica e ele fadiga e então começa ocorrer respiração anaeróbica com liberação de ácido lático que causa a dor), dores constantes, cianose, ausência de pulso, pele fria, unhas quebradiças, úlcera isquêmica (aqui a ulcera desenvolve “sozinha” por isquemia, sem necessitar de um trauma prévio). 
Pé diabético Infeccioso
· Ele ocorre quando a úlcera que formou-se pelos motivos citados acima vem a infeccionar. 
· As infecções aqui são na maioria polimicrobianas. Se formos considerar isoladamente os mais frequentes são Estafilococos aureus, Estafilococos epidermidis e os Estreptococos (ou seja, gram-positivas). Em casos mais graves temos as gram-negativas causando (Pseudomonas aeruginosa...)
· Se trata de uma urgência médica, sendo que o tratamento deve ser agressivo, sendo que as infecções profundas podem gerar osteomielite.
· A manifestação dos sintomas é de sinais inflamatórios típicos de uma infecção, com secreção purulenta. 
Diagnóstico 
· O diagnóstico de pé diabético seja ele qual for é CLÍNICO, sendo importante sempre fazer um bom exame físico, avaliando sensibilidades, função motora e pulsos. Pode ser necessários pedir alguns exames complementares para se ter uma melhor noção do caso, como artéria que foi acometida caso seja por DAOC (arteriografia) e estado infeccioso do paciente (Hemograma Completo). 
· Diagnóstico diferencial entre os pés diabéticos:
· É importante lembrar que na maioria das vezes teremos uma associação de pés diabéticos, tendo uma neuropatia associada a uma vasculopatia. Assim, pode ocorrer da neuropatia “esconder” o sintoma da claudicação intermitente da DAOC, tendo que ficar atento para isso. 
Tratamento
· Tratamento para todos os tipos é multifatorial, seja nas medidas, seja nos profissionais envolvidos e também é muito importante a capacitação dos profissionais envolvidos. Muito importante alertar o doente ao uso de sapatos apertados, e hábitos de cortar unhas, tudo que possa levar a uma lesão e essa passar despercebida por eles. Importante fazer controle glicêmico e metabólico (função renal, íons...). No caso desses pctes com pé diabético que vão fazer cirurgia (seja amputação, revascularização...) nós temos que compensar o DM deles antes e fazemos isso com insulina pois gera uma resposta imediata.
· Pé neuropático: Indica-se pregabalina (antiepiléptico usado para dor crônica, ansiedade e epilepsia) + complexo vitamina B. Ele é muito bom pois ja atua no problemas psíquicos que o paciente desenvolve devido a dor crônica que senteme ainda ajuda a melhorar essa dor crônica. Além disso, se houver lesão (úlcera) essa deve ser avaliada e se necessário debridada. Deve-se tirar pressão sobre o pé do paciente para ferida poder cicatrizar. 
· Pé isquêmico (DAOC): Primeiramente faz a revascularização (por técnicas endovascular ou por cirurgias abertas: angioplastias) e depois o debridamento cirúrgico (retirada do tecido necrótico). Pois não podemos debridar a necrose antes de revascularizar pois se não a ferida operatória não vai fechar, não vai adiantar nada. A não ser que tenha-se uma associação de pé diabético isquêmico com infeccioso (são os casos mais graves), aí temos que controlar a infecção antes de revascularizar e pra isso então entramos com atb, fazemos o debridamento para drenar o pús e depois fazemos a revascularização.
· Pé infeccioso: Tem que internar o pcte e usar antibióticos amplo-espectro (cefalosporina 3º G, carbapenêmicos...). Em roo a rotina é usar ceftriaxona + clindamicina. Tem que fazer debridamento cirúrgico aqui também, se tiver bolhas tem que drenar.
· Lembrar de nunca dar ponto depois de ter feito debridamento, deixa cicatrizar por 2º intenção. 
· O debridamento aqui são sempre cirúrgicos. Aqueles casos que vemos na unidade de saúde em que o pcte tem uma úlcera crônica e faz debridamento químico é só em casos que a ferida não está infeccionada. 
· Orientações gerais para pctes com pé diabético: Orientar familiar e o pcte a examinar os pés diariamente, ir na UBS caso surja cálos, feridas, rachaduras..., calçar sempre meias limpas de lã ou algodão e sem elástico (pois visualiza sangue e/ou secreções), calçar sapatos que não aperte os pés de couro ou tecido macio, não usar sapatos sem meia, sapatos novos devem ser usados aos poucos pra amaciar, nunca andar descalço, após lavar os pés passar um creme hidratante especial para pé diabético, cortar unhas sempre de forma reta e horizontal, não remover calos e unhas encravadas em casa devendo sempre procurar a UBS. 
Casos Clínicos
Qual diagnóstico mais provável e a conduta?
Como pcte é portador de DM1 e o local está evidentemente infeccionado por uma simples picada de inseto, isso se trata de um pé diabético infeccioso (como tem pulsos não é isquêmico e como não tem alteração na sensibilidade não é neuropático). A conduta é internar o pcte, iniciar atb amplo espectro (ceftriaxona + clindamicina) e fazer debridamento cirúrgico da ferida (drenagem da coleção). Aqui nesse caso a infecção não está profunda então as vezes não é obrigatório fazer o debridamento nesse momento ainda, só se evoluir.
 
Pé diabético isquêmico e infeccioso. Provavelmente nesse caso ele desenvolveu um pé diabético isquêmico e aí teve uma úlcera isquêmica que então infectou e aí evolui desse jeito. Conduta é internar o pcte, iniciar atb amplo espectro (ceftriaxona + clindamicina), fazer debridamento cirúrgico e após isso fazer revascularização. Lembrando que sempre na presença de infecção devemos controlar a infecção antes com atb + debridamento para depois operar para revascularizar. Só em casos de pé diabético isquêmico puro (sem infecção) que fazemos a revascularização antes do debridamento.
Pé diabético isquêmico (ausência de pulso e claudicação intermitente e sinal claro de necrose distal no hálux e 2º pododáctilo). A conduta não está correta pois aqui é preciso fazer a revascularização antes da amputação, pois aqui não tem sinal de infecção, temos somente um pé diabético isquêmico puro (necrose seca), logo, se fizermos o debridamento antes (que no caso é a amputação) a ferida do pcte não vai cicatrizar e ainda vai ter piora da isquemia pois não está tendo irrigação.
Pé diabético neuropático (pois tem pulsos, então não é isquêmico. Podemos ver que a ulcera não está infectada e não há sinais de hiperemia na região, está tudo bem sequinho. Percebe-se que a lesão é bilateral e bem na região da base dos metatarsos, que são regiões aonde tem-se uma maior pressão sobre os pés em pctes com pé neuropatico e aí acaba lesando por não ter sensibilidade, ai acaba andando msm tando machucado e aí vira essa úlcera). Conduta é debridamento cirúrgico + curativo fechado (com hidrocoloide pra manter região hidratada) + pregabalina + retirar pressão dos pés (pcte não pode andar até a ferida cicatrizar ou então comprar botas especiais ou pisar só com calcanhar). 
Pé diabético infeccioso (há sinais de infecção grave no local, como pulso está normal então se trata de um infeccioso). Conduta é internar o pcte, iniciar atb amplo espectro (ceftriaxona + clindamicina) e fazer o debridamento cirúrgico.

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