Dor oncológica

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Alice Bastos 
Dor oncológica 
Introdução e epidemiologia 
De todos os sintomas que o paciente com câncer 
apresenta, a dor é sempre o mais temido; 
O não controle da dor no câncer está associado com o 
significativo aumento dos níveis de depressão, 
ansiedade, hostilidade e somatização; 
Mais de 50% dos pacientes com câncer apresentam dor 
em algum momento no decorrer da doença; 
A dor oncológica está presente em 75 a 90% dos 
pacientes em fase final da vida; 
65 a 85% dos pacientes com doença avançada 
apresentam dor relacionada ao câncer; 
 A realidade brasileira é o diagnóstico de câncer 
em fase avançada, havendo, portanto, uma 
alta incidência de pacientes com síndrome 
dolorosa relacionada ao câncer; 
15 a 25% dos pacientes com doença avançada sofrem 
de dor indiretamente relacionada à doença, ou seja, 
decorrente de seu tratamento. 
Etiologia 
A dor no paciente com câncer pode ser ocasionada por 
mecanismos e fatores diversos e pode estar 
relacionada à própria doença ou ser secundária a 
processos diagnósticos e/ou terapêuticos 
(quimioterapia, radioterapia, cirurgia), ou à dor não 
relacionada ao câncer; 
A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer pode 
ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos 
pacientes, principalmente aqueles com doença 
avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes 
de dor. 
Dor causada pelo tumor 
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É a causa mais comum de dor no câncer, podendo 
manifestar-se localmente ou à distância, pelo 
mecanismo de dor referida; 
A dor ocorre por conta de estimulação nociva nos 
nociceptores no periósteo; 
O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias 
podem ocasionar lesão, compressão, tração ou 
laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor 
isquêmica, dor neuropática periférica ou dor 
mielopática; 
As metástases ósseas mais comuns são as provenientes 
dos tumores de mama, próstata e pulmão; 
A dor óssea é caracterizada por: 
 Sensação de dolorimento constante, profundo 
e às vezes contínuo; 
 Surge com os movimentos (dor incidental). 
Ç
A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou 
raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas 
ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de 
forte intensidade; 
A dor estará presente na distribuição da estrutura 
nervosa acometida; 
O paciente pode apresentar: 
 Dor em queimação; 
 Dor contínua; 
 Hiperestesia; 
 Disestesia; 
 Perda progressiva da sensibilidade; 
As neoplasias de cabeça e pescoço ou as lesões 
metastásicas para os linfonodos cervicais podem 
comprimir os plexos cervicais, ocasionando dor local 
lancinante com disestesia, irradiada para a região da 
nuca ou retroauricular, ombro ou mandíbula; 
A plexopatia sacrolombar é comum em neoplasias de 
colo uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástases 
de tumores distantes; 
 Produz dor caracterizada como sensação de 
peso, pressão e queimação, inicialmente na 
região sacral, região posterior da coxa e região 
perineal. 
 
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Ç
Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula 
espinal, no encéfalo e em suas meninges. 
 Dor radicular 
Surge por compressão ou infiltração da medula espinal, 
com alteração motora, sensitiva e autonômica distais 
ao local da lesão; 
Além da dor radicular, é possível observar a primeira 
manifestação do comprometimento raquimedular: a 
dor mielopática localizada e a dor-fantasma. 
 Cefaleia insidiosa e progressiva 
Surge como manifestação das metástases encefálicas; 
Se há hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se 
subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, 
tosse ou espirro; 
Também apresenta piora durante o sono, melhora com 
a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas 
e vômitos; 
Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer 
sonolência, confusão mental, convulsões e coma. 
 Carcinomatose das meninges 
Manifesta-se em 3 a 8% dos pacientes com neoplasias, 
especialmente de mama, pulmão e melanomas; 
Apresenta-se sob a forma de cefaleia e 
comprometimento das funções dos nervos cranianos e 
espinais, em 50 a 75% das vezes. 
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As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos 
sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, 
linfangite e possível irritação nos nervos aferentes 
perivasculares; 
O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos 
sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou 
totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia 
arterial, ou ambos; 
 A isquemia causa dor e claudicação (é o tipo de 
dor nos membros inferiores que se desenvolve 
ao caminhar e alivia com o repouso, sendo 
causada pela chega insuficiente de sangue aos 
músculos); 
A estase venosa produz edema nas estruturas supridas 
por esses vasos, determinando distensão dos 
compartimentos faciais e de outras estruturas 
nociceptivas; 
A oclusão arterial produz isquemia e hipóxia com 
destruição celular; 
Esses mecanismos (citados acima) causam dor 
normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a 
progressão do processo. 
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A oclusão de órgãos dos sistemas digestório, urinário e 
reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, 
ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do 
esvaziamento visceral e determina contratura da 
musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia; 
 Consequentemente, será produzida uma dor 
visceral difusa (tipo cólica) constante, com 
sensação de peso ou pobremente localizada, 
referida nas áreas de inervação da víscera 
comprometida; 
Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e supra-
renais podem vir a apresentar dor devido à isquemia 
ou distensão de suas cápsulas; 
 Essas vísceras sólidas também podem 
apresentar dor por obstrução de seus sistemas 
ductais; 
Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e 
a venocongestão ocasionam distensão das estruturas 
de revestimento e estruturas nociceptivas; 
Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, 
lábio e face), tumores do trato gastrintestinal e 
geniturinário, podem ocorrer ulceração das 
membranas mucosas, infecção e necrose, e ulceração 
determinando dor intensa. 
Dor causada pelo tratamento do câncer 
Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam 
dor secundária ao tratamento. 
Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta 
incidência para o desenvolvimento de dor aguda e 
crônica; 
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Fase aguda: a dor decorre do processo inflamatório 
traumático de cirurgias, como toracotomias, 
esternotomias, amputações e mastectomias; 
Fase crônica: a dor decorre devido ao câncer recidivado 
localmente; 
O trauma ocasionado em estruturas nervosas, durante 
o procedimento cirúrgico, pode resultar em dor 
persistente além do normal, chamada neuralgia pós-
cirúrgica; 
 Tem origem traumática na sua grande maioria 
e, em um menor número de casos, decorre de 
fibrose cicatricial ou compressões; 
A dor-fantasma também pode estar presente nos 
pacientes que foram submetidos à amputação de um 
membro ou de outra estrutura somática do corpo; 
 Caracteriza-se pela presença da imagem do 
órgão amputado, com dor em queimação e 
sensação de formigamento e latejamento. 
Apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica 
relacionada com: 
 Posicionamento para terapia; 
 Queimaduras cutâneas; 
 Neuropatia actínica; 
 Mielopatia actínica; 
 Sinal de Lhermitté (desmielinização transitória 
da medula cervical ou torácica); 
 Mucosite bucal; 
 Esofagite; 
 Produção de tumores primários de nervos 
periféricos secundários à radiação; 
 Obstrução intestinal parcial; 
 Infarto ou isquemia intestinal; 
Após a radioterapia, pode ocorrer fibrose de forma 
lenta e progressiva, ocasionando lesão nas adjacências 
dos nervos, com dor em queimação e disfunção do 
sistema somatossensorial. 
A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, 
causadas por drogas imunossupressoras (oxaliplatina, 
paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, 
cisplatina, doxorrubicina e capecitabina), podendoser 
de caráter transitório ou definitivo; 
Existem as mucosites (oral, faríngea, gastroduodenal e 
nasal) induzidas por irradiação junto com a monilíase 
do sistema digestório e a esofagogastroduodenite; 
A neuralgia herpética (fase aguda) pode surgir pela 
imunossupressão, aumentando sua incidência em 
função da idade avançada e do sexo; 
 Essa situação tende a converter-se em 
neuralgia pós-herpética (fase crônica) com dor 
em queimação, alodinia, disestesia, parestesia, 
paroxismo de dor tipo choque e perda de 
sensibilidade na região. 
Dor não relacionada ao câncer ou ao seu 
tratamento 
Representam 3% do total; 
Podem ser causadas por: osteomielite, osteoartrite, 
neuropatia diabética, hérnia discal, síndrome pós-
laminectomia miofascial, entre outras, sem relação 
com a dor ocasionada pelo câncer. 
Tipos de dor 
A dor no câncer tem as características da dor crônica 
ou persistente, sendo decorrente de processo 
patológico crônico, podendo envolver estruturas 
somáticas ou viscerais, bem como estruturas nervosas 
periféricas ou centrai, isoladas ou em associações, 
cursando com dor contínua ou recorrente por meses 
ou anos; 
A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao 
estágio da doença, podendo apresentar períodos de 
remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com 
recidivas e progressão da doença; 
Pode cursas com episódios de dor aguda, resultantes 
de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, 
fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e 
agudizações da doença; 
A dor no câncer geralmente é mista, ou seja, pode estar 
associada com: 
 Excesso de nocicepção (dor nociceptiva); 
 Desaferentação (dor neuropática). 
A dor nociceptiva é mais comum do câncer; 
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 É causada por estímulos aferentes de grande 
intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por 
processo inflamatório ou infiltração de tecidos 
pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de 
excitabilidade do nociceptor e gerar a dor; 
A dor neuropática surge quando há disfunção do SNP 
e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento 
do câncer (cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia). 
Tratamento 
O tratamento tem como objetivo promover o alívio 
necessário da dor para que os procedimentos 
diagnósticos e terapêuticos do câncer possam ser 
realizados e deve ser instituído logo que surjam as 
primeiras manifestações dolorosas. 
Escada analgésica 
A OMS determinou que a base para o tratamento da 
dor neoplásica é a escada analgésica; 
A escada é formada por 3 degraus: 
1. Dores de fraca intensidade: sugere a utilização de 
medicamentos não-opioides associados aos 
adjuvantes; 
2. Dores de moderada intensidade: recomenda a 
utilização de analgésicos opioides fracos 
associados ou não aos medicamentos não-opioides 
e aos adjuvantes; 
3. Dores de forte intensidade: sugere a utilização de 
opioides fortes associados ou não aos 
medicamentos não-opioides e aos adjuvantes; 
Esses 3 degraus sugerem classes de medicamentos e 
não drogas específicas, oferecendo ao médico a 
liberdade de escolha. 
 
 
Classes de medicamentos 
Este grupo é representado por: salicilatos, 
paracetamol, dipironas e anti-inflamatórios não 
esteroidais; 
Na dor oncológica, esses fármacos são benéficos no 
tratamento da dor somática, principalmente a de 
caráter inflamatório, como nas metástases ósseas. 
O tratamento analgésico com opioides constitui a base 
da terapia da dor no câncer; 
São classificados quanto à sua origem: 
 Naturais: morfina, papaverina, codeína e 
tebaína; 
 Semi-sintéticos: heroína, hidromorfona, 
hidrocodona, buprenorfina e oxidona; 
 Sintéticos: levorvanol, butorfanol, metadona, 
pentazocina, meperidina, fentanil, sufentanil e 
alfentanil; 
Também podem ser classificados quanto à sua 
potência: 
 Fracos (segundo degrau da escada analgésica): 
codeína e tramadol; 
 Fortes (terceiro degrau da escada analgésica): 
morfina, metadona, oxicodona, buprenorfina, 
fentanil; 
Devido à sua eficácia, disponibilidade em todo o 
mundo e baixo custo, a OMS considera a morfina como 
droga padrão para o tratamento da dor no câncer. 
São medicamentos que contribuem para o alívio da 
dor, tratam os efeitos adversos dos analgésicos e 
melhoram distúrbios psicológicos associados ao 
quadro álgico. 
 Antidepressivos tricíclicos 
Bloqueiam a reabsorção de monoaminas e aumentam 
a atividade das vias de modulação da dor; 
Os mais indicados são: amitriptilina, nortriptilina e 
imipramina. 
 
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 Anticonvulsivantes 
Reduzem a hiperexcitabilidade neuronal e impedem as 
descargas paroxísticas da atividade elétrica ligada à 
neuropatia; 
São indicados nos casos de dor neuropática lancinante 
e paroxística; 
Os mais indicados são carbamazepina, oxcarbazepina, 
gabapentina e pregabalina. 
 Corticosteroides 
Inibem a produção de prostaglandinas com redução da 
inflamação e do edema; 
São indicados em aumento da pressão intracraniana, 
compressão nervosa e infiltração de partes moles; 
As doses são individualizadas e não há consenso 
quanto à melhor droga e dose. 
 Bifosfonados 
São análogos do pirofosfato inorgânico e inibem a 
atividade osteoclástica, sendo, portanto, usados como 
adjuvantes da dor por metástases ósseas 
generalizadas. 
 Neurolépticos 
Produzem suas ações antagonizando a dopamina; 
Apresentam efeito antiemético desejado, prevenindo a 
ocorrência de vômitos quando associados aos 
analgésicos opioides. 
A via de administração de escolha para o tratamento 
da dor oncológica sempre que possível deve ser a oral, 
por ser mais segura, menos invasiva, apresentar boa 
tolerabilidade, promover analgesia satisfatória e ter 
baixo custo. 
Tratamento não farmacológico 
Acompanhamento com psicólogo: o psicólogo da dor 
pode atuar auxiliando o paciente no melhor 
entendimento do processo de sua doença, enfocando 
a subjetividade do processo doloroso no discernimento 
dos fatores biológicos (sensoriais), psicológicos 
(afetivos, cognitivos), comportamentais, sociais e 
culturais; 
Intervenções psicoterápicas: modelo biopsicossocial 
para compreensão do processo de cronicidade da dor, 
biofeedback, treinamento de relaxamento e 
dessensibilização; 
Medicina física e reabilitação: termoterapia, correntes 
álgicas, cinesioterapia (contrações musculares, 
exercícios, alongamento muscular), implantação de 
órteses e próteses de membros, protegendo o corpo 
de fraturas patológicas e disfunção corporal; 
Acupuntura: também é útil na dor do câncer, podendo 
atuar na dor somática e neuropática, assim como na 
melhora dos sintomas do câncer e sua terapia. 
Referências 
MELO, I. T. V. Dor no câncer. In: ALVES NETO, O. et al. 
Dor: princípios e prática. 1. Ed. Porto Alegre: Artmed, 
2009. p. 792-804. 
MINSON, F. P. Dor no câncer. In: MINSON, F. P.; 
MORETE, M. C.; MARANGONI, M. A. Dor: manuais de 
especialização. 1. Ed. Barueri, SP: Manole, 2015. p. 307-
315. 
SERRANO, S. C.; MELO, I. T. V. Dor oncológica. In: 
POSSO, I. P. et al. Tratado de dor: publicação da 
Sociedade Brasileira para Estudo da Dor. 1. Ed. Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2017. p. 1313-1326.