Resumo ECG

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ELETROCARDIOGRAMA 
INTRODUÇÃO 
Derivação no plano frontal: 
 Bipolares: 
o DI: R  L 
o DII: R  F 
o DIII: L  F 
 Unipolares: 
o aVR 
o aVF 
o aVL 
Derivações no plano horizontal: 
 V1: 4º espaço intercostal linha para 
esternal direita 
 V2: 4º espaço intercostal linha para 
esternal esquerda 
 V3: entre V2 e V4 
 V4: 5º espaço intercostal na linha 
hemiclavicular 
 V5: 5º espaço intercostal linha 
axilar anterior 
 V6: 5º espaço intercostal, linha 
axilar média 
*DESPOLARIZAÇÃO: sai do nó sinusal e vai para o ápice 
 Do endocárdio para o epicárdio 
 
 
 
COMO AVALIAR? 
Passos na avaliação do ECG: 
1. Ritmo 
2. Frequência 
3. Eixo 
4. Onda P 
5. Intervalo PR 
6. QRS 
7. Segmento ST 
8. Onda T 
9. Onda Q patológica 
 
 
 
 
RITMO 
Ritmo sinusal: 
 Uma onda P precedendo cada QRS 
 Ondas P com a mesma morfologia na mesma derivação 
 Ondas P positivas nas derivações DI, DII e aVF 
 
 
 
 
FREQUÊNCIA 
Regra: 300, 150, 100,75, 60, 50 
 
Contas: 
 300 ÷ número de quadrados grandes entre R-R 
 1500 ÷ número de quadrados pequenos entre R-R (freq. rápidas 
ou mais exato) 
Frequência em ritmo irregular: número de complexos QRS em 30 quadrados grandes x 10  olha no D2 
longo, conta os QRS e multiplica por 6 
 
 
 
EIXO 
Eixo normal: se o QRS positivo em D1 e aVF 
Desvio do eixo para a esquerda: se em D1 é positivo e em aVF é negativo 
(estenose e insuficiência aórtica) 
 
Desvio do eixo para a direita: se em D1 é negativo e em aVF é positivo (estenose mitral e cor pulmonale) 
 
Desvio extremo do eixo ou Eixo indeterminado: se em ambas é negativo 
 
 
 
 
ONDA P 
Primeira onda registrada no ECG – olhar D2 e V1 ◆v: 
Representa a atividade elétrica do coração que produz a contração dos 
átrios (despolarização atrial) 
Arredondada, simétrica, de pequena amplitude (até 2,5mm) e duração de 
até 0,11s (3 quadradinhos)  2,5 por 2,5 quadradinhos 
 Parte inicial da onda é AD e parte final é AE 
Positiva em DI e DII (olhar aqui antes, mais +) 
Bifásica em V1: área positiva (AD) e área negativa (AE) 
Deve ser seguida pelo QRS → relação atrio-ventricular 1:1 
 
Sobrecarga atrial direita: 
 ↑ amplitude da 1ª metade da onda P em II, III e aVF) 
 Não altera largura 
 Em V1: componente + é maior que o - 
 Pode ter desvio do eixo elétrico atrial mais pra 
direita 
o Onda P entre +60 e +90 (fica mais + em DIII 
ou aVF, no lugar de DII) 
 Onda P pontiaguda (principalmente em DII, DIII e 
aVF) – não obrigatoriamente 
 
 
Sobrecarga atrial esquerda: 
 Índice de Morris: ↑ amplitude 
o Aumento da área da parte negativa da onda 
P em V1 acima de 1mm (1 quadradinho) 
 ↑ duração da onda P (+1 quadradinho de largura na 
parte de AE) 
 Não tem desvio no eixo elétrico atrial 
 Onda P mitrale (bífida): geralmente em DI, DII, aVL e 
de V2 a V4  ñ considerar só isso 
o Larga com + de 3 quadradinhos e bífida em 
DII 
 
 
Sobrecarga biatrial: 
 ↑ da amplitude da onda P em DII (> 2,5mm) e da 
duração (> 100ms) 
 Morris: 
o Fase negativa da onda P em V1 com área > 
1mm (> 1 quadradinho) 
 Comunicação interatrial 
 Sobrecarga retrógrada 
 
 
INTERVALO PR 
Medir do início da onda P ao início do QRS (máximo de 5 quadradinhos) 
Causas: 
 Doença de chagas 
 Infarto (de coronária direita – ramo da artéria do nó AV é ramo da ACD) 
 Iatrogenias: medicações que deprimem a condução do no AV (betabloqueador, BCC (verapamil e 
diltiazem)) 
 Grau 1 e grau 2 tipo 1 podem ser fisiológicos 
Varia de acordo com a idade e a frequência cardíaca: 
 ↓ 0,12s (adultos) 
o Síndrome de Wolff Parkinson White 
o Estímulo não é sinusal 
 ↑ 0,20 bloqueio A/V 
o Bloqueio A/V de primeiro grau 
 
Bloqueio A/V de 1º grau: 
 O tempo de condução A-V (intervalo PR) 
está aumentado (>20ms), porém a 
condução A-V está sempre presente 
 Todas as ondas P são conduzidas e o 
intervalo PR é longo 
 Benigno 
 
 
Bloqueio A/V de 2º grau: 
Tipo 1 (Mobitz): benigno 
 A condução A-V é intermitente 
 O intervalo PR vai ficando mais longo até 
que uma onda P não é conduzida 
(fenômeno de Wenckback) 
 O intervalo PR subsequente é mais curto e 
vai aumentando progressivamente até 
surgir nova onda P não conduzida 
Tipo 2 (Mobitz): 
 A condução A-V é intermitente 
 Alguns estímulos atriais são conduzidos 
outros não 
 O intervalo PR não varia 
 2:1, a cada 2 impulsos, 1 tem a condução 
bloqueda, pode ser 3:1, 4:1, etc 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bloqueio A/V total (3º grau): 
 Não existe condução A-V 
 Há um bloqueio A-V total, na qual os átrios 
e ventrículos são estimulados por marca- 
passos independentes 
 
 
 
QRS 
Qualquer deflexão negativa inicial = Q 
Qualquer deflexão + = R 
Qualquer deflexão negativa após R = S 
Duração de até 0,11s (3 quadradinhos) 
 ↑ duração: bloqueio de ramo (E ou D) 
 
Despolariza primeiro o septo; em seguida, 
despolarização das paredes livres dos ventrículos; por último as bases 
 Despolarização: de dentro para fora! (endocárdio pro epicárdio) 
 Vetores: 
o Septal: esquerda para direita 
o Parede livre: vai para esquerda 
o Bases: para esquerda 
 
 
 
 
 
 
Sobrecarga ventricular direita: 
 Desvio do eixo para a direita 
o É um critério essencial para o diagnóstico 
o Geralmente está entre +90 e +180 
 Derivações precordiais 
o R>S em V1 // S>R em V6 
 Cor pulmonale e estenose mitral 
 Pode ter Strain e V1 e V2 – pouco comum 
Sobrecarga ventricular esquerda: 
 Desvio do eixo do QRS para a esquerda 
excedendo -15º; nem sempre tem desvio de eixo 
 Onda R em aVL excede 13mm 
 Índice de Sokolow e Lyon: 
o Onda R em V5 ou V6 somada a onda S 
em V1 ou V2 fica acima de 35 mm 
 Índice de Cornel: 
o Onda R de aVL somada a onda S de V3 
>28 mm em homens e > 20 mm em 
mulheres 
 Strain: 
o Infradesnivelamento do ST com onda T 
negativa e assimétrica (mais em V5 e V6) 
 Ocorre em estenose aórtica principalmente (IAO) 
 
 
 
 
Esquerda: aumento da amplitude daqueles complexos: não muda o sentido da onda! 
Se sobrecarga dos dois, mistura os critérios dos dois, mas os de esquerda se sobrepõem 
 
Bloqueios de ramo – generalidades: 
Aumentam a duração + olhar em V1 e V6: 
Direito: Chagas 
 RR´ em V1 
 S empastado em V6 
Esquerdo: Infarto e miocardiopatia dilatada (↓FE) 
 QS em V1 
 Padrão em torre em V5, V6, D1 e aVL 
 
Bloqueio de ramo direito: 
 Complexo QRS alargado para mais de 0,12s 
(3 quadradinhos) 
 R e R’ ou R com entalhe em V1 e V2 
 S ampla em D1, V5 e V6 
 RSR’ em V1 e V2 (orelhas de coelho) com 
depressão do segmento ST e inversão da 
onda T 
Alterações recíprocas em V5, V6, I e aVL 
Bloqueio de ramo esquerdo: 
 Duração do complexo QRS > 0,12 seg 
 Onda R alargada ou entalhada com 
espícula prolongada em V5, V6, D1 e aVL, 
com depressão do segmento ST e inversão 
da onda T (em torre) 
 Complexo QRS ou QS com onda S alargada 
em V1, V2 (alterações recíprocas) 
Pode haver desvio do eixo para a esquerda 
 
 
 
 
SEGMENTO ST 
Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T 
Deve estar no mesmo nível do PR 
Na corrente de lesão: antecipa a repolarização  coloca o vetor no 
sentido da lesão 
Alterações do ST: 
 Supradesnivelamento – maior que Xmm 
o Lesão miocárdica (fase inicial do IAM) 
o Se transitório: AI e IAM sem supra 
o Pericardite aguda 
 Infradesnivelamento (repolarização iniciou antes) 
o Lesão miocárdica (fase inicial do IAM) 
o Ação digitálica 
o AI e IAM sem supra 
 
No infra de corrente de lesão subendocárdica, sempre tem onda T positiva – não confundir com as 
sobrecargas (Strain) 
NUNCA INFARTA DUAS ARTÉRIAS JUNTAS 
Correlações anatômicas (olhar sempre juntas) 
 Parede inferior: II, III e aVF (CD ou Cx?) 
 Lateral alta: DI e aVL (CE – ramo circunflexo) 
 Lateral baixa: V5 e V6 (CE – ramo circunflexo) 
 Parede anterior: V1-V4 (CE – descendente anterior) 
 Derivações posteriores: V7, V8 e V9 (CD – 75% ou Cx – 25%) 
 Derivações direitas (VD): V3R e V4R 
 Anterolateral: V4, V5, V6, DI e aVL (DA) 
 Anteriorextensa: V1 a V6,DI e aVL (DA) 
 Posterior: alterações espelho em V1 e anteriores 
Supra de DII, DIII e aVF: ver se tem infarto de VD  pedir V3R e V4R 
para confirmar 
Infra de V1 a V4: pedir V7, V8 e V9  ver se é infarto de parede posterior 
 Só em duas derivações já é suficiente (?) 
 
 
 
 
ONDA T 
É uma onda única, assimétrica: 
 Ramo ascendente mais lento que o descendente 
 Ápice arredondado 
A isquemia miocárdica modifica a onda T – fica simétrica: 
(ocorre em angina instável e IAM sem supra – se sem Q 
patológico) 
 Isquemia subendocárdica: onda T positiva apiculada 
 Isquemia subepicárdica: onda T negativa e apiculada 
 
Mede-se o QT: 
 Vai do início do QRS ao fim da onda T 
 Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos 
Isquemia: retardo no início da repolarização 
Só se pode afirmar qual artéria acometida ao se falar de SUPRA: aqui, referir-se apenas a parede ◆:v 
 
ONDA Q PATOLÓGICA 
Considera-se patológica: 
 25% da altura total do complexo QRS 
 1/3 da altura do R 
 Duração >= 0,04s (1 quadradinho) 
Ocorre onde teve infarto com supra – nas mesmas derivações! 
Só ocorre no infarto com supra  comprometimento transmural 
aVR não deve ser considerada; QS sempre patológico 
Em vigência de BRE, bagunça tudo 
Se tiver onda Q, marca que a parede já morreu, não tem como ter supra 
 
 
 
 
OBSERVAÇÕES 
EXEMPLO: 
 
Laudo: corrente de lesão subepicárdica em parede inferolateral baixa 
Conduta: antes de tudo, completar com V3R e V4R 
 
 
- TS 
Regular - TA 
- Flutter 
- TPSV 
Não QRS Estreito 
Irregular 
FC > 100bpm? 
- TA multifocal 
- Flutter com condução 
variável 
- FA 
Sim 
Regular Taquicardia Ventricular 
QRS Largo 
Irregular 
- TV multifocal 
- Flutter Ventricular 
- Fibrilação Ventricular 
ARRITMIAS – INTRODUÇÃO 
Causas de arritmias: HIS DEBE (hipóxia, isquemia e irritabilidade, estimulação simpática, fármacos, 
eletrólitos, bradicardia e estiramento) 
Existem 5 tipos básicos de distúrbios de ritmo: 
1. Arritmias de origem sinusal: a atividade elétrica segue as vias de condução usuais que já foram 
delineadas, mas é muito rápida, muito lenta ou irregular 
2. Ritmos ectópicos: a atividade elétrica se origina de um foco que não o nó AS 
3. Arritmias reentrantes: a atividade elétrica é aprisionada dentro de um circuito elétrico cuja forma 
e limites são determinados por várias características miocárdicas elétricas e anatômicas 
4. Bloqueios de condução: a atividade elétrica se origina no nó SA e segue a via habitual, mas 
encontra bloqueios e retardos inesperados  falei antes :◆v 
5. Síndromes de pré-excitação: a atividade elétrica segue vias de condução acessórias que contornam 
as vias normais, fornecendo um atalho elétrico ou um curto-circuito 
a. Comunicação extra que liga diretamente nó SA e feixe de His 
Nó sinusal: menor potencial de membrana  despolariza antes e suprime as outras  comanda as outras 
células 
DC = FC x VS  arritmias atuam na FC  diminui DC gerando lipotimia, tontura, síncope e convulsões (não 
tem estado pós-ictal, não fica inconsciente) 
Arritmias atriais passam para o ventrículo, gerando FE  diminui tempo da diástole  diminui DC 
4 perguntas importantes: 
× Há ondas P normais? Se sim  é de origem atrial 
× O QRS é estreito (< 0,12s) ou largo (> 0,12s)? 
o Se estreito  origem do ritmo é no nó AV ou acima dele 
o Se largo  origem da despolarização ventricular se inicia no miocárdio ventricular 
× Qual a relação entre as ondas P e complexos QRS? 
o Se relação 1:1  ritmo tem origem sinusal ou atrial 
o Se sem correlação  dissociação atrioventricular 
× O ritmo é regular ou irregular? 
 
 
 
Regular ou irregular  analisar os intervalos 
 
 
 
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 
Se originam nos átrios ou no nó AV 
Bradicardia Sinusal: 
 
× Frequência abaixo de 60 bpm 
× Pode ser normal ou patológica 
× Estágios iniciais do IAM, aumento do tônus vagal, atleta 
× Uso de medicamentos (BB, BCC, antiarrítmicos) 
× Infarto que acomete artéria do nó SA 
× Ritmo regular 
 
Outras bradicardias, como BAV, abordei antes no resumo ◆:v 
TAQUIARRITMIAS: 
× FC > 100bpm 
× Quando uma célula que não é do nó SA, sendo nó AV, átrio ou ventrículo dispara um impulso é 
extrassístole 
× Quando um aglomerado de células faz isso vira taqui atrial, taqui etc 
× Quando são muitos focos de um lugar: flutter e fibrilação 
Taquicardia Sinusal: 
 
× Frequência acima de 100 bpm 
× Pode ser normal ou patológica (ICC, doença pulmonar grave, hipertireoidismo, desidratação) 
× Ritmo regular 
× Enlace A/V 
× Nó sinusal despolarizando com uma frequência maior 
× P positiva em DI, DII e aVF? 
 
Flutter Atrial: 
× Ritmo regular (250-300bpm)  presença de 200 a 300 focos competindo com o nó 
× Padrão de dentes em serra e ondas de flutter 
 
× Ausência da onda P  despolarização atrial ocorre com uma frequência tão rápida que ondas P 
discretas, separadas por uma linha de base achatada, não são vistas  em vez disso, a linha de base 
se eleva e abaixa continuamente, produzindo as chamadas ondas de flutter 
× A condução A-V geralmente é 2:1 com frequência atrial 300 e frequência ventricular 150 spm 
× Bloqueio: 2:1 (mais comum - para cada duas ondas de flutter visíveis, uma passa pelo nó AV para 
gerar um complexo), 3:1, 4:1, etc 
× Presença de onda F, regulares, como dente de serra 
× Espaços R-R geralmente regulares 
× Caso a condução AV seja variável a FC será irregular 
× QRS normal 
× Massagem carotídea – aumenta ou bloqueio 
 
Fibrilação Atrial: 
× Irregular, linha de base ondulante  serrilhado fino no lugar da onda P 
× Frequência atrial: 350 a 500 bpm 
× Ausência da onda P! 
× Frequência ventricular irregular (120-180)  apenas alguns impulsos atriais passam 
× Presença de onda f (geralmente em V1) 
× Espaço R-R variáveis, irregular, intervalo PR variável 
× QRS normal  aspecto irregularmente irregular do QRS 
× 300 a 600 focos – serrilhado fino, não chega a formar onda  não tem contração atrial efetiva, 
causando estase e formando coágulos 
× Massagem carotídea: pode reduzir a frequência ventricular 
 
Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP): 
 
× Taquicardia nodal AV reentrante, foco no nó AV 
× Ritmo regular, bastante comum, início e término súbitos 
× FC: 150 a 250 bpm 
× Ondas P retrógradas quando visíveis (geralmente em V1) 
× Massagem carotídea: reduz ou termina 
× Palpitações, dispneia, tontura e raramente síncope 
× Inicio e fim abruptos 
× Desencadeado por batimentos prematuros supraventriculares (atriais ou juncionais) 
 
 
 
Taquicardia Atrial Multifocal (TAM): 
 
× Irregular 
× Pelo menos três diferentes morfologias de onda P 
× Frequência: 100 a 20 bpm; às vezes menos de 100 bpm 
× Massagem carotídea: sem efeito 
× Resulta de estímulos aleatórios de vários focos ectópicos atriais diferentes 
 
Taquicardia Atrial Paroxística (TAP): 
 
× Regular, frequência: 100 a 200 bpm 
× Período de aquecimento durante o qual o ritmo parece irregular 
× Pode haver P indetectável ou retrógradas 
× Massagem carotídea: sem efeito, ou apenas leve redução 
 
Extrassístole Atrial: 
 Ritmo irregular 
 Uma célula do átrio despolariza antes do nó SA 
 Ondas P diferentes com QRS igual 
 Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado 
 As extrassístoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante (a análise deve ser 
feita na mesma derivação) 
 O complexo QRS geralmente é normal 
 
 
FV FINA FV GROSSEIRA 
Extrassístole Juncional (Nodal): 
 Ritmo irregular 
 Nasceu no nó AV (tem despolarização nele)  causa despolarização normal do ventrículo e 
retrógada no átrio (pode surgir P negativa antes do QRS, mas se a despolarização do átrio for 
depois do ventrículo, ela “cai” no QRS) 
 Onda P: 
o Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em 
D2, D3, aVF 
o Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da 
extrasssístole no nó AV 
oPode estar ausente 
 O complexo QRS geralmente é normal 
 
 
ARRITMIAS VENTRICULARES 
Taquicardia Ventricular: 
 
× FC: ↑ 120 e ↓ 200 spm 
× Ritmo: regular ou discretamente irregular 
× Ondas P: 
o Com FC alta não são vistas 
o Quando presentes não tem relação com o QRS 
× QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles ventriculares, alargado 
× Pode ser uniforme ou polimórfica 
 
Fibrilação Ventricular: 
 A atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula 
 Evento praticamente terminal 
 O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco  parada cardíaca 
 No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T 
 300 A 500 (200 A 300 É FLUTTER?) 
 
Ritmo Idioventricular Acelerado: 
 
× Ritmo benigno, regular, FC entre 50 e 100 bpm 
× Representa um foco de escape ventricular que acelerou suficientemente para estimular o coração 
× Quando a frequência cai abaixo de 50 bpm, é chamado simplesmente de ritmo idioventricular 
× Não há ondas P 
 
Torsades de Pointes: 
 
× Taquicardia ventricular geralmente vista em pacientes com intervalos QT prolongados 
× Complexos QRS parecem girar em torno da linha de base, alterando seu eixo e sua amplitude 
× Torção de pontos 
× Pode ser causada por alguns distúrbios hidroeletrolíticos e fármacos 
 
Extrassístole Ventricular: 
× QRS isolados aberrantes 
× Ritmo regular 
 
 
 
 
OBSERVAÇÕES