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PSICOTERAPIA COGNITIVA 1ª aula – 04/08/2016 -Apresentação do plano de ensino. -Portal recomendado: PUBMED. -1º Bimestre: terapia cognitiva. -2º Bimestre: terapia narrativa e terapia construtivista. Bibliografia do plano de ensino e como será trabalhada · Básica (Apenas alguns capítulos) - ABREU C. N, ROSO, M. Psicoterapias Cognitiva e Construtivista: novas fronteiras da prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2003. (Apenas alguns capítulos) - BECK, A. T.; ALFORD,B. A. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed, 2000. GONÇALVESM. M. (Apenas alguns capítulos) - GONÇALVES, O. F. Psicoterapia, Discurso e Narrativa: A construção conversacional da mudança. Coimbra / Portugal: Quarteto, 2007. · Complementar (Será o mais utilizado, recomenda-se ter) - BECK, J. S. Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997. (Não usaremos) - FERREIRA, R. F. Construtivismo: um momento de síntese ou uma nova tese? Cadernos de Psicologia, v. 4, n. 1, p. 27-39. Ribeirão Preto: 2001. (Difícil de encontrar; usaremos no 2º bimestre; capítulos de 1 a 4) -GONÇALVES, O. Psicoterapia Cognitiva Narrativa: manual de terapia breve. Campinas: Editorial Psy, 1998. (Alguns capítulos no 2º bimestre) - GRANDESSO, M. A. Sobre a reconstrução do significado: uma análise epistemológica e hermenêutica da prática clínica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000. (Alguns capítulos no 2º bimestre) - WHITE J. R, FREEMAN A. Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo: para populações e problemas específicos. São Paulo: Editora Roca, 2003. -Ciência: provada empiricamente e pode ser replicada. Processo longo de estudos e experimentos. -Terapia cognitiva: mais testada/avaliada no mundo. Considerada padrão para 85% dos transtornos psiquiátricos (mais eficaz). -Tudo depende dos significados que a pessoa atribui. Não podemos colocar nossas crenças, pontos de vista ou interpretações sobre as do paciente, pois para ele aquilo é importante, real e 2 significativo. O mundo não é do jeito que é, e sim o que o paciente vê. Para a próxima aula: BECK, A. T.; ALFORD, B. A. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed, 2000. GONÇALVES M. M.,CAPÍTULO 1: "Desenvolvimento inicial da teoria cognitiva" e "10 axiomas da terapia cognitiva". 2ª aula – 02/08/2016 -Terapia cognitiva é uma teoria breve (a curto prazo): foca os problemas e se encerra quando eles acabam. Não necessariamente durará poucos dias. Inicialmente foca na redução de sintoma. -Abordagem estruturada: as sessões são estruturadas, há um roteiro a ser seguido. Não é aleatório, existe um plano. -É diretiva: orientada em problema e direcionada a um foco. É feita uma verificação de humor e ponte com a sessão anterior. -É presente: trabalha com o atual. Se aconteceu no passado, trabalha em como isto afeta o presente. -Tem prazo limitado: vai acabar quando os problemas forem resolvidos e as metas alcançadas. Na medida que trabalha a causa, reduz o sintoma. -Trata uma variedade de sintomas psiquiátricos. -É fundamentada na racionalidade teórica subjacente: afeto, comportamentos determinados pela percepção. -O sentimento não é derivado do acontecimento, mas sim da interpretação que a pessoa teve do acontecimento. De outro modo não haveria escolha, seria igual para todos, o que não é real. -Base da teoria: humor e comportamento são derivados do nosso pensamento. -A pessoa só fica triste quando percebe e interpreta que determinada situação a deixa triste. -Cognições baseiam esquemas desenvolvidos a partir de experiências anteriores. -A teoria ajuda a pensar e agir de forma mais realística/adaptativa (se adaptar melhor ao contexto). Com isso, os problemas e sintomas são reduzidos. Primeiras etapas cognitivo-comportamentais -Década de 1960. -1970: primeiros textos importantes (pesquisas em universidades) sobre “modificações cognitivo- comportamentais”. -No período intermediário ocorre um interesse pela cognição, portanto, uma aplicação para a teoria cognitiva. -Mahoney (1977) observou a Psicologia geral passando pela revolução cognitiva (cérebro como um computador), mesmo foco teórico sendo aplicado na Psicologia clínica. 3 -Diferentes teóricos/profissionais introduziram interesses/perspectivas. Um contribuindo com o outro na teoria nova (chamou atenção do mundo e ganhou força). -Gerou um grande número de modelos para mudar cognição é comportamento. A Psicologia comportamental mudava o comportamento pelo próprio comportamento, mas isto começou a apresentar lacunas. Vários teóricos diferentes, várias linhas de TCC (teoria cognitivo- comportamental) diferentes. 3 premissas fundamentais para que a teoria seja TCC 1. Cognição afeta comportamento: é a reafirmação do modelo mediacional básico – uso da cognição para mediar acontecimento e sentimento (Mahoney, 1974). O aumento de evidências de avaliações cognitivas de eventos afeta a resposta. Essa mudança tem valor clínico. É preciso avaliar a cognição/pensamento para resposta clínica. 2. Cognição pode ser monitorada e alterada: inconsciente não existe, podemos acessar a atividade cognitiva. Cognição é conhecida e acessada. Avaliação da cognição é o prelúdio, início, para alteração. 3. Mudança comportamental e cognitiva desejada é efetuada pela mudança cognitiva: adoção do modelo mediacional. Aceita contingências de reforço explícito que altera comportamento (eventos externos). -Os modelos iniciais: modificavam comportamentos e cognições, almejando uma mudança comportamental. -Os modelos contemporâneos: TCC concentram tratamento de cognições, mudança comportamental vem depois, como uma consequência automática. O que constitui uma TCC? -Abordagens ideia ocorrência processos internos (cognição), eventos cognitivos podem mediar mudança cognitiva. Mudanças fisiológicas emocionais também são indicadores, particularmente quando perturbação (fisiológica, emocional), manifestação importante problema enfocado na terapia (transtorno ansioso, psicofisiológicas). 3 principais classes de TCC 1. Habilidade de enfrentamento Externa, perceber o externo de forma diferente. Habilidade para enfrentar o ambiente externo. 2. Resolução de problemas Técnica de reestruturação cognitiva e habilidade de enfrentamento. Maneira prática de resolver o problema. 3. Reestruturação cognitiva Mudança resulta de perturbação que cria no pensamento, altera, modifica. Reforma no pensamento. 4 -Todas voltadas para diferentes graus, modificações cognitivas, não comportamental. 3ª aula – 18/08/2016 -Principal diferença entre terapia comportamental e cognitiva: considerar cognição. -Fatores favoráveis para o desenvolvimento da TCC: 1. Abordagem não mediacional insuficiente para explicar comportamento humano, abordagem da época (exemplo: uma pessoa com TOC pode ter um comportamento adequado e ainda assim estar sofrendo). 2. Continuidade da rejeição perspectiva alternativa mais forte: modelo psicodinâmico personalidade terapia. Psicanálise não era suficiente para explicar. 3. Problemas, como por exemplo o TOC, tornava intervenções não cognitivas irrelevantes. 4. Conceitos mediacionais estudados/desenvolvidos Psicologia experimental. Apoio laboratórios. 5. Identificar modelo TCC: aumento do número de profissionais, pesquisadores. 6. Estudos considerando... -Karl Popper criou 10 axiomas da terapia cognitiva (qualquer TCC): 1. Estruturas de cognição com significado. Usar o significado (interpretação pessoal sobre determinado contexto) que tem, com o do ambiente. 2. Função de atribuir significados é controlar sistemas psicológicos (comportamental, emocional, atenção, memória). Adaptar ao contexto. Significado ativa estratégias para adaptação. 3. Influências entre sistemas cognitivos e outros são interativos. 4. Cada categoria de significado tem implicações que são traduzidas empadrões específicos de emoções, atenção, memória e comportamento. 5. Todo significado é dado por nós, mesmo que seja universal, não é a realidade. Quando é distorcido, são mal adaptativos. 6. Indivíduo predisposto a ter distorções cognitivas, vulnerabilidades cognitivas. Vulnerabilidades cognitivas específicas predispõem síndromes específicos. De acordo com onde é a distorção, maior a probabilidade de desenvolver uma patologia naquela distorção. 5 7. Psicopatologia é uma distorção em um, dois ou três da tríade. Significados mal adaptativos construídos. Cada síndrome de significados mal adaptativos tem características associadas aos componentes da tríade cognitiva. 8. Dois níveis de significado: público (objetivo, evento) e privado (implicações, “domínio pessoal”). 9. Três níveis de cognição: pré-consciente (pensamentos automáticos – primeira avaliação, impressão, são rápidos, breves, ligados à tríade), consciente e nível meta-cognitivo (respostas “racionais”, adaptativas). A (evento), B (pensamento), C (emoção) à pensamento determina a emoção. Pensamentos baseados nas crenças, baseadas nas experiências da vida. 10. Esquemas que temos evoluem para facilitar a adaptação ao ambiente. Modelo cognitivo -Pressuposto que emoções e comportamento são influenciados, não determinados pela percepção de eventos. Não é a situação, mas a interpretação. -Resposta emocional intermediada pela percepção da situação. -Parte focada nas informações (nível consciente) e tendo pensamentos avaliativos rápidos. -Pensamentos automáticos (PAs). Sem deliberação de raciocínio. São rápidos, superficiais, vagos e podem ser distorcidos. Mais cientes da emoção. 10 princípios da terapia cognitiva de Beck 1. TC baseia formulação contínua desenvolvimento paciente e seus problemas em termos cognitivos; descobre os encadeadores; levanta hipóteses sobre o que iniciou a distorção (eventos-chave); no primeiro encontro já começa a levantar hipóteses e com o passar deles, faz um refinamento para ver se é real ou não. 2. Aliança terapêutica segura; respeito, declarações empáticas, atenção, cuidado, não desmerecer a queixa do paciente; resumir periodicamente o que estamos entendendo da história, pensamentos, sentimentos; pedir retorno no fim da sessão; certificar se o paciente se sentiu entendido em relação à sessão. 3. TC enfatiza a colaboração e participação do paciente. Encorajar trabalho em equipe; decidem juntos o conteúdo da sessão, frequência, tarefas de casa; no início o terapeuta é mais ativo. 4. TC orientada em meta e focalizada em problemas. Enumerar problemas e estabelecer metas específicas. Paciente sentir que investimento no terapeuta é válido. Onde está e aonde quer chegar. Ajuda o paciente a avaliar pensamentos que interferem na meta (busca evidências). Atento aos obstáculos, alguns precisam de orientação para começar. 5. TC enfatiza o presente. Foco problemas atuais. Resolução, avaliação mais realista, tendência de reduzir sintomas. Aqui e agora, independente de diagnóstico. Volta ao passado em 3 6 circunstâncias: se o paciente quiser, se o trabalho no presente não estiver resolvendo ou quando o paciente ajuda a entender onde originou e como afeta hoje. 6. TC educativa. Ensina paciente a ser terapeuta, prevenção de recaída, não ficando dependente do terapeuta. Explica distorção, explica todo o método, o transtorno e os processos cognitivos. 7. Tem tempo limitado. 1º alívio de sintomas e depois as causas, para melhora efetiva. 8. Sessão estruturada. Humor, revisão a semana, montar junto a agenda, feedback da sessão anterior, revisão da tarefa de casa, resumos frequentes, feedback no fim da sessão. 9. Identificar, avaliar e responder pensamento e crenças disfuncionais para que o comportamento melhore. Como identificar e corrigir PA. 10. Gama de técnicas para mudar comportamento, humor e pensamento. Altera em maior ou menor escala a cognição. Pode usar outras técnicas (comportamental, Gestalt) – flexibilidade da teoria. Escolha da técnica deve ser baseada na formulação de caso. 4ª aula – 25/08/2016 As crenças centrais -Começam na infância com crenças sobre si, sobre os outros e o mundo. -As crenças centrais são os entendimentos mais fundamentais/profundos que as pessoas não articulam, não questionam. -O mundo é como acreditamos que é, quem discorda está errado. -São verdades absolutas, exatamente como as coisas “são”. -São globais (valem para o mundo todo), rígidas e super generalizadas. Dificilmente podemos convencer a pessoa do contrário. -Pensamentos automáticos são específicos da situação. Nível mais superficial. -O nível consciente é baseado nas crenças centrais. O nível pré-consciente são as avaliações que fazemos, ligadas as crenças centrais. -A mente é como um filtro, que só aceita coisas que a pessoa acredita. Os pensamentos distorcidos são derivados de alguma crença. -2 Níveis de crenças centrais: desamparo (certeza irracional e inconsciente, sem articulação, que é incompetente e sempre será um fracassado, está ligado a falta de habilidades de lidar com o mundo) e desamor (certeza irracional e inconsciente, sem articulação, que será rejeitada, que não tem força suficiente, está ligado a falta de afeto com ela mesma). -Exemplos de desamparo: sou inadequado; ineficiente; incompetente; eu não consigo sigo me proteger; sou fraco, descuidado; vítima; vulnerável; fraco; sem recursos; inferior; fracasso; perdedor; não sou bom o suficiente; não sou igual aos outros. -Exemplos de desamor (desvalor): sou diferente; indesejável; feio; monótono; não tenho nada a oferecer; não sou amado; sou negligenciado; sempre serei rejeitado; abandonado; não sou bom o 7 suficiente para ser amado; sou diferente; imperfeito; sempre estarei sozinho; não tenho valor; sou inaceitável; sou mau; louco; derrotado; sou um nada mesmo; sou um lixo; sou cruel; perigoso; venenoso; maligno; não mereço viver. -Você não vê o mundo como ele é, mas sim como você é. -Desamor é ligado a afetividade. Atitudes, regras e suposições -Crença tem 3 níveis: central, intermediária (cria regras e sistemas baseadas no nível central – atitudes, regras e suposições) e pensamentos automáticos (situação – pensamentos automáticos – reações). -Crenças centrais influenciam classe intermediária das crenças (atitudes, regras e suposições). Exemplo: Atitude: “eu devo ser perfeito em tudo que faço”. Regras/expectativas: “eu devo trabalhar o mais arduamente que puder o tempo todo”. Suposição: “se eu trabalhar o mais arduamente que puder, posso ser capaz de fazer algumas coisas que os outros fazem facilmente”. Como as crenças surgem? -Pessoa desde o nascimento tenta extrair expectativas do mundo e cria crenças a partir das expectativas. E organiza de forma a se adaptar da melhor forma possível. Interação do mundo varia de pessoa para pessoa – precisão, funcionalidade. Diretriz da teoria -Pensamento principal característica. -Emoção, comportamento, contexto considerados. -Foco nas crenças, atitudes, cognições. Primeiros passos da terapia -Ensinar importância do pensamento. -Mostrar crenças, esquemas que provocam emoções. -Para reduzir/eliminar é necessário mudar a maneira de pensar. -Antes os pacientes acreditam que crenças causam o problema, não o evento. Acusam a todos, menos o seu processo cognitivo (não porque acredita em algo que seja necessariamente verdade). Não acusam o próprio PA, pois estão num nível que a pessoa não articula, não sabe, não presta atenção. E são distorcidos, mas não vê por que passam rápido. -Ver quão válidos são os PAs do paciente. -Percebe a situação e responde emocionalmente. Por isso a pessoa atribui ao evento, mas é o pensamento em relação à situação que determina a resposta emocional. -Crença central: globais, rígidas e centralizadas. Mas não são imutáveis. 8 Video: Judith Beck,PhD fala sobre terapia cognitiva. https://www.youtube.com/watch?v=REfORV5ddlQ 5ª aula – 01/09/2016 -O tempo todo trabalhamos no modelo: situação -> pensamentos automáticos -> crenças. -Interações com o mundo variam com a precisão. Primeiros passos na terapia cognitiva -Ensinar paciente a importância dos pensamentos: pensamento afeta emoção e depois o comportamento. -Mostrar que as crenças, filosofias e esquemas desenvolvidas durante a vida podem estar provocando as emoções intensas. Geralmente o paciente irá culpar coisas externas, vamos ajudá- lo a entender que grande parte da responsabilidade está nele. -Para reduzir/eliminar é necessário mudar a maneira de pensar: o responsável nunca é a situação em si, mas sim a percepção que tem sobre ela. -Antes pacientes empregar técnicas cognitivas efetivamente, é necessário acreditar no sistema crenças <--> problemas. -Paciente vai culpar genética, experiências traumáticas da infância, maltrato dos pais, má sorte, maldade alheia, sociedade... Acusam a tudo e a todos, menos seu processo cognitivo. Isso porque o pensamento automático é tão rápido que as pessoas nem percebem, operam apenas no nível consciente. -Percebem apenas a situação (objetiva, concreta) e a resposta emocional (intensamente sentida, palpável). -Difícil convencer paciente que a “vozinha fraca” dentro da cabeça possa ser culpada. -Entre A e C, há a letra B: pensamento (como interpreta). C: emoção, comportamento e fisiologia à reação. A: evento – situação, gatilho ambiental, estímulo – qualquer coisa que inicia o processo de reação. B: cognições – crenças, atitudes, suposições. Representa cérebro, processa informação bruta (A), organiza em padrões, esquemas, temáticas, histórias. C: reação – emoções, comportamento. -Acontecimentos de fora não têm poder sobre nós. -Se não percebemos o evento, não reagimos a ele. Não reagimos ao que o cérebro não processa. -Se não somos capazes identificar objeto, ele não poderá nos fazer rir, chorar, fugir, dançar. -O mundo externo não tem poder sobre nós, não infiltra o cérebro e não cria sentimentos. 9 -Comportamento humano normal teoricamente depende de a pessoa compreender a natureza, o ambiente social, físico em que está situado. Identificando os pensamentos automáticos -Modelo cognitivo afirma que a interpretação da situação, frequentemente expressa em pensamentos automáticos, influência respostas emocionais, fisiológicas e comportamentais. -Evidentemente, determinados eventos são quase universalmente aflitivos. -Pessoas com problemas psicológicos vão intensificar, distorcer ou interpretar erroneamente situações neutras ou positivas. Deste modo, seus pensamentos automáticos são tendenciosos. -Examinando, corrigindo erros de pensamento, muitas vezes os pacientes sentem-se melhor. -Não existe emoção que não mude se você mudar a forma de pensar. -Maior parte do tempo não somos cientes dos pensamentos automáticos. Com um pouco de treinamento, trazemos facilmente pensamentos automáticos para a consciência. -Reavaliação dos pensamentos é comum, pessoas aflitas podem não engajar nesse exame crítico. -TC ensina ferramentas para avaliar pensamento de forma estrutural, especialmente quando aflitas. 6ª aula – 08/09/2016 Pensamentos automáticos -São assim chamados porque ocorrem rapidamente, estão presentes a sensação e a emoção. -Devemos explicar para o paciente que a “vozinha fraca” pode estar causando aquele estado. -Embora PAs pareçam surgir espontaneamente, eles tornam bastante previsíveis (vêm das crenças centrais e a crença ainda não foi alterada), depois crenças subjacentes identificadas. -Terapeuta cognitivo interessado em identificar os pensamentos disfuncionais, distorcem a realidade, emocionalmente aflitivos e/ou inferem na habilidade para atingir a meta. -Os pensamentos automáticos podem vir de forma abreviada. Exemplo: “droga!”. -Pensamento de forma verbal, visual ou ambas. Forma visual: cria uma cena/imagem na mente. -Identificar os PAs: quando perceber o humor mudando (mais fácil de se identificar), se perguntar o que está passando pelo pensamento e anotar (todos os pensamentos, mesmo que pareçam não ter relação entre si). -Passo inicial mais básico: quando eu perceber meu humor mudando, alterando, negativando, vou perguntar a mim mesmo: quais pensamentos estou tendo agora? Qual o conteúdo dos meus pensamentos? O que está passando pela minha cabeça agora? Devemos anotar para trazer à consciência, assim saberemos se o pensamento está ou não interferindo no humor. -O humor altera com o pensamento automático. 10 -Antes de tudo, o paciente precisa entender o esquema cognitivo (o que são pensamentos automáticos, humor e comportamento derivados dos PAs, podem vir em forma abreviada, verbal ou visual). Se ele não acredita ou não faz sentido para ele, ele não irá se engajar nesse exercício. -Após avaliar a validade e utilidade dos PAs e respondê-los adaptativamente (atribuímos significados às coisas para nós adaptarmos), em geral, produz mudança de afeto. -PAs coexistem com fluxo mais manifesto de pensamentos, surgem espontaneamente e não são embasados em reflexão, deliberação, por isso há chances de estarem distorcidos. -Temos que trabalhar onde a crença não está sendo funcional para a pessoa, não colocar nossas crenças nela. -Pessoas estão mais cientes da emoção associada, porém com treinamento podem tornar-se cientes pensamentos. -Pensamentos relevantes de problemas pessoais estão associados a emoções específicas, dependendo do conteúdo e do significado. -São breves, fugazes, forma abreviada, forma verbal ou visual. -As pessoas aceitam com frequência PAs como verdades, sem reflexão e avaliação. Durante a sessão (método): 1. Se percebe mudança de humor do paciente durante a sessão, perguntar o que ele está pensando naquele momento. Identificar PA durante a sessão. 2. Levantar PAs sobre situação problema entre sessões. -Vital estar alerta aos indivíduos aos indícios verbais e não verbais – obter cognições quentes. -Em geral, os pensamentos mais carregados de afeto são mais importantes de serem trabalhados. -Identificar PA na hora, oportunidade de testar e responder PAs imediatamente, facilitando o trabalho no resto da sessão. 7ª aula – 15/09/2016 Avaliando pensamentos automáticos (PAs) -Pacientes têm milhares de pensamentos durante o dia. Alguns disfuncionais, outros não. Visando eficácia, o terapeuta seleciona apenas um ou alguns pensamentos chaves para a sessão. -Temos que pensar no significado que o pensamento tem. -Depois de descoberto o pensamento automático, temos que: 1. Focalizar: quanto crédito você dá a esse pensamento? (Pode pedir para classificar). Como esse pensamento fez você se sentir? (Humor). O que fez após ter tido esse pensamento? (Comportamento). 2. Descubra mais sobre a situação associada: o que ocorreu logo antes de pensar isso? Quando isso aconteceu? Onde você estava? Conte-me mais sobre a situação. 11 3. Explore quão típico o PA é: com que frequência você tem esse pensamento? Em que situações? Quanto esse tipo de pensamento incomoda você? 4. Identifique outros pensamentos/imagens automáticos nessa mesma situação: alguma coisa a mais passou na sua cabeça? Quaisquer imagens ou figuras? 5. Fazer resolução de problemas sobre a situação, associados com PA: quais coisas poderia fazer sobre isso? Como lidou esse tipo de coisa antes? Que gostaria de poder fazer? 6. Passe para outro tópico. -Como o terapeuta escolhe entre essas opções? Pergunta a si mesmo: 1. O que eu quero alcançar nessa sessão? Trabalhar com esse pensamento nos ajuda a atingir as metas terapêuticas que tenho para a sessão? -Decide junto com o paciente qual pensamento é mais aflitivo e trabalha com esse primeiro. 2. O que o paciente colocou no roteiro? Se focalizarmos, teremos tempo para chegar a outraspreocupações deles? Ele colaborará para avaliar esse pensamento? 3. Esse é um pensamento importante de ser focalizado? Ele parece significativamente distorcido/disfuncional? Quão típico ou central ele é? Focalizá-lo ajudará o paciente em outras situações? Explorá-lo ajudará a conceituar melhor o paciente? Questionando para avaliar um PA -Tendo separado um PA, determinado o que é importante/aflitivo e identificando reações acompanhantes, o terapeuta pode decidir ajudar o paciente a avaliá-lo. -Não desafia diretamente o PA, por duas razões: 1. Não sabe antecipadamente se PA é distorcido (não falamos isso para o paciente). 2. Desafio direto viola princípio da terapia cognitiva. Empirismo colaborativo: paciente e terapeuta juntos examinam, testam validade/utilidade e desenvolvem resposta mais adaptativa. -Primeiro passo para avaliar algo: verificar se é real pelas evidências. “Vamos avaliar esse pensamento seu”? Pedir para o paciente anotar as evidências de que seu pensamento é verdadeiro. Pensamento: ela vai me deixar. 1- Quais as evidências que seu pensamento automático é verdadeiro? Exemplo: não manda mais tantas mensagens, visualiza e não responde na hora, não está tão carinhosa comigo nos últimos meses, está brigando mais comigo. -Fazemos um resumo periódico: “deixa eu ver se entendi... você acredita que sua namorada irá te deixar, já que... (evidências), certo? Algo mais”? 2- Em seguida, pedimos as evidências contrárias. Quais as evidências contrárias? O que parece ser mais razoável de acontecer? Exemplo: ela tem relatado pressão no trabalho, ela não falou em 12 término, já tivemos outras conversas, não cancelou a viagem que nós temos. Com isso, a aflição diminui, chegou ao foco da sessão, reduz sintoma. 3- Método para trabalhar o pensamento automático: a) O que de pior poderia acontecer se fosse verdade? b) O que de melhor poderia acontecer? c) Poderia superar isso? d) Qual seria o mais realista? 8ª aula – 22/09/2016 Conceituação cognitiva -Fornece estrutura para o entendimento do paciente pelo terapeuta. -Terapeuta faz perguntas a si mesmo: qual o diagnóstico desse paciente? Quais os problemas atuais, como se desenvolveram e como são mantidos? Que pensamentos/crenças disfuncionais estão associados aos problemas? Quais reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao pensamento? -Então o terapeuta levanta hipóteses sobre como o paciente desenvolveu uma desordem psicológica particular: que aprendizagens/experiências antigas contribuem para problemas hoje? Quais suas crenças subjacentes (atitudes, expectativas, regras) e pensamentos? Como enfrentou as crenças antes? Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais positivos e negativos ele desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais (terapeuta minimiza os negativos e amplia os positivos)? Como ele via a si mesmo, outros, mundo pessoal, futuro (tríade cognitiva)? Que estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram na habilidade de resolver problemas? -Atitude: reação. Comportamento: ação. -Crenças centrais são desenvolvidas na infância e se solidificam até a fase adulta. -Terapeuta começa a construir uma conceituação cognitiva durante o primeiro contato e refina até a última sessão. -Essa formulação/entendimento do quadro ajuda a planejar a terapia eficiente e efetiva. -Pensamentos automáticos parecem surgir automaticamente, são rápidos e breves. -Pouco ciente pensamento, mais ciente da emoção. -Identificando PAs, pode avaliar a validade deles. -Se interpretação errônea, a corrige e melhora o humor. -Se racionaliza e reflete em cima do pensamento automático, as emoções e comportamento melhoram adaptativamente à modelo cognitivo. 13 -Pensamentos automáticos tendem a ficar mais previsíveis, pois têm um núcleo em comum: as crenças. As crenças -Começando na infância, as pessoas desenvolvem determinadas crenças de si mesmas, outras pessoas e mundos. -Crenças centrais: entendimentos mais fundamentais e profundos, pessoas não articulam (é porque é). -Ideias consideradas verdades absolutas, exatamente do modo como as coisas são. -São globais, rígidas e supergeneralizadas. -São o nível mais fundamental da crença. -PAs, palavras ou imagens reais passam pela cabeça da pessoa, são específicos da situação. Nível mais superficial da cognição. -Crenças centrais às crenças intermediárias à PAs. -Trajetória usual no tratamento envolve ênfase inicial dos PAs. Princípio da ação: identificar os pensamentos automáticos, pois eles mantêm a emoção e o comportamento. Mais a emoção, pois pode não ter comportamento e ainda assim sofrer. -Terapeuta ensina o paciente a identificar, avaliar e modificar pensamentos (produzir alívio de sintoma). -Então, crenças por trás dos pensamentos disfuncionais e passam muitas situações, tornam-se foco do tratamento. Quando ele estiver com o humor estável, passa para as crenças. -Crenças intermediárias/centrais são avaliadas em muitos modos, modificadas para que conclusões/percepções de eventos mudem. -Modificação profunda das crenças centrais fundamentais torna pacientes menos propensos a recaídas. -O paciente depressivo tem distorções nos 3 pontos da tríade cognitiva: selfie, mundo e futuro. Obtendo PAs -Primeiro método para identificar PAs durante a sessão. Ensinar o paciente a fazer RPD (registro de pensamentos automáticos). Exemplo: terapeuta: acabei de perceber uma mudança nos seus olhos. O que passou pela sua cabeça? -Descrever a situação (A), perguntar a emoção (C), faz resumo periódico, perguntar o que passou pela cabeça, imagem ou pensamento (B), perguntar outros pensamentos (pode ser um, podem ser vários, o primeiro nem sempre é o mais carregado de afeto), mostra o modelo de tabela (RPD – registro dos pensamentos disfuncionais) para o paciente e explica como preencher, preenchem juntos até o paciente se sentir capacitado a fazer sozinho, trabalharemos o pensamento mais 14 aflitivo, pergunta quanto ele acredita naquele pensamento (porcentagem), questiona para avaliar PA: 1. Quais as evidências que o pensamento é verdadeiro? 2. Quais as evidências contrárias? 3. O que de pior poderia acontecer? (Ver as perspectivas do pior e melhor). -O que de melhor poderia acontecer? -Você poderia superar isso? -Qual é o pensamento automático mais realista? 4. Qual o efeito de sua crença no seu humor? 5. O que você poderia fazer em relação a isso? (Tira o paciente do lugar da queixa e o coloca no lugar da ação). 6. O que você diria a um amigo se ele estivesse na mesma situação que você? Onde isso se aplica a você? (As resoluções podem não funcionar para o outro, mas sim para ele, pois partiram dele). -RPD começa com 3 colunas: A B C -Depois que o paciente aprendeu, acrescenta mais 2: A B C Resposta mais adaptativa Resultado (de trabalho com pensamento) -Paciente começa a resolver problemas com mais autonomia. Mais funcional, humor estável. Mas ainda deve-se trabalhar as crenças centrais. 9ª aula – 29/09/2016 -Psicologia cognitiva foi criada para focar na depressão. -Pesquisas revelam que tratamento com TC e medicação é mais eficaz e rápido. Melhora o quadro. -TC com premissa de comportamento/emoção, forma como pessoa estrutura o mundo de acordo com suas cognições. Depressão: transtorno do humor -Principais sintomas: tristeza, perda de interesse/prazer (nível de serotonina baixo), sensação de vazio, apatia, falta de energia. -Associado a isso, podem surgir sentimento de culpa, pensamentos negativos (fardo para a família). -O pensamento automático vem em forma de dúvida e temos que colocar em afirmativa para pegar o real sentido. -Indivíduos deprimidos podem tornar-se irritados, ansiosos, excessivamente críticos consigo mesmos. 15 -Sintomas somáticospodem incluir: insônia, perda de peso, concentração reduzida, retardo psicomotor, baixa libido. -Aumento da desesperança pode levar a pensamentos suicidas. -Pesquisas revelam tratamento com terapia cognitiva e medicação. Mais eficaz e mais rápido para melhora/remissão do quadro. -Para prevenção de recaída, a terapia cognitiva é mais eficaz com tratamento medicamentoso. Modelo cognitivo da depressão -Terapia cognitiva tem a premissa de comportamento/emoção determinados, grande parte, pela forma como a pessoa estrutura o mundo de acordo com suas cognições. -O modelo cognitivo Beck pressupõe 2 elementos básicos para a depressão: 1. Tríade cognitiva: tendência a possui uma visão negativa de si mesmo (inadequada, doente, incapaz, carente, fraca...). -Visão negativa do mundo/presente: não percebe valor das atividades realizadas, relações estabelecidas, vê mundo fazendo exigências exageradas de si, obstáculos insuperáveis de atingir metas). -Visão negativa de futuro: não acredita que situação possa melhorar, mudar e evita fazer planos. 2. Distorções cognitivas: erros sistemáticos na forma de perceber e processar informações. -Beck: na depressão, essas distorções caracterizam forma absolutista, moralista, invariante, irreversível. Beck começou a investigar o conteúdo dessas distorções. Conclusões: a) Inferência arbitrária: sem evidência para sustentar; tirar conclusões sem base para sustentar a ideia; conclusões tiradas sem evidências reais. b) Abstração seletiva: abstração de detalhe do contexto global sem considerar outros fatores; pegar só a parte que interessa. c) Supergeneralização: estabelecer regras/conclusões gerais baseadas em um ou mais incidentes isolados. Aplicação de conceito indiscriminadamente a situações relacionadas ou não; pegar um fato isolado e supergeneraliza. d) Maximização e minimização: difícil avaliar significado e magnitude do evento (negativo maior e positivo menor). Dificuldades de avaliar graus da situação. e) Personalização: relaciona eventos externos a si, mesmo sem base de estabelecer relações. f) Classificação dicotômica: pensar termos mais extremos. Tudo ou nada. Pensamento polarizado. Estrutura das sessões -Nas primeiras sessões, realiza avaliação de caso: conceituação cognitiva. -Ensina paciente a observar os PAs, identificar e corrigi-los. Diminui os sintomas, pois PA é mantenedor deles. -Utiliza-se situações trazidas pelo paciente e entre sessões. 16 -RPD: dois estágios. Coluna de 1 a 3 (pacientes iniciantes), outras colunas somente depois de familiarizado. -Após identificar PA, fazer as 6 perguntas. Técnicas comportamentais -Agendamento de tarefas: anota diariamente o que fará durante o dia. De preferência de hora em hora. -Domínio e prazer: eventos com pouca gratificação resulta em pensamentos negativos. Domínio – sentimento de realização. Prazer - sentimentos agradáveis associados a atividade. 10ª aula – 20/10/2016 Terapia cognitiva construtivista -O nosso processo de construção de significado é realizado numa interface entre cognição, emoção e experiência, a partir da participação ativa do indivíduo. -Isso forma um conjunto de crenças que sustenta o processo de julgamento, tomada de decisões e ações do ser humano. As ações, os julgamentos e as decisões passam pelas crenças, geradas a partir do que sentiu, pensou e experienciou. -Um dos três pilares tem uma força maior: emoção. É uma teoria emocional. -As concepções construtivistas pressupõem que o ofício da significação se encontra subordinado à influência de emoções, e não dialética razão. -Ou seja, é através dos elementos proprioceptivos (sensações) e das estruturas vivenciais (que interpretam os estímulos da experiência) que ocorrerá o processo de atribuição de significados. -Em uma experiência nova, o significado é mais baseado no que sente (biológico, visceral, emocional, sentimental). Sente antes e pensa depois (milésimo de segundos). -O funcionamento cognitivo se caracterizará pelo mundo exterior e sua transposição, atribuindo significados que, muitas vezes, não são originários do estímulo em si. O significado transpõe a realidade, o significado do mundo não é só o significado do objeto, mas sim a transposição dele. -Assim, a realidade interna da pessoa é vista como derivada do modo como o indivíduo sente emocionalmente o mundo, e não só a maneira racional. -O conhecimento é o fruto de uma organização pessoal, arquitetada e organizada por cada pessoa. 17 -Existem dois tipos globais e complexos de atribuição de sentidos. Retratando a maneira como nosso organismo organiza-se em suas trocas com o mundo. 1- Processamento conceitual: percebido através da nossa razão e raciocínio lógico. 2- Processamento vivencial: significados gerados advém de uma percepção e leitura dos conteúdos corpóreos, estando em uma condição quase total de pré-conceitualidade e inconsciência. -Trocamos informações com o mundo através desses dois processamentos. -Teorias construtivistas em psicoterapia divididas em duas variantes, diferentes conceitos do significado realidade: 1. Construtivismo radical: posição idealista, como filosofia, afirmando não há realidade além da experiência pessoal. Exemplo: “não sou o que penso de mim, mas o que experienciam de mim”. -Sente, e essa é a realidade, não existe uma externa. -Conhecimento refletido pela expectativa tal qual construímos. -Maturana e Varela utilizam conceito autopoiese (sistema de auto organiza constantemente). -Só admite experiências pessoais, não a realidade externa em si. 2. Construtivismo crítico: não nega a existência de mundo real, mesmo que não possamos conhecer diretamente. Não lê a realidade pura, porque não se desvencilha da sua percepção, não entra em contato direto, passa pelas emoções e significados da pessoa. Passa por viés emocional que é próprio da pessoa. Realidade sentida de maneira pessoal. -O indivíduo é co-criador da sua realidade pessoal. Realidade externa existe objetivamente, porém o conhecimento desta jamais será objetivo, e sim as próprias percepções e experiências. -Destaque: Vittorio Guidano e Óscar Gonçalves. -É indicada quando o objetivo é compreender a “construção de significados” que o indivíduo realizou ao longo da vida e provavelmente causando sofrimento. -Foco sobre esquemas emocionais orientam tal “construção” e as narrativas que o paciente faz sobre sua história de vida e experiências atuais. - “A prioridade é o indivíduo e sua história, não a observação externa, o diagnóstico ou a aplicação da técnica na realização de uma psicoterapia científica” (ABREU, C. 2003). -Diagnóstico, generalização de dados e técnicas, importantes, mas não o foco. -Psicoterapia construtivista é recente no Brasil. -Visão piagetiana: desenvolvimento amplo e dinâmico desde o período sensório-motor até o operatório abstrato. Propondo através que provoquem desequilíbrios e reequilibrações sucessivas, promovendo descoberta e construções de conhecimento. 18 -Para construir conhecimento, concepções combinam-se informações de meio, conhecimento não descoberto espontaneamente, nem transmitido de forma mecânica, meio externo ou adultos. -Conhecimento resultado de interação, sujeito sempre elemento ativo, procurando ativamente compreender o mundo, buscando resolver as interrogações que o mundo provoca. -É aquele que aprende basicamente através das próprias ações sobre objetos do mundo, constrói suas próprias categorias de pensamento ao mesmo tempo em que organiza seu mundo. -Não é o sujeito que espera alguém que possui conhecimento, transmita em ato de bondade. 11ª aula – 27/10/2016 Terapia cognitiva construtivista -Para construir conhecimento concepções combinam-se informações meio, conhecimento não descoberto espontaneamente, nem transmitido de forma mecânica meio exterior ou adultos. -Conhecimento resultado de interação. Sujeito procurandoativamente as concepções do mundo. -Não é um sujeito que espera alguém que possui conhecimento que transmita em um ato de bondade. -Nasce contra visão mecanicista e ordenada, cognoscível, cujas formas/funções podem ser refletidas sobre mente humana e seus produtos. -Em psicoterapia, interessados em eximir julgamentos de realidade pessoal do cliente por critérios externos de racionalidade/objetividade. -O referencial não é externo, é construído junto, contínuo e ativo por parte do sujeito e mundo. -Rejeita o DSM-IV pela aplicação excessiva de níveis rejeitam/subordinam maneiras alternativas de compreender o cliente. O foco é nos esquemas estruturais emocionais (como emocionalmente construiu). -Colocando-se no mesmo nível, como modelos de funcionamento psicológico alternativos e viáveis. Terapia cognitiva narrativa -GONÇALVES, O. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA: MANUAL DE TERAPIA BREVE. CAMPINAS: EDITORIAL PSY, 1998. -Ao procurar apresentar-se alternativa modelos racionalistas/mecanicistas dominantes na Psicologia, a psicologia narrativa obriga redefinição de grande parte dos seus pressupostos epistemológicos. -Essa epistemologia se sustenta em 4 pilares: 1. Existência como conhecimento: indissociação entre conhecimento e experiência. -Revolução cognitiva em 1950: estruturas, processos e conteúdos envolvidos na construção do conhecimento. 19 -Temática de processos por intermédio por quais seres vivos constroem e transformam conhecimento, assimilação passiva e pró-ação ativa. -Tem qualquer ser vivo, a existência não pode ser dissociada do conhecimento (por existir, já conhece – não é algo que vem de fora). -Todos os seres vivos conhecem, reconhecem, transformam e transformam-se no decurso da sua existência. -Trata-se da passagem da visão estritamente epistemológica (cognitivismo) para a visão existencial. -Procura organização hierárquica de elementos fundamentais (esquemas cognitivos, pressupostos filosóficos, estruturas cognitivas, mecanismos tácitos, constructos pessoais da psicologia) e dá lugar a apreciação da matriz relacional da experiência como elemento indissociável do conhecimento. -Nega o cognitivismo. 2. Conhecimento como hermenêutica -Ideia de que todo conhecimento (e por implicação, toda existência) tem natureza inerentemente hermenêutica. A hermenêutica é a arte ou o método interpretativo que procura compreender um determinado texto. -O processo de substituição de modelos retroativos sensorialistas por modelos ativos motores acentuou a ideia de que o sujeito constrói a realidade por processo de codificação ativa. Interpreta e tira significado daquilo, num processo ativo. -A construção simbólica da realidade corresponde ao processo de significação que opera através da imposição de processos hermenêuticos. -O fenômeno psicológico situa-se no nível de construção ativa de significado e do processo por intermédio do qual esse significado constitui a realidade psicológica dos indivíduos. -Compreender o comportamento humano é essencialmente compreender os sistemas interpretativos utilizados pelos sujeitos no sentido de expandir, dar significado a experiência. -Mas aqui a proposta hermenêutica surge com significado diferente da procura / encontro de significados. Não vem só com significado de procurar significado, vem como resposta conjunta de buscar significado. -Hermenêutica nasce com a interpretação de textos sagrados, mais tarde, textos legais. -Só recentemente, no final do século passado, se liga a interpretação do discurso individual (psicanálise). -Cada um destes casos, a hermenêutica procura interpretar ou levar o indivíduo a interpretar com base em pressupostos existencialistas construídos aprioristicamente. -A multiplicidade de existência nas suas diversas vertentes remete a miríade de significados, desdobramentos complexos / múltiplo de conhecimento. 20 -Segundo Shotter (1995), vivemos num mundo vago, parcialmente especificado, instável e em desenvolvimento. -Esta dimensão de inespecificidade dá espaço para dimensão criativa e hermenêutica do conhecimento humano. -Por mais paradoxal que pareça, a realidade especifica-se e adquire dimensões maiores de estabilidade, não por referência ao mundo externo, mas pela subjetividade hermenêutica individual. -Impõe coerência interpretativa do caos multi-potencial do mundo. Sentido subjetivo cria estabilidade. -A ordem/regularidade corresponde sobretudo a necessidade psicológica de dar ordem, sentido de coerência existencial. -Onde não compreendemos, nos angustiamos. -A definição do mundo único estável através da sacralização de uma pretensa hiper-realidade, é negação profunda de multirrealidade. 12ª aula – 03/11/2016 3. Hermenêutica como discurso narrativo -Discutimos até aqui como conhecimento é indissociável da existência e como ambos vão se organizando no indivíduo num processo hermenêutico de construção de significados. -Duas hipóteses surgem a este propósito: A) para primeiros construtivistas (Piaget, 1985), está hermenêutica estabelece-se através de uma lógica abstrata universal (lógica que não é objetiva e pré-existente, universal às pessoas), originando sistema formalizado de pensamento com invariantes fundamentais essenciais (lógicas universais). Como se fossem blocos já estabelecidos, que cada pessoa possui, inatos no sentido de lógica universal (e não biológico). Todas as pessoas nascem com uma lógica abstrata universal (essencialismo), todos são dotados de uma lógica abstrata (não baseada no externo, é abstrata, baseada no interno) que varia de pessoa para pessoa. O significado criado se liga a um discurso narrativo, assim eles são descobertos. -Domínio da primazia ontológica (estuda ser/existência) abstrato e no campo epistemológico da lógica proposicional (os elementos que temos são juntados de formas diferentes). -A lógica assume um papel organizador fundamental: formalização matemática do pensamento que se revelasse legitimadora das suas tentativas de aproximação de ciências hard. -Surge assim um tema dominante para a primeira revolução cognitiva: metáfora computacional. Comparação de cérebro com o computador, onde as informações chegam, se reestruturam e volta. 21 -Mas essa hermenêutica parece falhar quando aplicada a forma como seres humanos vão construindo significações para sua própria vida. -Por vezes o sujeito se comporta de modo contrário àquilo que a lógica ditaria. -Não abrange a ideia de que o indivíduo poderia operar de modo irracional (é onde a teoria se racha). B) outra hipótese é que uma multiplicidade de significados só é possível graças ao poder criativo e múltiplo da linguagem/discurso humano. São formas diferentes de explorar a mesma experiência. Descaracteriza toda a biologia. A hermenêutica interpreta e o discurso é infinito na forma de narrar. -A linguagem é complexa e como construtora de significado. -De modo progressivo, a linguagem e o discurso constituem meios e fins do processo de significação / conhecimento humano por si e não são reveladores da realidade essencial preexistente. -O significado se dá na linguagem, no discurso, como experienciamos aquilo. Como contar uma experiência se não tem um discurso dela na cabeça? -Linguagem surge como fenômeno psicológico de primeira ordem. A linguagem constitui processos terapêuticos. A mente funciona como o discurso opera sobre ela. -Elemento verdadeiramente fundacional da experiência e não como papel “extra adicional”. A linguagem forma os significados, não apenas contribui. -Narrativas não podem ser estas como originando-se, fechando-se, proposta individual, em sistema de exclusividade auto poético. -Não nasce em si só, precisa do processo interpessoal de construção discursiva, logo, inseparáveis do contextocultural onde ocorrem. -Na construção com o outro, a linguagem se firma. -Significados só fazem sentido em determinado espaço/tempo. 13ª aula – 10/11/2016 4º pilar (fundamentos para psicologia narrativa) -O discurso feito no contato interpessoal está situado em uma cultura. O significado só pode ser entendido porque tem um significado mais amplo (contexto). O lugar que está que determina o significado. -Então narrativas são formas de significação que operam num contexto, no espaço de interindividualidade. -As narrativas que dão sentido a existência, tornando comum a cultura, o diálogo. Fundamentos de uma psicoterapia narrativa 22 -No contato com o terapeuta, cria uma comunidade conversacional (troca de diálogos) para ampliar significados, através de múltiplas vivências, onde os discursos se encontram. Não é corrigir ou adaptar, é ampliar/maximizar significados através do discurso. -Todas as angústias e vivências são colocadas no discurso, onde serão ampliados os significados e criadas novas possibilidades de pensar amplamente. -A Terapia Cognitiva Narrativa tem o objetivo de levar o cliente a construir na interação com o terapeuta, uma comunidade conversacional, realidade múltipla de experiências sensoriais, emocionais, cognitivas e de significação. -A ideia é capacitar o cliente a construir um discurso narrativo rico em termos de multiplicidade, complexidade, coerência, adaptativo a exigências impostas pela sociedade complexa e multi. -Últimos anos psicoterapias cognitivas testemunhado considerável evolução. -Desenvolvimentos mais recentes, destaque ao papel atribuído narrativa como elemento central construção conhecimento e implicações clínicas. -Perturbação psicológica provocada pela incapacidade de dar conta da diversidade/potencialidade da experiência através da organização de um discurso narrativo diversificado, complexo e coerente. Se o mundo é muito complexo, se não damos conta da diversidade e potencialidade de experiências que o mundo oferece, se não conseguimos criar um discurso lógico para a experiência, teremos uma perturbação psicológica. -Cliente assume a existência de uma realidade externa/interna absolutas, insubstituíveis. Aí está o erro, pois não consegue perceber mudanças. - “Assume” que não tem saída. Os significados são sempre múltiplos, o limite do conhecimento se dá a existência. Existir é conhecer. Não pode ser encaixado no DSM-IV, pois não pode ser limitado a isso. -O terapeuta é um facilitador, guia de novos contextos e narrativas. -A perturbação vem da dificuldade de organização de uma experiência numa narrativa coerente. -Ao invés de ver a realidade como processo de negociação interpessoal de possibilidades múltiplas, assume a responsabilidade de único construtor desta realidade. -Resultando em desânimo e singularidade: -Desânimo por incapacidade de poder prever múltiplas possibilidades de negociação para experiência sensorial, emocional, cognitiva e significações. Não perceber que existem outras formas, além da parte limitada. -Singularidade pela estranheza em ver-se diferente dos outros nessa construção de experiência. 23 -A psicoterapia narrativa procura responder estes problemas através da facilitação da construção narrativa. O terapeuta não é um corretor, é um facilitador para a estimulação da criação de novas narrativas por parte do cliente. -Proporciona uma elaboração narrativa múltipla de conteúdo, processualmente mais complexa e estruturalmente mais coerente, num contexto de elaboração discursiva e conversacional com terapeuta/comunidade linguística do cliente. Novas possibilidades de experiências, vivências, narrativas serão criadas de forma que faça sentido para ele. Terapeuta cria espaço para isso, mas não conduz. A recordação -Não há narrativa sem recordação. Não há como narrar sem se lembrar. -Memória semântica (significado das coisas), memória episódica (momentos/episódios da vida). -Capacidade de singularizar episódios significativos da vida que faz cada indivíduo autor própria narrativa. -Ter uma existência narrativa é ser capaz de recordar, sincrônica/diacronicamente (saber que o outro também influenciou), múltiplos episódios da vida. -Recordar é sinônimo de construção de sentido de coerência através da diversidade de experiência. -Em suma, através da recordação, procura capacitar o cliente a abertura à experiência e para o desenvolvimento inicial com maior sentido de coerência na elaboração narrativa. A objetivação -Cliente é levado a experienciar a multiplicidade de realidades externas através de toda dinâmica disponibilizada por capacidades sensoriais. Através da capacidade de sentir, vai ser levado na terapia a várias formas de sentir o que acontece lá fora. Criar novas realidades possíveis. Recordar situações e levar o cliente a sentir de outras formas, objetivar a situação. -Realidade constitui um incomensurável menu que o cliente em perturbação raramente desfruta. -Terapeuta encoraja o cliente para a objetivação de cada recordação episódica diária, para perceber a complexidade das experiências. Desde do momento que acordou, cada detalhe, todas as sensações (físicas e psicológicas). -Cliente vai progressivamente se dando conta de que a realidade é um contexto possibilitador de uma grande diversidade de experiências. -Dimensão da complexidade sensorial da experiência, permitindo a emergência de uma consciência progressiva de narrativas diárias, podendo ser vista como ricos menus diversificados para a elaboração narrativa. A metaforização -Condensadores de significado. 24 -Através dela damos sentido recordações sensoriais, emocionais e cognitivamente. -Capacitar cliente produzir múltiplos significados p/ cada memória episódica. A subjetivação -Trabalho de construção múltipla prossegue. -Aqui é variedade de experiências emocionais/cognitivas que se procura. -Mostrar possibilidade de diversidade de experiências emocionais do passado, presente e da procura ativa no futuro. -Através exercícios ativação emocional, realizados sessão e exercícios diários, procura-se alargar leque experiências emocional, p/ ser capaz elaborar em cada situação matizes diferenciados de ressonância emocional. A projeção -Remete ideia indivíduo constante movimento espaço/tempo. -Capacidade de internacionalizar de modo narrativo as experiências do futuro. -Cliente constrói e descontrói-se todo momento, intencionalizando experiências que geram novas possibilidades de intencionalização da experiência. -Orientar cliente construir uma metáfora alternativa à metáfora raiz que tem orientado seus sistemas conversacionais e de significação. -Depois cliente parte para nova revisão da história vida e de modo a encontrar/fundamentar, no passado histórico, episódios caracterizadores desta nova forma de significação. 25 RESUMO NP1 -Ciência: provada empiricamente e pode ser replicada. Processo longo de estudos e experimentos. -Terapia cognitiva: mais testada/avaliada no mundo. Considerada padrão para 85% dos transtornos psiquiátricos (mais eficaz). -Tudo depende dos significados que a pessoa atribui. Não podemos colocar nossas crenças, pontos de vista ou interpretações sobre as do paciente, pois para ele aquilo é importante, real e significativo. O mundo não é do jeito que é, e sim o que o paciente vê. -Terapia cognitiva é uma teoria breve (a curto prazo): foca os problemas e se encerra quando eles acabam. Não necessariamente durará poucos dias. Inicialmente foca na redução de sintoma. -Abordagem estruturada: as sessões são estruturadas, há um roteiro a ser seguido. Não é aleatório, existe um plano. -É diretiva: orientada em problema e direcionada a um foco. É feita uma verificação de humor e ponte com a sessão anterior. -É presente: trabalha com o atual. Se aconteceuno passado, trabalha em como isto afeta o presente. -Tem prazo limitado: vai acabar quando os problemas forem resolvidos e as metas alcançadas. Na medida que trabalha a causa, reduz o sintoma. -Trata uma variedade de sintomas psiquiátricos. -É fundamentada na racionalidade teórica subjacente: afeto, comportamentos determinados pela percepção. -O sentimento não é derivado do acontecimento, mas sim da interpretação que a pessoa teve do acontecimento. De outro modo não haveria escolha, seria igual para todos, o que não é real. -Base da teoria: humor e comportamento são derivados do nosso pensamento. -A pessoa só fica triste quando percebe e interpreta que determinada situação a deixa triste. -Cognições baseiam esquemas desenvolvidos a partir de experiências anteriores. -A teoria ajuda a pensar e agir de forma mais realística/adaptativa (se adaptar melhor ao contexto). Com isso, os problemas e sintomas são reduzidos. Primeiras etapas cognitivo-comportamentais -Década de 1960. -1970: primeiros textos importantes (pesquisas em universidades) sobre “modificações cognitivo- comportamentais”. -No período intermediário ocorre um interesse pela cognição, portanto, uma aplicação para a teoria cognitiva. -Mahoney (1977) observou a Psicologia geral passando pela revolução cognitiva (cérebro como um computador), mesmo foco teórico sendo aplicado na Psicologia clínica. 26 -Diferentes teóricos/profissionais introduziram interesses/perspectivas. Um contribuindo com o outro na teoria nova (chamou atenção do mundo e ganhou força). -Gerou um grande número de modelos para mudar cognição é comportamento. A Psicologia comportamental mudava o comportamento pelo próprio comportamento, mas isto começou a apresentar lacunas. Vários teóricos diferentes, várias linhas de TCC (teoria cognitvo- comportamental) diferentes. 3 premissas fundamentais para que a teoria seja TCC 1. Cognição afeta comportamento: é a reafirmação do modelo mediacional básico – uso da cognição para mediar acontecimento e sentimento (Mahoney, 1974). O aumento de evidências de avaliações cognitivas de eventos afeta a resposta. Essa mudança tem valor clínico. É preciso avaliar a cognição/pensamento para resposta clínica. 2. Cognição pode ser monitorada e alterada: inconsciente não existe, podemos acessar a atividade cognitiva. Cognição é conhecida e acessada. Avaliação da cognição é o prelúdio, início, para alteração. 3. Mudança comportamental e cognitiva desejada é efetuada pela mudança cognitiva: adoção do modelo mediacional. Aceita contingências de reforço explícito que altera comportamento (eventos externos). -Os modelos iniciais: modificavam comportamentos e cognições, almejando uma mudança comportamental. -Os modelos contemporâneos: TCC concentram tratamento de cognições, mudança comportamental vem depois, como uma consequência automática. O que constitui uma TCC? -Abordagens ideia ocorrência processos internos (cognição), eventos cognitivos podem mediar mudança cognitiva. Mudanças fisiológicas emocionais também são indicadores, particularmente quando perturbação (fisiológica, emocional), manifestação importante problema enfocado na terapia (transtorno ansioso, psicofisiológicas). 3 principais classes de TCC 1. Habilidade de enfrentamento Externa, perceber o externo de forma diferente. Habilidade para enfrentar o ambiente externo. 2. Resolução de problemas Técnica de reestruturação cognitiva e habilidade de enfrentamento. Maneira prática de resolver o problema. 3. Reestruturação cognitiva Mudança resulta de perturbação que cria no pensamento, altera, modifica. Reforma no pensamento. 27 -Todas voltadas para diferentes graus, modificações cognitivas, não comportamental. -Principal diferença entre terapia comportamental e cognitiva: considerar cognição. -Fatores favoráveis para o desenvolvimento da TCC: 1. Abordagem não mediacional insuficiente para explicar comportamento humano, abordagem da época (exemplo: uma pessoa com TOC pode ter um comportamento adequado e ainda assim estar sofrendo). 2. Continuidade da rejeição perspectiva alternativa mais forte: modelo psicodinâmico personalidade terapia. Psicanálise não era suficiente para explicar. 3. Problemas, como por exemplo o TOC, tornava intervenções não cognitivas irrelevantes. 4. Conceitos mediacionais estudados/desenvolvidos Psicologia experimental. Apoio laboratórios. 5. Identificar modelo TCC: aumento do número de profissionais, pesquisadores. 6. Estudos considerando... -Karl Popper criou 10 axiomas da terapia cognitiva (qualquer TCC): 1. Estruturas de cognição com significado. Usar o significado (interpretação pessoal sobre determinado contexto) que tem, com o do ambiente. 2. Função de atribuir significados é controlar sistemas psicológicos (comportamental, emocional, atenção, memória). Adaptar ao contexto. Significado ativa estratégias para adaptação. 3. Influências entre sistemas cognitivos e outros são interativos. 4. Cada categoria de significado tem implicações que são traduzidas em padrões específicos de emoções, atenção, memória e comportamento. 5. Todo significado é dado por nós, mesmo que seja universal, não é a realidade. Quando é distorcido, são mal adaptativos. 6. Indivíduo predisposto a ter distorções cognitivas, vulnerabilidades cognitivas. Vulnerabilidades cognitivas específicas predispõem síndromes específicos. De acordo com onde é a distorção, maior a probabilidade de desenvolver uma patologia naquela distorção. 7. Psicopatologia é uma distorção em um, dois ou três da tríade. Significados mal adaptativos construídos. Cada síndrome de significados mal adaptativos tem características associadas aos componentes da tríade cognitiva. 8. Dois níveis de significado: público (objetivo, evento) e privado (implicações, “domínio pessoal”). 9. Três níveis de cognição: pré-consciente (pensamentos automáticos – primeira avaliação, impressão, são rápidos, breves, ligados à tríade), consciente e nível meta-cognitivo (respostas “racionais”, adaptativas). 28 A (evento), B (pensamento), C (emoção) à pensamento determina a emoção. Pensamentos baseados nas crenças, baseadas nas experiências da vida. 10. Esquemas que temos evoluem para facilitar a adaptação ao ambiente. Modelo cognitivo -Pressuposto que emoções e comportamento são influenciados, não determinados pela percepção de eventos. Não é a situação, mas a interpretação. -Resposta emocional intermediada pela percepção da situação. -Parte focada nas informações (nível consciente) e tendo pensamentos avaliativos rápidos. -Pensamentos automáticos (PAs). Sem deliberação de raciocínio. São rápidos, superficiais, vagos e podem ser distorcidos. Mais cientes da emoção. 10 princípios da terapia cognitiva de Beck 1. TC baseia formulação contínua desenvolvimento paciente e seus problemas em termos cognitivos; descobre os encadeadores; levanta hipóteses sobre o que iniciou a distorção (eventos-chave); no primeiro encontro já começa a levantar hipóteses e com o passar deles, faz um refinamento para ver se é real ou não. 2. Aliança terapêutica segura; respeito, declarações empáticas, atenção, cuidado, não desmerecer a queixa do paciente; resumir periodicamente o que estamos entendendo da história, pensamentos, sentimentos; pedir retorno no fim da sessão; certificar se o paciente se sentiu entendido em relação à sessão. 3. TC enfatiza a colaboração e participação do paciente. Encorajar trabalho em equipe; decidem juntos o conteúdo da sessão, frequência, tarefas de casa; no início o terapeuta é mais ativo. 4. TC orientada em meta e focalizada em problemas. Enumerar problemas e estabelecer metas específicas. Paciente sentir que investimento no terapeuta é válido. Onde está e aonde quer chegar. Ajuda o paciente a avaliar pensamentos que interferem na meta (busca evidências). Atento aos obstáculos,alguns precisam de orientação para começar. 5. TC enfatiza o presente. Foco problemas atuais. Resolução, avaliação mais realista, tendência de reduzir sintomas. Aqui e agora, independente de diagnóstico. Volta ao passado em 3 circunstâncias: se o paciente quiser, se o trabalho no presente não estiver resolvendo ou quando o paciente ajuda a entender onde originou e como afeta hoje. 6. TC educativa. Ensina paciente a ser terapeuta, prevenção de recaída, não ficando dependente do terapeuta. Explica distorção, explica todo o método, o transtorno e os processos cognitivos. 7. Tem tempo limitado. 1º alívio de sintomas e depois as causas, para melhora efetiva. 8. Sessão estruturada. Humor, revisão a semana, montar junto a agenda, feedback da sessão anterior, revisão da tarefa de casa, resumos frequentes, feedback no fim da sessão. 29 9. Identificar, avaliar e responder pensamento e crenças disfuncionais para que o comportamento melhore. Como identificar e corrigir PA. 10. Gama de técnicas para mudar comportamento, humor e pensamento. Altera em maior ou menor escala a cognição. Pode usar outras técnicas (comportamental, Gestalt) – flexibilidade da teoria. Escolha da técnica deve ser baseada na formulação de caso. As crenças centrais -Começam na infância com crenças sobre si, sobre os outros e o mundo. -As crenças centrais são os entendimentos mais fundamentais/profundos que as pessoas não articulam, não questionam. -O mundo é como acreditamos que é, quem discorda está errado. -São verdades absolutas, exatamente como as coisas “são”. -São globais (valem para o mundo todo), rígidas e super generalizadas. Dificilmente podemos convencer a pessoa do contrário. -Pensamentos automáticos são específicos da situação. Nível mais superficial. -O nível consciente é baseado nas crenças centrais. O nível pré-consciente são as avaliações que fazemos, ligadas as crenças centrais. -A mente é como um filtro, que só aceita coisas que a pessoa acredita. Os pensamentos distorcidos são derivados de alguma crença. -2 Níveis de crenças centrais: desamparo (certeza irracional e inconsciente, sem articulação, que é incompetente e sempre será um fracassado, está ligado a falta de habilidades de lidar com o mundo) e desamor (certeza irracional e inconsciente, sem articulação, que será rejeitada, que não tem força suficiente, está ligado a falta de afeto com ela mesma). -Exemplos de desamparo: sou inadequado; ineficiente; incompetente; eu não consigo sigo me proteger; sou fraco, descuidado; vítima; vulnerável; fraco; sem recursos; inferior; fracasso; perdedor; não sou bom o suficiente; não sou igual aos outros. -Exemplos de desamor (desvalor): sou diferente; indesejável; feio; monótono; não tenho nada a oferecer; não sou amado; sou negligenciado; sempre serei rejeitado; abandonado; não sou bom o suficiente para ser amado; sou diferente; imperfeito; sempre estarei sozinho; não tenho valor; sou inaceitável; sou mau; louco; derrotado; sou um nada mesmo; sou um lixo; sou cruel; perigoso; venenoso; maligno; não mereço viver. -Você não vê o mundo como ele é, mas sim como você é. -Desamor é ligado a afetividade. Atitudes, regras e suposições -Crença tem 3 níveis: central, intermediária (cria regras e sistemas baseadas no nível central – atitudes, regras e suposições) e pensamentos automáticos (situação – pensamentos automáticos – reações). 30 -Crenças centrais influenciam classe intermediária das crenças (atitudes, regras e suposições). Exemplo: Atitude: “eu devo ser perfeito em tudo que faço”. Regras/expectativas: “eu devo trabalhar o mais arduamente que puder o tempo todo”. Suposição: “se eu trabalhar o mais arduamente que puder, posso ser capaz de fazer algumas coisas que os outros fazem facilmente”. Como as crenças surgem? -Pessoa desde o nascimento tenta extrair expectativas do mundo e cria crenças a partir das expectativas. E organiza de forma a se adaptar da melhor forma possível. Interação do mundo varia de pessoa para pessoa – precisão, funcionalidade. Diretriz da teoria -Pensamento principal característica. -Emoção, comportamento, contexto considerados. -Foco nas crenças, atitudes, cognições. Primeiros passos da terapia -Ensinar importância do pensamento. -Mostrar crenças, esquemas que provocam emoções. -Para reduzir/eliminar é necessário mudar a maneira de pensar. -Antes os pacientes acreditam que crenças causam o problema, não o evento. Acusam a todos, menos o seu processo cognitivo (não porque acredita em algo que seja necessariamente verdade). Não acusam o próprio PA, pois estão num nível que a pessoa não articula, não sabe, não presta atenção. E são distorcidos, mas não vê por que passam rápido. -Ver quão válidos são os PAs do paciente. -Percebe a situação e responde emocionalmente. Por isso a pessoa atribui ao evento, mas é o pensamento em relação à situação que determina a resposta emocional. -Crença central: globais, rígidas e centralizadas. Mas não são imutáveis. -O tempo todo trabalhamos no modelo: situação à pensamentos automáticos às crenças. -Interações com o mundo variam com a precisão. Primeiros passos na terapia cognitiva -Ensinar paciente a importância dos pensamentos: pensamento afeta emoção e depois o comportamento. -Mostrar que as crenças, filosofias e esquemas desenvolvidas durante a vida podem estar provocando as emoções intensas. Geralmente o paciente irá culpar coisas externas, vamos ajudá- lo a entender que grande parte da responsabilidade está nele. 31 -Para reduzir/eliminar é necessário mudar a maneira de pensar: o responsável nunca é a situação em si, mas sim a percepção que tem sobre ela. -Antes pacientes empregar técnicas cognitivas efetivamente, é necessário acreditar no sistema crenças <--> problemas. -Paciente vai culpar genética, experiências traumáticas da infância, maltrato dos pais, má sorte, maldade alheia, sociedade... Acusam a tudo e a todos, menos seu processo cognitivo. Isso porque o pensamento automático é tão rápido que as pessoas nem percebem, operam apenas no nível consciente. -Percebem apenas a situação (objetiva, concreta) e a resposta emocional (intensamente sentida, palpável). -Difícil convencer paciente que a “vozinha fraca” dentro da cabeça possa ser culpada. -Entre A e C, há a letra B: pensamento (como interpreta). C: emoção, comportamento e fisiologia à reação. A: evento – situação, gatilho ambiental, estímulo – qualquer coisa que inicia o processo de reação. B: cognições – crenças, atitudes, suposições. Representa cérebro, processa informação bruta (A), organiza em padrões, esquemas, temáticas, histórias. C: reação – emoções, comportamento. -Acontecimentos de fora não têm poder sobre nós. -Se não percebemos o evento, não reagimos a ele. Não reagimos ao que o cérebro não processa. -Se não somos capazes identificar objeto, ele não poderá nos fazer rir, chorar, fugir, dançar. -O mundo externo não tem poder sobre nós, não infiltra o cérebro e não cria sentimentos. -Comportamento humano normal teoricamente depende da pessoa compreender a natureza, o ambiente social, físico em que está situado. Identificando os pensamentos automáticos -Modelo cognitivo afirma que a interpretação da situação, frequentemente expressa em pensamentos automáticos, influência respostas emocionais, fisiológicas e comportamentais. -Evidentemente, determinados eventos são quase universalmente aflitivos. -Pessoas com problemas psicológicos vão intensificar, distorcer ou interpretar erroneamente situações neutras ou positivas. Deste modo, seus pensamentos automáticos são tendenciosos. -Examinando, corrigindo erros de pensamento, muitas vezes os pacientes sentem-se melhor. -Não existe emoção que não mude se você mudar a forma de pensar. -Maior parte do tempo não somos cientes dos pensamentos automáticos. Com um pouco de treinamento, trazemos facilmentepensamentos automáticos para a consciência. -Reavaliação dos pensamentos é comum, pessoas aflitas podem não engajar nesse exame crítico. -TC ensina ferramentas para avaliar pensamento de forma estrutural, especialmente quando aflitas. 32 Pensamentos automáticos -São assim chamados porque ocorrem rapidamente, estão presentes a sensação e a emoção. -Devemos explicar para o paciente que a “vozinha fraca” pode estar causando aquele estado. -Embora PAs pareçam surgir espontaneamente, eles tornam bastante previsíveis (vêm das crenças centrais e a crença ainda não foi alterada), depois crenças subjacentes identificadas. -Terapeuta cognitivo interessado em identificar os pensamentos disfuncionais, distorcem a realidade, emocionalmente aflitivos e/ou inferem na habilidade para atingir a meta. -Os pensamentos automáticos podem vir de forma abreviada. Exemplo: “droga!”. -Pensamento de forma verbal, visual ou ambas. Forma visual: cria uma cena/imagem na mente. -Identificar os PAs: quando perceber o humor mudando (mais fácil de se identificar), se perguntar o que está passando pelo pensamento e anotar (todos os pensamentos, mesmo que pareçam não ter relação entre si). -Passo inicial mais básico: quando eu perceber meu humor mudando, alterando, negativando, vou perguntar a mim mesmo: quais pensamentos estou tendo agora? Qual o conteúdo dos meus pensamentos? O que está passando pela minha cabeça agora? Devemos anotar para trazer à consciência, assim saberemos se o pensamento está ou não interferindo no humor. -O humor altera com o pensamento automático. -Antes de tudo, o paciente precisa entender o esquema cognitivo (o que são pensamentos automáticos, humor e comportamento derivados dos PAs, podem vir em forma abreviada, verbal ou visual). Se ele não acredita ou não faz sentido para ele, ele não irá se engajar nesse exercício. -Após avaliar a validade e utilidade dos PAs e respondê-los adaptativamente (atribuímos significados às coisas para nós adaptarmos), em geral, produz mudança de afeto. -PAs coexistem com fluxo mais manifesto de pensamentos, surgem espontaneamente e não são embasados em reflexão, deliberação, por isso há chances de estarem distorcidos. -Temos que trabalhar onde a crença não está sendo funcional para a pessoa, não colocar nossas crenças nela. -Pessoas estão mais cientes da emoção associada, porém com treinamento podem tornar-se cientes pensamentos. -Pensamentos relevantes de problemas pessoais estão associados a emoções específicas, dependendo do conteúdo e do significado. -São breves, fugazes, forma abreviada, forma verbal ou visual. -As pessoas aceitam com frequência PAs como verdades, sem reflexão e avaliação. Durante a sessão (método): 1. Se percebe mudança de humor do paciente durante a sessão, perguntar o que ele está pensando naquele momento. Identificar PA durante a sessão. 33 2. Levantar PAs sobre situação problema entre sessões. -Vital estar alerta aos indivíduos aos indícios verbais e não verbais – obter cognições quentes. -Em geral, os pensamentos mais carregados de afeto são mais importantes de serem trabalhados. -Identificar PA na hora, oportunidade de testar e responder PAs imediatamente, facilitando o trabalho no resto da sessão. Avaliando pensamentos automáticos (PAs) -Pacientes têm milhares de pensamentos durante o dia. Alguns disfuncionais, outros não. Visando eficácia, o terapeuta seleciona apenas um ou alguns pensamentos chaves para a sessão. -Temos que pensar no significado que o pensamento tem. -Depois de descoberto o pensamento automático, temos que: 1. Focalizar: quanto crédito você dá a esse pensamento? (Pode pedir para classificar). Como esse pensamento fez você se sentir? (Humor). O que fez após ter tido esse pensamento? (Comportamento). 2. Descubra mais sobre a situação associada: o que ocorreu logo antes de pensar isso? Quando isso aconteceu? Onde você estava? Conte-me mais sobre a situação. 3. Explore quão típico o PA é: com que frequência você tem esse pensamento? Em que situações? Quanto esse tipo de pensamento incomoda você? 4. Identifique outros pensamentos/imagens automáticos nessa mesma situação: alguma coisa a mais passou na sua cabeça? Quaisquer imagens ou figuras? 5. Fazer resolução de problemas sobre a situação, associados com PA: quais coisas poderia fazer sobre isso? Como lidou esse tipo de coisa antes? Que gostaria de poder fazer? 6. Passe para outro tópico. -Como o terapeuta escolhe entre essas opções? Pergunta a si mesmo: 1. O que eu quero alcançar nessa sessão? Trabalhar com esse pensamento nos ajuda a atingir as metas terapêuticas que tenho para a sessão? -Decide junto com o paciente qual pensamento é mais aflitivo e trabalha com esse primeiro. 2. O que o paciente colocou no roteiro? Se focalizarmos, teremos tempo para chegar a outras preocupações deles? Ele colaborará para avaliar esse pensamento? 3. Esse é um pensamento importante de ser focalizado? Ele parece significativamente distorcido/disfuncional? Quão típico ou central ele é? Focalizá-lo ajudará o paciente em outras situações? Explorá-lo ajudará a conceituar melhor o paciente? Questionando para avaliar um PA -Tendo separado um PA, determinado o que é importante/aflitivo e identificando reações acompanhantes, o terapeuta pode decidir ajudar o paciente a avaliá-lo. -Não desafia diretamente o PA, por duas razões: 34 1. Não sabe antecipadamente se PA é distorcido (não falamos isso para o paciente). 2. Desafio direto viola princípio da terapia cognitiva. Empirismo colaborativo: paciente e terapeuta juntos examinam, testam validade/utilidade e desenvolvem resposta mais adaptativa. -Primeiro passo para avaliar algo: verificar se é real pelas evidências. “Vamos avaliar esse pensamento seu”? Pedir para o paciente anotar as evidências de que seu pensamento é verdadeiro. Pensamento: ela vai me deixar. 1- Quais as evidências que seu pensamento automático é verdadeiro? Exemplo: não manda mais tantas mensagens, visualiza e não responde na hora, não está tão carinhosa comigo nos últimos meses, está brigando mais comigo. -Fazemos um resumo periódico: “deixa eu ver se entendi... você acredita que sua namorada irá te deixar, já que... (evidências), certo? Algo mais”? 2- Em seguida, pedimos as evidências contrárias. Quais as evidências contrárias? O que parece ser mais razoável de acontecer? Exemplo: ela tem relatado pressão no trabalho, ela não falou em término, já tivemos outras conversas, não cancelou a viagem que nós temos. Com isso, a aflição diminui, chegou ao foco da sessão, reduz sintoma. 3- Método para trabalhar o pensamento automático: a) O que de pior poderia acontecer se fosse verdade? b) O que de melhor poderia acontecer? c) Poderia superar isso? d) Qual seria o mais realista? Conceituação cognitiva -Fornece estrutura para o entendimento do paciente pelo terapeuta. -Terapeuta faz perguntas a si mesmo: qual o diagnóstico desse paciente? Quais os problemas atuais, como se desenvolveram e como são mantidos? Que pensamentos/crenças disfuncionais estão associados aos problemas? Quais reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao pensamento? -Então o terapeuta levanta hipóteses sobre como o paciente desenvolveu uma desordem psicológica particular: que aprendizagens/experiências antigas contribuem para problemas hoje? Quais suas crenças subjacentes (atitudes, expectativas, regras) e pensamentos? Como enfrentou as crenças antes? Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais positivos e negativos ele desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais (terapeuta minimiza os negativos e amplia os positivos)? Como ele via a si mesmo, outros, mundo pessoal, futuro (tríade cognitiva)? Que 35 estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram na habilidade
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