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Árvore das causas
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Planilha1 ÁRVORE DAS CAUSAS EXPLOSÃO DO REATOR FALHA NA VÁLVULA DE ESCAPE EXPLOSÃO O REATOR EXPLOSÃO DO REATOR Causas primárias Vazamento de Gás Vazamento de gás Causas Secundárias Causas secundárias Causas primárias Causas Primárias Falta de sensor de captação Falta de reservatório de contensão Aumento da pressão Aumento da temperatura Causas terciárias Causas terciárias Causas terciárias Causas terciárias Causas secundárias Causas secundárias Erro do funcionário Substancias esquecidas no reator Falta de cilindro de captação de gás Falta de tecnologia Reação entre substâncias Falha no resfriamento do reator Causas Q Causas Q Causas Q Causas Q Causas Q Causas terciarias Falta de supervisão Falta de atenção Falta de prioridades falta de verba Época em evolução Falha de inspeção nas válvulas manuais manuseadas pelo funcionário CR CR CR Falta de automatização Não tinha referência para organizar suas prioridades Falha organizaçional da empresa Uélisson s. de oliveira
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