10 Reposição Volêmica

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LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIOLOGIA 
 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 
OBJETIVO 
 A manutenção de um volume constante e uma 
composição estável dos fluidos corporais é 
essencial para a homeostasia 
 Manter o equilibro homeostático do paciente 
 
ÁGUA 
GANHO DE ÁGUA 
➢ Ingesta: aproximadamente 2100mL por dia 
➢ Variabilidade individual e diária 
➢ Depende do nível de atividade física, 
hábitos, clima 
➢ Pode ganhar pela produção por oxidação 
de carboidratos → 300mL por dia 
PERDA DE ÁGUA 
➢ Perdas insensíveis: evaporação, trato 
respiratório e pele (aproximadamente 
700mL/dia sob condições normais) 
➢ Grandes queimados: aumento de até 10 
vezes nas perdas (3 a 5 litros/dia) → O 
paciente por si só já é desidratado! 
➢ Suor: 100mL/dia. Pode chegar a 1 
litro/hora 
➢ Fezes: 100mL/dia 
➢ OBS: Rim é o contrabalanço das perdas 
PESO EM ÁGUA 
➢ Corresponde a 60% do peso corporal 
➢ Idade: idosos tem menos água que os 
jovens 
➢ Gênero: homens tem mais água que 
mulher 
 
COMPARTIMENTOS FLUÍDICOS 
➢ O plasma é o primeiro equilíbrio quando 
injeta na veia do paciente. Tudo que entra, 
entra primeiro pelo plasma 
➢ O plasma entra em equilibro com o 
interstício que entra em equilibro com o 
intracelular 
➢ Se injetar muito liquido no plasma gera 
edema na célula, causando danos celular 
 
➢ Tudo que entra e sai, entra em equilibro 
com o capilar 
➢ Tudo entra em equilibro entre si, 
prejudicando o próximo “nível” 
 
PRESSÃO OSMÓSTICA 
➢ Varia de acordo com a quantidade de 
proteína plasmática, sendo a albumina a 
principal 
 
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COMPOSIÇÃO IÔNICA 
➢ Equilibro muito tênue entre o intracelular 
e o extracelular 
 
 
PRESSÃO ONCÓTICA 
➢ É a pressão osmótica gerada pelas 
proteínas no plasma sanguíneo, 
especialmente pela albumina e pelas 
globulinas 
➢ Manter o equilibro entre o interstício e o 
intracelular 
➢ Se reduz a quantidade de albumina, varia a 
pressão oncótica e a quantidade de água, 
causando edema 
FORÇAS DE STARLING 
➢ As pressões variam de acordo a quantidade 
de proteína 
 
GLICOCÁLICE 
➢ 1966: microscopia eletrônica (Rambourg e 
col.) 
➢ É a membrana responsável pela 
manutenção da pressão oncótica 
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➢ Se tiver comprometido, as proteínas do 
plasma passam para o interstício 
 
➢ Disfunção: isquemia, inflamação, 
hipervolemia (iatrogênica na maioria das 
vezes → muito volume destrói o 
glicocálice) 
PASSAGEM DE LÍQUIDO DO INTRAVASCULAR 
PARA O INTERSTÍCIO 
➢ Tipo I: barreira vascular intacta e a 
passagem de fluidos sem proteína 
➢ Tipo II: disfunção da barreira endotelial 
por manipulação cirúrgica → Aumenta a 
permeabilidade capilar, lesão de 
reperfusão e mediadores inflamatórios, 
hipervolemia iatrogênica 
OBS: Todo paciente cirúrgico tem tendência a 
edema e inflamação, porque destrói o glicocálice. 
Ao aumentar esse edema, por hipervolemia, tende 
a piorar ainda mais a situação do paciente 
 
ADMINISTRAÇÃO DE FLUÍDOS 
OBJETIVO 
➢ Oferta adequada de oxigênio 
➢ Concentrações eletrolíticas normais 
➢ Normoglicemia 
 
➢ 20% dos adultos recebem fluidos 
inadequados! Taxa de mortalidade 
perioperatória entre 1 e 4% 
➢ Os cristaloide balanceados são os líquidos 
de escolha para ressuscitação de fluidos no 
perioperatório e o SF 0,9% deve ser 
reservado para substituição de perdas de 
fluido gástrico 
➢ A orientação atual recomenda que os 
coloides semissintéticos sejam evitados na 
população de cuidados intensivos, e 
devido as preocupações de segurança e 
falta de superioridade demonstrável, não 
podem ser recomendadas no contexto 
perioperatório 
 
CRISTALÓIDES 
SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA/NaCl a 0,9% 
 
➢ Osmolaridade plasmática: determina o 
equilíbrio da pressão oncótica e a migração 
da água 
➢ Ao fazer soro fisiológico em grande 
quantidade (3 litros ou mais): 
• Altera o pH do doente e ele tende a ter 
acidose 
• Com a osmolaridade maior que a 
normal, desidrata a célula e encharca o 
plasma, o paciente faz uma 
hipervolemia 
➢ Principal distúrbio hidroeletrolítico: 
HIPERCLOREMIA → Acidose metabólica 
hiperclorêmica → HIPERCALEMIA 
➢ No rim do paciente: decorrente da hiper-
hidratação com NaCl faz vasoconstrição da 
arteríola aferente, diminuindo a perfusão 
renal o que é deletério para o rim 
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NaCl HIPERTÔNICO 
➢ Uso criterioso: hiponatremia hipo-
osmolar e hipertensão intracraniana 
➢ NaCl a 3% = 513mEq/L de Na 
➢ NaCl > 7,5% = Lesão endotelial 
➢ O objetivo é expandir a volemia do 
paciente 
➢ Praticamente não é mais utilizado e não se 
faz mais a 7,5% 
➢ Quando administrado é em pequenos 
volumes 
RINGER LACTATO 
 
➢ Levemente hiposmolar em relação ao 
plasma 
➢ Hipercalemia e hiperlactatemia podem 
ocorrer 
➢ Sem alterações significativas no pH ou em 
medidas ácido básicas 
➢ Menor incidência de hemodiálise e menor 
risco de infecção, transfusão sanguínea, 
distúrbio eletrolítico 
➢ Pode haver alcalose discreta após grandes 
volumes 
➢ Hiperlactatemia se insuficiência hepática 
➢ Pode haver edema, hiponatremia e 
alteração da homeostasia 
➢ É o cristaloide mais usado na pratica 
PLASMALYTE 
 
➢ É estável em relação ao plasma 
➢ É o mais ideal, o problema é o custo 
➢ Pacientes cardiopatas são muito 
beneficiados com o plasmalyte 
➢ Pode desenvolver sindrome da 
intolerância ao acetato 
➢ O gluconato pode se transformar em 
lactato 
 
COLÓIDES 
 A base da reposição volêmica é o cristaloide 
 O coloide é em casos específicos, como 
desnutridos, asciticos, grandes queimados 
 Estão associados a distúrbios de coagulação 
 
GELATINAS 
➢ Devido ao colágeno hidrolisado dos 
bovinos 
➢ Efeito expansor: 4 a 6 horas 
➢ ½ vida de 50% no intravascular após 1 hora 
➢ Distúrbios de coagulação 
➢ Alta reação anafilática 
 
DEXTRANAS 
➢ Polímeros de glicose produzidos a partir de 
bactérias cultivadas em meios de sacarose 
➢ Reações anafiláticas 
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➢ Distúrbios de coagulação 
➢ Prevenção de tromboembolismo? 
ALBUMINA 
➢ Coloide proteico natural monodisperso 
(69kDa) 
➢ Principal proteína responsável pela PO 
➢ Cirróticos, grandes queimados 
➢ Apresentações: 5 e 20% 
➢ Menor resposta inflamatória do corpo por 
ser natural 
➢ Ascite volumosa: se for drenado mais de 6 
litros recomenda 
➢ Cirurgias oncológicas também é 
recomendado 
➢ Normalmente faz albumina diluída em 
ringer lactato (tira 50mL do ringer e 
acrescenta a ampola de 50mL da 
albumina, vai administrando aos poucos) 
HIDROXIETILAMIDO 
➢ Soluções coloides derivadas do amido 
➢ Hidroxietilamido é mais derivado da 
amilopectina 
➢ Quanto maior o peso molecular, mais 
tempo a substancia ficará na circulação 
➢ Custo mais acessível que a albumina 
➢ Reações anafiláticas 
 
 
SORO GLICOSADO A 5% 
 É o mesmo que administrar água porque a 
dextrose (glicose) vai ser metabolizada e restar 
água 
 Faz uma hemodiluição, favorecendo o edema 
 Vai para o interstício 
 Uso: pacientes diabéticos que fazem uso de 
insulina e podem ter baixa da glicemia pelo 
jejum pré operatória ou em hipernatremia 
 
 
ESTRATÉGIAS DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 
 
ESTRATÉGIA LIBERAL 
➢ O objetivo é administrar grande 
quantidade de fluidos afim de preservar 
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volume intravascular e manter perfusão 
orgânica 
➢ Não se usa mais porque hoje em dia se 
pensa no microscópico, no oxigênio 
adequado para célula 
ESTRATÉGIA RESTRITIVA 
➢ Pode causar complicações como 
insuficiência renal e aumento da estadia 
hospitalar 
➢ Cirurgias abdominais e torácicas: redução 
de complicações pulmonares (pneumonia 
e edema pulmonar) e menor tempo de 
internação hospitalar → Pacientes se 
beneficiam 
➢ A recomendação atual é que para 
cirurgiasde pequeno e médio porte seja 
utilizado pelo menos um litro de 
reposição volêmica, independente do tipo 
de solução, ou de 15-30mL/kg de 
cristaloide 
➢ Pacientes de alto risco (mortalidade acima 
de 5%) e cirurgias de grande porte: 
 
 
TERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS (TGO) 
 Se baseia em uma otimização hemodinâmica 
afim de manter suprimento adequado de O2 
(DO2) para os tecidos 
 Pode se beneficiar de monitorização avançada 
 Reduz morbidade em todos os pacientes 
cirúrgicos e mortalidade nos de alto risco 
 Pressão arterial invasiva pelo transdutor, é 
fidedigna, normalmente pela artéria radial 
 Consegue melhorar o nível de oxigênio 
 Não pode ser um calculo físico, porque 
durante a cirurgia o paciente pode mudar 
muito, a variação deve ser avaliada a cada 
minuto 
 Monitorização avançada e invasiva! 
 
 
 
 
 
 
 Quando a oferta cai a um nível critico (DO2), 
mesmo com o aumento da TeO2, o VO2 
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começa a cair e há início do metabolismo 
anaeróbio 
 O monitoramento hemodinâmico e a 
reposição de fluidos são obrigatórios em 
pacientes de risco (cardiopatas, perda 
estimada cirúrgica alta, grandes ressecções 
intestinais, sépticos, com problemas 
abdominais agudos) → Redução de morbi-
mortalidade 
 
 
TGO NO INTRAOPERATÓRIO: COMO 
MONITORIZAR 
➢ Todas as formas de monitoramento são 
eficazes 
➢ FC e PA são insensíveis para determinar 
volemia 
➢ TGO não deve ser definida pela presença 
ou ausência de monitoramento avançado, 
só em ter a PA em tempo real já consegue 
fazer muita coisa com esse paciente 
➢ Deve ser iniciada desde a indução até a 6-
24h de UTI → Redução de custos 
METAS 
➢ Precisa saber o fluido adequado 
➢ A meta é manter o índice cardíaco acima 
de 2,5 
➢ PAM deve ser sempre acima de 65mmHg 
 
➢ O ecotransesofágico é o aparelho de 
padrão ouro! É uma monitorização 
avançada 
 
 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
 Preferir mínimo volume de ressuscitação a 
reanimação volêmica agressiva 
 Considerar hemotransfusão precocemente 
 Considerar hipotensão 
 Coloides podem ser usados se a tentativa for 
de um efeito expansor, para tentar diminuir a 
quantidade de cristaloide que está fazendo 
CLASSIFICAÇÃO 
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➢ Classe I: <750mL 
➢ Classe II: 750 a 1500mL 
➢ Classe III: 1500 a 2000mL → Hipotensão → 
Sangue e cristaloide 
➢ Classe IV: >2000mL → Sangue de primeira! 
E OS COLOIDES? 
➢ Albumina se necessidade importante de 
cristaloide 
➢ Albumina 20% até atingir 30g/L 
➢ Não utilizar hidroxietilamido 
➢ Cristaloides são superiores as gelatinas