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LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO PRINCÍPIOS DA URGÊNCIA EM CIRURGIA COM ÊNFASE NO ATENDIMENTO DO POLITRAUMATIZADO EXAME PRIMÁRIO X: PROVAVELMENTE JÁ CHEGOU NO HOSPITAL CONTIDO, ENTÃO PULA NO INTRA-HOSPITALAR A: VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL AVALIAR PERMEABILIDADE DAS VA ➢ Fonação, corpo estranho, fraturas faciais, mandibulares ou traqueo-faringeas (enfisema subcutâneo de pescoço e face) ➢ Usar o aspirador metálico se precisar ➢ No trauma não faz Chin lift ➢ Cânula de Guedel: paciente desacordado, a língua cai e fecha a parede posterior da via oral; entra com a borda virada para cima contra o palato, após introduzir gira ao contrario ➢ Cânula nasofaringea: do nariz até a região posterior da VA (orofaringe) OBS: A medida das duas é do lobo da orelha até a ponta do nariz. Nenhuma das duas é com o paciente consciente INDICAÇÕES DE VA ARTIFICIAL ➢ Apneia ➢ Proteção contra aspiração ➢ Trauma facial grave ➢ TCE grave (ECG < 8) ➢ Incapacidade de manter oxigenação (trauma torácico) INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ➢ Sequência rápida ➢ Fentanil 1 a 3 mcg/kg: diminui a dor e diminui fibras cardioaceleratorias ➢ Dormoni 0,1-03 mg/kg: sedativo ➢ Succinilcolina 1mg/kg ➢ Posicionamento do paciente: alinhar os eixos, pode usar coxim ➢ Outras drogas sedativas: CRICOTIREOIDOSTOMIA ➢ Intubação cirúrgica definitiva ➢ Contraindicada em menores de 12 anos por estenose da tireoide (cartilagem ainda está formando) ➢ Por punção: não faz a dissecção, usa um fio guia ➢ Traqueostomia: fratura de laringe, menores de 12 anos ➢ Na membrana cricotireoidea, é fina abaixo do pomo de adão, faz a incisão e abre com a pinça, passa o tubo e insufla o cuff LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO OBS: Máscara laríngea só pode ser usada por 2 horas, não usa no trauma porque tem risco de regurgitação e considera que o paciente está de estomago cheio PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL ➢ Evitar hiperextensão, hiperflexão e rotação ➢ Exame neurológico não exclui lesão cervical ➢ Caso necessário retirar colar: imobilizar ➢ Considere lesão cervical em todo politrauma: precisa imobilizar com colar cervical caso chegue traumatizado no PS sem está imobilizado ➢ A intubação é mais difícil com o colar cervical, mas é possível fazer ➢ Paciente no trauma precisa de RX de tórax, cervical e pelve; o restante é de acordo a queixa do paciente B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Troca adequada dos gases, eliminação de CO2 Pulmões, parede torácica e diafragma EXAME FÍSICO DE TÓRAX ➢ Pneumotórax simples ➢ Pneumotórax aberto • Trauma penetrante • >2/3 do diâmetro da traqueia • Imediato: curativo de 3 pontas • Definitivo: drenagem de tórax com selagem em selo d’água ➢ Pneumotórax hipertensivo ➢ Tórax instável: • Dor importante + Contusão pulmonar • Fratura de mais de 2 arcos costais consecutivos • Analgesia + ATB + Observação; se piorar intuba para garantir a expansão pulmonar LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO ➢ Contusão pulmonar: agressão ao parênquima pulmonar sem fratura dos arcos costais ➢ Hemotórax maciço: • Desvio de traqueia, jugular colabada ou turgida, macicez, MV abolido, hipotensão • CD: drenagem em selo d’água • Toracotomia quando: 200 mL/h por 2 a 4h ou 1500mL imediato ou necessidade persistente de transfusão ➢ Drenagem do tórax • É na borda superior da costela inferior • Anestesia a região da pele e introduz a agulha na linha axilar media na linha do mamilo (se for longilíneo, desce mais um pouco) • O ângulo de Loui é no 2º EIC, conta a partir dele até o 5º EIC (punção de alivio também é 5º EIC no pneumotórax hipertensivo no primeiro momento enquanto separa o material; o simples é a drenagem) • Com a pinça empurra para perfurar o tórax, depois com o dedo empurra para cima e para baixo para abrir bem e só depois coloca o dreno • Posição ideal do dreno: C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA Sempre pensar em choque hipovolêmico hemorrágico Tórax, abdome e pelve Partes moles ao redor de fraturas graves de ossos longos Dois acessos venosos: o Adulto: 1-2L (reposição) o Criança: 20mL/kg (reposição) Nível de consciência Cor da pele Pulso Avaliar sinais vitais e diurese: LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO o Adulto: 0,5mL/kg/hora o Criança: 1mL/kg/hora Cuidado com idosos, crianças e atletas Classificação de acordo a perda de sangue: Resposta a reposição volêmica: ANATOMIA DO ABDOME TRAUMA ABDOMINAL ➢ Localização da lesão ➢ Mecanismos de lesão ➢ Estado hemodinâmico ➢ Inspeção: cavidade abdominal, hematoma, se tem sinal do cinto, lesão, trauma ➢ Ausculta: ruído hidroaéreo presente ou não ➢ Percussão: macicez, hipertimpanismo ➢ Palpação: sinais de irritação peritoneal (nem sempre é assim que chega) ➢ Pneumoperitoneo: abdome em tabua, rigidez; por lesão de víscera oca ➢ Estabilidade pélvica: com a mão nos ossos ilíacos faz uma rotação para vê se está bem encaixada ➢ Observar uretra, principalmente se for homem ➢ Região perineal ➢ Toque retal ➢ Exame da vagina ➢ Região glútea ➢ Fratura de pelve ➢ Medidas auxiliares no exame físico LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO • Sonda nasogástrica: em fratura de base de crânio usa a orogástrica • Sonda vesical • Radiografia de tórax e abdômen *Pneumoperitoneo: sinal de dupla bolha nesse RX ➢ Álcool e outras drogas, lesão cerebral ou de medula, fraturas de costelas, coluna ou bacia podem comprometer o exame físico TRAUMA ABDOMINAL FECHADO ➢ Atropelamento ➢ Colisão de veículos ➢ Queda ➢ Outros: brigas ➢ Órgãos acometidos: • Baço (40 a 55%) • Fígado (35 a 45%) • Intestino delgado (5 a 10%) • Nas crianças o fígado é mais acometido ➢ Compressão de órgãos e estruturas com ruptura diafragmática ➢ Forças de cisalhamento é o rompimento de órgãos sólidos e vasos TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE ➢ É igual a laparotomia, exceto em situações especiais que tem TC e pode fazer o controle pela TC ➢ Precisa entrar para fazer o inventario da cavidade abdominal DIAGNOSTICO DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO COM ESTABILIDADE ➢ TC: procura atenuação e descontinuidade nos órgãos parenquimatosos, avalia a anatomia vascular ➢ De preferência com contraste DIAGNOSTICO DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO COM INSTABILIDADE: ➢ FAST: exame objetivo, barato, sensibilidade entre 80 e 99%, rápido, não invasivo; a desvantagem é o profissional que está fazendo, pode fazer de má qualidade ➢ EFASTE: pega campos pulmonares, goteira parietocolica esquerda e direita, é o estendido LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO ➢ Lavado peritoneal (LPD): é invasivo, pode ser de interpretação duvidosa, não é confiável porque pode lesionar a parede dos vasos, impossibilidade de seguimento clinico do abdome; lava dentro do peritônio, o que está fora não consegue pegar. É contraindicado em obesidade mórbida, gravidez e coagulopatia pré- existente • Condições que indicam laparotomia: aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile através da lavagem do cateter; aspiração de 10mL ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente instáveis; caso não se aspire esse volume, são introduzidos 1000mL de solução cristaloide isotônica aquecida (100 mil hemácias ou 500 leucocitos ou um gram+ para fibras alimentares ou bactérias indicam conduta cirúrgica, uma lavagem negativa não exclui a necessidade) TRATAMENTO ➢ Trauma contuso: precisa perceber onde é a lesão, pode ser cirúrgico ou não a depender da característica da lesão ➢ Trauma penetrante: sempre cirúrgico, exceto por raras exceções ➢ Indicações de laparotomia no trauma fechado:• Suspeita de lesão de víscera • Pneumoperitônio • Ruptura de diafragma • Peritonite • Positividade no LPD, FAST ou TC com contraste LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO ➢ Indicações de laparotomia no trauma penetrante: • Hipotensão • Lesão peritoneal/retroperitoneal • Peritonite • Evisceração ➢ Cuidado com lesão de pelve! D: INCAPACIDADE, ESTADO NEUROLÓGICO Excluir hipóxia, hipovolemia e hipoglicemia Etilismo Escala de coma de Glasgow (com pupila) Hematoma periorbital ou sinal de Guaxinim, rinorreia, otorreia, otorragia e Sinal de Battle → Sinais indiretos de base de crânio, não faz sonda nasogástrica e sim orogástrica Lesão em forma de lua → Dura-máter → Hematoma epidural Hematoma subdural → Escorre porque não tem ponto de fixação E: EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE Despir totalmente o doente Garantir temperatura corpórea LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIO ➢ Xilocaína gel, luvas estéreis, uma seringa de 20mL, 10mL de água destilada, bolsa coletora, sistema fechado
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