Cardiologia: HAS

Prévia do material em texto

Hipertensão arterial sistêmica 
 
Introdução 
 
HAS:​ ≥ 140 e/ou 90 mmHg. 
Pré-HAS: PAS entre 121 e 139 e/ou PAD               
entre 81 e 89 mmHg. 
 
Fatores de risco 
 
Idade: associação direta entre       
envelhecimento e prevalência de HAS. 
Sexo:​ mais prevalente em mulheres. 
Etnia: maior prevalência na raça negra/cor           
preta. 
Peso: excesso de peso (IMC ≥ 25) ou               
obesidade (IMC ≥ 30). 
Alimentação: alta ingestão de sódio,         
consumo crônico e elevado de bebidas           
alcoólicas. 
Estilo de vida:​ sedentarismo. 
Fatores socioeconômicos: menor nível de         
escolaridade. 
Genética:​ forte impacto da miscigenação. 
→ outros: dislipidemia, obesidade abdominal,         
intolerância à glicose e diabetes melito. 
 
Avaliação inicial da HAS 
 
Consiste em: 
● confirmação do diagnóstico 
● suspeição e identificação de causa         
secundária 
● avaliação do risco CV 
● investigar lesões de órgão-alvo e         
doenças associadas 
→ medição da PA no consultório e/ou fora               
dele, história médica (pessoal e familiar),           
exame físico e investigação clínica e           
laboratorial. 
 
Recomendações para medição da PA: 
● a cada 2 anos: 
adultos com PA ≤ 120/80 
● anualmente: 
adultos com PA > 120/80 e < 140/90 
→ em casos de suspeita de HA secundária à                 
coartação da aorta, a medição deverá ser             
realizada nos membros inferiores. 
 
Hipotensão ortostática: 
Definição: redução da PAS > 20 mmHg ou da                 
PAD > 10 mmHg. 
Deve ser suspeitada em idosos, diabéticos,           
disautonômicos e naqueles em uso de           
medicação anti-hipertensiva. 
Nesse caso, deve-se medir a PA com o               
paciente de pé, após 3 minutos. 
 
Precauções antes de medir a PA: 
Certificar-se de que o paciente NÃO: 
1. Está com a bexiga cheia 
2. Praticou exercícios físicos há pelo menos             
60 minutos 
3. Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou           
alimentos 
4. Fumou nos 30 minutos anteriores 
 
Medição da PA fora do consultório: 
● medição residencial da pressão arterial         
(MRPA) 
● MAPA de 24 horas 
 
Valores de referência para a definição 
de HA 
 
 
Indica e com baixo risco CV total 
 
● Suspeita de HM: 
→ PA entre 130/85 e 139/89 no consultório 
→ PA < 140/90 no consultório em indivíduos               
assintomáticos com LOA ou com alto risco             
CV total 
● Identificação do EAB em hipertensos 
● Grande variação da PA no consultório 
● Hipotensão postural, pós-prandial, na       
sesta ou induzida por fármacos 
● PA elevada de consultório ou suspeita           
de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas 
● Confirmação de hipertensão resistente 
 
Indicações específicas para MAPA: 
➔ Discordância importante entre a PA no           
consultório e em casa 
➔ Avaliação do descenso durante e sono 
➔ Suspeita de HA ou falta de queda da PA                 
 
 
 
Consultório 
PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 
 
MAPA 
Vigília:​ ≥ 135 e/ou ≥ 85. 
Sono: ​≥ 120 e/ou ≥ 70. 
24 horas: ​≥ 130 e/ou ≥ 80. 
 
MRPA 
PAS ≥ 135 e/ou PAD ≥ 85 
durante o sono habitual em pessoas           
com apneia de sono, DRC ou diabetes 
➔ Avaliação da variabilidade da PA 
 
 
Classificação 
 
 
Hipertensão do avental branco: valores         
anormais da PA no consultório, porém com             
valores considerados normais pela MAPA ou           
MRPA (diferença ≥ 20 na PAS e/ou 10 na                 
PAD). 
 
Hipertensão mascarada: valores normais da         
PA no consultório, porém PA elevada na             
MAPA ou medidas residenciais. 
 
Hipertensão sistólica isolada: PAS       
aumentada com PAD normal. É um fator de               
risco cardiovascular (FRCV). 
 
Estratificação de RCV 
 
Deve ser avaliado em cada indivíduo           
hipertenso. 
 
Ferramentas para cálculo da estimativa da           
idade vascular ou cardiometabólica: 
➔ www.framinghamheartstudy.org/risk-f
unctions/cardiovascular-disease/10-ye
ar-risk.php 
➔ www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-c
heck/Pages/check-your-heart-age-to
ol.aspx 
➔ www.cardiometabolicage.com 
 
Fatores de RCV na avaliação do risco             
adicional no hipertenso: 
● Sexo masculino 
● Idade: 
→ homens ≥ 55 anos 
→ mulheres ≥ 65 anos 
● História de DCV prematura em         
parentes de 1º grau: 
→ homens < 55 anos 
→ mulheres < 65 anos 
● Tabagismo 
 
 
Normal  PAS ≤ 120 e PAD ≤ 80 
Pré-HAS  PAS 121 - 139 e PAD 81 - 89 
HAS 1  PAS 140 – 159 e PAD 90 – 99 
HAS 2  PAS 160 – 179 e PAD 100 - 109 
HAS 3  PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110  
http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php
http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php
http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php
http://www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx
http://www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx
http://www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx
http://www.cardiometabolicage.com/
● Dislipidemia: 
 
 
● Resistência à insulina: 
 
 
● Obesidade: 
→ IMC ≥ 30 kg/m2 
→ CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm                   
nas mulheres 
 
Lesão de órgão-alvo na avaliação do risco             
adicional no hipertenso: 
● Hipertrofia ventricular esquerda: 
→ IECG: índice Sokolow-Lyon (SV1 +           
RV5 ou RV6 ) ≥ 35 mm 
→ IECG: RaVL > 11 mm 
→ IECG: Cornell voltagem > 2440           
mm*ms 
→ IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens               
ou > 95 g/m2 nas mulheres 
● Espessura mediointimal da carótida >         
0,9 mm ou placa carotídea 
● Velocidade de onda de pulso         
carótido-femoral > 10 m/s 
● Índice tornozelo-braquial < 0,9 
● Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e           
30-60 mL/min/1,73m) 
● Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou             
relação albumina-creatinina urinária 30       
a 300 mg/g 
 
Etapas da estratificação de risco 
 
1. Identificação de doença     
aterosclerótica ou de seus       
equivalentes (DM e DRC) 
 
Se positiva, o indivíduo é imediatamente           
classificado como de ​alto risco​, pois a             
chance de apresentar um primeiro ou um             
novo evento CV em 10 anos é superior a                 
20%. 
 
2. Análise do escore de risco global 
 
Estima o risco de o indivíduo apresentar um               
evento CV (DAC, AVE, DAP, IC) em 10 anos. 
Classificações: 
● < 5%: baixo risco 
● 5% - 20%: risco intermediário (homem) 
● 5% - 10%: risco intermediário (mulher) 
● > 20%: alto risco (homens) 
● > 10%: alto risco (mulheres) 
 
3. Reclassificação do risco conforme a         
presença de fatores agravantes 
 
 
Observações 
 
Definição de doença aterosclerótica e seus           
equivalentes: 
 
 
 
Fatores agravantes: 
 
 
 
 
Colesterol total  > 190 mg/dl e/ou 
LDL-colesterol  > 115 mg/dl e/ou 
HDL-colesterol  < 40 mg/dl (homens) 
< 46 mg/dl (mulheres) 
Triglicerídeos  > 150 mg/dl em 2 horas 
Glicemia em jejum  100 - 125 mg/dL 
TOTG  140 - 199 mg/dL em 2 h 
HbA1c  5,7 - 6,4% 
Doença aterosclerótica (clinicamente 
evidente): arterial coronária, cerebrovascular 
ou obstrutiva periférica 
Aterosclerose subclínica significativa 
documentada por método diagnóstico 
Procedimentos de revascularização arterial 
Diabetes melito tipos 1 e 2 
Doença renal crônica 
Hipercolesterolemia familiar 
História familiar de DAC prematura em 
parente de primeiro grau, homem < 55 anos ou 
mulher < 65 anos 
Diagnóstico de SM conforme critérios 
Microalbuminúria (30-300 mg/g creatinina) 
ou albuminúria > 300 mg/g creatinina 
HVE 
Proteína C-reativa ultrassensível > 2 mg/l 
EMI de carótidas > 1,0 mm 
Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 
75 para idade e sexo 
ITB < 0,9 
 
→ pacientes de baixo risco que apresentarem             
qualquer fator agravante são relocados para           
risco intermediário. 
 
Critérios diagnósticos de síndrome       
metabólicaDecisão de tratamento 
 
Para hipertensos estágio 2 e 3 e/ou de alto                 
risco​: iniciar tratamento medicamentoso e         
não medicamentoso imediatamente. 
 
Para hipertensos estágio 1 de risco baixo e               
moderado: tentar terapia não       
medicamentosa por 6 e 3 meses,           
respectivamente, e fazer reavaliação depois. 
 
Para pré-hipertensos: o tratamento       
medicamentoso pode ser considerado nos         
pré-hipertensos com PA de 130-139/85-89         
mmHg e história prévia de DCV ou naqueles               
com risco CV alto, sem DCV, mas não há                 
evidências de benefício naqueles com risco           
moderado. A decisão de instituir terapia           
farmacológica deve ser individualizada. 
 
Para hipertensos idosos:  
 
 
Tratamento medicamentoso 
 
1. Diuréticos 
 
Reduzem a resistência vascular periférica         
(RVP) e o volume extracelular. 
 
DIU tiazídicos: hidroclorotiazida,     
clortalidona e indapamida. São os DIU de             
primeira escolha pois são mais suaves e com               
maior tempo de ação. 
 
DIU de alça: furosemida e bumetanida.           
Reservados para pacientes com insuficiência         
renal (creatinina > 2,0) ou com edema por               
ICC ou IR. 
 
DIU poupadores de potássio:       
espironolactona e amilorida. Geralmente       
são utilizados em associação com um dos             
outros tipos. 
 
→ efeitos adversos: ​fraqueza, câimbras,         
hipovolemia, disfunção erétil,     
hipopotassemia e eventual hipomagnesemia.       
Podem induzir arritmias ventriculares,       
provocar intolerância à glicose (por reduzir           
a liberação de insulina) aumentando o risco             
do desenvolvimento de DM2. 
 
O uso de doses baixas diminui o risco dos                 
efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia           
antihipertensiva. 
 
OBS: A espironolactona pode causar         
hiperpotassemia, em particular em       
pacientes com déficit de função renal 
 
2. Agentes alfa-agonistas de ação central 
 
Exemplos: metildopa, clonidina, guanabenzo       
e os inibidores dos receptores         
imidazolínicos (moxonidina e rilmenidina). 
 
Diminuem a atividade simpática e o reflexo             
dos barorreceptores, contribuindo para       
bradicardia relativa e hipotensão       
ortostática. Também diminuem a RVP e o             
débito cardíaco. Agem através do estímulo           
dos receptores α2 que estão envolvidos nos             
mecanismos simpatoinibitórios. 
 
OBS: Não apresentam efeito metabólico         
indesejado pois não interferem na         
resistência periférica à insulina nem no           
perfil lipídico. 
 
→ ​efeitos adversos: reações adversas         
decorrentes da ação central, como         
sonolência, sedação, boca seca, fadiga,         
hipotensão postural e disfunção erétil. A           
metildopa pode provocar reações       
autoimunes (febre, anemia hemolítica,       
galactorreia e disfunção hepática). A         
clonidina apresenta maior risco de efeito           
rebote com a descontinuação. 
 
3. Betabloqueadores 
 
 
 
Obesidade abdominal  H: ≥ 94cm 
M: ≥ 80 cm 
HDL-colesterol  H: < 40 mg/dl 
M: < 50 mg/dl 
Triglicerídeos (ou 
tratamento) 
≥ 150 mg/dl 
PA (ou tratamento 
para HAS) 
PAS ≥ 130 mmHg 
e/ou PAD ≥ 85 mmHg 
Glicemia (ou 
tratamento para DM) 
≥ 100 mg/dl 
Promovem diminuição inicial do débito         
cardíaco e da secreção de renina, havendo             
readaptação dos barorreceptores e       
diminuição das catecolaminas nas sinapses         
nervosas. 
Os fármacos de terceira geração (carvedilol,           
nebivolol) também têm efeito vasodilatador. 
 
→ efeitos adversos: broncoespasmo,       
bradicardia, distúrbios da condução       
atrioventricular, vasoconstrição periférica,     
insônia, pesadelos, depressão psíquica,       
astenia e disfunção sexual. O impacto sobre             
o metabolismo da glicose é potencializado           
quando são utilizados em combinação com           
DIU. 
 
→ contraindicação: BB de primeira e           
segunda geração são formalmente       
contraindicados a pacientes com asma         
brônquica, DPOC e BAV de segundo e             
terceiro graus, podem acarretar intolerância         
à glicose (DM), hipertrigliceridemia (com         
aumento do LDL e diminuição do HDL). 
 
4. Alfabloqueadores 
 
Exemplos: doxazosina, prazosina e       
terazosina. 
 
Antagonistas competitivos dos receptores       
α1 pós-sinápticos. Provocam redução da         
RVP sem maiores mudanças no débito           
cardíaco. 
Discreto efeito hipotensor quando em         
monoterapia, sendo a preferência pelo uso           
associado. Apresentam contribuição     
favorável e discreta no metabolismo lipídico           
e glicídico. 
 
→ efeitos adversos: podem provocar         
hipotensão sintomática na primeira dose.         
Fenômeno de tolerância, incontinência       
urinária em mulheres. 
 
5. Vasodilatadores diretos 
 
Exemplos:​ hidralazina e minoxidil. 
 
Relaxam a musculatura lisa arterial, levando           
a redução da RVP. 
 
→ efeitos adversos: a hidralazina pode           
causar cefaleia, flushing, taquicardia reflexa,         
reação lupus-like (dose-dependente),     
anorexia, náusea, vômito e diarreia. Evitar           
naqueles com aneurisma dissecante da aorta           
e episódio recente de hemorragia cerebral.