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Iury Magalhães Transplante de Medula Óssea ● Células Tronco Hematopoiéticas (CTH) o Estão presentes na maioria, se não em todos, os tecidos e órgãos, contribuindo para a hemostasia e reparo tecidual o Possui caracterização fenotípica típica ▪ Citometria de fluxo – CD 34+ (0,1% da MO) → CD 34 marcam células hematopoéticas ▪ Quiescentes em G0 ▪ Microambiente da MO o A fresco ▪ Doador saudável – medula ou células tronco periféricas o Criopreservadas – transplantes autólogos; bancos de sangue de cordão umbilical / placentário ● Transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) o Infusão de células sanguíneas primitivas pluripotentes com capacidade de se replicar e de originar as três séries do sistema hematopoiético ▪ Eritrocitária ▪ Megacariocítica ▪ Leucocitária ● Indicações o Defeitos na produção do sangue o CA na medula óssea (leucemias) que não é curado com Qt o CA que precisa ser tratado com altas doses de Qt, que podem destruir a medula óssea o Doenças auto imunes graves ● Doenças tratadas com transplante o Neoplasias ▪ Leucemias → Linfóide aguda → Mielóide aguda → Mielóide crônica → Mielomonocítica juvenil ▪ Síndromes mielodisplásicas ▪ LNH ▪ LH ▪ Tumores sólidos ▪ Histiocitose ▪ Linfohistiocitose hemofagocítica o Doenças não neoplásicas ▪ Síndromes de falência medular → Anemia aplásica grave, aplasia pura da série vermelha, hemoglobinúria paroxística noturna, anemia de Fanconi ▪ Anormalidades hereditárias da série vermelha → Talassemia, anemia falciforme ▪ Anormalidades hereditárias da série leucocitária → Imunodeficiências, doenças de depósito, osteopetrose Iury Magalhães ● Tipos e fontes de transplante o Autólogo ou autogênico ▪ Autotransplante o Alogênico ▪ Aparentado, não aparentado, singênico, haploidêntico, cordão umbilical → Cordão umbilical serve somente para transplante de medula óssea – não serve para a mesma pessoa (filho ou filha) o Fonte ▪ Medula óssea, sangue periférico e sangue do cordão umbilical ● Complexidade dos TMO o Autólogo (melhor) ▪ Doador é o próprio paciente ▪ A medula é coletada quando o paciente está em remissão ou quando a medula não está envolvida por uma doença de base ▪ A medula, após a coleta, é criopreservada a -80⁰C – no dia do transplante é descongelada e infundida IV o Alogênico ▪ Realizado a partir de doação de outra pessoa, selecionada a partir de testes de compatibilidade genética ▪ Doador HLA compatível ▪ Condicionamento → Mieloablativo → Não mieloablativo → Intensidade reduzida ▪ Reconstituição a partir das células doadas ▪ Maior complexidade o Aparentado irmão HLA compatível o Não aparentado com HLA idêntico o Outros doadores alternativos o Aparentados haploidênticos o Sangue de cordão umbilical/placenta o Não aparentado com incompatibilidade HLA (pior) ● Busca por um doador o Membro da família ▪ Chances de se encontrar doadores na família = 25 a 30% o Inclusão do paciente no REREME ▪ Classe I de média resolução (A, B e C) ▪ Classe II de alta resolução (DR e DQ) ▪ 10/10 o Probabilidade de encontrar um doador o Tempo de busca o Outros fatores ● Compatibilidade entre doador e receptor o Tipagem ABO e Rh ▪ Isogrupo ▪ Incompatibilidade maior ▪ Incompatibilidade menor ▪ Fator Rh não é fator limitante, mas ABO é o Tipagem HLA – antígeno de maior histocompatibilidade ▪ Compatível ▪ Parcialmente compatível (nº de lócus X nº tipados) ▪ Haploidêntico ● HLA o Faz diferenciação do self com não-self o Polimorfismo o Herença mendeliana clássica ● Impacto clínico o Outras variáveis associadas o Melhor doador o Transplante haploidêntico ▪ Depleção de linfócitos T in vivo ▪ Reconstituição imune, recidiva, falha de enxertia, DECH (Doença do enxerto contra o hospedeiro) Iury Magalhães ● Fases do transplante o Mobilização e coleta de células ▪ Mobilização – estimulação da ida de células progenitoras da MO para o sangue periférico ▪ Fator estimulante de crescimento de colônias de granulócitos G-CSF = mobilização da medula óssea – movimentação ▪ Coleta da medula ou mobilização? → Varia do tipo da doença e das condições dos indivíduos ▪ Coleta de CTH → Aférese (sangue periférico) após mobilização com fator de crescimento (filgrastima / plerixafor) – autólogo (preferencial) e alogênico (adultos) → Punção óssea – crianças → Cordão umbilical – principalmente crianças → Avaliação clínica e veias → Granulokine 1x/dia por 5 dias → Coleta de células no Hemocentro ou Hospital no quinto / sexto dia → Coleta de CTH alogênica o Obtida por punção aspirativa o Aférese → Nº de células recomendada ≥ 4x106 células CD34+/kg o Condicionamento ou regime preparatório ▪ Dois aspectos → Mielodepleção – ataca as CTH do hospedeiro → Linfodepleção – ataca o sistema linfóide do hospedeiro ▪ Autólogo – Qt ▪ Alogênico – Qt e/ou Rt ▪ Destruir células sanguíneas doentes do paciente ▪ Impedir que os glóbulos brancos do paciente reajam contra (rejeitem) a medula do doador → Diminuir a chance de DECH ▪ Regime de condicionamento → Rt → Qt → Imunossupressores – Anti-CD3: Timoglobulina – Anti-CD52: Alemtuzumab (Campath) o Infusão ▪ Fresco ou descongelado imediatamente ▪ Administração de pré-medicação (antitérmico, anti-histamínico, antiemético) 30 min antes da infusão ▪ Hiper hidratação antes e após infusão durante 24 h ▪ Monitorização ▪ Infusão varia de 10 a 15 dias depois da aplicação – até ela tomar controle (planeja-se) o Aplasia medular ▪ Leucócitos < 100/mm3 ▪ Hemácias e plaquetas reduzidas necessitando de reposição ▪ Varia de 2 a 4 semanas ▪ Fase mais crítica ▪ Infecções com maior impacto o Pega e recuperação medular ▪ Pega medular – registro de hemogramas e transfusões → 3 dias consecutivos com mais de 500 neutrófilos → 3 dias consecutivos com mais de 20.000 plaquetas sem transfusão Iury Magalhães ▪ Célula tronco periférica (CTP) – 10 a 16 dias ▪ MO – 14 a 28 dias ▪ Sangue do cordão umbilical (SCU) – 26 dias ● Efeitos adversos da doação de MO o Dor no local da punção o Necessidade de internação por 1 a 2 dias o Reposição de ferro para evitar anemia ● Profilaxias durante o tratamento o Transplante alogênico – profilaxia da doença do enxerto contra o hospedeiro ▪ Ciclosporina ou tacrolimus (inibidor de calcineurina) ▪ Metotrexate (+/- resgate com leucovorin) ▪ Anti CD3: Globulina antitimocítica (timoglobulina) ▪ Anti CD52: Alemtuzumab (Campath) ▪ Infecções oportunistas o Cuidados ▪ Síndrome de oclusão sinusoidal ▪ Verminoses (Strongyloides stercoralis) ▪ Pneumonia por Pneumocystis jiroveci ▪ Reativação de vírus herpes simples e citomegalovírus ▪ Convulsão por bussulfano ▪ Cistite hemorrágica por ciclofosfamida ▪ Antibióticos e antifúngicos ▪ ● Tratamento antes da infusão o T-repleto – não faz nada o T-depletado – remoção linfócitos T o Seleção CD34 – separa e concentra as células tronco o Depletado CD3 – retira os linfócitos T (vários métodos) o Tratado (purging) – Qt, anticorpos monoclonais o TCTH autólogo ● Tratamento de suporte no transplante o Nutricional – suplementos, enteral, parenteral o Mucosite – laser, limpeza, analgesia o Hematológico – transfusão de hemocomponentes irradiados e deleucotizados concentrados de hemáceas e plaquetas o Tratamento empírico neutropenia febril o Pesquisa de infecções fúngicas invasivas com biomarcadores (galactomanana) e imagem ● Transplante alogênico o Pesquisa de infecções fúngicas invasivas com biomarcadores (galactomanana) e imagem o PCR ou antigenemia semanal CMV até D+100 o Imunossupressores – nível sérico, controle de hipertensão arterial, reposição magnésio ● Conclusão o O TCTH é um procedimento essencial para tratamento de algumas patologias, tais como falências medulares e leucemias o Foi revolucionário na história da medicina, sendo a mola propulsora de muitos avanços na terapia celular, no controle das infecções e no maior entendimento do sistema imune, na medida que nos obrigou a compreender melhor o papel do HLA o Ainda temos muito que avançar no manejo de suas complicações, principalmente na DECH agudae crônica e também no seguimento de pacientes a longo prazo o Temos observado um crescimento do transplante haploidêntico e acreditamos que todo esse refinamento das novas terapias deverá agregar melhorias na condução dos casos mais difíceis
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