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Transplante de MO

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Iury Magalhães
Transplante de Medula Óssea
● Células Tronco Hematopoiéticas (CTH)
o Estão presentes na maioria, se não em
todos, os tecidos e órgãos, contribuindo
para a hemostasia e reparo tecidual
o Possui caracterização fenotípica típica
▪ Citometria de fluxo – CD 34+ (0,1%
da MO)
→ CD 34 marcam células
hematopoéticas
▪ Quiescentes em G0
▪ Microambiente da MO
o A fresco
▪ Doador saudável – medula ou
células tronco periféricas
o Criopreservadas – transplantes autólogos;
bancos de sangue de cordão umbilical /
placentário
● Transplante de células tronco hematopoiéticas
(TCTH)
o Infusão de células sanguíneas primitivas
pluripotentes com capacidade de se
replicar e de originar as três séries do
sistema hematopoiético
▪ Eritrocitária
▪ Megacariocítica
▪ Leucocitária
● Indicações
o Defeitos na produção do sangue
o CA na medula óssea (leucemias) que não é
curado com Qt
o CA que precisa ser tratado com altas doses
de Qt, que podem destruir a medula óssea
o Doenças auto imunes graves
● Doenças tratadas com transplante
o Neoplasias
▪ Leucemias
→ Linfóide aguda
→ Mielóide aguda
→ Mielóide crônica
→ Mielomonocítica juvenil
▪ Síndromes mielodisplásicas
▪ LNH
▪ LH
▪ Tumores sólidos
▪ Histiocitose
▪ Linfohistiocitose hemofagocítica
o Doenças não neoplásicas
▪ Síndromes de falência medular
→ Anemia aplásica grave,
aplasia pura da série
vermelha, hemoglobinúria
paroxística noturna,
anemia de Fanconi
▪ Anormalidades hereditárias da
série vermelha
→ Talassemia, anemia
falciforme
▪ Anormalidades hereditárias da
série leucocitária
→ Imunodeficiências,
doenças de depósito,
osteopetrose
Iury Magalhães
● Tipos e fontes de transplante
o Autólogo ou autogênico
▪ Autotransplante
o Alogênico
▪ Aparentado, não aparentado,
singênico, haploidêntico, cordão
umbilical
→ Cordão umbilical serve
somente para transplante
de medula óssea – não
serve para a mesma
pessoa (filho ou filha)
o Fonte
▪ Medula óssea, sangue periférico e
sangue do cordão umbilical
● Complexidade dos TMO
o Autólogo (melhor)
▪ Doador é o próprio paciente
▪ A medula é coletada quando o
paciente está em remissão ou
quando a medula não está
envolvida por uma doença de base
▪ A medula, após a coleta, é
criopreservada a -80⁰C – no dia do
transplante é descongelada e
infundida IV
o Alogênico
▪ Realizado a partir de doação de
outra pessoa, selecionada a partir
de testes de compatibilidade
genética
▪ Doador HLA compatível
▪ Condicionamento
→ Mieloablativo
→ Não mieloablativo
→ Intensidade reduzida
▪ Reconstituição a partir das células
doadas
▪ Maior complexidade
o Aparentado irmão HLA compatível
o Não aparentado com HLA idêntico
o Outros doadores alternativos
o Aparentados haploidênticos
o Sangue de cordão umbilical/placenta
o Não aparentado com incompatibilidade
HLA (pior)
● Busca por um doador
o Membro da família
▪ Chances de se encontrar doadores
na família = 25 a 30%
o Inclusão do paciente no REREME
▪ Classe I de média resolução (A, B e
C)
▪ Classe II de alta resolução (DR e
DQ)
▪ 10/10
o Probabilidade de encontrar um doador
o Tempo de busca
o Outros fatores
● Compatibilidade entre doador e receptor
o Tipagem ABO e Rh
▪ Isogrupo
▪ Incompatibilidade maior
▪ Incompatibilidade menor
▪ Fator Rh não é fator limitante, mas
ABO é
o Tipagem HLA – antígeno de maior
histocompatibilidade
▪ Compatível
▪ Parcialmente compatível (nº de
lócus X nº tipados)
▪ Haploidêntico
● HLA
o Faz diferenciação do self com não-self
o Polimorfismo
o Herença mendeliana clássica
● Impacto clínico
o Outras variáveis associadas
o Melhor doador
o Transplante haploidêntico
▪ Depleção de linfócitos T in vivo
▪ Reconstituição imune, recidiva,
falha de enxertia, DECH (Doença do
enxerto contra o hospedeiro)
Iury Magalhães
● Fases do transplante
o Mobilização e coleta de células
▪ Mobilização – estimulação da ida
de células progenitoras da MO
para o sangue periférico
▪ Fator estimulante de crescimento
de colônias de granulócitos G-CSF =
mobilização da medula óssea –
movimentação
▪ Coleta da medula ou mobilização?
→ Varia do tipo da doença e
das condições dos
indivíduos
▪ Coleta de CTH
→ Aférese (sangue periférico)
após mobilização com fator
de crescimento (filgrastima
/ plerixafor) – autólogo
(preferencial) e alogênico
(adultos)
→ Punção óssea – crianças
→ Cordão umbilical –
principalmente crianças
→ Avaliação clínica e veias
→ Granulokine 1x/dia por 5
dias
→ Coleta de células no
Hemocentro ou Hospital
no quinto / sexto dia
→ Coleta de CTH alogênica
o Obtida por punção
aspirativa
o Aférese
→ Nº de células
recomendada ≥ 4x106
células CD34+/kg
o Condicionamento ou regime
preparatório
▪ Dois aspectos
→ Mielodepleção – ataca
as CTH do hospedeiro
→ Linfodepleção – ataca
o sistema linfóide do
hospedeiro
▪ Autólogo – Qt
▪ Alogênico – Qt e/ou Rt
▪ Destruir células sanguíneas
doentes do paciente
▪ Impedir que os glóbulos
brancos do paciente reajam
contra (rejeitem) a medula do
doador
→ Diminuir a chance de
DECH
▪ Regime de condicionamento
→ Rt
→ Qt
→ Imunossupressores –
Anti-CD3:
Timoglobulina –
Anti-CD52:
Alemtuzumab
(Campath)
o Infusão
▪ Fresco ou descongelado
imediatamente
▪ Administração de
pré-medicação (antitérmico,
anti-histamínico, antiemético)
30 min antes da infusão
▪ Hiper hidratação antes e após
infusão durante 24 h
▪ Monitorização
▪ Infusão varia de 10 a 15 dias
depois da aplicação – até ela
tomar controle (planeja-se)
o Aplasia medular
▪ Leucócitos < 100/mm3
▪ Hemácias e plaquetas
reduzidas necessitando de
reposição
▪ Varia de 2 a 4 semanas
▪ Fase mais crítica
▪ Infecções com maior impacto
o Pega e recuperação medular
▪ Pega medular – registro de
hemogramas e transfusões
→ 3 dias consecutivos
com mais de 500
neutrófilos
→ 3 dias consecutivos
com mais de 20.000
plaquetas sem
transfusão
Iury Magalhães
▪ Célula tronco periférica (CTP) –
10 a 16 dias
▪ MO – 14 a 28 dias
▪ Sangue do cordão umbilical
(SCU) – 26 dias
● Efeitos adversos da doação de MO
o Dor no local da punção
o Necessidade de internação por 1 a 2 dias
o Reposição de ferro para evitar anemia
● Profilaxias durante o tratamento
o Transplante alogênico – profilaxia da
doença do enxerto contra o hospedeiro
▪ Ciclosporina ou tacrolimus
(inibidor de calcineurina)
▪ Metotrexate (+/- resgate com
leucovorin)
▪ Anti CD3: Globulina antitimocítica
(timoglobulina)
▪ Anti CD52: Alemtuzumab
(Campath)
▪ Infecções oportunistas
o Cuidados
▪ Síndrome de oclusão sinusoidal
▪ Verminoses (Strongyloides
stercoralis)
▪ Pneumonia por Pneumocystis
jiroveci
▪ Reativação de vírus herpes simples
e citomegalovírus
▪ Convulsão por bussulfano
▪ Cistite hemorrágica por
ciclofosfamida
▪ Antibióticos e antifúngicos
▪
● Tratamento antes da infusão
o T-repleto – não faz nada
o T-depletado – remoção linfócitos T
o Seleção CD34 – separa e concentra as
células tronco
o Depletado CD3 – retira os linfócitos T
(vários métodos)
o Tratado (purging) – Qt, anticorpos
monoclonais
o TCTH autólogo
● Tratamento de suporte no transplante
o Nutricional – suplementos, enteral,
parenteral
o Mucosite – laser, limpeza, analgesia
o Hematológico – transfusão de
hemocomponentes irradiados e
deleucotizados concentrados de hemáceas
e plaquetas
o Tratamento empírico neutropenia febril
o Pesquisa de infecções fúngicas invasivas
com biomarcadores (galactomanana) e
imagem
● Transplante alogênico
o Pesquisa de infecções fúngicas invasivas
com biomarcadores (galactomanana) e
imagem
o PCR ou antigenemia semanal CMV até
D+100
o Imunossupressores – nível sérico, controle
de hipertensão arterial, reposição
magnésio
● Conclusão
o O TCTH é um procedimento essencial para
tratamento de algumas patologias, tais
como falências medulares e leucemias
o Foi revolucionário na história da medicina,
sendo a mola propulsora de muitos
avanços na terapia celular, no controle das
infecções e no maior entendimento do
sistema imune, na medida que nos obrigou
a compreender melhor o papel do HLA
o Ainda temos muito que avançar no manejo
de suas complicações, principalmente na
DECH agudae crônica e também no
seguimento de pacientes a longo prazo
o Temos observado um crescimento do
transplante haploidêntico e acreditamos
que todo esse refinamento das novas
terapias deverá agregar melhorias na
condução dos casos mais difíceis

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