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Hiperplasia Prostatica Benigna - HPB

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1 
 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
→Trata-se de uma condição clínica frequente a partir da 6ª década de vida, sendo a neoplasia benigina 
mais comum no homem. 
→A doença costuma interferir nas atividades diárias e no padrão do sono dos pacientes e, quando 
não tratada, pode levar à retenção urinária, hidronefrose e insuficiência renal 
→Manifestações clínicas por crescimento benigno da próstata (hiperplasia das células do epitélio e 
estroma, gerando tecido nodular adenomatoso) provocam aparecimento de sintomas urinários que 
geram impacto negativo na qualidade de vida. 
 
Glândulas Hiperplásicas no tecido prostático 
EPIDEMIOLOGIA 
→A HPB relaciona-se com o envelhecimento masculino, sendo esse seu principal fator de risco; 
• Em torno dos 80 anos, cerca de 85% dos homens apresentam HPB 
→Possui prevalência histológica de 10%, 50% e 90% respectivamente aos 25, 60 e 80 anos; 
→Manifestações clínicas também aumentam com a idade; por exemplo, aos 55 anos, cerca de 25% 
dos homens apresentam sintomas de esvaziamento e aos 75 anos, cerca de metade queixam-se de 
redução da força e do calibre do jato urinário. 
→Os sintomas urinários da HPB geralmente são oscilantes, com períodos de piora e de melhora 
espontânea. 
➔ Fatores de risco bem estabelecidos: 
• Idade avançada 
• História familiar positiva de HPB precoce (antes dos 65 anos) 
• Maior sensibilidade à testosterona 
ETIOLOGIA 
→Não é totalmente conhecida – pode ser multifatorial e estar sob controle endócrino. 
ENVELHECIMENTO 
→É o principal fator de risco para HPB – grande relação entre idade e progressão do quadro 
→As células prostáticas ficam mais sensíveis à testosterona com o aumento da idade (com a idade, o 
homem produz mais estrogênio circulante, o qual induz maior expressão de receptores de 
testosterona e androgênios na próstata, aumentando a sensibilidade à testosterona) 
→Idade avançada implica aumento do tempo de exposição à testosterona, predispondo a HPB 
 
 
2 
 
→No envelhecimento masculino ocorre processo de remodelação prostática significativo 
(principalmente na zona de transição). 
→Pequenas alterações no equilíbrio entre fatores de crescimento celular e apoptose provocaria 
aumento de volume prostático. 
→A principal alteração ocorre no metabolismo intracelular da célula basal, que se torna hipertrófica. 
→Proteínas envolvidas na regulação da apoptose prostática que encontram-se aumentadas na HPB: 
TGF-beta 1 e Bcl-2 
ALTERAÇÃO HORMONAL – PAPEL DA TESTOSTERONA 
→A proliferação de células prostáticas ocorre pela ação intraglandular da di-hidrotestosterona 
(DHT), metabólito ativo da testosterona. 
➔ A testosterona circulante no sangue entra nas células prostáticas e se converte em HDT pela 
ação da enzima 5-alfa-redutase 
➔ O DHT se liga a receptores de androgênios, estimulando ativação de genes específicos e levando 
a proliferação das células epiteliais e ativação de fatores de crescimento 
→A isoenzima 5-alfa-redutase (5-AR) esta presente nos fibroblastos do estroma e das células 
epiteliais basais. 
➔ Estudos em cadáveres mostraram valores aumentados de DHT no tecido prostático examinado. 
Esses achados conduzem à interpretação de que DHT estaria intimamente associada à HPB. 
 
SÍNDROME METABÓLICA 
→Estudos tem mostrado que diabetes mellitus não insulino dependente (NIDDM), hipertensão, 
obesidade e baixos níveis de HDL são fatores de risco para desenvolvimento da doença. 
→Outro estudo com 250 pacientes suecos com HPB mostrou também haver relação positiva com 
pressão arterial diastólica elevada, IMC acima de 30 e relação negativa com os níveis de HDL. 
→Concluíram que HPB seria um dos componentes da síndrome metabólica, um conjunto de 
anormalidades metabólicas relacionadas a um defeito na recaptação da glicose e secundárias à 
hiperinsulinemia. 
INFLAMATÓRIO 
→O papel da inflamação crônica tem se destacado na patogênese da HPB nos últimos anos. 
→Acredita-se que o processo inflamatório crônico induza o crescimento fibromuscular prostático. 
→Nesse contexto baseado na remodelação tecidual do processo inflamatório, hipóxia resultante da 
maior demanda de oxigênio exigida pela inflamação tem papel importante na proliferação celular da 
próstata. 
→Em ambiente com menor taxa de oxigênio ocorre neovascularização e aumento de fatores de 
crescimentos endoteliais (FGF-7, FGF-beta, FGF-2 e IL-2). 
 
 
 
 
3 
 
GENÉTICO 
→Cerca de 50% dos homens com menos de 60 anos de idade submetidos a cirurgia prostática teriam 
alguma consistente herança autossômica dominante; 
FISIOPATOLOGIA 
RELEMBRANDO A ANATOMIA DA PRÓSTATA 
→Ela é composta por tecido 
fibroelástico, esta abaixo da 
bexiga e pesa cerca de 20-
30gramas 
 
→A próstata do adulto divide-se 
anatômica e funcionalmente em 
3 zonas distintas: 
1. Zona periférica: que 
corresponde a cerca de 
75% do total da glândula, 
região de origem 
predominante de CA. É 
mais lateral e posterior. 
É a zona onde começa o CA de próstata (adenocarcinoma prostático). É essa região que é 
tocada durante o toque retal 
2. Zona central: que corresponde a cerca de 20% do volume prostático, de origem e função 
pouco conhecida. 
3. Zona de transição: representa 5% do volume total junto às glândulas periuretrais. Essa região 
fica ao redor do ureter (periureteral). É nessa região que se inicia o desenvolvimento da HPB 
4. A parte do estroma fibromuscular contem tecido conjuntivo e músculos 
 
 
 
 
 
4 
 
FISIOPATOGENIA 
→ Os sintomas decorrentes da HPB resultam de três componentes básicos: 
a. COMPONENTE MECÂNICO (OBSTRUÇÃO URETERAL), no qual o aumento volumétrico da 
próstata provoca diminuição do calibre e aumento da resistência da uretra, com consequente 
dificuldade de esvaziamento da bexiga → leva a obstrução do fluxo urinário; → sintomas 
obstrutivos 
b. COMPONENTE FUNCIONAL ou DINÂMICO, está relacionado à contração da musculatura, 
no qual os músculos dessa região têm muitos receptores alfa-1-adrenérgicos, estimulados 
diretamente pelo SN simpático a se contrair, gerando obstrução da uretra e do fluxo urinário 
→ sintomas obstrutivos 
c. COMPONENTE VESICAL: a bexiga irá 
responder ao aumento da resistência do 
fluxo local ao hipertrofiar o musculo 
detrusor (musculo da bexiga), levando a 
hiperatividade como resposta ao esforço 
contínuo na tentativa de esvaziamento ou a 
hipoatividade, resultando em falência 
muscular detrusora em fases mais 
avançadas da doença. Com o tempo, há 
redução da complascência e da capacidade 
de armazenamento da bexiga, levando à 
sintomas irritativos 
 
→Em geral, esses três fatores atuam 
simultaneamente e sua resultante promove aparecimento e gravidade da sintomatologia da HPB. 
QUADRO CLÍNICO 
→Os sintomas dividem-se em sintomas de armazenamento ou irritativos, que incluem: 
• Aumento da frequência (polaciúria), urgência miccional e nictúria; 
→Sintomas de esvaziamento ou obstrutivos, representados por: 
• Redução do calibre e da força do jato urinário, ou jato bífido ou intermitente, intervalo 
entre as micções inferior a 2 horas, hesitação (esforço ou demora em iniciar a micção), 
e esvaziamento incompleto. 
→Jato urinário fraco e intermitência são sintomas de altíssima prevalência em indivíduos com 
HPB. Resulta do aumento da resistência uretral à passagem da urina, mas ocorre também em 
situações onde a força contrátil vesical está comprometida. 
 
 
5 
 
 
→Esforço abdominal é realizado voluntariamente no intuito de aumentar a pressão intravesical para 
vencer a resistência uretral. Ocorre onde existe déficit da contratilidade vesical com ou sem 
resistência aumentada, e em alguns pacientes, como simples hábito miccional. 
→Gotejamento terminal pode ocorrer por permanência de pequeno volume urinário na uretra bulbar 
ou por falha na manutenção da pressão detrusora durante a fase miccional. 
→Polaciúria ou frequência urinária aumentada podem ser definidas comomais de oito micções ao dia 
e com intervalo menor que três horas. 
→Nictúria é o número de micções ocorridas durante o período normal de sono, refletindo 
esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algumas condições aumentam a diurese 
no período noturno, como aumento na ingestão hídrica, deficiência da secreção de ADH, diabetes 
mellitus e insípido, ICC, insuficiência venosa periférica e uso de diuréticos. 
→Urgência e incontinência urinária decorrem de contrações involuntárias do detrusor. Refletem a 
resposta da musculatura vesical à obstrução crônica e a alterações neurológicas e sensoriais da 
bexiga, normalmente associadas à frequência e à noctúria. 
→Disúria (dor,ardor) e algúria são sintomas inespecíficos que podem ocorrer em processos 
inflamatórios do trato urinário inferior, como cistites, prostatites e uretrites. 
COMPLICAÇÕES DA HPB 
• Retenção urinária aguda é o evento final da obstrução crônica causada pela HPB. Pode ser 
recorrente e é resolvida com uso de sonda ou cateter vesical 
• ITU recorrente, por estase urinária ou colonização regional 
• Litíase vesical, quase sempre recidivante se não retirar o fator obstrutivo 
• Falência do m. detrusor 
• IRA ou IRC 
• Hematúria, por rompimento de vasos submucosos. É um sinal de associação a outras doenças, 
devendo ser investigado com exames de imagens outras patologias, com CA bexiga e rim 
 
 
6 
 
OBS: O volume prostático não tem, necessariamente, relação com a quantidade de obstrução, haja 
vista que além do mecanismo mecânico, há o vesical e dinâmico, sendo eles independentes do volume 
prostático 
 
DIAGNÓSTICO 
→O diagnóstico clínico é baseado na presença de sintomas de trato urinário inferior e exame digital 
da próstata 
→Na avaliação inicial recomenda-se utilizar escores de sintomas para avaliar seguimento e manejo 
do paciente. O I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) é um escore amplamente 
utilizado e validado para uso no Brasil. Apresenta sete perguntas, autoaplicadas pelo paciente, que 
avaliam a gravidade dos sintomas. Os escores são usados para planejar e acompanhar o tratamento. 
• Feito pela Associação Americana de Urologia + OMS 
 
 
 
 
 
7 
 
→Pesquisar na história clinica histórico de: 
• CA na família 
• Hematúria 
• Disfunção sexual 
• Histórico de infecção 
• Doenças neurológicas 
EXAME FÍSICO 
→Toque retal avalia tamanho e consistência da próstata e existência de nódulos ou mesmo de tecido 
muito alterado, de consistência pétrea, sugestiva de neoplasia maligna da próstata. 
• O toque retal avalia: 
✓ Aumento simétrico da próstata 
✓ Consistencia fibroelástica normal da próstata na HPB 
✓ Sulco interlobular preservado na HBP (o sulco não costuma ser preservado em doenças 
malignas) 
✓ Nódulos endurecidos não são comuns → devem ser biopsiados 
✓ Tônus do esfíncter anal 
EXAMES COMPLEMENTARES 
→Exame de urina tipo I deve ser realizado para descartar infecção ou hematúria. 
→Determinação do antígeno específico prostático (PSA) é obrigatória na avaliação inicial. 
• (normal = valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivíduos abaixo de 65 anos de idade). 
• Pacientes acima de 65 anos tem valor de referência <5.0 ng/mL 
• OBS: o PSA altera-se em situações como toque retal intempestivo, biópsia da próstata, trauma 
local (ciclismo, motociclismo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso de medicações 
(antiandrogênios, inibidores da 5-AR). 
• Elevações acima de 25% no PSA anualmente podem indicar malignidade 
→Ureia e Creatinina: recomendada para pacientes com historia clinica sugestiva de doença renal, 
retenção urinária, hidronefrose, ou condidatos a tratamento cirurgivo; avalia o impacto da HPB nos 
rins; pode afastar uma nefropatia obstrutiva 
→Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistoscopia e estudo urodinâmico não são incluídos 
na avaliação mínima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos duvidosos iniciais ou durante 
evolução não usual de tratamento instituído. Mostra o tamanho da próstata, lesão em trato urinário 
superior (hidronefrose) ou trato urinário inferior (protrusão prostática intravesical (lobo mediano) 
e espessamento da parede vesical (trabeculação vesical) 
→Estudo de fluxo-urinário ou urofluxometria ou estudo urodinâmico: consegue estudar, em relação 
à micção, o fluxo, pressão, volume residual, e taxa de fluxo máximo, entre outros 
→Uretrocistoscopia: é feito pela introdução de um endoscópio 
através da uretra, usado quando se tem suspeitas de traumas, 
suspeita de malignidade, sondagem ou DST. Ele é importante para 
avaliar a presença de estenose de uretra, a qual é um diagnostico 
diferencial que também causa sintomas obstrutivos e irritativos. Pode 
ser utilizada no tratamento cirúrgico 
 
 
8 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
→O impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente é o que mais determina o tipo de 
tratamento. Por isso o questionário mostrado anteriormente é fundamental 
• →Pacientes com sintomas leves (I-PSS <8) devem ser apenas acompanhados anualmente, com 
tto expectante, pois a HPB impacta pouco na qualidade de vida 
• →Pacientes com sintomas moderados a severos (I-PSS >8) são inicialmente conduzidos com 
terapia medicamentosa 
• →Pacientes com sintomas severos (I-PSS > 19) evoluem para cirurgia em ~30% dos casos. 
ALFABLOQUEADORES – ALFA-1-ADRENÉRGICO 
→Atuam bloqueando os receptores alfa-1 adrenérgicos no músculo liso existente no estroma 
prostático, na uretra e no colo vesical. 
→Relaxam a musculatura lisa prostática e do colo vesical, diminuindo a resistência ao fluxo urinário 
e, por conseguinte, ocorre melhora dos sintomas. 
→Muito útil em pacientes com sintomas por obstrução funcional 
→Tem pouca influência com relação ao tamanho da próstata ou pelo valor do PSA. 
→Sua principal indicação reside nos pacientes com próstata de pequeno tamanho, que necessitam de 
rápido alívio dos sintomas. 
• Alfa-1-A: presente na próstata; mais seletivo; diminui os efeitos adversos → Tansulosina → 
porém cursam com maior incidência de ejaculação retrógrada. 
• Alfa-1-B: presente nos vasos sanguíneos: → não seletivo; maior incidência de efeitos 
adversos, como hipotensão postural, rinite (dilatação de vasos do nariz), tontura, fraqueza, 
cefaleia 
 
 
 
9 
 
 
 
 
INIBIDORES DA 5-ALFA-REDUTASE 
INIBIDORES DA 5-AR – enzima que converte a testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), 
composto biologicamente ativo 
→AÇÃO: Ação inibitória provoca diminuição de 70 a 90% nos níveis intraprostáticos de DHT, 
reduzindo o volume prostático em cerca de 20% e os níveis do PSA em aproximadamente 50%. 
→Finasterida e dutasterida são os principais inibidores da 5-AR. 
→Demoram cerca de 4-6 meses para começar a fazer seu efeito 
→Muito útil nos pacientes com obstrução mecânica (por aumento da próstata). Em pacientes com 
obstrução funcional (por contração da musculatura), é mais recomendado dos bloqueadores alfa-1 
→Por reduzir o PSA, podem mascarar o surgimento de uma neoplasia 
→Efeitos adversos: como diminui a produção de hihidrotestosterona, ela diminui libido, pode provocar 
disfunção sexual e alterações na sexualidade 
 
 
 
 
 
10 
 
TERAPIA COMBINADA 
→Usa-se Inibidores da 5-AR e alfabloqueadores são tratamentos efetivos usados na HPB. Terapia 
hormonal atua sobre o componente estático, enquanto alfabloqueadores agem na obstrução dinâmica 
da HPB. 
→Usada quando se tem sintomas obstrutivos muito grandes ou quando se tem volume prostático muito 
aumentado, com uma próstata maior que 40gramas 
→Tem mostrado benefícios em homens com próstata volumosa na ultrassonografia transretal (>30ml) 
e LUTS moderados a severos. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
→ INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CIRURGIA 
• Retenção urinária aguda refratária ao tto com sonda de Foley 
• ITU de repetição (pode levar a bacteremia transitória e sepse) 
• Hematúria macroscópica persistente• Litíase vesical (remoção apenas da litiase não é resolutivo se não remover a próstata junto) 
• Insuficiência renal pós-renal 
• Divertículos vesicais (presentes em doenças avançadas) 
• Ureteroidronefrose 
• Falha no tratamento medicamentoso 
• Perda significante da qualidade de vida 
→Depende: da experiência do cirurgião; das condições clínicas do doente e das disponibilidades 
existentes; 
1 - INCISÃO TRASURETRAL DA PRÓSTATA (ITUP) 
→É uma incisão transuretral que se estende da região do trígono vesical justa-meatal e termina no 
veromontanum prostático e, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o 
colo vesical. 
→É uma técnica de fácil execução, rápida recuperação e com resultados superponíveis à RTUP. 
→Indicação: pacientes jovens, com sintomatologia de moderada a severa e com próstata de pequeno 
tamanho (< 30g). 
→Apresenta baixa morbidade (menor sangramento, menores problemas de ejaculação e menor tempo 
de cateterismo) e a taxa de retratamento após cinco anos é de 15%. 
→Tem maior recidivas 
2 - RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA (RTUP) 
→É a técnica padrão no tratamento cirúrgico da HPB nos últimos 30 anos; 
→Ocorre melhora sintomática em torno de 85% após 1 ano e 75% após 3 anos, com melhora do fluxo 
urinário em cerca de 95% 
→O número de procedimentos vem diminuindo das duas últimas décadas como reflexo da existência 
de tratamento farmacológico eficaz e de maior conhecimento sobre suas complicações e suas 
limitações; 
 
 
11 
 
→É aplicada a próstatas de dimensões inferiores a 60g, embora sua execução seja operador-
dependente. Próstatas muito grandes inviabilizam o processo 
→É o procedimento mais utilizado (95%) 
→Através de uma ureterocistoscopia, faz-se a ressecção da próstata de dentro para fora 
→COMPLICAÇÕES 
• PRECOCES: risco de hemorragia com necessidade de transfusão (4%) e síndrome pós-RTUP 
ou intoxicação hídrica, que resulta na absorção intravascular de líquido de irrigação 
hiposmolar, provocando distúrbios eletrolíticos importantes, como hiponatremia, hipercalemia, 
hemólise, convulsões e coma (2%). 
✓ O sangramento pode levar à formação de coágulos, apresentando retenção urinária aguda 
• TARDIOS: estenoses, ejaculação precoce e incontinência urinária 
→Complicações mais comuns: 
• Ejaculação retrógrada (50%) 
• Disfunção erétil (1-12%) 
• Sintomas miccionais irritativos 
• Contratura do colo vesical (2,7%) 
• Infecção urinaria 
• Hematúria recorrente 
• Incontinência urinária (1%) 
• Estenose uretral ou de colo vesical (3%), o que condiciona a taxa de retratamento (médico 
e/ou cirúrgico) de 7 a 12% em oito anos. 
 
3 - PROSTATECTOMIA ABERTA 
→É reservada para próstata de maiores dimensões (acima de 80 g) e é a técnica com melhores 
resultados a longo prazo nos parâmetros clínicos (95%) e no fluxo urinário (200%), além de menor 
taxa de reintervenção (2%). 
→É realizada com incisão abdominal infraumbilical e realiza-se enucleação do adenoma por via 
transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin). 
→No entanto, é a forma terapêutica mais invasiva, acompanhando-se frequentemente de transfusões 
sanguíneas (3 a 5%) e permanência hospitalar prolongada, assim como longo período de inatividade. 
→O principal efeito adverso é disfunção sexual, devido a lesão de nervos 
 
 
12 
 
 
OUTROS TIPOS DE TRATAMENTO 
→O tratamento considerado padrão-ouro na HPB é a ressecção transuretral da próstata (RTUP), 
sendo todos os outros tratamentos comparados a ele. 
→Entretanto, está associada a considerável índice de morbidade e de complicações. 
→Em função disso, novas opções de tratamento têm sido desenvolvidas e empregadas com o intuito 
de apresentar resultados superponíveis à RTUP, porém com menor tempo cirúrgico, menor 
permanência hospitalar, menores taxas de complicações e menor custo, conhecidos como terapias 
minimamente invasivas (TMI), sendo os principais tipos usados: 
STENTS URETRAIS 
→São dispositivos introduzidos por via endoscópica na uretra prostática e existem dois tipos: 
1. Temporários 
2. Definitivos 
→Em geral, são recobertos por urotélio cerca de 4 a 6 meses após instalados. 
→Indicado para pacientes sem condições clínicas para procedimentos anestésico e cirúrgico. 
→Tem alto custo e os resultados são transitórios. 
TERMOTERAPIA TRANSURETAL POR MICRO-ONDAS (TUMT) 
→Seu princípio baseia-se no aquecimento da próstata acima de 45ºC com cateter transuretal, 
formando necrose de coagulação. 
→Pode ser realizada com anestesia local e sedação endovenosa. 
→Não é efetiva como a RTUP 
ABLAÇÃO TRANSURETAL POR AGULHA (TUNA) 
→Consiste na liberação de calor no interior da próstata através da penetração de agulhas, utiliza-se 
para tal um gerador de radiofrequência e um aparelho endoscópico que acessa a luz uretral. 
→O resultado final é a formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático. 
→Indicado para pacientes com escore de sintomas moderados, próstatas menores de 40g e lobos 
laterais proeminentes. 
 
 
13 
 
→Complicações + frequentes: retenção urinária; hematúria; frequência e urgência. (podem persistir 
por até 2 semanas após o procedimento). 
→A vantagem desse método reside no fato de ser realizada sob sedação endovenosa e anestesia 
local, sem necessidade de internação. 
ABLAÇÃO PROSTÁTICA POR HOLMIUM LASER (HOLAP) 
→Holmium laser vaporiza a água dos tecidos e tem boa propriedade hemostática. 
→Pode ser usado em pacientes em uso de anticoagulantes; 
→Principais desvantagens: tempo cirúrgico longo; falta de material para estudo anatomopatológico; 
sintomas irritativos prolongados no pós operatório; alto custo do aparelho e da manutenção do mesmo. 
PROSTATECTOMIA A LASER 
ULTRASSOM TRANSRRETAL FOCADO DE ALTA INTENSIDADE (HIFU) 
 
 
Referências: 
➔ http://sbu-sp.org.br/publico/prostatite/ 
➔ Urologia fundamental – SBU 
➔ Aula do professor 
➔ Resumos SanarFlix 
➔ Livro de Cirurgia - Sabiston 
 
 
 
 
 
 
− 
http://sbu-sp.org.br/publico/prostatite/

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