Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA →Trata-se de uma condição clínica frequente a partir da 6ª década de vida, sendo a neoplasia benigina mais comum no homem. →A doença costuma interferir nas atividades diárias e no padrão do sono dos pacientes e, quando não tratada, pode levar à retenção urinária, hidronefrose e insuficiência renal →Manifestações clínicas por crescimento benigno da próstata (hiperplasia das células do epitélio e estroma, gerando tecido nodular adenomatoso) provocam aparecimento de sintomas urinários que geram impacto negativo na qualidade de vida. Glândulas Hiperplásicas no tecido prostático EPIDEMIOLOGIA →A HPB relaciona-se com o envelhecimento masculino, sendo esse seu principal fator de risco; • Em torno dos 80 anos, cerca de 85% dos homens apresentam HPB →Possui prevalência histológica de 10%, 50% e 90% respectivamente aos 25, 60 e 80 anos; →Manifestações clínicas também aumentam com a idade; por exemplo, aos 55 anos, cerca de 25% dos homens apresentam sintomas de esvaziamento e aos 75 anos, cerca de metade queixam-se de redução da força e do calibre do jato urinário. →Os sintomas urinários da HPB geralmente são oscilantes, com períodos de piora e de melhora espontânea. ➔ Fatores de risco bem estabelecidos: • Idade avançada • História familiar positiva de HPB precoce (antes dos 65 anos) • Maior sensibilidade à testosterona ETIOLOGIA →Não é totalmente conhecida – pode ser multifatorial e estar sob controle endócrino. ENVELHECIMENTO →É o principal fator de risco para HPB – grande relação entre idade e progressão do quadro →As células prostáticas ficam mais sensíveis à testosterona com o aumento da idade (com a idade, o homem produz mais estrogênio circulante, o qual induz maior expressão de receptores de testosterona e androgênios na próstata, aumentando a sensibilidade à testosterona) →Idade avançada implica aumento do tempo de exposição à testosterona, predispondo a HPB 2 →No envelhecimento masculino ocorre processo de remodelação prostática significativo (principalmente na zona de transição). →Pequenas alterações no equilíbrio entre fatores de crescimento celular e apoptose provocaria aumento de volume prostático. →A principal alteração ocorre no metabolismo intracelular da célula basal, que se torna hipertrófica. →Proteínas envolvidas na regulação da apoptose prostática que encontram-se aumentadas na HPB: TGF-beta 1 e Bcl-2 ALTERAÇÃO HORMONAL – PAPEL DA TESTOSTERONA →A proliferação de células prostáticas ocorre pela ação intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT), metabólito ativo da testosterona. ➔ A testosterona circulante no sangue entra nas células prostáticas e se converte em HDT pela ação da enzima 5-alfa-redutase ➔ O DHT se liga a receptores de androgênios, estimulando ativação de genes específicos e levando a proliferação das células epiteliais e ativação de fatores de crescimento →A isoenzima 5-alfa-redutase (5-AR) esta presente nos fibroblastos do estroma e das células epiteliais basais. ➔ Estudos em cadáveres mostraram valores aumentados de DHT no tecido prostático examinado. Esses achados conduzem à interpretação de que DHT estaria intimamente associada à HPB. SÍNDROME METABÓLICA →Estudos tem mostrado que diabetes mellitus não insulino dependente (NIDDM), hipertensão, obesidade e baixos níveis de HDL são fatores de risco para desenvolvimento da doença. →Outro estudo com 250 pacientes suecos com HPB mostrou também haver relação positiva com pressão arterial diastólica elevada, IMC acima de 30 e relação negativa com os níveis de HDL. →Concluíram que HPB seria um dos componentes da síndrome metabólica, um conjunto de anormalidades metabólicas relacionadas a um defeito na recaptação da glicose e secundárias à hiperinsulinemia. INFLAMATÓRIO →O papel da inflamação crônica tem se destacado na patogênese da HPB nos últimos anos. →Acredita-se que o processo inflamatório crônico induza o crescimento fibromuscular prostático. →Nesse contexto baseado na remodelação tecidual do processo inflamatório, hipóxia resultante da maior demanda de oxigênio exigida pela inflamação tem papel importante na proliferação celular da próstata. →Em ambiente com menor taxa de oxigênio ocorre neovascularização e aumento de fatores de crescimentos endoteliais (FGF-7, FGF-beta, FGF-2 e IL-2). 3 GENÉTICO →Cerca de 50% dos homens com menos de 60 anos de idade submetidos a cirurgia prostática teriam alguma consistente herança autossômica dominante; FISIOPATOLOGIA RELEMBRANDO A ANATOMIA DA PRÓSTATA →Ela é composta por tecido fibroelástico, esta abaixo da bexiga e pesa cerca de 20- 30gramas →A próstata do adulto divide-se anatômica e funcionalmente em 3 zonas distintas: 1. Zona periférica: que corresponde a cerca de 75% do total da glândula, região de origem predominante de CA. É mais lateral e posterior. É a zona onde começa o CA de próstata (adenocarcinoma prostático). É essa região que é tocada durante o toque retal 2. Zona central: que corresponde a cerca de 20% do volume prostático, de origem e função pouco conhecida. 3. Zona de transição: representa 5% do volume total junto às glândulas periuretrais. Essa região fica ao redor do ureter (periureteral). É nessa região que se inicia o desenvolvimento da HPB 4. A parte do estroma fibromuscular contem tecido conjuntivo e músculos 4 FISIOPATOGENIA → Os sintomas decorrentes da HPB resultam de três componentes básicos: a. COMPONENTE MECÂNICO (OBSTRUÇÃO URETERAL), no qual o aumento volumétrico da próstata provoca diminuição do calibre e aumento da resistência da uretra, com consequente dificuldade de esvaziamento da bexiga → leva a obstrução do fluxo urinário; → sintomas obstrutivos b. COMPONENTE FUNCIONAL ou DINÂMICO, está relacionado à contração da musculatura, no qual os músculos dessa região têm muitos receptores alfa-1-adrenérgicos, estimulados diretamente pelo SN simpático a se contrair, gerando obstrução da uretra e do fluxo urinário → sintomas obstrutivos c. COMPONENTE VESICAL: a bexiga irá responder ao aumento da resistência do fluxo local ao hipertrofiar o musculo detrusor (musculo da bexiga), levando a hiperatividade como resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento ou a hipoatividade, resultando em falência muscular detrusora em fases mais avançadas da doença. Com o tempo, há redução da complascência e da capacidade de armazenamento da bexiga, levando à sintomas irritativos →Em geral, esses três fatores atuam simultaneamente e sua resultante promove aparecimento e gravidade da sintomatologia da HPB. QUADRO CLÍNICO →Os sintomas dividem-se em sintomas de armazenamento ou irritativos, que incluem: • Aumento da frequência (polaciúria), urgência miccional e nictúria; →Sintomas de esvaziamento ou obstrutivos, representados por: • Redução do calibre e da força do jato urinário, ou jato bífido ou intermitente, intervalo entre as micções inferior a 2 horas, hesitação (esforço ou demora em iniciar a micção), e esvaziamento incompleto. →Jato urinário fraco e intermitência são sintomas de altíssima prevalência em indivíduos com HPB. Resulta do aumento da resistência uretral à passagem da urina, mas ocorre também em situações onde a força contrátil vesical está comprometida. 5 →Esforço abdominal é realizado voluntariamente no intuito de aumentar a pressão intravesical para vencer a resistência uretral. Ocorre onde existe déficit da contratilidade vesical com ou sem resistência aumentada, e em alguns pacientes, como simples hábito miccional. →Gotejamento terminal pode ocorrer por permanência de pequeno volume urinário na uretra bulbar ou por falha na manutenção da pressão detrusora durante a fase miccional. →Polaciúria ou frequência urinária aumentada podem ser definidas comomais de oito micções ao dia e com intervalo menor que três horas. →Nictúria é o número de micções ocorridas durante o período normal de sono, refletindo esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algumas condições aumentam a diurese no período noturno, como aumento na ingestão hídrica, deficiência da secreção de ADH, diabetes mellitus e insípido, ICC, insuficiência venosa periférica e uso de diuréticos. →Urgência e incontinência urinária decorrem de contrações involuntárias do detrusor. Refletem a resposta da musculatura vesical à obstrução crônica e a alterações neurológicas e sensoriais da bexiga, normalmente associadas à frequência e à noctúria. →Disúria (dor,ardor) e algúria são sintomas inespecíficos que podem ocorrer em processos inflamatórios do trato urinário inferior, como cistites, prostatites e uretrites. COMPLICAÇÕES DA HPB • Retenção urinária aguda é o evento final da obstrução crônica causada pela HPB. Pode ser recorrente e é resolvida com uso de sonda ou cateter vesical • ITU recorrente, por estase urinária ou colonização regional • Litíase vesical, quase sempre recidivante se não retirar o fator obstrutivo • Falência do m. detrusor • IRA ou IRC • Hematúria, por rompimento de vasos submucosos. É um sinal de associação a outras doenças, devendo ser investigado com exames de imagens outras patologias, com CA bexiga e rim 6 OBS: O volume prostático não tem, necessariamente, relação com a quantidade de obstrução, haja vista que além do mecanismo mecânico, há o vesical e dinâmico, sendo eles independentes do volume prostático DIAGNÓSTICO →O diagnóstico clínico é baseado na presença de sintomas de trato urinário inferior e exame digital da próstata →Na avaliação inicial recomenda-se utilizar escores de sintomas para avaliar seguimento e manejo do paciente. O I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) é um escore amplamente utilizado e validado para uso no Brasil. Apresenta sete perguntas, autoaplicadas pelo paciente, que avaliam a gravidade dos sintomas. Os escores são usados para planejar e acompanhar o tratamento. • Feito pela Associação Americana de Urologia + OMS 7 →Pesquisar na história clinica histórico de: • CA na família • Hematúria • Disfunção sexual • Histórico de infecção • Doenças neurológicas EXAME FÍSICO →Toque retal avalia tamanho e consistência da próstata e existência de nódulos ou mesmo de tecido muito alterado, de consistência pétrea, sugestiva de neoplasia maligna da próstata. • O toque retal avalia: ✓ Aumento simétrico da próstata ✓ Consistencia fibroelástica normal da próstata na HPB ✓ Sulco interlobular preservado na HBP (o sulco não costuma ser preservado em doenças malignas) ✓ Nódulos endurecidos não são comuns → devem ser biopsiados ✓ Tônus do esfíncter anal EXAMES COMPLEMENTARES →Exame de urina tipo I deve ser realizado para descartar infecção ou hematúria. →Determinação do antígeno específico prostático (PSA) é obrigatória na avaliação inicial. • (normal = valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivíduos abaixo de 65 anos de idade). • Pacientes acima de 65 anos tem valor de referência <5.0 ng/mL • OBS: o PSA altera-se em situações como toque retal intempestivo, biópsia da próstata, trauma local (ciclismo, motociclismo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso de medicações (antiandrogênios, inibidores da 5-AR). • Elevações acima de 25% no PSA anualmente podem indicar malignidade →Ureia e Creatinina: recomendada para pacientes com historia clinica sugestiva de doença renal, retenção urinária, hidronefrose, ou condidatos a tratamento cirurgivo; avalia o impacto da HPB nos rins; pode afastar uma nefropatia obstrutiva →Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistoscopia e estudo urodinâmico não são incluídos na avaliação mínima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos duvidosos iniciais ou durante evolução não usual de tratamento instituído. Mostra o tamanho da próstata, lesão em trato urinário superior (hidronefrose) ou trato urinário inferior (protrusão prostática intravesical (lobo mediano) e espessamento da parede vesical (trabeculação vesical) →Estudo de fluxo-urinário ou urofluxometria ou estudo urodinâmico: consegue estudar, em relação à micção, o fluxo, pressão, volume residual, e taxa de fluxo máximo, entre outros →Uretrocistoscopia: é feito pela introdução de um endoscópio através da uretra, usado quando se tem suspeitas de traumas, suspeita de malignidade, sondagem ou DST. Ele é importante para avaliar a presença de estenose de uretra, a qual é um diagnostico diferencial que também causa sintomas obstrutivos e irritativos. Pode ser utilizada no tratamento cirúrgico 8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO MEDICAMENTOSO →O impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente é o que mais determina o tipo de tratamento. Por isso o questionário mostrado anteriormente é fundamental • →Pacientes com sintomas leves (I-PSS <8) devem ser apenas acompanhados anualmente, com tto expectante, pois a HPB impacta pouco na qualidade de vida • →Pacientes com sintomas moderados a severos (I-PSS >8) são inicialmente conduzidos com terapia medicamentosa • →Pacientes com sintomas severos (I-PSS > 19) evoluem para cirurgia em ~30% dos casos. ALFABLOQUEADORES – ALFA-1-ADRENÉRGICO →Atuam bloqueando os receptores alfa-1 adrenérgicos no músculo liso existente no estroma prostático, na uretra e no colo vesical. →Relaxam a musculatura lisa prostática e do colo vesical, diminuindo a resistência ao fluxo urinário e, por conseguinte, ocorre melhora dos sintomas. →Muito útil em pacientes com sintomas por obstrução funcional →Tem pouca influência com relação ao tamanho da próstata ou pelo valor do PSA. →Sua principal indicação reside nos pacientes com próstata de pequeno tamanho, que necessitam de rápido alívio dos sintomas. • Alfa-1-A: presente na próstata; mais seletivo; diminui os efeitos adversos → Tansulosina → porém cursam com maior incidência de ejaculação retrógrada. • Alfa-1-B: presente nos vasos sanguíneos: → não seletivo; maior incidência de efeitos adversos, como hipotensão postural, rinite (dilatação de vasos do nariz), tontura, fraqueza, cefaleia 9 INIBIDORES DA 5-ALFA-REDUTASE INIBIDORES DA 5-AR – enzima que converte a testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), composto biologicamente ativo →AÇÃO: Ação inibitória provoca diminuição de 70 a 90% nos níveis intraprostáticos de DHT, reduzindo o volume prostático em cerca de 20% e os níveis do PSA em aproximadamente 50%. →Finasterida e dutasterida são os principais inibidores da 5-AR. →Demoram cerca de 4-6 meses para começar a fazer seu efeito →Muito útil nos pacientes com obstrução mecânica (por aumento da próstata). Em pacientes com obstrução funcional (por contração da musculatura), é mais recomendado dos bloqueadores alfa-1 →Por reduzir o PSA, podem mascarar o surgimento de uma neoplasia →Efeitos adversos: como diminui a produção de hihidrotestosterona, ela diminui libido, pode provocar disfunção sexual e alterações na sexualidade 10 TERAPIA COMBINADA →Usa-se Inibidores da 5-AR e alfabloqueadores são tratamentos efetivos usados na HPB. Terapia hormonal atua sobre o componente estático, enquanto alfabloqueadores agem na obstrução dinâmica da HPB. →Usada quando se tem sintomas obstrutivos muito grandes ou quando se tem volume prostático muito aumentado, com uma próstata maior que 40gramas →Tem mostrado benefícios em homens com próstata volumosa na ultrassonografia transretal (>30ml) e LUTS moderados a severos. TRATAMENTO CIRÚRGICO → INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CIRURGIA • Retenção urinária aguda refratária ao tto com sonda de Foley • ITU de repetição (pode levar a bacteremia transitória e sepse) • Hematúria macroscópica persistente• Litíase vesical (remoção apenas da litiase não é resolutivo se não remover a próstata junto) • Insuficiência renal pós-renal • Divertículos vesicais (presentes em doenças avançadas) • Ureteroidronefrose • Falha no tratamento medicamentoso • Perda significante da qualidade de vida →Depende: da experiência do cirurgião; das condições clínicas do doente e das disponibilidades existentes; 1 - INCISÃO TRASURETRAL DA PRÓSTATA (ITUP) →É uma incisão transuretral que se estende da região do trígono vesical justa-meatal e termina no veromontanum prostático e, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical. →É uma técnica de fácil execução, rápida recuperação e com resultados superponíveis à RTUP. →Indicação: pacientes jovens, com sintomatologia de moderada a severa e com próstata de pequeno tamanho (< 30g). →Apresenta baixa morbidade (menor sangramento, menores problemas de ejaculação e menor tempo de cateterismo) e a taxa de retratamento após cinco anos é de 15%. →Tem maior recidivas 2 - RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA (RTUP) →É a técnica padrão no tratamento cirúrgico da HPB nos últimos 30 anos; →Ocorre melhora sintomática em torno de 85% após 1 ano e 75% após 3 anos, com melhora do fluxo urinário em cerca de 95% →O número de procedimentos vem diminuindo das duas últimas décadas como reflexo da existência de tratamento farmacológico eficaz e de maior conhecimento sobre suas complicações e suas limitações; 11 →É aplicada a próstatas de dimensões inferiores a 60g, embora sua execução seja operador- dependente. Próstatas muito grandes inviabilizam o processo →É o procedimento mais utilizado (95%) →Através de uma ureterocistoscopia, faz-se a ressecção da próstata de dentro para fora →COMPLICAÇÕES • PRECOCES: risco de hemorragia com necessidade de transfusão (4%) e síndrome pós-RTUP ou intoxicação hídrica, que resulta na absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar, provocando distúrbios eletrolíticos importantes, como hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma (2%). ✓ O sangramento pode levar à formação de coágulos, apresentando retenção urinária aguda • TARDIOS: estenoses, ejaculação precoce e incontinência urinária →Complicações mais comuns: • Ejaculação retrógrada (50%) • Disfunção erétil (1-12%) • Sintomas miccionais irritativos • Contratura do colo vesical (2,7%) • Infecção urinaria • Hematúria recorrente • Incontinência urinária (1%) • Estenose uretral ou de colo vesical (3%), o que condiciona a taxa de retratamento (médico e/ou cirúrgico) de 7 a 12% em oito anos. 3 - PROSTATECTOMIA ABERTA →É reservada para próstata de maiores dimensões (acima de 80 g) e é a técnica com melhores resultados a longo prazo nos parâmetros clínicos (95%) e no fluxo urinário (200%), além de menor taxa de reintervenção (2%). →É realizada com incisão abdominal infraumbilical e realiza-se enucleação do adenoma por via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin). →No entanto, é a forma terapêutica mais invasiva, acompanhando-se frequentemente de transfusões sanguíneas (3 a 5%) e permanência hospitalar prolongada, assim como longo período de inatividade. →O principal efeito adverso é disfunção sexual, devido a lesão de nervos 12 OUTROS TIPOS DE TRATAMENTO →O tratamento considerado padrão-ouro na HPB é a ressecção transuretral da próstata (RTUP), sendo todos os outros tratamentos comparados a ele. →Entretanto, está associada a considerável índice de morbidade e de complicações. →Em função disso, novas opções de tratamento têm sido desenvolvidas e empregadas com o intuito de apresentar resultados superponíveis à RTUP, porém com menor tempo cirúrgico, menor permanência hospitalar, menores taxas de complicações e menor custo, conhecidos como terapias minimamente invasivas (TMI), sendo os principais tipos usados: STENTS URETRAIS →São dispositivos introduzidos por via endoscópica na uretra prostática e existem dois tipos: 1. Temporários 2. Definitivos →Em geral, são recobertos por urotélio cerca de 4 a 6 meses após instalados. →Indicado para pacientes sem condições clínicas para procedimentos anestésico e cirúrgico. →Tem alto custo e os resultados são transitórios. TERMOTERAPIA TRANSURETAL POR MICRO-ONDAS (TUMT) →Seu princípio baseia-se no aquecimento da próstata acima de 45ºC com cateter transuretal, formando necrose de coagulação. →Pode ser realizada com anestesia local e sedação endovenosa. →Não é efetiva como a RTUP ABLAÇÃO TRANSURETAL POR AGULHA (TUNA) →Consiste na liberação de calor no interior da próstata através da penetração de agulhas, utiliza-se para tal um gerador de radiofrequência e um aparelho endoscópico que acessa a luz uretral. →O resultado final é a formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático. →Indicado para pacientes com escore de sintomas moderados, próstatas menores de 40g e lobos laterais proeminentes. 13 →Complicações + frequentes: retenção urinária; hematúria; frequência e urgência. (podem persistir por até 2 semanas após o procedimento). →A vantagem desse método reside no fato de ser realizada sob sedação endovenosa e anestesia local, sem necessidade de internação. ABLAÇÃO PROSTÁTICA POR HOLMIUM LASER (HOLAP) →Holmium laser vaporiza a água dos tecidos e tem boa propriedade hemostática. →Pode ser usado em pacientes em uso de anticoagulantes; →Principais desvantagens: tempo cirúrgico longo; falta de material para estudo anatomopatológico; sintomas irritativos prolongados no pós operatório; alto custo do aparelho e da manutenção do mesmo. PROSTATECTOMIA A LASER ULTRASSOM TRANSRRETAL FOCADO DE ALTA INTENSIDADE (HIFU) Referências: ➔ http://sbu-sp.org.br/publico/prostatite/ ➔ Urologia fundamental – SBU ➔ Aula do professor ➔ Resumos SanarFlix ➔ Livro de Cirurgia - Sabiston − http://sbu-sp.org.br/publico/prostatite/
Compartilhar