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Fibromialgia I N S T I T U T O ANA PAULA PUJOL 2 6 Diagnóstico 7 Critérios da fibromialgia 11 Doenças associadas 14 Conduta nutricional 15 Estratégias nutricionais 17 Dieta IGUBAC®? 18 Alimentos permitidos e ali- mentos proibidos na dieta Igubac 22 Micronutrientes, nutracêuti- cos, fitoterápicos e compostos bioativos 23 Ferritina e ferro 24 Selênio e magnésio 26 Iodo 28 Vitamina D 30 Cúrcuma 31 Psyllium 32 Modulação intestinal 34 Aminoácidos 35 Triptofano 36 Griffonia simplicifolia* 38 Chlorella pyrenoidosa 39 Coenzima Q10 40 Creatina Monohidratadaa 41 Mudança no estilo de vida 42 Exercício físico 43 Estratégias para melhorar o sono 45 Receita de chá para melho- rar o sono 46 Gerenciamento do estresse 49 Chás 53 Exemplos de planos alimentares 62 Protocolos de suplementação 63 Protocolo para Fibromialgia 65 Protocolo para Fibromialgia 2 67 Considerações finais 68 Referências Índice 3 A compreensão da Síndrome de Fibromial- gia (SFM) mudou consideravelmente nas últi- mas décadas. O que antes era considerado um transtorno discreto, passou a ser visto como o fim de um continuun (de um ciclo vicioso), em um quadro que engloba aspectos clínicos como a dor crônica e generalizada, acompanhada de fadiga, alterações no sono, dificuldades de me- mória, alterações no humor, sintomas somáti- cos e outros1,2. A prevalência da SFM na população em ge- ral varia de 0,2% a 6,4%, já na população femini- na esse achado é ainda maior, podendo variar de 2,4% a 6,8%3. Fisiopatologia 4 Acredita-se que o componente mais proe- minente do quadro, a dor, é justificado por anor- malidades no Sistema Nervoso Central (SNC), com menor influência de alterações periféricas2. Além disso, o estresse oxidativo e uma bai- xa capacidade antioxidante podem também ser um desencadeador da SFM. Isso ocorre pelo fato de que alguns radicais livres, como radi- cais superóxido induzem alteração da nocicep- ção (percepção da dor) e sensibilidade através do sistema nervoso periférico e central. Os radicais superóxido estão implicados na ativação de várias citocinas, como TNF-α e IL-1β que estão envolvidos na dor causada pela inflamação. Adicionalmente, o aumento do es- tresse oxidativo resulta em disfunção mitocon- drial e redução da produção de ATP no músculo e células neurais, e isso pode levar à dissemina- ção crônica da dor em pacientes com SFM4. Os fatores de risco mais comum para a fibromialgia são: obesidade, depressão, soma- tização, ansiedade, sensação de derrame arti- cular, parestesia, rigidez matinal, alteração do sono, fadiga, Síndrome do Intestino Irritável1,4. A fisiopatologia da SFM ainda não está completamente compreendida, mas hipóteses sobre anormalidades neuroendócrinas do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e deficiên- 5 cias no sistema endógeno de modulação da dor têm sido levantadas. Cita-se também baixos ní- veis de serotonina e altos níveis de “Substância P” encontrados no líquido cefalorraquidiano de pacientes com SFM, sugerindo alterações em neurotransmissores excitatórios e inibitórios do Sistema nervoso central (SNC), variando assim as respostas à dor central5,6,7,8,9. Estudos têm relacionado que TNF-α, CoQ10 e níveis mitocondriais de espécies reativas de oxigênio (ERO) indicaram que a inflamação em vários pacientes com SFM pode depender da disfunção mitocondrial, identificando um novo subgrupo de pacientes. EROs mitocondriais au- mentados na SFM resultariam de fosforilação oxidativa aumentada. Recentemente, demons- traram que o estresse oxidativo poderia estar implicado na gravidade dos sintomas clínicos na SFM, portanto, a terapia com antioxidantes deve ser examinada como possível tratamento na SFM. O bloqueio da produção de EROs pelas mitocôndrias proporcionaria uma nova estra- tégia terapêutica para diminuir os sintomas na SFM e em outros estados inflamatórios. Além disso, o tratamento com CoQ10 pode ser usado como uma terapia alternativa na SFM.10 6 Diagnóstico Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) primeiro aprovou os critérios para fibromialgia, “The American College of Rheumatology 1990 crité- rios para a classificação da fibromialgia”. Em 2010, o ACR endossou o “Critério Preliminar de Diagnóstico para a Fibromialgia e a Mensuração da Severidade dos Sintomas do Colégio Americano de Reumatolo- gia” como “um método alternativo de diagnóstico”, mas indicou que “este conjunto de critérios foi apro- vado pelo Conselho Diretor de Reumatologia (ACR) do American College como provisório. Desde a publicação dos critérios de 2010/2011, vários estudos foram realizados com relação à vali- dação. Além disso, a extensa pesquisa e o uso clínico dos critérios identificaram áreas para atualização. Wolfe et al. (2016)11 revisaram e validaram dados clí- nicos, combinando os critérios de 2010/2011 em um único conjunto, fornecendo modificações esclarece- doras aos critérios e descrevem como os novos crité- rios combinados (2016) devem ser usados (abaixo)11. 7 Critério Um paciente satisfaz os critérios modificados de fibromialgia de 2016 se as 3 condições a seguir forem atendidas: 1. Índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e escore de gravidade dos sintomas (SSS) ≥ 5 OU WPI de 4–6 e escore SSS ≥ 9. 2. A dor generalizada, definida como dor em pelo menos 4 das 5 regiões, deve estar presente. Mandíbula, tórax e dor abdominal não estão incluídos na definição de dor generalizada. 3. Os sintomas estão geralmente presentes há pelo menos 3 meses. 4. Um diagnóstico de fibromialgia é válido in- dependentemente de outros diagnósticos. Um diagnóstico de fibromialgia não exclui a presença de outras doenças clinicamente importantes. Apuração 1. WPI: observe o número de áreas em que o pa- ciente teve dor na última semana. Em quantas Critérios da fibromialgia 8 áreas o paciente teve dor? A pontuação será entre 0 e 19. Região superior esquerda (região 1) • Mandíbula, esquerdaa • Cinta de ombro esquerda • Braço superior esquerdo • Braço inferior esquerdo Região superior direita (região 2) • Mandíbula, direitaa • Cinta de ombro direita • Braço direito • Braço inferior direito Região inferior esquerda (região 3) • Quadril (nádega, trocânter), esquerda • Perna superior esquerda • Perna inferior, esquerda Região inferior direita (região 4) • Quadril (nádega, trocânter), direita • Perna superior, direita • Perna inferior, direita Região axial (região 5) • Pescoço • Parte superior das costas • Abdômena • Parte inferior das costas • Peitoa 9 2. Escala de gravidade dos sintomas (SSS) • Fadiga • Despertar sem descanso • Sintomas cognitivos Para cada um dos 3 sintomas acima, indique o nível de gravidade na última semana usando a se- guinte escala: 0 - Sem problema 1 - Problemas leves ou leves, geralmente leves ou intermitentes 2 - Problemas moderados e consideráveis, mui- tas vezes presentes e / ou em um nível moderado 3 - Grave: problemas difusos, contínuos e per- turbadores da vida Escore da gravidade do sintoma (SSS): é a soma dos escores de gravidade dos 3 sintomas (fa- diga, despertar não-aliviado e sintomas cognitivos) (0–9) mais a soma (0–3) do número dos seguintes sintomas o paciente foi incomodado pelo que ocor- reu nos 6 meses anteriores: 1. Dores de cabeça (0-1) 2. Dor ou cãibras no baixo ventre (0–1) 3. Depressão (0-1) O escore final de gravidade dos sintomas está entre 0 e 12. 10 A escala de gravidade da fibromialgia (FS) é a soma do WPI e SSS. A escala FS também é conhecida como a escala do so- frimento polissintomático (PSD). aNão incluído na definição de dor generalizada. Fonte: WOLFE, Frederick et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars In Ar- thritis And Rheumatism, [s.l.], v. 46, n. 3, p.319-329, dez. 2016. 11 Doenças associadas Hashimoto: vários estudos mostram que pa- cientes que continham Hashimoto, também mostra- ram ter a SFM. A presença de anticorposautoimunes tireoidianos parecem piorar os sintomas até diag- nosticar comorbidades de SFM, indicando relação estrita entre autoimunidade tireoidiana e SFM12. Obesidade: é difícil distinguir se a obesidade é causa ou consequência da SFM, por conta do se- dentarismo imposto pelas dores, comorbidades psi- quiátrica por conta de medicações, má absorção de nutrientes, distúrbios do sono, disfunção da tireoide entre outros. Estudos mostram que é muito comum encontrar a combinação de SFM, aumento de massa gorda, diminuição de massa magra e IMC elevado. Também apontam que o aumento do IMC contribui para o aumento de níveis circulantes de citocinas pró-inflamatórias em pacientes com SFM4,13. Síndrome do intestino irritável (SII): resulta- dos apontam que cerca de 30 a 80% dos pacientes da SFM são diagnosticados com a SII, pois é muito 12 frequente os pacientes terem sintomas gastrointes- tinais como dor abdominal, inchaço, distensão ab- dominal, diarreia ou constipação, que são sintomas comuns dessa síndrome4. A SII é uma condição gastrointestinal prevalen- te, que se caracteriza por dor abdominal associada a uma alteração nos hábitos intestinais, a qual não se explica pela avaliação anatômica, estrutural ou metabólica. Frequentemente, os indivíduos relatam inchaço, flatulência, náusea e urgência em evacuar. O diagnóstico se dá por meio do cumprimento das diretrizes, recentemente atualizadas, de ROMA IV, onde os pacientes manifestam dor abdominal re- corrente em média pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes, associados a 2 ou mais dos seguintes critérios14,15,16,17,18: 1. Relação com a defecação 2. Mudança na forma (aparência) das fezes 3. Mudança na frequência das fezes. A patogênese subjacente de pacientes com SII permanece incerta, embora a desregulação dentro do eixo intestino-cérebro seja geralmente conside- rada como a hipótese central e unificadora. A des- regulação é provavelmente multifatorial e resulta de uma combinação de comprometimento da mo- tilidade intestinal, hipersensibilidade visceral, altera- 13 ção da função da mucosa e do sistema imunológico, alteração na microbiota intestinal e processamento central da entrada sensorial19,20,21,18. Embora a SII seja uma condição crônica de dor gastrointestinal e a fibromialgia (FM) seja um distúr- bio de dor muscular crônica, elas possuem caracte- rísticas clínicas comuns22: • Ambos são distúrbios funcionais da dor que não podem ser explicados por anormalidades es- truturais ou bioquímicas; • Ocorrem predominantemente em mulheres; • A maioria dos pacientes associa eventos de vida estressantes com o início ou exacerbação dos sintomas; • A maioria dos pacientes queixa-se de distúr- bios do sono e fadiga; • Psicoterapia e terapias comportamentais são eficazes no tratamento dos sintomas; • Certos medicamentos podem tratar os sin- tomas de ambas às condições. Doença Celíaca: é cada vez mais frequente en- contrar pacientes com SFM que possuem também sensibilidade ao glúten ou doença celíaca (DC). Com isso, a exclusão do glúten também pode ser favo- rável em pacientes com SFM, especialmente em pacientes com SII associada. No entanto, mais in- vestigação são necessárias para esclarecer a sensi- bilidade ao glúten em SFM4. 14 Conduta Nutricional 15 Estratégias nutricionais Conduta Low FODMAPs: pacientes que aderi- ram a estratégia low FODMAPs tiveram melhora na dor generalizada e um impacto positivo na vida di- ária, promovendo uma melhoria no estado em pa- cientes obesos (visto que a obesidade pode ser uma causa ou uma consequência da SFM)13. Deve ser in- dicada para pacientes que possuem associação de SFM com SII ou distensão abdominal recorrente. Alimentos antioxidantes: estudos mostraram que pacientes com SFM possuem maior status oxi- dativo, onde tem um maior número de espécies rea- tivas de oxigênio (EROs), que ao inibir a função mito- condrial, possam estar envolvidos na dor muscular e sensibilização central da SFM. Por isso, é indicado um maior aporte de antioxidantes para combater as EROs4. 16 Aditivos alimentares: quando eliminados, re- duziram os sintomas da fibromialgia4. O glutama- to é o neurotransmissor excitatório mais difuso no sistema nervoso central e em altas concentrações pode exceder demais e causar a morte do neurô- nio, estudos sugerem que a sua eliminação poderia alterar a sensibilidade central, eles mostraram uma redução de 30% nos sintomas em pacientes que se- guiram dieta livre de glutamato monossódico e as- partame4,26. Fontes antioxidantes: alimentos ricos em mi- nerais (cobre, manganês, zinco, selênio e ferro), vitaminas (ácido ascórbico, vitamina E e vita- mina A), carotenoides (betacaroteno, licopeno e luteína), bioflavonoides (genisteína, querce- tina) e taninos (catequinas). Frutas e vegetais apresentam vários desses componentes. 17 Dieta IGUBAC®? IGUBAC Diet® foi pesquisado pela CINUSA Clinic (Espanha) no tratamento de doenças reumáticas, como fibromialgia ou síndrome do intestino irritável em adultos, e autismo ou transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade em crianças. IGUBAC Diet® (Dieta de controle inflamatório do eixo intestino-cérebro), um foco personalizado ba- seado em evidências nutricionais na relação entre nutrição, inflamação e o eixo do intestino-cérebro em 5 pilares: baixa dieta FODMAP, sem glutamina, baixa histamina e outras aminas ou intermediários moleculares inflamatórios, conservantes e rica em alimentos naturais. A IGUBAC Diet® consiste em uma lista de ali- mentos permitidos e proibidos (Tabela abaixo), e as seguintes diretrizes gerais: stévia ou néctar de coco podem ser usados como adoçante; a técnica culiná- ria está fora de escolha; frutas podem ser consumi- das a qualquer hora do dia, incluindo na sobreme- sa; os alimentos devem ser consumidos lentamente, beber pelo menos 1,5 L de água por dia, em peque- nos goles e 5 refeições por dia. 18 Alimentos permitidos e alimentos proibidos na dieta Igubac Grupos alimentares Alimentos permitidos Alimentos proibidos Vegetais Cenoura Cebola Acelga Alho Alface Abobrinha Endívias 19 Grupos alimentares Alimentos permitidos Alimentos proibidos Frutas Coco Tomate Romã Oleaginosas Melão amarelo Banana (3 vezes/semana) Mirtilos frescos Carne Frango Porco Peru Carne fria Vitela Carne fria de porco Cordeiro Coelho Presunto serrano 20 Grupos alimentares Alimentos permitidos Alimentos proibidos Peixes e frutos do mar Pescada Dourado cabeça Bacalhau Badejo Tambori Peixe azul Farináceos e cereais Arroz Glúten Milho Massas e arroz integral Macarrão sem glúten Macarrão Painço Soja Sorgo Amaranto Quinoa Teff Batata Batata doce Ovos Gema Clara de ovo 21 Grupos alimentares Alimentos permitidos Alimentos proibidos Bebidas vegetais Bebida vegetal de arroz Bebida vegetal de coco Bebida vegetal de quinoa Outros Chá verde Leguminosas Infusões Comida enlatada Orégano Alimento fermentado Manjericão Leveduras Pimenta Álcool Açafrão Gengibre Vinagre de maçã FONTE: MAURO-MARTÍN, I. S. et al. Short-Time Strategy for Fibromyalgia Treatment Based on Olive Nutraceutical and Inflammatory Gut-Brain Axis Control Diet (IGUBAC) Diet®. CURRENT TOPICS IN NUTRACEUTICAL RESEARCH Vol. 17, No. 1, pp. 23–32, 2019. 22 Micronutrientes, nutracêuticos, fitoterápicos e compostos bioativos 23 O ferro é um cofator importante para enzimas envolvidas na síntese de serotonina e dopamina e a falta deste mineral pode ter um papel na etiologia da SFM. Pacientes com SFM normalmente possuem baixos níveis de ferritina,4 se esse marcador bioquí- mico estiver abaixo é necessário iniciar a suplemen- tação de ferro. Dose usual 30mg Dose mínima 8mg Dose máxima 60mg Ferritina e ferro Fontes de ferro: feijões*, vegetais de folhas escuras*, gergelim, fígado de boi, castanha de caju*, amêndoas*, nozes e etc. Formas mais biodisponíveis Doses de Ferro para SuplementaçãoFerro Ferro Quelato OU Ferro Tast Free OU Ferro bisglicinato *Alto teor de FODMAPs 24 Selênio e magnésio Com relação ao magnésio, parece que a de- ficiência deste mineral desempenha um papel im- portante no aparecimento da SFM e seus principais sintomas, como a fadiga, fraqueza e deficiências cognitivas, mas na prática clínica o consumo de magnésio dimalato auxilia no relaxamento muscu- lar e melhora da dor nos pacientes com SFM. Alguns estudos também revelaram níveis de estresse oxi- dativo e menor capacidade antioxidante, bem como menores níveis séricos de selênio e magnésio nesses pacientes. Supostamente o estresse oxidativo pode contribuir para o desenvolvimento da SFM4,23. Fontes de selênio: semente de girassol, cama- rão, castanha-do-Brasil, caranguejo, salmão cru, frango, alho*, cogumelo* e etc. Fontes de magnésio: semente de abóbora, castanha-do-Brasil, farinha de soja*, amêndoa*, amendoim, nozes, grão-de-bico*, semente de girassol, aveia, granola, folhas verde escuras, espinafre e etc. *Alto teor de FODMAPs *Alto teor de FODMAPs 25 Formas mais biodisponíveis Selênio Selênio Quelato OU Selenometionina Magnésio Magnésio Quelato OU Magnésio Dimalato OU Magnésio L-Treonato OU Magnésio chelazome Doses de Selênio para suplementação Doses de Magnésio para suplementação Dose usual 10mcg Dose mínima 50 mcg Dose máxima 400mcg Dose usual 250mg Dose mínima 100mg Dose máxima 750mg 26 Iodo Pesquisas observaram que a fibromialgia é ca- racterizada por um complexo de sintomas que se assemelha ao hipotireoidismo, mas sem o aumento acentuado do TSH. Eles hipotetizaram que a defi- ciência de iodo pode dar origem a um sutil parea- mento da função tireoidiana, levando a síndromes clínicas parecidas com o hipotireoidismo, e pode ser um fator crucial, mas não investigado, no hipotireoi- dismo4. Atenção: a suplementação de iodo só deve ser realizada mediante análise de exame de iodo uriná- rio, pois a suplementação de iodo na ausência de deficiência poderá favorecer o desencadeamento de Hashimoto. Fontes de iodo: bacalhau, salmão, pescada, sar- dinha, ovo, queijo*, camarão, leite*, fígado e etc. *Alto teor de FODMAPs 27 Doses de Iodo para suplementação Dose usual 50mcg Dose mínima 50mcg Dose máxima 1,1mg Iodo Iodo Quelato OU Algas Marinhas* *As algas marinhas são fontes orgânicas ricas em iodo, além de outros minerais. Ex.: Kelp iodini (Laminaria japônica), Ascophyllum nodosum*. * ID-ALG ® - De 100 a 330 mcg de iodo por grama. *AIGEA I-PLUS ® - 805 mcg de iodo por grama. *ALGEA FOOD ® - 200 mcg de iodo por grama. Formas mais biodisponíveis 28 Pacientes com FM que possuíam níveis baixos de vitamina D, ao suplementa-la obtiveram redução da dor4,24. Wepner et al. (2014)24 em um estudo randomi- zado, placebo controlado com 30 mulheres com SFM com níveis séricos de calciferol <32 ng / mL (80 nmol / L), receberam suplementação via oral de calciferol com o objetivo de atingir níveis séricos entre 32 e 48 ng/mL por 20 semanas e o outro grupo recebeu um placebo. Ambos os grupos forma reavaliados após mais 24 semanas sem suplementação. A hipótese principal era que níveis elevados de calciferol sérico deveriam resultar em uma redução da dor (escore visual da escala analógica). Observou-se uma redu- ção acentuada da dor ao longo do período de tra- tamento no grupo tratado com calciferol. Isso tam- bém foi correlacionado com os escores da escala de função física do Short Form Health Survey 36. A otimização dos níveis de calciferol na SFM teve um efeito positivo na percepção da dor. Esta terapia econômica com um perfil de baixo efeito colateral pode ser considerada em pacientes com SFM. Estudos também tem demonstrado que a maio- ria dos pacientes com SFM apresentam níveis insu- Vitamina D 29 ficientes de vitamina D e altos níveis de ansiedade e depressão. Esses baixos níveis contribuem para o baixo humor e outros sintomas na SFM, bem como implicações para a saúde óssea e o risco de fratura nesses pacientes, além de piorar a sintomatologia global subjetiva.25 Encontramos receptores de vitamina D em neurônios, células da glia e da glândula pituitária cerebral, sugerindo que a vitamina D pode agir de modo semelhante a outros neuroesteroides.25 Fontes de vitamina D: óleo de fígado de baca- lhau, óleo de salmão, ostras cruas, peixes, leite de vaca*, ovos e carnes. *Alto teor de FODMAPs Doses de Vitamina D para suplementação Dose usual 800UI Dose mínima 200UI Dose máxima 2000UI Vitamina D Colecalciferol Formas mais biodisponíveis 30 Cúrcuma Em um estudo realizado com 13 participantes diagnosticadas com fibromialgia, separadas em dois grupos, G1 (suplemento alimentar à base de cúrcu- ma) e o G2 grupo controle (sem suplemento alimen- tar). Foram suplementadas por 1 mês com Curcuma longa na dose de 500mg, por ser um analgésico na- tural e com efeitos na redução da inflamação e da dor. Eles também receberam a dieta IGUBAC®13. Este estudo concluiu que tanto o suplemento à base de açafrão com a dieta livre de glúten, FOD- MAP e baixa histamina tiveram efeitos benéficos so- bre os sintomas da fibromialgia pelo menos em cur- to prazo13. Curcuma longa (Cúrcuma ou Açafrão da terra) para suplementação Dose usual 500mg Dose mínima 250mg Dose máxima 1000mg 31 Psyllium Na prática a inclusão desse alimento na dieta pode melhorar o grau e frequência da dor em al- guns pacientes27, especialmente em pacientes com associação de SII, padrão constipação. Doses de Psyllium para suplementação Dose usual 5g Dose mínima 1g Dose máxima 20g 32 Modulação intestinal • Probióticos: Os probióticos têm sido propos- tos para exercer efeitos benéficos, melhorando a função da barreira intestinal, mantendo um ambien- te intestinal normal, sintetizando substâncias anti- bacterianas e estimulando a imunidade local. Atual- mente, os probióticos mais comumente estudados são as bactérias do ácido láctico, incluindo espécies de Bifidobacterium e Lactobacillus que demons- traram aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com SII28. • Polifenois: 95% dos polifenóis são metabo- lizados pela microbiota tornando-os biodisponíveis e contribuem para a microbiota intestinal – via de duas mãos. • Prebióticos: ↑ o consumo de fibras solúveis e diminuir a ingestão de fibras insolúveis. Fontes: psyllium, linhaça, farelo de aveia ou flocos grossos/ finos. ATENÇÃO: Alguns prebióticos como a Inulina, o Fruto-oligossacarídeo e Galacto-oligossacarídeo podem piorar o quadro da SII por serem muito fer- mentáveis. 33 • Plano alimentar: Low FODMAP (quando SII ou quadro de distensão abdominal recorrente), rico em fibras, baixo em frutose (FRUTOSE até 25g por dia é bem tolerada em pacientes SII), rico em poli- fenois (cacau, mirtilo, chá verde, frutas vermelhas). Verificar a necessidade de suplementação. • Outros: • Glutamina – energia para os colonócitos; • Zinco; • Chá verde; • Enzimas digestivas; • Quercetina – atua nas proteínas de junção; • Vitamina D – induz a expressão de vários peptídeos antimicrobianos (defensin e cate- licidina) e é importante na manutenção da for- mação de Tight junctions. • 5HTP – ZO-1 e Ocludina. • BIOintestil® - Os componentes do BIOintestil® agem através de uma ação anti-inflamatória, an- timicrobiana seletiva, carminativa e antiemética. BIOintestil® demonstrou uma notável atividade benéfica na modulação da microbiota intestinal, regularizando o canal intestinal tanto em pacien- tes com Síndrome do Intestino Irritável do tipo diarreico, quanto em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável do tipo mista e constipativa. • Avaliar a sensibilidade ao glúten - muitos pacien- tes SFM possuem sensibilidade. 34 Aminoácidos Pacientes com SFM têm menor concentração BCAA (valina, leucina e isoleucina) e também menor concentração de fenilalanina que sugere causar um comprometimento do sistema catecolaminérgicos tambémcausando problemas de má absorção in- testinal ou baixa digestão de aminoácidos. Acredi- ta-se que a deficiência desses aminoácidos possa estar ligada a fisiopatologia da SFM4. Fontes alimentares de BCAA: soja*, feijão branco*, atum, lentilha*, amendoim, carne bovi- na, salmão, ovo, grão-de-bico*, amêndoa*, no- zes, castanha-do-Brasil, aveia e leite de vaca*. *Alto teor de FODMAPs 35 Triptofano Uma possível deficiência de triptofano (TRP) por meio de uma depleção de TRP em pacientes com SFM também foi investigada, isso ocorre pos- sivelmente por alteração no metabolismo do TRP e da conversão em serotonina4. *Alto teor de FODMAPs Fontes de triptofano: aveia, soja*, amen- doim, atum, carne bovina, ovo, salmão, letilha*, feijão branco*, avelã*, amêndoa*, nozes, grão- -de-bico*, arroz, amaranto*, leite de vaca*, qui- noa e banana (madura)*. Triptofano L-Triptofano OU Hidroxitriptofano (5-htp) Formas mais biodisponíveis 36 Suas sementes são ricas em 5-hidroxi-l-tripto- fano (5HTP) um precursor da serotonina (5HT). A Griffonia simplicifolia exerce um efeito ansiolítico e é muito utilizada no tratamento da depressão, na redução do apetite e na indução do sono. Forma de prescrição: Griffonia simplicifolia, extrato seco padronizado no mínimo 90% de 5-hi- droxitriptofano. Griffonia simplicifolia* Doses de Griffonia simplicifolia para suplementação Dose usual 100mg Dose mínima 50mg Dose máxima 300mg 37 *Resolução CFN Nº 556, de 11 de abril de 2015 Altera as Resoluções nº 416/2008 e nº 525/2013 e acrescenta disposições à regulamentação da prática da Fitoterapia pelo nutricionista. É permitida a todos os nutricionistas, a prescrição de plantas e chás medicinais, ainda que sem título de Especialista em Fitoterapia pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). A prescrição de medi- camentos fitoterápicos, de produtos tradicionais fitoterá- picos e de preparações magistrais de fitoterápicos, como complemento de prescrição dietética, é permitida somen- te ao nutricionista portador de título de Especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Os Nutricionistas que iniciaram ou concluíram a pós- -graduação com ênfase em Fitoterapia antes do dia 14 de maio de 2015 (data de publicação da Resolução CFN/556 no Diário Oficial da União), após a conclusão e apresen- tando o diploma ao CRN inscrito, poderão prescrever medicamentos fitoterápicos, de produtos tradicionais fi- toterápicos e de preparações magistrais de fitoterápicos, como complemento de prescrição dietética. 38 Dois ensaios descreveram uma melhora na função corporal e na qualidade de vida após seu consumo. A Chlorella é uma alga verde unicelular que contém alta concentração de clorofila, paredes celulares, betacaroteno, vitaminas e minerais, bem como fibras alimentares, ácidos nucléicos, aminoá- cidos, enzimas e outras substâncias4. Chlorella pyrenoidosa Doses de Chlorella pyrenoidosa para suplementação Dose usual 500mg Dose mínima 100mg Dose máxima 1g 39 A coenzima Q10 em muitas doenças podem proporcionar um benefício sintomático significativo. Vários estudos confirmaram o efeito terapêutico da suplementação oral com coenzima Q10 em pacien- tes com SFM4. Coenzima Q10 Doses de Q10 para suplementação Formas mais biodisponíveis Dose usual 100mg Dose mínima 50mg Dose máxima 300mg Coenzima Q10 Ubiquinol 40 A suplementação de creatina aumentou o con- teúdo de fosforilcreatina intramuscular e melhorou a função muscular em pacientes com FM4. Creatina Monohidratada Doses de Creatina para suplementação Dose usual 3g Dose mínima 3g Dose máxima 20g *Alto teor de FODMAPs Fontes de creatina: arenque, carne suína, carne bovina, salmão, atum, bacalhau, cranberries* e leite de vaca*. 41 Mudança no estilo de vida 42 O exercício físico (endurance e/ou resistência), é indicado para melhorar a função mitocondrial das células musculares esqueléticas, induzir enzi- mas de defesa respiratórias e, talvez, antioxidantes nas células musculares e pode estimular a transfe- Exercício físico rência de “mitocôndrias saudáveis” das células sa- télites para as células musculares. Incentivar boas escolhas nutricionais e exercícios é benéfico no ma- nejo da SFM e no tratamento de distúrbios de hu- mor.29,30,31,32,33,34,35,36,37,38 43 Estudos tem mostrado que pacientes com SFM que experimentaram dor intensa também experi- mentaram um sono ruim. Mais especificamente, vá- rias dimensões do sono, incluindo tempo total de vigília e qualidade do sono, perturbação, eficiência, latência de início e duração, foram associadas à dor em pacientes com SFM.39 Keskindag e Karaaziz (2017)39, identificaram que os resultados da revisão corroboram com os resulta- dos de pesquisas anteriores sugerindo que a dor e o sono compartilham uma relação bidirecional, que é Estratégias para melhorar o sono difícil de entender na SFM. O número de estudos indi- cando que o sono influenciou a dor foi maior em rela- ção ao de estudos que sugerem que a dor influenciou o sono. Os autores sugerem que as intervenções mul- tidisciplinares devem ser desenvolvidas para reduzir a dor e os sintomas depressivos e melhorar a quali- dade do sono, o que poderia melhorar os resultados de saúde para pacientes com SFM. Orientações para melhorar o sono: • Consumir alimentos ricos em triptofano no 44 final da tarde/noite; • Evitar a restrição severa de carboidratos a noite – optar por carboidratos de qualidade como raízes, tubérculos, cereais integrais em quantidades moderadas; • Evitar refeições com muita gordura, sal e açúcar; • Fazer a higiene do sono antes de dormir; • Reduzir a luminosidade do quarto – deixar um ambiente mais escuro para induzir a melatonina; • Evitar utilizar celular, tablet, computador e outros dispositivos eletrônicos – a luz azul prejudica a indução da melatonina; • Evitar o consumo de alimentos estimulantes: cafeína, guaraná, chá preto, entre outros; • Utilizar chás calmantes após as 16h (melissa, mulungu, passiflora); 45 • 40g de mulungu (Erythrina mulungu) (casca); • 40g de camomila (Matricaria chamomilla L.) (flores); • 40g melissa (Melissa officialis L.) (folha); • 40g de maracujá (Passiflora incarnata) (folhas); • Água. Modo de fazer: Triturar as ervas no mixer ou liquidificador e armazenar em uma embalagem de vidro, guardar ao abrigo da luz e umidade. Utilizar 5 colheres de sopa cheias (12,5g) da mistura para 1 litro de agua quente (85°C). Deixar em infusão por 10 minu- tos. Consumir 1 a 2 xícaras (200ml cada) antes de dormir. Receita de chá para melhorar o sono 46 Há evidências científicas que apoiam a eficácia clínica da meditação com a finalidade de atenuar a dor. A prática de meditação tem como objetivo: (a) desenvolver uma atenção plena aos eventos senso- riais, afetivos e cognitivos que surgem, (b) reconhe- cer tais experiências como momentâneas e fuga- zes, e (c) atenuar reações/ julgamentos às referidas experiências.40 A prática da meditação melhora a ansieda- de, depressão, humor e estresse. Assim, as melhorias desses parâmetros podem levar ao alívio da dor, al- Gerenciamento do estresse terando a forma como os pacientes interpretam/ contextualizam a dor.40 Além da meditação, outras intervenções como Yoga, massagens, e outras atividades rela- xantes, são eficazes na redução da dor, estresse e depressão relacionados com a fibromialgia. A práti- ca de Yoga pode melhorar o equilíbrio, a força, mo- bilidade, a observar pensamentos, sensações sem julgamento, o que permite aos pacientes utilizarem a atenção plena, além do mais é uma prática em grupo que pode favorecer o apoio social reduzindo 47 assim o estresse e a depressão.40 Outra alternativa para o gerenciamento do estresse é o uso de fitoterápicos. Dois ativos inte- ressante para a modulação do estresse são a Rho- diola rosea e Withania somnifera. A Rhodiola é utilizada para o aumento do desempenho físico, no tratamentode fadiga crônica. Os extratos da raiz e do rizoma possuem potentes efeitos inibitórios da monoamina oxidase A e B, responsável pelo efeito antidepressivo e ansiolítico.41,42 Já a Withania somnifera é utilizada para tratar condições gerais como debilidade, estresse, exaustão nervosa, insônia, perda de memória e para melhorar a função cognitiva. Seu extrato contém substâncias com efeitos GABA mimético, que agem como tranquilizante e anticonvulsivante.43,44 48 Doses de Rhodiola rosea para suplementação Doses de Withania somnifera para suplementação Dose usual 250mg Dose mínima 150mg Dose máxima 700mg Dose usual 150mg Dose mínima 100mg Dose máxima 800mg 49 Chá anti-inflamatório • 1 colher de chá (2,1g) de cúrcuma em pó (Cur- cuma longa) (rizoma); • 2 colheres de sobremesa ou 2 a 3 centíme- tros de gengibre (8,8g) (Zingiber officinale) (rizoma); • 1 colher de sobremesa (2,9g) de chá verde (Camellia sinensis) (folha); • 1 litro de água. Modo de preparo: Colocar o gengibre em água fria (1 litro), após levar ao fogo, quando levantar fer- vura (100°C) contar 5 a 10 minutos e desligar. Quan- Chás do a água atingir a temperatura de 85°C adicionar a cúrcuma e o chá verde. Deixa em infusão por 10 minutos. Chá para distensão abdominal • 40g de hortelã (Mentha piperita L.) (folhas); • 40g de anis estrelado (Illicium verum Hook) (fruto seco); • 40g de erva-doce (Pinpinella anisum) (se- mente); Modo de fazer: Triturar as ervas no mixer ou 50 liquidificador e armazenar em uma embalagem de vidro, guardar ao abrigo da luz e umidade. Ferver 1 litro de água a 100°C e desligar. Quando a água atingir 85°C adicionar 10 colheres de café (11g) das ervas, abafar por 5 minutos. Coar e consumir após as refeições. Chá para melhora do sono • 40g de mulungu (Erythrina mulungu) (casca); • 40g de camomila (Matricaria chamomilla L.) (flores); • 40g melissa (Melissa officialis L.) (folha); • 40g de maracujá (Passiflora incarnata) (folhas); • Água. Modo de fazer: Triturar as ervas no mixer ou liquidificador e armazenar em uma embalagem de vidro, guardar ao abrigo da luz e umidade. Utilizar 5 colheres de sopa cheias (12,5g) da mistura para 1 litro de agua quente (85°C). Deixar em infusão por 10 minutos. Consumir 1 a 2 xícaras (200ml cada) antes de dormir. Chá anti-inflamatório • 1 litro de água; • 2 colheres de sobremesa ou 2 a 3 centíme- tros (8,8g) de gengibre fresco (Zingiber officinale) (rizoma); • 2 colheres de sopa de hibisco (Hibiscus sab- 51 dariffa) (flor) (12,6g) ou 1 colher de sopa de anis es- trelado (Illicium verum Hook) (fruto seco) (7,4g). Modo de fazer: Em uma panela, coloque a água fria, o gengibre e as cascas de jabuticaba e tampe, após levantar fervura (100°C) aguarde de 8 a 10 minutos. Desligue o fogo e, quando a água atin- gir 85°C, junte o hibisco ou anis estrelado (se optar por anis estrelado ferva junto com o gengibre e as cascas). Abafe por mais 10 minutos e coe. Consuma ao longo do dia. Chá antioxidante • 40g de erva-doce (Pinpinella anisum) (se- mente); • 40g de chá verde (Camellia sinensis) (folhas); • 40g de cardamomo (Elettaria cardamomum) (semente); • 40g de maçã seca (Malus domestica) (fruto seco); • 2 colheres de sobremesa de gengibre (Zingi- ber officinale) (rizoma) (6g); • 1 litro de água. Modo de fazer: Triturar as ervas no mixer ou liquidificador e armazenar em uma embalagem de vidro, guardar ao abrigo da luz e umidade. Colocar o gengibre em água fria, após levar ao fogo, quan- do levantar fervura (100°C) aguardar 5 minutos e desligar. Quando a água atingir 85°C utilizar 3 colhe- 52 res de sopa cheia (18g) da mistura das folhas secas para o litro de chá de gengibre preparado anterior- mente. Deixar em infusão por 10 minutos. Coar. Con- sumir ao longo do dia. 53 Exemplos de planos alimentares 54 Plano alimentar IGUBAC Diet® Composição nutricional CAL 1775,33 CHO 152,48g 34,36 % PTN 93,63g 21,1 % LIP 87,87g 44,55 % FIB 29,44g 55 Em jejum Shot antioxidante (em jejum): 1 limão espremido + 15 gotas de própolis verde alcoólico + 1 colher de café de açafrão da terra + 1 colher de café de pimenta em pó + 100ml de água. Misturar tudo e beber em seguida. Café da manhã 1 gema de ovo cozida/mexida + 1 colher de sopa de azeite de oliva + 1 pitada de orégano + 1 colher de café de açafrão da terra + salsinha desidratada a gosto + 1 xícara de café infusão SEM AÇÚCAR + 2 colheres de sopa de aveia nivelada + ½ mamão papaia. Adicionar a aveia em cima do mamão. Lanche da manhã 2 fatias de melão + 1 colher de sobremesa de linhaça. Hora do chá: Chá anti-inflamatório (ver receita) Almoço Salada: • 120g de legumes cozidos • 50g de mix de folhas verdes • 50g de legumes crus • 1 colher de sobremesa de linhaça 56 • 1 colher de sopa de semente de abóbora • 1 colher de sopa de vinagre de maçã • 1 colher de sopa de azeite de oliva Proteína (escolha uma opção): • 1 pedaço médio de salmão sem pele grelhado (100g) • 1 unidade de peito de frango cozido ou grelhado (100g) • 1 filé de tilápia grelhada (100g) • 3 colheres de sopa cheias de bacalhau refogado (100g) Carboidrato (escolha uma opção): • 4 fatias médias de batata doce cozida (100g) • 5 colheres de sopa de quinoa (83g) • 1 unidade de batata baroa cozida (94g) • 1 ½ batata inglesa cozida (150g) 57 • 1 ½ prato de macarrão de arroz cozido (74g) • 3 colheres de sopa de arroz selvagem cozido (83g) Lanche da tarde Vitamina: 1 banana + 50g de mirtilo + 100ml de bebida vegetal + 1 pitada de ca- nela em pó + 1 colher de sopa de semente de chia. Bata tudo no liquidificador e beba em seguida. Hora do chá: Distensão abdominal (ver receitas) Jantar Idem almoço Ceia 1 kiwi + 1 xícara de Chá para melhora do sono (ver receitas). *Esse cardápio foi calculado no software Diet One* 58 Plano alimentar Low FODMAP Composição nutricional CAL 1689,78 CHO 150,88g 35,72 % PTN 101,87g 24,12 % LIP 75,42g 40,17 % FIB 32,73g 59 Em jejum Shot antioxidante (em jejum): 1 limão espremido + 15 gotas de própolis alcoó- lico verde + 1 colher de cafezinho de cúrcuma em pó + 1 colher de cafezinho de pimenta preta. Diluir em 100ml de água. Café da manhã 2 unidades de ovo de galinha inteiro cozido ou mexido temperado com cúrcuma em pó + 1 pitada de orégano + 1 colher de sopa de azeite de oliva + ½ mamão papaia + 1 colher de sopa de aveia em flocos + 2 unidades de castanha-do-Bra- sil + 1 xícara de café infusão com uma pitada de canela em pó. Lanche da manhã 1 unidade de laranja OU 1 fatia de abacaxi OU 1 unidade de Kiwi OU 1 cacho pe- queno de uva Hora do chá: Chá antioxidante (ver receita) Almoço Salada: • 120g de legumes cozidos • 50g de mix de folhas verdes • 50g de legumes crus 60 • 1 colher de sobremesa de linhaça • 1 colher de sopa de semente de abóbora • 1 colhe de sopa de vinagre de maçã • 1 colher de sopa de azeite de oliva Proteína (escolha uma opção): • 1 Filé pequeno de Frango peito sem pele grelhado (140g) • 1 ½ Pedaço médio de Salmão sem pele fresco grelhado (123g) • 1 Bife médio de Carne bovina patinho sem gordura grelhado (89g) • 1 ½ Filé médio de Tilápia grelhada (122g) • 2 ½ Bife pequeno de Porco lombo assado (123g) Carboidrato (escolha uma opção): • 1 Unidade pequena de Batata baroa cozida (100g) • 2 Unidades pequenas de Batata inglesa cozida (159g) 61 • 5 ½ Colheres de sopa cheias de Quinoa cozida (89g) • 1 Copos de Arroz selvagem cozido (89g) • 3 ½ Colheres de sopa cheias de Arroz integral grão médio cozido (80g) • 2 Pratos de sobremesa de Macarrão de arroz, cozido (sem glúten) (79g) Lanche da tarde Vitamina: 50g de mirtilos + 1 scoop de proteína vegana + 1 pitada de canela em pó. Bater tudo no liquidificador e consumir em seguida. Hora do chá: Chá anti-inflamatório (ver receitas) Jantar Idem almoço Ceia 1 unidade de laranja OU 1 fatia de abacaxi OU 1 unidade de Kiwi. *Esse cardápio foi calculado no software Diet One* 62 Protocolos de suplementação 63 Síndrome do Intestino Irritável Bifidobacteriabreve – 3 bilhões de UFC Bifidobacteria longum – 3 bilhões de UFC Bifidobacteria infantis – 3 bilhões de UFC Lactobacillus acidophilus – 3 bilhões de UFC Lactobacillus plantarum – 3 bilhões de UFC Lactobacillus paracasei – 3 bilhões de UFC Lactobacillus delbreuckii subspecies bulgaricus – 3 bilhões de UFC Cápsulas vegetais qsp. Protocolo para Fibromialgia 1 Consumir 30 minutos antes do almoço 30 doses – R$112,00 Fibromialgia Niagen® (Nicotinamida Ribosideo) - 100 mg Cápsulas transparentes qsp. Consumir 1 dose pela manhã 30 doses - R$ 180,00 + Magnésio Dimalato – 200 mg 64 Piridoxal 5 fosfato – 10 mg Ubiquinol – 50 mg Cápsulas qsp. Consumir 1 dose pela manhã e final do dia 30 doses - R$ 85,00 + Relora® - 250mg Consumir 1 dose, duas vezes ao dia. 1 dose pela ma- nhã e uma a tarde. 30 doses - R$ 78,00 OBS.: valores aproximados baseados em orçamento reali- zado em uma farmácia de manipulação de Camboriú, SC. 65 Magnésio dimalato – 200mg Zinco – 15mg Coenzima Q10 – 100mg Piridoxal 5 fosfato – 10 mg Aviar em cápsulas transparentes. Consumir 2 doses ao dia, 1 dose pela manhã e 1 final do dia. 30 doses – R$ 62,00 + Protocolo para Fibromialgia 2 (mais acessível financeiramente) Rhodiola rosea L., extrato seco padronizado em 5,0% de salidroside, raiz – 250mg Cápsulas transparentes. Consumir 2 doses ao dia, uma de manhã e uma de tarde. 30 doses – R$ 53,00 OU 66 Withania somnifera, Ashwagandha, extrato seco padronizado a 1,5% de withanolídeos – 250mg Cápsulas transparentes. Consumir 2 doses ao dia, uma de manhã e uma de tarde. 30 doses – R$ 36,00 OBS.: valores aproximados baseados em orçamento reali- zado em uma farmácia de manipulação de Camboriú, SC. 67 Melhorar o comportamento alimentar e promo- ver a manutenção do peso adequado nos indivíduos com fibromialgia é essencial, assim como manter um estado nutricional ótimo. A alimentação pode, por- tanto, ter papel na evolução dos sintomas, uma vez que a dieta pode conter elementos que participem Considerações finais das diversas vias metabólicas e neurais envolvidas com a SFM. Para isso a intervenção nutricional é de suma importância, avaliando, orientando e corrigin- do carências, favorecendo uma melhor qualidade de vida para os indivíduos que são acometidos com dores incapacitantes diariamente. 68 Referências 1. DE LIMA JUNIOR, Armando Macena et al. GRUPO DE PSICOLOGIA NO PROJETO DE EXTENSÃO INTERDISCIPLINAR CONVIVENDO COM A SÍNDROME DE FIBROMIALGIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA. 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Não esqueça de nos seguir nas redes sociais e ficar por dentro das novidades. Muito Obrigada Uma Publicação Instituto Ana Paula Pujol Ltda ME. Copyright© 2019 - Fica proibido distribuir este arquivo por email, sites, ou quaisquer outras formas. @institutoapp /institutoapp @anapaulapujol www2.institutoanapaulapujol.com.br https://www.instagram.com/institutoapp/?hl=pt-br https://www.facebook.com/institutoapp/ https://www.instagram.com/anapaulapujol/?hl=pt-br http://www2.institutoanapaulapujol.com.br/ Diagnóstico Critérios da fibromialgia Doenças associadas Estratégias nutricionais Dieta IGUBAC®? Alimentos permitidos e alimentos proibidos na dieta Igubac Micronutrientes, nutracêuticos, fitoterápicos e compostos bioativos Ferritina e ferro Selênio e magnésio Iodo Vitamina D Cúrcuma Psyllium Modulação intestinal Aminoácidos Triptofano Griffonia simplicifolia* Chlorella pyrenoidosa Coenzima Q10 Creatina Monohidratada Mudança no estilo de vida Exercício físico Estratégias para melhorar o sono Receita de chá para melhorar o sono Gerenciamento do estresse Chás Exemplos de planos alimentares Protocolos de suplementação Protocolo para Fibromialgia 1 Protocolo para Fibromialgia 2 Considerações finais Referências
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