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Vict�ria Kar�line Libório Card�so Ansi�lític�s e Hipnótic�s Ansiedade Nossas reações emocionais são influenciadas pelo modo como interpretamos as situações. Ou seja, reações emocionais fisiológicas compatíveis com a realidade são normais, mas quando as reações são mais intensas, de maior duração ou desproporcionais, caracterizam “avaliações equivocadas” e possibilitam a ansiedade. Assim, a ansiedade são alterações causadas por 3 níveis diferentes: ● Alterações fisiológicas: dores, tremores, tensão, calafrios e dormência. ● Alterações comportamentais: fuga, hipervigilância, insônia e congelamento. ● Alterações cognitivas: nervosismo, apreensão, insegurança, dificuldade de concentração e antecipações catastróficas. Características essenciais: ● Ansiedade e preocupações excessivas, como expectativas e apreensões. ● Intensidade, duração, frequência da ansiedade e desproporção desses sentimentos também são importantes de serem avaliados. Fisiopatologia da ansiedade: 1. Apresentação de uma ameaça ou conflito. 2. Ativação de estruturas do sistema nervoso envolvidas com respostas emocionais e fisiológicas ao estresse. 3. Reações comportamentais e fisiológicas da defesa para impedir a ameaça ou para reduzir suas consequências. 4. Processo inadequado das reações. 5. Geração da ansiedade. 6. Sinais e sintomas da ansiedade. Obs: a ansiedade normal é importante para o funcionamento do nosso corpo, como por exemplo para estudar para uma prova, o que faz nosso mecanismo de atenção aumentar. Entretanto, a ansiedade patológica desregula nosso sistema e dificulta nossos processos de aprendizado e memória, de acordo com o exemplo dado, gerando o famoso “branco” após estudar muito. Transtorno de ansiedade (DSM-V) Os transtornos de ansiedade diferem entre si nos tipos de objetos ou situações que induzem medo, ansiedade ou comportamento de esquiva. Assim, embora os transtornos de ansiedade tendam a ser muito comórbidos, podem ser diferenciados pelo exame detalhado dos tipos de situações que são temidos pelo conteúdo dos pensamentos ou crenças associadas. Tipos: ● Ansiedade generalizada. Vict�ria Kar�line Libório Card�so ● Ansiedade de separação. ● Transtorno de pânico. ● Fobias específicas. ● Fobia social. ● Transtorno obsessivo compulsivo. ● Transtornos relacionados a traumas e estressores (incluindo o estresse pós traumático). Fobias específicas Medo ou ansiedade associados a um objeto, animal ou situação particular. Nesses casos, a reação de ansiedade é forte, podendo chegar a um ataque de pânico. Critério diagnóstico: ● Medo ou ansiedade intensa ou grave. ● Sintomas evocados quase sempre que o indivíduo entra em contato com o agente fóbico. ● O paciente evita ativamente a situação. ● Reações desproporcionais ao real perigo que o objeto oferece. Fobia social É o medo ou ansiedade associados a uma situação social em que o indivíduo pode ser avaliado por outra pessoa. Critério diagnóstico: ● Teme demonstrar sintomas de ansiedade (ruborizar, tremer, transpirar…), por conta da avaliação negativa dos demais. ● Evita situações socais. ● Medo e ansiedade desproporcionais aos riscos reais. ● Os sintomas atrapalham a rotina pessoal e profissional da peça. Ansiedade de separação Medo ou ansiedade excessivos por conta da separação de casa ou de figuras de apego. Critérios diagnósticos: ● Sofrimento demasiado antes do afastamento. ● Preocupação com o bem estar ou morte das figuras afetivas. ● Se preocupam com eventos indesejados consigo mesmo. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) Ansiedade e preocupação excessivas, com expectativas apreensivas acerca de diversos eventos e atividades. Além disso, a intensidade da ansiedade é desproporcional à probabilidade ou às consequências do evento antecipado. Critérios diagnósticos: ● Ansiedade e preocupações excessivas (expectativa apreensiva) na maioria dos dias, por pelo menos 6 meses. Vict�ria Kar�line Libório Card�so ● A pessoa considera difícil controlar a preocupação. ● Ansiedade e preocupação associada há 3 ou mais dos seguintes sintomas: ○ Inquietação ou sensação de estar com “os nervos à flor da pele”. ○ Fatigabilidade. ○ Dificuldade em se concentrar ou sensação de “branco”. ○ Tensão muscular. ○ Perturbações no sono. ● Sensaçẽs de sofrimento clinicamente significativas ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes. ● A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (ex: abuso de droga) ou outra condição médica (ex: hipertireoidismo). Causas dos transtornos de ansiedade ● Fatores biológicos (genéticos) com ambiente (estresse). Fatores fisiológicos: diminuição dos neurotransmissores GABA e serotonina. Tratamento para a ansiedade generalizada ● Associação entre terapia cognitiva-comportamental com medicação (benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos). Prognóstico: depende da gravidade do TAG, pois a doença pode persistir e ser difícil tratar, mas a maioria dos pacientes apresenta melhora com os medicamentos associados à terapia comportamental. Complicações: síndrome do pânico ou depressão. ● O abuso ou a dependência de substâncias poderá se tornar um problema se houver automedicação com drogas ou excesso de álcool para diminuir a ansiedade. Mecanismos de ação Benzodiazepínicos: atuam em sítios de ligação alostéricos, aumentando a neurotransmissão GABAérgica. ● Potencializam a ação do GABA, principal neurotransmissor inibitório do SNC. ○ Receptores gabaérgicos: ■ GABA A: canais de cloro. ■ GABA B: associados a Gi. ● Diminuem a ansiedade. ● Possuem função hipnótica, sedativa e amnésica. ● Controlam convulsões. ● Causam relaxamento muscular. ● Duração dos efeitos: Vict�ria Kar�line Libório Card�so ○ Curta ação: 3-8 horas - hipnóticos. ■ Oxazepam. ■ Triazolam. ○ Ação intermediária: 10-20 horas - hipnóticos e relaxantes musculares. ■ Alprazolam. ■ Estazolam. ■ Lorazepam. ■ Temazepam. ○ Ação prolongada: 1-3 dias - ansiolíticos e anticonvulsivantes. ■ Clorazepato. ■ Clordiazepóxido. ■ Diazepam. ■ Flurazepam. ■ Quazepam. ● Quando há overdose de benzodiazepínicos, o tratamento na emergência é com antagonistas benzodiazepínicos: Flumazenil. ● Benzodiazepínicos como hipnóticos: atual principal indicação de uso. ○ Aumenta a latência para o início do sono. ○ Diminui o número de despertares. ○ Aumentam a duração total do sono. ○ Melhoram a qualidade do sono. ● Efeitos colaterais durante o uso terapêutico: ○ Sonolência e sedação. ○ Confusão. ○ Amnésia anterógrada. ○ Comprometimento da coordenação motora. ● Efeitos indesejáveis: ○ tolerância - diminuição da responsividade após exposição repetida. ○ Dependência - alteração do estado fisiológico após interrupção do tratamento. ■ Síndrome da retirada. ● Tempo máximo de tratamento: 12 semanas. ● Não costuma ser a primeira linha de tratamento para desordens de ansiedade atualmente. ● De forma geral, os BZD são ansiolíticos típicos indicados no TAG, mas por tempo limitado devido ao risco de dependência farmacológica. Ansiolíticos não benzodiazepínicos: diferente dos BZD, essas drogas não possuem efeitos miorrelaxantes, anticonvulsivantes e hipnóticos. Vict�ria Kar�line Libório Card�so Além disso, não induzem sinais de retirada após interrupção do uso. ● Azaspironas: buspirona e ipsapirona (agonistas 5HT1A). ● Antidepressivos: tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e IMAOs. ○ Possuem efeito após tratamento crônico. ○ O mecanismo de ação como ansiolíticos não é muito conhecido. ○ Os ISRS induzem poucos efeitos adversos, sendo utilizados no tratamento de ansiedade crônica. ● Comparação entre buspirona e benzodiazepínicos: ○ Efeito ansiolítico dentro de 1-2 semanas de tratamento. ○ Não induz sedação, tolerância e dependência. ○ Principal indicação: TAG em indivíduos que nunca tomaram BDZ. ● Antidepressivos tricíclicos: inibidores não seletivos da recaptação de monoaminas. ○ Clomipramina, amitriptilina eimipramina. ○ São uma alternativa clínica eficaz na vigência de sintomas de tendências fóbicas, obsessivo-compulsiva ou pânico. ○ Devem evitar o uso em idosos, por efeitos adversos cardiovasculares, pois facilitam a neurotransmissão noradrenérgica. ○ A imipramina é segura para lactantes. ○ Em gestantes, prefere-se terapias não medicamentosas, mas caso seja imprescindível é melhor usar ISRS a partir do 2* trimestre. ○ Caso a paciente engravide durante o tratamento, o médico deve pesar os riscos e benefícios de continuar o tratamento. ● Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (ISRS): primeira linha para o tratamento de ansiedade generalizada em adultos. ○ Fluoxetina, sertralina, paroxetina e citalopram. ○ Efeitos adversos: ■ Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exijam atenção e coordenação motora. ■ Risco de hipotensão postural. ● Beta-bloqueadores (para ansiedade de situação): para o tratamento da ansiedade de desempenho ou ansiedade social. ○ Ex: propranolol. Vict�ria Kar�line Libório Card�so ○ Possui efeito periférico, reduzindo manifestações periféricas da ansiedade, gerando melhor desempenho. Agonistas 5HT1A e antidepressivos: ● Aumentam a neurotransmissão serotoninérgica. ● Agonistas 5HT1A: produzem modificações complexas quando administrados cronicamente. Obs: os antidepressivos são usados para tratar todos os transtornos de ansiedade, com exceção das fobias específicas. Transtorno e tratamento de escolha Pânico: ● 1* linha: IRSs ○ Sertralina: 50 mg/dia ○ Paroxetina: 20 mg/dia ○ IRSNs - Venlafaxina: 75-150 mg/dia ● 2* linha: Tricíclicos ○ Imipramina: 150-200 mg/dia ○ Clomipramina: 100-150 mg/dia ● 3* linha: BZDs ○ Clonazepam: 2-4 mg/dia ○ Alprazolam: 2-4 mg/dia Ansiedade social: ● 1* linha: IRS ○ Paroxetina: 40-60 mg/dia ○ IRSNs - venlafaxina: 75-225 mg/dia ● 2* linha: BZD ○ Clonazepam: 3-6 mg/dia ● 3* linha: RIMA ○ Moclobemida: 750-900 mg/dia Obsessivo-compulsivo: ● 1* linha: IRSs ○ Sertralina: 200 mg/dia ○ Paroxetina: 60 mg/dia ○ Fluvoxamina: 300 mg/dia ○ Fluoxetina: 60 mg/dia ○ Clomipramina: 300 mg/dia ● 2* linha: combinações IRS + antipsicóticos Ansiedade generalizada: ● 1* linha: ○ IRSNs - venlafaxina: 75-150 mg/dia ○ IRSs -sertralina: 50-200 mg/dia Vict�ria Kar�line Libório Card�so ● 2* linha: IRSs ○ Paroxetina: 20-40 mg/dia ● 3* linha: BZD ○ Prazos curtos
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