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Epidemias & Endemias

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Saúde da Família e Comunidade: Epidemias & Endemias 
 Alguns dos objetivos dessa aula são compreender o conceito de doenças negligenciadas, entendendo conceitos sobre a Tuberculose (Ex: Agente etiológico; Transmissão; Quadro Clínico; Diagnóstico; Tratamento e Papel da Atenção Primária à Saúde /Equipe de Saúde da Família no acompanhamento de pacientes com Tuberculose) e aprendendo conceitos sobre a Hanseníase (Ex: Agente Etiológico; Transmissão; Quadro Clínico; Classificação; Diagnóstico; Tratamento e Papel da Atenção Primária à Saúde / Equipe de Saúde da Família no acompanhamento de pacientes com Hanseníase).
 Doenças Negligenciadas são caracterizadas pelo fato de receberem uma atenção inferior à que seria correspondente à sua importância, recebendo investimentos reduzidos voltados para seu controle, pesquisa e desenvolvimento de medicamentos (Ex: Tuberculose; Hanseníase). 
 Apesar das patologias negligenciadas representarem 11.4% da carga global de doenças, apenas 1.3% dos medicamentos registrados entre 1975 e 2004 foram desenvolvidos especificamente para as mesmas.
 
 A Tuberculose pode ser definida como uma doença infectocontagiosa que apresenta como agente etiológico a Mycobacterium tuberculosis (MTB)/ Bacilo de Koch, apresentando um período de incubação de 4 – 12 semanas. 
 A Transmissão dessa patológica ocorre através das vias aéreas superiores, quando um indivíduo saudável inala núcleos secos de partículas contendo bacilos expelidos pela fala, tosse ou espirro de alguma pessoa que se encontra sob quadro de tuberculose ativa de vias respiratórias (Ex: Pulmonar; Laríngea). A principal fonte de infecção da Tuberculose são os Doentes Bacilíferos (Pacientes acometidos pela Tuberculose), detectados através da baciloscopia de escarro positiva.
 *Assistir o Vídeo “O Óbvio” https://www.youtube.com/watch?v=DiHLxIpNBBw 
 O Quadro Clínico da Tuberculose é caracterizado por tosse persistente, que pode ser produtiva (Ex: muco; sangue) ou não produtiva. Além disso, o paciente frequentemente apresenta febre vespertina sem calafrios que não ultrapassa os 38,5°C; sudorese noturna; inapetência; anorexia; emagrecimento. Na ausculta pulmonar pode-se notar diminuição do murmúrio vesicular e sopro anfórico, porém existe a possibilidade de não se encontrar nenhuma alteração perceptível na ausculta.
 *Crianças com irritabilidade que tenham sido diagnosticadas com pneumonia e sem melhora com uso de antimicrobianos para germes comuns podem estar cursando um quadro de Tuberculose.
 O Diagnóstico de Tuberculose pode ser realizado através de baciloscopia direta, utilizando-se duas amostras de escarro do paciente, este método possui uma sensibilidade de 40 a 80% dependendo de fatores como o tipo da lesão; número de amostras; atenção/perseverança do microscopista; presença de co-infecção por HIV. A coleta do material deve ser realizada no 1° atendimento e no dia seguinte, sendo que o paciente deve estar em jejum e sem escovar os dentes para que o material analisado seja predominantemente oriundo da árvore brônquica. Pode-se utilizar a técnica do escarro induzido, utilizando-se nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5ml de NaCl a 5%).
 Além disso, é possível realizar o teste de biologia molecular, o teste Xpert MTB/Rif – sistema genexpert em que se identificam fragmentos do DNA da micobactéria no escarro e verifica-se resistência ou não à Rifampicina, o resultado chega dentro de duas horas, mas é significativamente caro. Este teste é totalmente automatizado, possui sensibilidade de 92.2% e especificidade de 99% para MTB. Em relação a resistência à Rifampicina, possui sensibilidade de 99.1% e especificidade de 100%. 
 Outra forma de se fazer o diagnóstico é através da realização de cultura, identificação e teste de sensibilidade. A cultura é mais sensível que a baciloscopia, promovendo um incremento no diagnóstico de cerca de 20%. Os Antimicobacterianos utilizados geralmente são Estreptomicina; Isoniazida; Rifampicina; Etambutol; Pirazinamida. Este tipo de método é indicado em casos de suspeita clínica e radiológica com baciloscopia repetidamente negativa; suspeita de tuberculose com amostras contendo poucos bacilos; suspeita de tuberculose com dificuldade de obtenção de amostras; suspeita de tuberculose extrapulmonar; casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas (MNT); contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do tempo decorrido; pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; paciente com baciloscopia positiva no final do 2° mês de tratamento; falência ao tratamento anti-TB; investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (Ex: profissionais da saúde; população de rua; privados de liberdade; pacientes internados em hospitais sem medidas de biossegurança e instituições de longa permanência) ou em populações com difícil abordagem subsequente (Ex: populações indígenas).
 *Para a Prova é importante saber quais drogas devem ser utilizadas, mas não é necessário decorar as Doses*
 A radiografia de tórax também pode ser utilizada como método diagnóstico dessa patologia, e deve ser indicado para todos os indivíduos com suspeita clínica de tuberculose pulmonar, pois até 15% dos casos desse tipo de tuberculose apresentam alterações radiológicas perceptíveis, principalmente em pacientes imunodeprimidos. 
 Opacidade Parenquimatosa, frequentemente unifocal. (Infância – lobos superiores; Vida adulta – lobos médio/inferiores)
 
 
 
 
 Cavitação Única ou Múltipla, sem nível hidroaéreo Derrame Pleural
 
 
 Nódulos Aspecto Miliar
 
 A prova tuberculínica (PT) também é uma importante ferramenta na investigação dessa doença, sendo indicada para diagnóstico de Infecção Latente de Tuberculose (ILTB) e Tuberculose (TB) em crianças. Consiste em uma reação de hipersensibilidade cutânea a aplicação de Derivado Proteico Purificado (PPD) por via intravenosa, com leitura em 48h a 72h após a aplicação, pode ser estendido até 96h, sensibilizando apenas nos pacientes infectados. 
 Conversão = Incremento >/= 10 mm em relação à primeira PT. Para testar a conversão deve-se realizar a segunda PT oito semanas após a primeira, uma vez que antes desse período a pessoa pode se encontrar na janela imunológica.
 
 
 *Não é necessário decorar a tabela, apenas saber aplica-la* 
 A busca ativa de paciente sintomático respiratório deve ser realizada permanentemente e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente. Um paciente é definido como sintomático respiratório quando apresenta tosse por período igual ou superior a 3 semanas, no entanto, no caso de pacientes pertencentes a populações de alto risco a tosse por período igual ou superior a 2 semanas já é suficiente para enquadrá-los nessa classificação.
 A estratégia utilizada nessa busca ativa é de sempre interrogar o paciente a respeito do tempo de duração da tosse e coletar duas amostras de escarro, a primeira no dia da consulta e a segunda no dia seguinte. O intuito dessa busca é interromper a cadeia de transmissão, pois 90% dos casos de tuberculose são do tipo pulmonar, sendo que destes casos 60% são pacientes bacilíferos. 
 De acordo com o parâmetro nacional, 5% das consultas de primeira vez de indivíduos maiores de 15 anos resultam na identificaçãode pacientes sintomáticos respiratórios. O número total de Sintomáticos Respiratórios Esperados (SER) é de 1% da população, sendo importante lembrar que a cada 100 sintomáticos respiratórios examinados, espera-se encontrar cerca de 4 bacilíferos.
 Um paciente sintomático respiratório sem história de tratamento anterior, que após de 15 dias de tratamento apresenta melhora clínica possivelmente passou por um quadro sem grande importância. No entanto, mesmo assim recomenda-se que seja realizada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o contágio sejam desmobilizadas.
 O esquema básico de tratamento para Adulto/ Criança maior de 10 anos é indicado em todos os casos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (Exceto a meningoencefálica) que compreendam essas faixas etárias, independente de estarem infectados ou não por HIV. O retratamento deve ser realizado se houver recidiva da doença, independentemente do tempo decorrido desde o primeiro episódio da patologia.
 
 
O esquema básico para o tratamento em crianças menores de 10 anos é indicado para todos os tipos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (Exceto a forma meningoencefálica), independentemente do paciente estar infectado ou não pelo HIV. O retratamento deve ser realizado se houver recidiva da doença, independentemente do tempo decorrido desde o primeiro episódio da patologia. 
 
 O Tratamento consiste em doses diárias únicas, devendo-se ter maior atenção com grupos de alto risco de toxicidade (Ex: Pacientes maiores de 60 anos; Mau estado geral; Infectados pelo HIV; Pacientes em uso de anticonvulsivante; Pacientes hepatopatas). Deve-se lembrar que a Rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais. Além disso, o RZHE pode ser utilizado em gestantes e lactantes, que devem receber a recomendação do uso de Piridoxina 50mg/dia durante a gestação por conta do risco de alterações neurológicas, devido à Isoniazida, no recém nascido.
 Salvo casos de pacientes com Mastite Tuberculosa, não há contraindicações à amamentação. No entanto, deve-se orientar a paciente a utilizar máscara cirúrgica durante o cuidado e a amamentação da criança. Pacientes menores de 5 anos ou com dificuldade de ingerir comprimidos devem ser medicados através de xarope ou suspensão.
 ___ 
 O Seguimento do paciente deve ser baseado em acompanhamentos clínicos mensais, levando-se em consideração o monitoramento de peso e eventual ajuste de dose dos medicamentos orientado pela evolução clínica do quadro e os efeitos adversos causados pelos fármacos. A Baciloscopia deve ser realizada no 2°, 4° e 6° mês de tratamento, sendo que no caso de uma bacilloscopia positiva no final do 2° mês de tratamento deve-se solicitar cultura, identificação e teste de sensibilidade. Por outro lado, no caso de se obter duas baciloscopias negativas pode-se comprovar alta por cura, sendo uma realizada na fase de acompanhamento e outra na fase final do tratamento.
 Radiografias também podem ser utilizadas para o segumento do paciente a partir do 2° mês, se necessário. Um dado importante é a alta prevalência de co-infecção Tuberculose-HIV, sendo que em pacientes diagnosticados com tuberculose recomenda-se a realização de testagem anti HIV.
 Existem algumas estratégias de seguimento que visam criar vínculos com o paciente e reduzir o abandono do tratamento, como o TDO (Tratamento Diretamente Observado) e DOTS (Dose Oral de Tratamento Supervisionado). Estas estratégias devem ser aplicadas em todos os casos de tuberculose, sendo que o TDO consiste na observação da ingestão do medicamento administrado por profissionais de saúde ,no mínimo três vezes por semana, ou excepcionalmente por outra pessoa, desde que devidamente capacitadas por orientação dos profissionais de saúde. Estas estratégias podem ser efetuadas tanto de forma domiciliar quanto na unidade de saúde.
 Deve-se atentar para o controle de Contatos (Pessoas que convivem no mesmo ambiente que o caso índice no momento do diagnóstico da tuberculose), sendo que a identificação dos Contatos deve ser realizada no momento do diagnóstico deste caso índice, caracterizando uma busca ativa. 
 
 No Tratamento de ILTB utiliza-se Isoniazida na dose de 5 a 10 mg/Kg/dia até a dose máxima de 300mg/dia por 6 a 9 meses, lembrando que há evidências de que o uso por 9 meses protege mais do que o uso por 6 meses principalmente em pacientes com HIV. 
 
 A Hanseníase pode ser definida como uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, sendo que seu principal reservatório é o Homem e seu agente etiológico é a Mycobacterium leprae. Esse Bacilo tem como principais características a Vida intracelular obrigatória; Tropismo por células cutâneas e neurais periféricas; Tempo de multiplicação lento (11 a 16 dias); Alta infectividade; Baixa patogenicidade; Baixa virulência.
 A transmissão da Hanseníase ocorre quando há contato direto entre uma pessoa saudável e um paciente não tratado e infectado pelo bacilo, sendo que tanto a via de eliminação quanto a porta de entrada do bacilo são as vias aéreas superiores. O período de incubação deste bacilo vai de 2 até 7 anos e atinge mais homens do que mulheres, tendo raro acometimento em crianças, ou seja, crianças de determinada região apresentando hanseníase indicam alta endemicidade da doença.
 
 A Epidemiologia da Hanseníase indica que o Brasil apresentou uma redução de 37,1% no número de casos novos, passando de 40,1 mil em 2007 para 25,2 mil em 2016. Casos novos em menores de 15 anos representam 6.72% do total sinalizando focos ativos e transmissão recente.
 O risco de adquirir Hanseníase é influenciado por determinados elementos, como o Nível da Endemia na região em que o individuo habita; Condições socioeconômicas; Elevado numero de pessoas convivendo no mesmo ambiente e os Fatores individuais de susceptibilidade. 
 A Classificação Operacional do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde sobre do tipo de Hanseníase é baseado no número de lesões apresentadas pelo paciente.
 Hanseníase Paubacilar (Ex: Indeterminada; Tuberculóide) – Até 5 lesões com baciloscopia negativa
 Hanseníase Multibacilar (Ex: Dimórfica; Virchowniana) – Mais do que 6 lesões com baciloscopia positiva
 A Hanseníase Indeterminada (Paubacilar) apresenta lesões de pele geralmente mais claras do que a pele ao redor se assemelhando a uma mancha; Não é elevada; Apresenta bordas mal delimitadas e Seca. Há perda da sensibilidade térmica e/ou dolorosa podendo ser hipoestesia/anestesia, mas a sensibilidade tátil é preservada. Nesse tipo de Hanseníase a baciloscopia é negativa. 
 A Hanseníase Tuberculoide (Paubacilar) é caracterizada por máculas ou placas bem delimitadas, hipocrômicas, eritematosas e ou acastanhadas, podendo ser única, assimétrica e com alteração sensitiva acentuada. A Baciloscopia é negativa, sendo que troncos nervosos podem ser acometidos de forma assimétrica e precoce. 
 A Hanseníase Dimórfica (Multibacilar) é caracterizada por várias manchas eritematosas ou esbranquiçadas, possuindo bordas elevadas, mal delimitadas na periferia e esmaecidas/ pouco definidas. Além disso, há perda parcial ou total da sensibilidade, apresentando diminuição das funções autonômicas (Ex: Sudorese; Vasoreflexão). Frequentemente há comprometimento assimétrico de nervos periféricos, visíveis no exame clínico, sendo que essa é a forma mais comum da apresentação da doença. Geralmente se manifesta após um longo período de incubação (Ex: 10 anos) devido à lenta multiplicação do bacilo, apresentando baciloscopia positiva.
 A Hanseníase Virchowniana (Multibacilar) tem como principais características o Polimorfismo; Máculas; Pápulas; Placas eritematosas, acastanhadas,vinhosas, ferruginosas e Nódulos. Geralmente apresenta simetria e infiltração do pavilhão auricular. Além disso, nota-se Fácies Leonina (Madarose; Cabelos mantidos; Infiltração); Rinite; Perfuramento e Desabamento do septo nasal; Lagoftalmia (Incapacidade de fechar os olhos); Iridociclíte (Inflamação da região anterior dos olhos); Uveíte (Vermelhidão e dor nos olhos, com embaçamento da vista); Cegueira. Somado a isso tudo ainda há acometimento simétrico de troncos nervosos e de ramos periféricos; Amiotrofias; Rouquidão. A baciloscopia geralmente é positiva.
 O Diagnóstico de Hanseníade é clínico, realizado através de avaliação dermatológica dos nervos periféricos. Sendo que considera-se um paciente com Hanseníase quando o indivíduo apresenta um ou mais dos sinais cardinais que necessitam de tratamento quimioterápico, que são Lesões ou áreas da pele com alteração de sensibilidade; Acometimento de nervos periféricos, com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas, motoras ou autonômicas; Baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico. 
 Os exames subsidiários do diagnóstico são a baciloscopia de raspado intradérmico e o exame histopatológico.
 A Avaliação Dermatológica consiste basicamente na pesquisa da sensibilidade Térmica, Dolorosa e Tátil das lesões. Na sensibilidade térmica utilizam-se dois tubos de ensaio, um contendo água fria e o outro contendo água quente. Na sensibilidade dolorosa realiza-se uma leve pressão com a ponta de uma agulha na pele do paciente. Na sensibilidade tátil coloca-se um algodão em contato com a pele do paciente. 
 A Avaliação Neurológica é realizada no início do tratamento, durante o tratamento deve ser realizado sempre que houver queixa de dor ou fraqueza muscular pelo paciente ou a cada 3 meses ao longo dele se não houverem queixas. Também deve ser realizado no controle periódico de pacientes em uso de corticoides, estados reacionais ou com neurites. Por fim, deve-se realiza-lo novamente no momento do alta do paciente. Os nervos mais acometidos são o Nervo Ulnar; Nervo Tibial Posterior; Nervo Fibular. Quando há dor à palpação do nervo significa um sinal positivo para comprometimento neurológico.
 
 Grau de Incapacidade
 
 
 Notificação Compulsória
 
 Tratamento
 
 
 É importante destacar que a gravidez não resulta em contraindicação para o tratamento Poliquimioterapico (PQT) padrão para Hanseníase. No caso de mulheres em idade reprodutiva deve-se atentar para o fato de que a Rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação. Além disso, exames laborais complementares como hemograma; TGO (Transaminase glutâmico oxalacético); TGP (Transaminase glutâmico pirúvica) e creatinina poderão ser solicitados no início do tratamento para acompanhamento dos pacientes, sendo que o resultado desses exames não deverá retardar o início da PQT, exceto nos casos em que a avaliação clínica sugerir doenças que contraindiquem o início do tratamento.
 Em crianças ou adultos com menos de 30Kg deve-se ajustar a dose de acordo com o peso. 
 O Seguimento dos casos inclui consultas de retorno a cada 28 dias para que seja feita avaliação sistemática, em que se busca identificar se há reações hansenicas, efeitos adversos à medicação ou alguma reação neural; Orientações e demonstrações práticas de auto cuidado; Esclarecimento de dúvidas; Dose Supervisionada. Além disso, deve-se examinar os contatos do paciente índice em busca de alterações. No caso de Pacientes que não comparecem para a Dose Supervisionada deve-se visita-los domiciliarmente em no máximo 30 dias, buscando continuar o tratamento e evitar o abandono do tratamento. Em situações nas quais os pacientes apresentem reações hansenicas, os mesmos devem ser examinados em intervalos menores.
 Deve-se sempre ficar atento para prevenir as incapacidades decorrentes da Hanseníase em pacientes doentes.
 O Papel da Atenção Primária na Vigilância deve ser destacado e consiste em ações como na Disponibilização da Vacina do BCG; Promoção da Saúde, reduzindo fatores de vulnerabilidade; Ações educativas Populacionais (Ex: Divulgação em Massa) e Individuais (Ex: Visitas Domiciliares) ensinando as pessoas a identificarem sinais e sintomas característicos do início das doenças e contribuindo para o diagnóstico precoce, tratamento imediato e prevenção de incapacidades; Reabilitação; Busca ativa de pacientes faltosos e em busca de Tratamento; Avaliação de contatos.
 
 Os Indivíduos podem ser classificados como Contatos para Hanseníase quando residem ou tenham residido com algum portador da doença nos últimos cinco anos, além de pessoas que convivam ou tenham convivido em relações próximas e prolongadas com o caso notificado dentro deste período. A avaliação destes Contatos deve ser realizada no mínimo uma vez por ano ao longo de cinco anos, caracterizando busca ativa. Esta avaliação é constituída por Anamnese, Exame Físico-dermatoneurológico e aplicação de BCG.
 Na incerteza da presença da cicatriz deve-se aplicar uma dose.
 Em relação ao combate às doenças negligenciadas deve-se Conhecer, Reconhecer, Desmistificar e combater estigmas, Tratar adequadamente, Divulgar e Estimular a integração dos programas sociais e de saúde visando ao combate à extrema pobreza.

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