Fisiologia do fígado e vesícula biliar

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FISIOLOGIA DO FÍGADO E VESÍCULA BILIAR
· O fígado é um órgão maciço e muito vascularizado (60% do fluxo sanguíneo que passa pelo fígado é venoso). Suas funções são várias, dentre elas:
· Produção de bile, que é armazenada na vesícula biliar. A bile é um fluido alcalino que tem como função a emulsificação de gorduras. Quando essa emulsificação não ocorre de maneira adequada, dificuldades na digestão de gordura são geradas.
· Metabolização drogas e outras substâncias: a maior parte dos medicamentos é metabolizada pelo fígado (às vezes pelo rim), para depois ir ao metabolismo e atuar. O citocromo p450 é a principal enzima responsável por essa metabolização.
· Produção de proteínas: o fígado produz, principalmente, a albumina. A albumina é a proteína sérica mais importante para a pressão coloidosmótica, logo, atua mantendo o sangue dentro dos vasos, evitando seu extravasamento ao interstício. Por isso, pacientes com insuficiência hepática podem ficar edemaciados (acúmulo de líquido no interstício). 
· Edemaciamento sistêmico.
· A hipoproteinemia é um indício de problema hepático.
· Anasarca: edema generalizado
· Produção de fatores de coagulação: fabrica fatores de coagulação, principalmente os vitamina K dependentes – II (protrombina), VII (proacelerina), IX (anti-hemofílico A) e X (Stewart).
· Problemas na produção geram hemorragias.
· Em casos de cirrose, por exemplo, pode ocorrer baixa produção desses fatores.
· Armazenamento de vitaminas lipossolúveis: armazena as vitaminas A, D, E e K.
· Nictalopsia: cegueira noturna. Relacionada à carência de vitamina A, visto que os bastonetes dependem dos pigmentos vindos do β-caroteno. Pele e mucosa ressecada também podem ser observadas.
· Armazenamento de Ferro: produz apoferritina que quando ligada ao ferro cria a ferritina. A ferritina constitui a principal forma de armazenamento de ferro no corpo humano. Problemas hepáticos, por isso, podem levar à anemia. Vale lembrar que ferro em excesso pode ser prejudicial ao organismo.
· Hemocromatose: constitui o acúmulo de ferro nos tecidos. Isso é muito comum no fígado quando há um excesso de ferro. O fígado fica saturado. Dessa forma, fica enrijecido e suas funcionalidades podem ser comprometidas.
· Armazenamento de Glicose: armazenada na forma de glicogênio. O fígado atua como uma grande reserva de glicogênio. Auxilia a manter a glicemia constante. Atua no tamponamento de glicose. Evita hiperglicemia e hipoglicemia. 
· Hiperglicemia e Hipoglicemia: No caso da hipoglicemia, as pessoas podem desmaiar por falta de nutrição do cérebro. Assim, o cérebro prefere “desligar sua atuação” a sofrer lesões por operar sem recursos.
· Obs.: quando alguém chega desmaiado ao hospital devemos checar estas duas coisas: 1º O pulso arterial. 2º A glicemia.
· Depuração do sague vindo do TGI: o intestino possui uma microbiota bacteriana fisiológica. Todo momento há translocação de bactérias pelas microvilosidades intestinais ao sangue, ou seja, o sangue com os nutrientes absorvidos no intestino pode estar contaminado com bactérias, seguindo pela veia mesentérica superior até a veia porta. No entanto, se você dosar o sangue pós fígado, você observará que o sangue da veia cava inferior não está contaminado. 
· Isso sugere que o sangue é depurado no fígado por meio da atuação de macrófagos locais, as células de Kupffer que fagocitam as bactérias e filtram o sangue. 
· No entanto, há bactérias que o fígado não consegue detectar, como a Escherichia coli. Assim, o rim acaba tendo infecção urinária (cistite).
· Hematopoiese: nos períodos iniciais do desenvolvimento, o fígado é responsável pela produção de células sanguíneas.
· Aplasia medular: a medula óssea dos pacientes tem poucas células, está atrofiada. Tem plaquetopenia e anemia. Em razão da falta de glóbulos vermelhos, tecidos que, no passado já haviam produzido essas células voltam a produzir, como o fígado e o baço.
· OBS: vale lembrar que cirrose hepática e hepatite podem danificar todo o fígado, atrapalhando todas as suas funções metabólicas. 
CICLO DA UREIA
· A principal fonte de energia é a glicose, armazenada na forma de glicogênio. 
· Se faltar essa matéria prima, o corpo tem o recurso de usar proteínas/aminoácidos em energia, por meio da gliconeogênese. 
· No entanto, o que é feito com o grupo amina (nitrogenado) dos aminoácidos e proteínas? O fígado transforma o nitrogênio proteico em ureia. 
· Nem tudo é transformado em ureia (a maioria), parte fica na forma de amônia e parte fica na forma de ácido úrico.
· O excesso de amônia no corpo pode ocasionar encefalopatia. 
· Encefalopatite hepática: paciente pode ter alucinações, ver coisas, ficar com a mão tremendo. 
· Como solucionar o caso de encefalopatite hepática motivado por cirrose? Os medicamentos não podem ser metabolizados, deve-se recomendar menos ingestão de proteínas e dar medicamentos que reduzem a microbiota intestinal.
· Artrite Gotosa (Gota): elevada taxa de ácido úrico. 
· Geralmente a ureia está em uma concentração de 20 a 40 mg/dL, já o ácido úrico, apenas, 6,5 mg/dL. 
· A ureia produzida pelo fígado (pois é bem menos tóxica que a amônia) é encaminhada aos rins para excreção.
· A cirrose cria lesões hepáticas que cicatrizam de modo fibroso. Isso resulta no aumento da pressão da veia porta, dilatação da veia gástrica esquerda e veia esplênica, promove esplenomegalia e até hemorroidas. 
· Os aminoácidos digeridos são recebidos por bactérias que utilizam a maior parte dos aminoácidos para produzir energia no intestino, no entanto, não usam o grupamento amina (NH3) que é mantido no TGI. A veia mesentérica superior (do intestino delgado) drena essa amônia para a veia porta e ela, por sua vez, leva a amônia para o fígado. O fígado atua convertendo NH3 em ureia e, então, a ureia (por ser menos tóxica que a amônia) vai ao sangue.
· Se o paciente está com cirrose, o sangue que viria do intestino ao fígado segue outros rumos pelo aumento da pressão hepática. Assim, o NH3 não seria convertido em ureia. Isso gera encefalopatite hepática (excesso de substâncias tóxicas na circulação por defeito de atuação do fígado). 
O FÍGADO NO PROCESSO DE DIGESTÃO
· Há vários canalículos biliares, cordões de hepatócitos, veia centrolobular, espaço porta (ramo da veia porta, ramo da artéria hepática e ducto biliar) entre outras estruturas na histofisiologia hepática. 
· Os hepatócitos jogam os fatores na corrente sanguínea. 
· Os aminoácidos e a glicose (nutrientes em geral) chegam ao fígado pela veia porta, enquanto a oxigenação chega pela artéria hepática, onde os produtos do metabolismo hepático são lançados.
· Os hepatócitos produzem os sais biliares e secretam de modo exócrino em canalículos biliares. 
· As membranas de hepatócitos adjacentes produzem os canalículos biliares. Esses canalículos após confluírem formam os ductos biliares localizados nas tríades portais. Esses ductos confluem mais ainda e formam os ductos hepáticos direito e esquerdo. Eles se unem para formar o ducto hepático comum.
· O ducto hepático comum, ao longo de sua extensão, recebe o ducto cístico. Esse ducto traz a secreção armazenada na vesícula biliar. Após a última confluência ocorrer, ducto passa a se chamar ducto colédoco. 
· O ducto colédoco deságua a bile na 2ª porção do duodeno (são 4 porções no total). O ducto pancreático ou ducto de Wirsung deságua na porção terminal do ducto colédoco, antes de ele chegar ao duodeno, logo, se algum problema ocorrer, como a formação de cálculos, pode ocorrer o represamento da bile e da secreção pancreática.
 COLETITÍASE
· A maioria dos cálculos biliares ocorre em mulheres. Geralmente, recomenda-se a retirada da vesícula biliar, pois não adiantaria só retirar o cálculo, uma vez que se apareceu um, podem aparecer mais cálculos. Sem falar que não há por que correr risco desse cálculo descer no ducto colédoco e tampar tanto a secreção biliar quanto pancreática. 
· Cálculo na vesícula biliar que, se descer, pode virar uma coledocolitíase (cálculo/obstrução no colédoco).
· A prevalência de cálculosna vesícula é dada pelos seguintes fatores: os 4 “Fs”.
· Female: mulheres
· Forty: a partir dos 40 anos
· Family: histórico familiar de coletitíase
· Fat: acima do peso.
· O cálculo de vesícula costuma ser formado por aglomerado de colesterol. Homens podem ter também, apesar de menos incidentes.
· Se ocorrer obstrução do colédoco, pode ocorrer icterícia (constitui um acúmulo progressivo de pigmento biliar, bilirrubina, no tecido dos órgãos, resultando em uma coloração amarelada da pele e mucosas). Além disso, se a obstrução interromper a passagem do suco pancreático, pode ocorrer pancreatite.
VESÍCULA BILIAR
· Vale ressaltar que a vesícula biliar não produz a bile, só armazena e concentra. 
· 97% da bile produzida pelo fígado é composta água, o restante possui sais biliares, pigmentos, ácidos graxos, fosfolipídios e eletrólitos. 
· A vesícula é tão eficiente no processo de concentrar a bile que as células epiteliais da vesícula “sugam” parte da água, assim a bile armazenada na vesícula é mais concentrada, com apenas 84% de água. 
· Os sais biliares são oriundos do colesterol. Os que estão presentes na vesícula biliar são:
· Ácido Chenodesoxicólico → Ácido Desoxicólico
· Ácido Cólico → Ácido Litocólico
· No caminho do ducto colédoco até a 2ª porção do duodeno, os sais são modificados, ocorre a retirada de um grupamento hidroxila (OH-), ou seja, ocorre uma desidroxilação (vira ácidos desoxicólicos e litocólicos).
· Esses ácidos/sais biliares se juntam à molécula de gordura ingerida e fazem sua emulsificação. Dessa forma, a gordura é melhor digerida pelo suco pancreático. Esses sais atuam como detergentes. 
· Obs.: a bile emulsifica e facilita a ação do suco pancreático (lipase pancreática), já que a lipase gástrica quase não age devido ao pH ácido.
· Água + óleo = Separados. 
· Água + Óleo + Detergente = Emulsificação (mistura de substância ñ oleosa c/ oleosa). 
· As enzimas que degradam lipídeos no suco pancreático são: lipase pancreática, fosfolipase e esterase. 
· Obs.: elas só atuam de modo eficiente após a emulsificação da gordura pelos ácidos biliares. Se a gordura não é emulsificada, a digestão e a absorção não são tão satisfatórias. 
· Existem muitos medicamentos que atuam sequestrando sais biliares, assim, a gordura do quimo não é emulsificada e a digestão/absorção de gordura pela lipase pancreática não ocorre, fazendo com que boa parte dos lipídeos saia nas fezes, diminuindo o colesterol. 
· No entanto, não adianta ter os ácidos biliares emulsificantes, mas não ter enzimas. Isso ocorre quando o pâncreas é afetado (geralmente por álcool). 
· Logo, a insuficiência pancreática também resulta em uma grande quantidade de gordura saindo nas fezes.
· A pessoa que tirou a vesícula (colecistectomia) consegue digerir lipídeos? 
· Sim, mas não pode comer muita gordura, se não o corpo não dará conta de digerir, visto que a VB concentra a bile porque absorve água, então, se não houver VB, a bile não vai ser concentrada, já que vai ser secretada, constantemente, pelo fígado no intestino delgado com uma baixa concentração de sais, apresentando um poder de emulsificação menor, assim como a capacidade de absorver lipídeos. 
· Pessoas com esse problema podem ter flatulência e esteatorreia (fezes amareladas e moles; diarreia com excesso de gordura, poças de óleo na água do vaso, pois o alimento ficará no intestino e puxará água). 
· Obs.: para comprovar a esteatorreia o paciente deve colher as fezes de 24h para a dosagem total de gordura, sendo essa, normalmente, menor que 7 gramas. Se for maior que 7 gramas já é considerada esteatorreia.
· Se a pessoa não digere gordura, pode apresentar insuficiência de vitaminas lipossolúveis. 
· Quando as moléculas de gordura são absorvidas no intestino delgado, forma triacilglicerol (TAG) que, junto do colesterol, forma o quilomícron, que drena para o sistema linfático, seguindo ao canal linfático ou ao ducto torácico. 
· De lá, ele vai pela corrente sanguínea até o fígado, onde libera o colesterol, que lá é transformado em HDL. 
· Obs.: o HDL não passa na parede dos vasos, por isso, é considerado não aterogênico. As estatinas agem no fígado aumentando os níveis de HDL e diminuindo de LDL. 
· As regiões superiores ao diafragma, do lado esquerdo, e todas as estruturas inferiores ao diafragma são drenadas para o ducto torácico. As regiões superiores do diafragma ao lado direito são drenadas ao canal linfático. 
· Obs.: o fluxo linfático no ducto torácico é 5x maior.
· Alimento → Sais Biliares → Enzimas → Enterócitos → Quilomícrons → Vasos Linfáticos → Sistema Venoso
· Os sais biliares exercem seu papel e 5% sai nas fezes. Os 95% são reabsorvidos para depois serem reutilizados. 
· Na 2ª porção do intestino delgado há células que percebem o teor do alimento (lipídica, carbo ou proteico). Essas células intestinais secretam secretina e CCK. 
· A secretina estimula a liberação do suco pancreático no intestino, pois esse suco é rico em bicarbonato e promove a neutralização do quimo ácido. O hormônio colecistoquinina (CCK) estimula a contração da VB e a bile é secretada no ducto colédoco. 
· Elevada concentração de gordura aumenta a liberação de CCK. A redução da concentração de gordura reduz a CCK. Logo, quanto maior a concentração de gordura, maior a liberação de CCK e maior a contração da vesícula. Além disso, o aumento da concentração de CCK, estimula o relaxamento do esfíncter de Oddi (serve naturalmente para impedir a chegada do ducto pancreático e biliar no duodeno).
· A cólica biliar ocorre quando a VB contrai para tentar esvaziar e secretar a bile, mas o canal está obstruído por cálculos, por exemplo, o cálculo de vesícula (colelitíase) pode obstruir a saída da bile.
COLESTEROL
· O colesterol é extremamente importante, pois é o precursor de hormônios esteroides (Ex.: sexuais, testosterona...). No entanto, o colesterol é muito apolar, logo, tem dificuldade para viajar na circulação. Dessa, forma ele é associado a proteínas. 
· Esse complexo lipoproteico pode ser chamado de:
· VLDL: Baixíssima densidade. Predomínio extremo de lipídeos. 
· LDL: Baixa densidade. Predomínio de lipídeos.
· IDL: Densidade intermediária. Equilíbrio entre lipídeos e proteínas.
· HDL: Alta densidade. Predomínio proteico.
· Sinvastatina atua reduzindo o LDL e o VLDL.
· Orlistate – medicamento que atua no sistema digestivo impedindo que uma parte da gordura da alimentação seja absorvida, e esse excesso é eliminado pelas fezes.