A violência e a obrigação legal do Dentista

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Percepção e atitude diante da violência 
Uma OBRIGAÇÃO do cirurgião-dentista
A violência, em todos os seus tipos, está intimamente relacionada com as profissões da saúde, inclusive (ou principalmente) à Odontologia. Conseguir reconhecer os sinais que indicam a ocorrência de eventos violentos e proceder diante deles é uma das obrigações profissionais do cirurgião-dentista.
queremos apresentar, entre conceitos e normas, a importância da atuação profissional em casos de suspeita ou confirmação de violência entre seus pacientes, sejam eles crianças, adolescentes, mulheres ou idosos. A princípio, são discriminados os tipos de violência, os ambientes de maior ocorrência e os sujeitos mais acometidos. Posteriormente, são descritas as normas que responsabilizam os profissionais de saúde e orientam quanto aos procedimentos cabíveis nessas situações.
TIPOS E NATUREZA DA VIOLÊNCIA
Inúmeras discussões teóricas, que os termos violência, abuso e maus-tratos não significam necessariamente a mesma coisa. Todavia, para efeitos práticos, os termos serão usados como sinônimos, e para a conceituação dos tipos e da natureza dos atos violentos, será adotada a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005), constante de publicação oficial (Brasil, 2009), como ilustrado nesta Figura.
VIOLÊNCIA AUTOINFLIGIDA
Nesta categoria, estão incluídos os comportamentos suicidas e as autolesões. No Brasil, cerca de 4 habitantes por 100.000, em média, suicidam-se. Ainda que suas taxas não sejam muito significativas, os suicídios têm aumentado entre os jovens e os idosos.
VIOLÊNCIA INTERPESSOAL
A violência interpessoal pode ocorrer entre membros da família (crianças, parceiros, idosos), sendo denominada intrafamiliar ou doméstica; e também nas demais relações sociais, como no trabalho, entre vizinhos, pessoas estranhas ou conhecidas, ou seja, a violência na comunidade. É a transformação do conflito em intransigência, exigindo que o outro (seja ele filho, mulher, colega, subalterno) se cale e se anule, usando autoritarismo, maus-tratos, ameaças ou provocando sua morte.
VIOLÊNCIA COLETIVA
A violência coletiva indica modos de agressão cometidos por grupos ou pelo Estado. Essa categoria é subdividida em violência social, caracterizada pelos crimes cometidos por grupos organizados e atos terroristas; violência política, em que se incluem as guerras e os conflitos entre países; e, por fim, a violência econômica, qualificada pelos atos de embargo com a finalidade de interromper a atividade econômica de um país ou região ou negar acesso a serviços essenciais.
Vistos os tipos, segue-se a classificação da violência quanto à sua natureza. Segundo a OMS (2005), os atos violentos podem ser de natureza:
· Física
· Psicológica
· Sexual
· Privação ou negligência.
A violência física ocorre quando alguém causa ou tenta causar dano a outrem, por meio de força física, de algum tipo de arma ou instrumento, acarretando lesões internas e/ou externas (Brasil, 2001).
A violência psicológica é a ação ou omissão destinada a prejudicar ou controlar as ações, os comportamentos, as crenças e as decisões de outras pessoas, por meio de intimidação, rejeição, depreciação, discriminação, manipulação, ameaça direta ou indireta, humilhação, isolamento, desrespeito e punições exageradas ou qualquer outra conduta que implique prejuízo e danos à saúde psíquica, ao desenvolvimento físico, sexual e social (Passarinho, 2005). É o modo de abuso mais difícil de ser identificado, apesar de extremamente frequente.
Já o abuso sexual visa a estimular a vítima ou utilizá-la para obter excitação sexual nas práticas eróticas, pornográficas e sexuais impostas por meio de aliciamento, violência física ou ameaças.
Privação ou negligência, seja ela material ou emocional, é caracterizada pela ausência de cuidados básicos relativos ao desenvolvimento e bem-estar físico e psicológico de alguém que deveria receber atenção e cuidados, por exemplo, crianças, adolescentes, enfermos e idosos. Nas crianças, evidenciam-se geralmente desnutrição, atraso escolar, doenças recorrentes, acidentes domésticos, comportamento apático, higiene precária, abusos sexuais, entre outros. Na população idosa, notam-se, além da falta de cuidados com a saúde, desprezo e desatenção, o abuso de seus recursos monetários e patrimoniais, principalmente nos casos em que a família dispõe de recursos financeiros escassos.
▸O QUE O CIRURGIÃO-DENTISTA TEM A VER COM VIOLÊNCIA?
O cirurgião-dentista tem uma contribuição especial a fazer, porque é um dos profissionais que têm mais contato com as vítimas de violência. As características das lesões resultantes das agressões físicas, em maioria na região de face, cabeça e pescoço, colocam esse profissional em situação privilegiada para a detecção das situações de abuso.
Ainda assim, pode haver alguma dificuldade do profissional em levantar a questão, principalmente se o paciente tenta encobrir a situação. Contudo, pesquisas demonstram que a maior parte das vítimas gostaria que o profissional perguntasse a elas o que está acontecendo e lhes desse a chance de falar sobre o assunto com segurança (Coulthard e Warburton, 2006; Garbin et al., 2009).
É importante ressaltar que a necessidade de o profissional se posicionar diante dessas situações não decorre somente de seu papel social e humanitário: trata-se de uma obrigação prevista tanto no Código de Ética da Odontologia quanto nas leis que tratam do assunto.
▸ASPECTOS ÉTICOS
Código de Ética da Odontologia
O Código de Ética é um conjunto de normas e princípios morais que devem ser observados no exercício de uma profissão. É baseado nele que o profissional toma decisões e adota condutas para o desenvolvimento de seu trabalho (Saliba et al., 2007).
No Código de Ética da Odontologia, assim como em outros da área da saúde, a expressão “violência doméstica” não aparece explicitamente, porém, alguns artigos fazem referência à obrigação que o cirurgião-dentista tem de zelar pela saúde, dignidade e integridade de seu paciente, como o Art. 9o, inc. VII, que prevê:
Art. 9o Constituem deveres fundamentais dos inscritos e sua violação caracteriza infração ética:[...]
VII – Zelar pela saúde e pela dignidade do paciente; (CFO, 2012)
Quanto ao sigilo profissional, é dever previsto no Art. 14 sustentá-lo. Todavia, em algumas situações, a manutenção do sigilo pode ocultar um risco à vida ou à integridade do paciente. Dessa maneira, tendo o profissional tomado conhecimento de algo que possa prejudicar seu paciente, poderá abrir mão do sigilo, sem sofrer nenhuma repreensão ética, de acordo com o Art. 14, parágrafo único, inc. II.
▸ASPECTOS LEGAIS
A violência apresenta um forte componente cultural, que não é facilmente superável somente por meio de leis e normas. No entanto, é necessário respaldo legal para que o processo de prevenção e combate seja legitimado (Saliba et al., 2007).
Vários são os instrumentos legais com finalidade coercitiva da violência. Esse amplo rol legislativo é reflexo da crescente mobilização popular despertada pelo tema. Assim, podem-se verificar leis municipais e estaduais que tratam o assunto de maneira específica, embora, neste capítulo, sejam referenciadas as leis de abrangência nacional.
Decreto-lei no 3.688, de 1941 | Lei das Contravenções Penais
A ideia de que o profissional de saúde é sujeito socialmente responsável não representa nenhuma “novidade” para o setor jurídico. Já em 1941, a Lei das Contravenções Penais (Decreto-lei no 3.688) (Brasil, 1941) estabeleceu que incorrerá em contravenção penal o profissional de saúde que for omisso e não comunicar crime de que tenha tomado conhecimento por meio de seu trabalho. O não cumprimento deste artigo acarreta pena pecuniária (Art. 66).
Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990 | Estatuto da Criança e do Adolescente
Em 1990, foi promulgado o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), amparado pela Lei no 8.069, de 13 de julho do mesmo ano (Brasil, 1990). A notificação dos casos de maus-tratos contra menores, mesmo que suspeitos, passou a ser obrigatória(Art. 13).
A comunicação constitui justa causa para o rompimento do sigilo profissional e poderá ser feita à autoridade judicial, nos locais onde não houver o Conselho Tutelar. Infelizmente, um grande número de profissionais da saúde tem a percepção de que se trata de um problema de âmbito familiar, que deve ser respeitado e dentro dele resolvido. Há também o medo de se envolverem em questões jurídicas e policiais. Contudo, deve-se considerar que, além de uma obrigação, a notificação é um instrumento de proteção à criança (Fontes e Lira, 2005).
Por previsão do Art. 245 do ECA, o profissional de saúde que deixar de comunicar à autoridade competente os casos de violência dos quais tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente, será penalizado com multa.
Lei no 10.778, de 24 de novembro de 2003 | Notificação compulsória da violência contra a mulher por serviços e profissionais de saúde
Além das crianças, as mulheres também estão amparadas legalmente contra a violência. É certo que o combate à violência de gênero exige a integração de fatores políticos, legais e principalmente culturais, para que seja “desnaturalizada” pela sociedade e também pelos profissionais de saúde. Nessa perspectiva, foi promulgada, em 24 de novembro de 2003, a Lei no 10.778 (Brasil, 2003), que obriga os serviços de saúde públicos ou privados a notificar casos confirmados ou não de violência contra a mulher, de qualquer natureza.
O documento prevê que estão obrigadas a notificar todas as pessoas físicas e as entidades públicas ou privadas, ou seja, os profissionais de saúde em geral (médicos, cirurgiões-dentistas, enfermeiros, auxiliares) e também os estabelecimentos que prestarem atendimento às vítimas (postos e centros de saúde, institutos de Medicina Legal, clínicas, hospitais). A penalidade para quem descumpri-lo está evidente no artigo a seguir:
Art. 5o A inobservância das obrigações estabelecidas nesta Lei constitui infração da legislação referente à saúde pública, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
Lei no 10.741, de 1o de outubro de 2003 | Estatuto do Idoso
Também é importante que se enfoque a violência contra idosos, cometida particularmente nas relações familiares. Conhecida como Estatuto do Idoso, a Lei no 10.741, de 1o de outubro de 2003 (Brasil, 2003), apresenta mecanismos jurídicos com a finalidade de proteger as pessoas com mais idade.
Os Arts. 19 e 57 tratam da responsabilidade que profissionais de saúde e instituições têm de comunicar os casos de abuso de que tiverem conhecimento. A denúncia pode ser realizada no Conselho do Idoso (municipal, estadual ou federal), no Ministério Público e em Delegacias de Polícia. A pena para o não cumprimento da lei pode variar entre R$ 500,00 e R$ 3.000,00.
CÓDIGO PENAL
Ao se deparar com uma pessoa ferida ou em grave e iminente perigo, o cirurgião-dentista, assim como qualquer cidadão, não pode manter-se inerte, sob pena de responder pelo crime de omissão de socorro, previsto no Art. 135 do Código Penal:
Art. 135 – Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida ou ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública:
Pena – detenção de um a seis meses, ou multa.
Parágrafo único. A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta morte.
Note-se que o tipo penal somente exige que se preste socorro se for possível fazê-lo sem risco pessoal, ou seja, a lei penal não exige que o indivíduo se coloque em situação de risco para socorrer outrem.
É interessante anotar, ainda, que esse tipo penal pune uma conduta omissiva, um não fazer (non facere), o que leva à conclusão de que se trata de crime doloso, devendo haver vontade de omitir assistência ao que está em situação de perigo, ou seja, deve-se ter plena consciência de que a vítima se encontra em uma das hipóteses previstas em lei e, mesmo assim, nada é feito para ajudá-la, configurando a omissão intencional e deliberada.
Anote-se que a exigência legal de prestar socorro, imposta por este tipo penal, não pode ser confundida com outras exigências impostas aos profissionais da saúde, como a de comunicar suspeitas ou confirmação de maus-tratos a crianças ou adolescentes (Art. 245 do ECA), notificar compulsoriamente os casos de violência contra a mulher de que tome conhecimento no exercício da profissão, ou informar as autoridades de segurança pública sobre a existência de crime de ação penal pública incondicionada de que tenha tomado conhecimento no exercício da profissão (Art. 66, II, da Lei das Contravenções Penais).
O crime do Art. 135 do Código Penal traduz uma norma de solidariedade humana, cuja objetividade jurídica é a de convocar o cidadão a agir em prol daquele que se encontra em perigo, visando à garantia da sua saúde e da vida.
▸IDENTIFICAÇÃO DAS SITUAÇÕES DE ABUSO
A suspeita de abuso surge, em geral, no momento em que se procede à anamnese ou durante o exame físico do paciente. Cabe ressaltar que, na maioria das vezes, as vítimas não apresentam evidências físicas de maus-tratos. Assim, a anamnese ocupa lugar relevante no esclarecimento dos casos.
CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Para identificar maus-tratos em crianças e adolescentes, o cirurgião-dentista deve observar as características gerais do paciente, durante a anamnese e também no exame físico. As seguintes situações devem ser avaliadas:
· Traumatismos ocorridos de modo repetitivo, atribuídos a acidentes por conduta da própria criança, porém, incompatíveis com seu estágio de desenvolvimento
· História do traumatismo incompatível com as lesões resultantes, ou seja, os responsáveis costumam relacionar a lesão a um fato não condizente com sua gravidade
· Contradição entre a versão da vítima e dos responsáveis para a situação em que ocorreu o traumatismo.
Por ordem de frequência, as lesões por maus-tratos são mais comumente identificadas na pele e nas mucosas. As lesões mucocutâneas provocadas podem decorrer de golpes, lançamento contra objetos duros, queimaduras, “arrancamentos” (dentes, cabelos), mordidas, ferimentos por arma branca ou arma de fogo etc. Incluem desde hiperemia, escoriações, equimoses e hematomas, até queimaduras de 3o grau (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2001).
Lesões em diferentes estágios de evolução (coloração e aspecto) ou presentes concomitantemente em diversas partes do corpo, bem como aquelas não relatadas pelos responsáveis durante a anamnese, também sugerem situação de violência.
LESÕES BUCOFACIAIS
Contusões e lacerações de lábios, língua, mucosa bucal, palato, gengiva e freios labial e linguais; desvio de abertura bucal; presença de lesões nos cantos da boca decorrentes do amordaçamento da criança; queimaduras em gengiva, língua, palato ou mucosa provocadas por alimentos quentes ou talheres são as principais lesões orofaciais (Cavalcanti, 2001). Infecções do complexo orofacial que podem estar relacionadas com o abuso sexual são: gonorreia, condiloma acuminado, sífilis, infecção por herpes do tipo II, monilíase e tricomoníase, além da formação de petéquias e eritema no palato (Vieira et al., 1998).
CONTRA MULHERES
Com base no protocolo intitulado “Planejamento familiar: um manual global para prestadores de serviços de saúde”, sugerido pelo Centro de Programas de Comunicação da Escola Bloomberg de Saúde Pública da Universidade Johns Hopkins e em parceria com a OMS (Centro de Programas de Comunicação, 2007), foram propostos sete passos a serem adotados pelo profissional no atendimento a pacientes vítimas de violência:
· Ajude a mulher a se sentir segura e livre para conversar, e esclareça que sua consulta será confidencial. Explique que você está fazendo perguntas com a finalidade de ajudar.
· Pergunte à paciente sempre que suspeitar ter havido violência, porém, não a questione na presença do parceiro ou de outra pessoa.
· Esteja alerta a sinais e sintomas que possamindicar violência: depressão, ansiedade, dores de cabeça crônicas, dor pélvica ou vaga, dores de estômago prolongadas, lesões não condizentes com o relato de ocorrência, insônia, ferimentos durante a gestação, em especial no abdome e nos seios.
· Não expresse julgamentos a respeito da situação, mas informe a ela quais são as opções e os recursos disponíveis caso ela precise deles algum dia.
· Preste o atendimento adequado; trate seus ferimentos ou providencie para que ela obtenha tratamento.
· Documente cuidadosamente os sintomas ou ferimentos da mulher, a causa dos ferimentos e sua história de abuso. Registre com clareza a identidade da pessoa que praticou o abuso, seu relacionamento com a vítima e quaisquer outros detalhes a seu respeito. Essas anotações poderão ser muito úteis para medidas legais, caso sejam tomadas.
· Realize a notificação aos órgãos de vigilância epidemiológica do município, conforme a Lei no 10.778 (Brasil, 2003).
CONTRA IDOSOS
A violência contra idosos apresenta características específicas, principalmente quanto ao abuso financeiro, e na diminuição do status social decorrente da idade avançada. A sociedade tende a enxergar seus idosos como pessoas sem serventia e, com o tempo, eles acabam sendo excluídos das atividades e decisões familiares, como seres sem direito a vontade ou opinião.
Além da negligência afetiva gerada pela situação de “invalidez social”, os idosos podem apresentar indicadores físicos de violência, como perda de peso, desnutrição, desidratação sem causa patológica, hematomas, queimaduras, lacerações, palidez, descuido e má higiene, ausência ou estado ruim de conservação de próteses, evidência de administração incorreta de medicamentos, evidência de traumatismos ou relatos de acidentes inexplicáveis (Guccione, 2000). Também caracterizam situações violentas: passividade, resignação, tristeza, desesperança, ansiedade, agitação, medo, depressão, relatos contraditórios, receio de falar livremente e relutância em manter qualquer tipo de contato verbal ou físico com o cuidador.
Além disso, existem os indicadores de violência sexual, como infecções, dor na região genital, hematomas, sangramento na região anal e genital, dificuldade de caminhar e dor abdominal sem causa aparente, apresentando vestuário íntimo rasgado ou manchado de sangue, conduta agressiva, isolamento e autoagressão (Elsner et al., 2007).
NOTIFICAÇÃO
Notificar significa dar ciência a alguém sobre determinado fato. Assim, o cirurgião-dentista, ao realizar a notificação à autoridade competente dos casos suspeitos ou confirmados de violência entre seus pacientes, cumpre sua função como profissional de saúde e seu papel social, seja para prevenir, interromper ou minimizar situações violentas, seja para colaborar com os dados epidemiológicos a respeito do problema. Dessa maneira, pode-se afirmar que a notificação tem múltiplas funções: sociais, humanitárias, jurídicas ou epidemiológicas.
Cuidados básicos que o profissional da saúde deve ter ao abordar as vítimas da violência. mecanismos de enfrentamento da violência na rede de Saúde Pública no Brasil, buscando obter 
O fluxo da notificação de acidentes e violências atendidos por profissionais de saúde no Brasil. De modo operacional, a ficha proposta pelo Ministério da Saúde estabelece o fluxograma para este procedimento.
A notificação cria mecanismos para que os órgãos competentes atuem direta e indiretamente nos fatores relativos à violência. A atuação direta consiste na interrupção do sofrimento das vítimas, por meio de medidas legais protetoras, assistências social e psicológica, entre outras. Já a atuação indireta é marcada pela criação de políticas de prevenção baseadas nos dados epidemiológicos, que ressaltam as características das agressões. Por todos esses motivos, o cirurgião-dentista, profissional responsável, não pode “fechar os olhos” às situações de abuso que suspeita acontecerem. É mais que um dever, é uma questão humanitária e de cidadania.
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
· A criança e ao adolescente são sempre vítimas, portanto, necessitam de proteção e defesa
· A violência contra criança e adolescente é crime e, como tal, incide sobre ela os preceitos legais
· A criança e ao adolescente precisam ser compreendidos e levados a sério, oferecendo-lhes escuta cuidadosa
· Durante o acolhimento, atenção deve ser dedicada à criança e ao adolescente como sujeito principal do atendimento
· Notificar o caso ao serviço de vigilância epidemiológica, ao Conselho Tutelar e ao Ministério Público, e acionar a autoridade policial.
MULHERES
· Desenvolver atitude de acolhimento e apoio
· Ajudar a mulher a estabelecer um vínculo de confiança pessoal e institucional
· Discutir com a mulher as diferentes opções para lidar com o problema, garantindo-lhe o direito de escolha, fortalecendo sua autoestima e autonomia;
· Estabelecer passos graduais, concretos e realistas, construindo um mapa de recursos, alternativas e ações, com vistas aos encaminhamentos para a rede de atendimento, defesa de direitos e responsabilização;
· Sugerir encaminhamentos para atendimento psicológico;
· Notificar o caso ao serviço de vigilância epidemiológica.
IDOSOS
· Ter como prioridade a segurança do idoso;
· Entrevistar o idoso e seu cuidador juntos e separados;
· Entrevistar o cuidador, demonstrando empatia e entendimento de suas dificuldades;
· Respeitar a autonomia do idoso, sempre que possível;
· Realizar os encaminhamentos para a rede de atendimento, defesa de direitos e responsabilização, de acordo com a necessidade do caso;
· Notificar o caso ao serviço de vigilância epidemiológica, ao Conselho do Idoso e ao Ministério Público, e acionar a autoridade policial.
TODOS
· Não permitir que preconceitos pessoais interfiram na abordagem;
· Não culpar a vítima pelo fato ocorrido;
· Não demonstrar piedade;
· Não fazer discurso, sermão ou julgamentos e não dar conselho;
· Não desconsiderar os sentimentos da vítima;
· Não minimizar a gravidade, não induzir respostas e não conduzir a vítima a aceitar seus agressores da maneira como são. Evitar perguntas inquisitórias, policialescas. Acolher o sofrimento da vítima.