AULA 2- História da Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica

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ENSINO CLINICO VI- SAÚDE MENTAL
A história da loucura, o desenvolvimento da política de saúde mental e o papel do enfermeiro neste contexto
 PROF. ELAINE AP. SOI
Objetivos
- Explorar a história da loucura no mundo e no Brasil;
- Explicar a Reforma Psiquiátrica Brasileira;
- Informar sobre a atual Política de Saúde Mental e as formas de cuidado oferecidas na área;
- Descobrir qual o papel atual do enfermeiro na saúde mental.
 
A perspectiva histórica da loucura
No Mundo 
Época da Renascença, tempo em que a segregação dos loucos se dava pelo banimento dos muros das cidades europeias e o seu confinamento errante, já que estes eram condenados a andar de cidade em cidade ou eram colocados em navios que, na inquietude do mar, vagavam sem destino, chegando, ocasionalmente, a algum porto. 
Os que chegavam alguns eram acolhidos e mantidos presos, pois literalmente não tinham chão. Ou estavam com água em sua volta ou eram mantidos com grades.
Época clássica
O hospício ainda não era o hospício que você conhece atualmente, e também não possuía estes nomes. Leprosos, ladrões, prostitutas, vagabundos, loucos e todos mais que representassem uma ameaça à lei e à ordem social eram recolhidos e levados para as Santas Casas de Misericórdia e os hospitais gerais que tinham uma função de “hospedaria” (AMARANTE, 2009). 
Esta “hospedagem” era na verdade um enclausuramento que neste período, não dispunha de serviços médicos e não realizava medicalização daqueles que eram recolhidos. 
A loucura era colocada no mesmo patamar das outras categorias marginais.
Na Idade Clássica a loucura era apreendida como desorganização familiar, desordem e perigo para o estado onde o internamento se baseava em praticar a “proteção” e guarda no hospital geral
ÉPOCA CLÁSSICA
Neste contexto o louco passa a ser propriedade do Estado, o louco não era dono do seu pensamento e de sua cidadania, nem tão pouco de seu comportamento. Quem dava a direção da suas ações era o seu tutor.
Tornam-se então pilares constitutivos das práticas manicomiais: a relação tutelar com o louco e o delineamento de territórios de segregação, ausência da verdade e morte. (AMARANTE, 2009).
ÉPOCA CLÁSSICA
É a partir do ano de 1973 que o símbolo do médico clínico tem sua expressão destacada estabelecendo que a doença era um problema de ordem moral e assim, iniciou a partir disso, um tratamento baseado nos sinais e sintomas Pinel compreende que o isolamento é fundamental para observar e descrever os sintomas dos clientes.
ÉPOCA CLÁSSICA
Quando Pinel assume a direção de uma instituição pública de beneficência, fica marcada a primeira reforma da instituição hospitalar, pois coloca em prática a obra por ele pensada, e desta forma, funda a psiquiatria e o hospital psiquiátrico (AMARANTE, 2009).
A Psiquiatria Reformada
1- Psicoterapia Institucional e as Comunidades Terapêuticas
Iniciada em 1946 por Maxwell Jones, na Inglaterra em 1959.
As comunidades terapêuticas procuraram desarticular a estrutura hospitalar considerada segregadora e cronificadora, entendendo que a realização de reuniões diárias e assembleias gerais tinham como objetivo dar conta das atividades.
2- A Psiquiatria de Setor e Psiquiatria Preventiva
Psiquiatria de Setor foi incorporada a partir dos anos 60 como política oficial que referia a internação somente como uma etapa, apontando como o principal momento, o tratamento para a comunidade.
A prática da psiquiatria de setor não alcançou os resultados esperados, por conta da resistência oposta por grupos de intelectuais somada a resistência dos setores conservadores contra uma possível invasão dos doentes mentais nas ruas .
Psiquiatria Preventiva 
Nasce nos Estados Unidos, utilizava-se da estratégia até então “inédita”, de intervir nas causas ou no surgimento das doenças mentais, buscando a prevenção e a promoção da saúde mental. 
Os programas de prevenção acarretaram aumento significativo da demanda ambulatorial e extra-hospitalar. 
Os clientes naturais dos hospitais psiquiátricos permaneceram internados, já que o modelo asilar é retroalimentado pelo modelo preventivista. 
A Antipsiquiatria e as Experiências surgidas a partir de Franco Basaglia
Nasce na Inglaterra, na década de 60, e representa a primeira crítica radical ao saber médico-psiquiátrico, procurando romper, no âmbito teórico, com o modelo assistencial corrente.
A Antipsiquiatria procura fazer conversar a razão e a loucura, ao enxergar a loucura entre os homens e não dentro deles
Por isso, seu método terapêutico não prevê medicalização química ou tratamento físico, mas sim, valoriza a análise do “discurso”, da viagem ou do delírio do louco, que não deve ser bloqueado, anulado. 
É na década de 60, no manicômio de Gorizia, que a prática crítica à psiquiatria tradicional tem início, a partir de um trabalho de humanização do hospital começado por Franco Basaglia (AMARANTE, 2009). 
Por consequência, agora estava em jogo um projeto de desinstitucionalização, de desmontagem e desconstrução de saberes/práticas/discursos comprometidos com um tipo de redução da loucura à doença e não somente a desospitalização .
Na década de 70, Basaglia chega a Trieste, onde inicia um processo de desmontagem do aparato manicomial, seguido da construção de novos espaços e maneiras de lidar com a doença mental e a loucura.
São construídos “sete centros de saúde mental, um para cada área da cidade, cada qual abrangendo de 20 a 40 mil habitantes, funcionando 24h por dia, sete dias por semana.” (AMARANTE, 2009, p.49).
Esse movimento inicia-se na Itália, mas tem repercussões em todo o mundo e muito particularmente no Brasil. 
No Brasil : Período Colonial e Republicano
Para atender a estratégia de um projeto social, os hospitais representavam um espaço para doentes e sem abrigo, desvalidos, surgindo assim as Santas Casas de Misericórdia.
 Aqui no Brasil, ao passo que estas foram surgindo, recolhendo os doentes mentais sem que qualquer tratamento fosse oferecido, a psiquiatria ia se institucionalizando, se utilizando de castigos físicos como maneira de contenção de comportamentos ditos “inapropriados”.
Por conta do aumento vertiginoso das queixas de maus tratos foi construído o Hospício Pedro II, inaugurado em 1852, localizava-se na Praia Vermelha, estando subordinado à Santa Casa de Misericórdia, e contava com freiras, auxiliadas por funcionário leigos designados como “enfermeiros” para prestarem assistência aos doentes mentais. 
Ainda no ano de 1852, foi criado o Asilo Provisório do Largo dos Curros, localizado em São Paulo, que funcionou até a inauguração do Hospital do Juquery cuja capacidade de pacientes atendidos extrapolou, num período de quase 10 anos. 
Seguido da experiência de Rio de Janeiro e São Paulo, foram criados outros hospitais psiquiátricos públicos em todo país: Salvador (1874), Porto Alegre (1884), Fortaleza (1886), Maceió (1891), Cruz do Peixe (1893); Manaus (1894), São Paulo (1895/1945), Barbacena (1903) (CARVALHO, 2012). 
Com vistas a diminuir os impactos da falta de pessoas para trabalhar, o governo cria a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, nos moldes da escola francesa Salpetrière. 
Século XX 
 Alguns marcos importantes neste século, nos quais se pode citar: a insulinoterapia, a eletroconvulsoterapia (ECT), a psicocirurgia, os medicamentos psicotrópicos e a fundação das comunidades terapêuticas. 
CHEGADA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA
A Reforma Psiquiátrica Brasileira
Reforma Psiquiátrica começou a ser gestada nos diversos encontros de trabalhadores de saúde mental que se realizaram, destacando-se as cidades da região Sudeste, foi fortalecendo seus pilares nas Conferências Nacionais de Saúde Mental, nos anos de 1987, 1992 e 2001.
A Crítica ao modelo hospitalocêntrico – 1978 à 1989
Com o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) formado por integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoascom longo histórico de internações psiquiátricas o MTSM se configurou como o primeiro em saúde com participação popular, não sendo identificado como uma entidade da saúde, mas sim um movimento que buscava a luta popular no campo da saúde mental levando propostas de reformulação da assistência psiquiátrica 
No ano de 1987, acontece o II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), que registra caráter inovador, pois reuniu lideranças municipais, técnicos, usuários e familiares para participarem um opinião favorável à luta antimanicomial .
Ainda no ano de 1987, a busca por mudanças no modelo assistencial de saúde mental vence mais uma etapa, pois surge o primeiro CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) no Brasil, na cidade de São Paulo (BRASIL, 2005) , que passou a exercer forte influência na criação e mudanças de muitos serviços pelo país.
Em 1988, seguindo a tendência da participação popular e de profissionais na construção dos serviços de saúde, cria-se junto com a Constituição, o Sistema Único de Saúde (SUS), que ao passo que segmentava o governo em 3 esferas (gestão federal, estadual e municipal) as articulava sob o poder de controle social, exercido por meio dos “Conselhos Comunitários de Saúde”. 
No ano de 1989, a notícia sobre a intervenção e fechamento da Casa de Saúde Anchieta, hospital psiquiátrico privado reconhecido pelos maus-tratos e óbitos de pacientes, realizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP), repercute nacionalmente (BRASIL, 2005), o que denuncia inequivocamente a urgência da construção de uma rede de cuidados em saúde mental, que fosse substitutiva em relação ao hospital psiquiátrico. 
Foto do Hospital Colônia da Barbacena, inaugurado em 1903, local de maus tratos e condições subumanas.
Em (1989), foram implantados os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) que funcionam 24 horas, cooperativas, associações e residências para egressos de hospitais psiquiátricos. 
A experiência do município de Santos se torna um ponto de destaque no processo de Reforma Psiquiátrica brasileira. 
E, a partir da criação dos primeiros CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) e NAPS, o governo na figura do Ministério da Saúde, regulamenta a implantação e o financiamento de serviços de mesma natureza, de modo que estes se tornem modelo em todo território nacional. (AMARANTE, 2009).
Em 1989, deu entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado, que propunha a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. 
A reforma psiquiátrica tem como objetivos:
Questionar o modelo assistencial até então vigente, e propor estratégias para a transformação do paradigma para a psiquiatria;
Reverter o hospitalocentrismo;
Implantar rede extra-hospitalar e de atenção multiprofissional; 
Proibir e construção de novos hospitais psiquiátricos ou a ampliação dos existentes, fazendo a desativação progressiva dos leitos existentes;
Inserir leitos e unidades psiquiátricas em hospitais gerais; 
Integrar a saúde mental a outros programas de saúde, movimentos sociais e instituições.
O nascimento da rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico – década de 90
Em 1990, o Brasil torna-se signatário da Declaração de Caracas a qual propõe a reestruturação da assistência psiquiátrica.
O ano de 1992 fica marcado pelos movimentos sociais, inspirados pelo Projeto de Lei Paulo Delgado, que aprovou em alguns estados brasileiros as primeiras leis que preveem a gradativa implantação dos serviços substitutivos à assistência psiquiátrica hospitalar.
A ideia da reestruturação da assistência em psiquiatria vai se concretizando aos poucos e novas leis passam a entrar em vigor no país, sendo as primeiras normas federais regulamentando a implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia
A Reforma no Século XXI 
A virada do século é marcada logo em seu início pela criação dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Normatiza-se o serviço pela Portaria nº 106/GM/MS, de 11 de fevereiro de 2000 (BRASIL, 2000).
Após longos 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, a Lei Paulo Delgado é sancionada no país no ano de 2001, sob o registro de Lei Federal nº 10.216 que redireciona a assistência em saúde mental e privilegia o tratamento em serviços comunitários, dispondo sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais 
É sob a lei 10.216 e da III Conferência Nacional de Saúde Mental, que a política de saúde mental do governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica, passa a ter maior visibilidade e sustentação. 
No ano de 2003, é promulgada a Lei nº 10.708 que estabelece o Programa “De Volta para Casa” e as portarias nº 2077/GM e 2078/GM, de 31 de outubro de 2003, regulamentam como o aderir. Este programa está voltado para o processo de desinstitucionalização de pessoas longamente internadas. 
Década de 2000
É editada a Portaria Nº 251/GM, em 31 de janeiro de 2002, que estabelece diretrizes e normas para a assistência hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquiátricos, define e estrutura a porta de entrada para as internações psiquiátricas na rede do SUS.
Ainda nesta época é aprovado o financiamento e regulação tripartite, ou seja, tais responsabilidades deixam de ser centralizadas no governo federal e se dividem pelas esferas federal, estadual e municipal, o que possibilita uma ampliação importante da rede de atenção psicossocial (Raps), que passa a integrar o conjunto das redes indispensáveis na constituição das regiões de saúde, a partir da publicação do Decreto Presidencial nº 7508/2011
Destaca-se na Lei Paulo Delgado 
pessoas com transtornos mentais têm direito a ter acesso ao tratamento de saúde que melhor se adeque às suas necessidades;
devem ser tratadas com humanidade e respeito;
por meio do tratamento, devem se reinserir na família, no trabalho e na comunidade;
 deverão ser protegidas contra qualquer forma de abuso e exploração, tendo garantia de sigilo nas informações prestadas a respeito de sua doença e com direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de uma possível hospitalização involuntária;
podem ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis e devem receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento. 
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A referida lei ressalta também no artigo 6º, os seguintes tipos de internação:
	 
 I - Internação Voluntária: acontece COM o consentimento do usuário
 
	 
II – Internação Involuntária: acontece SEM o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e,
 
	 
III – Internação Compulsória: acontece por determinação da Justiça.
 
 
Os equipamentos substitutivos ao modelo manicomial: 
CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (CAPS);  
 Criados pela Portaria nº 224 de 29 de janeiro de 1992, os CAPS visam proporcionar atendimentos individuais, em grupos e oficinas terapêuticas, atendimentos familiares, atividades comunitárias, culturais, expressivas, esportivas, de alfabetização e geração de renda, assembleias de familiares, grupos de convivência, entre outras atividades que promovam integração e interação social
A Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, organiza os CAPs nas seguintes modalidades:
UNIDADE DE ACOLHIMENTO (UA)
Funciona 24 horas nos 7 dias da semana, e é um ponto de atenção em ambiente residencial com acolhimento, definido exclusivamente pelo Centro de Atenção Psicossocial de referência da pessoa com necessidade decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas, de ambos os sexos que apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar que demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório (permanência máxima de 6 meses) e de cuidados contínuos de saúde.
As Unidades de Acolhimentoestão organizadas nas modalidades: Unidade de acolhimento Adulto, destinados a maiores de 18 anos, podendo variar de 10 a 15 vagas; e, Unidade de Acolhimento Infanto-Juvenil, destinadas a adolescentes e jovens (de 12 até 18 anos completos) com disponibilidade de 10 vagas
SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS (SRT)
São casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou não. 
Varia o número de usuários que nela reside, já que pode ir de 1 pessoa até um pequeno grupo de 8, no máximo. 
Seus moradores contam com suporte profissional (seja o CAPS de referência, seja uma equipe da atenção básica, sejam outros profissionais) sensível às demandas e necessidades de cada um. A inserção em um SRT é o início de longo processo de reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social do morador.
Também considerados como equipamentos são: Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral; Centros de Convivência (Cecos); Enfermarias de Saúde Mental em hospitais gerais; Oficinas de geração de renda; Consultórios na Rua.
Adiciona-se ainda os serviços dos Núcleos de Apoio ao Saúde da Família (NASF) e as Estratégias de Saúde da Família (ESF), pertencentes a atenção básica/saúde pública que realizam atendimento em saúde mental ao funcionarem como porta de entrada também para as demandas psíquicas.
O Papel atual do Enfermeiro na Saúde Mental
“É provável que o processo de enfermagem seja educativo e terapêutico quando a enfermeira e o paciente podem vir a conhecer e respeitar um ao outro, como pessoas que são semelhantes, e no entanto, diferentes, como pessoas que participam em comum da resolução de problemas” (PEPLAU, 1991, p.9)
A influência de Hildegard Peplau na construção do papel do enfermeiro
A enfermeira Hildegard Peplau contribuiu amplamente para a enfermagem, sobretudo a enfermagem psiquiátrica, ao criar a Teoria das Relações Interpessoais, abrindo o caminho para um cuidado humanizado que em vez de “para”, deveria ser realizado “com” o cliente portador de distúrbios mentais.
O processo interpessoal, em todos os serviços de atendimento em saúde mental e psiquiatria, segundo Peplau deviam ser:
As transformações do papel do enfermeiro até os dias atuais
 
A assistência de enfermagem a pessoa portadora de transtorno mental já foi caracterizada pela punição, vigilância e repressão, muitas vezes sendo realizada por sujeitos desprovidos de qualquer formação na área. Assim, aquele mentalmente doente, não recebia tratamento digno, sendo tratado, quase sempre com truculência e violência.
Desta maneira, ao serem implementados os serviços de psiquiatria os aspectos que envolvem as diretrizes desinstitucionalizantes e desospitalizantes, fosse nos equipamentos substitutivos do modelo manicomial ou não, iniciou-se lentamente uma mudança no papel do enfermeiro.
O Papel do Enfermeiro
Logo, o enfermeiro que era preparado para executar e orientar ações técnicas claras e definidas, se viu frente ao novo modelo proposto pela Reforma psiquiátrica que exigia (e continua exigindo) deste profissional, iniciativa, criatividade e o estabelecimento de vínculos afetivos e sociais
 Funções primordiais da enfermagem em saúde mental e psiquiátrica são:
Criar e manter ambiente terapêutico;
Atuar como figura significativa sobre a saúde mental;
Gerenciar o cuidado;
Realizar a terapia do cotidiano (estabelecendo relações interpessoais);
Atuar em equipe interdisciplinar;
Participar e criar ações comunitárias para a saúde mental;
Participar da elaboração de políticas de saúde mental.
Competências Clínicas
Relacionamento Interpessoal
Exercícios
Quais os tipos de internação que são propostos na Lei 10.216 de 6 de abril de 2001, também conhecida como Lei Paulo Delgado?
Indique as principais diretrizes da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
“O cuidado em psiquiatria está centrado nos equipamentos substitutivos ao modelo manicomial”. Faça uma reflexão sobre esta afirmativa com base no conceito de território em saúde mental, indicando qual (is) ação(ões) você enquanto enfermeiro pode realizar neste contexto.