Poliartrites Inflamatórias e Mecanismo de ação dos AINEs (Artrite Reumatóide, Artrite Viral, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença de Whipple) - Módulo Febre - Problema 6

Prévia do material em texto

Thaís Pires 
1 
Poliartrites Inflamatórias 
1. Estudar os aspectos morfofisiológicos das articulações diartrodiais. 
Articulações – são regiões de união entre 2 ou mais ossos ou partes rígidas do corpo, permitindo que haja a 
MOVIMENTAÇÃO DA ESTRUTURA a partir da contração muscular / são classificadas de acordo com: 
 
➔ FUNCIONAL - Quantidade de movimento que permite 
 Sinartroses – são articulações quase imóveis - predominam no esqueleto axial 
 Anfiartroses - são articulações ligeiramente móveis - predominam no esqueleto axial 
 Diartroses – são articulações livremente móveis – predominam nos membros 
 
➔ ESTRUTURAL – material que a compõe 
1. Articulação Sinovial – ossos são unidos por uma CÁPSULA ARTICULAR 
(membrana fibrosa revestida por membrana sinovial) que reveste uma 
CAVIDADE ARTICULAR, espaço virtual que pode estar preenchido por 
SINÓVIA produzida pela memb. Sinovial → dentro da cavidade articular, 
as extremidades ósseas são recobertas por CARTILAGEM ARTICULAR 
2. Articulação Fibrosa – ossos são unidos por TECIDO FIBROSO e não 
possuem cavidade articular, sendo a mobilidade dessa articulação 
definida pelo COMPRIMENTO das fibras muito frequentemente com 
pouca ou nenhuma movimentação = SINARTROSE → SUTURAS, 
SINDESMOSES E GONFOSES 
3. Articulação Cartilagínea – ossos são unidos por CARTILAGEM FIBROSA OU HIALINA – podem ser 
divididas em PRIMÁRIAS = SINCONDROSES, que são formadas por cartilagem HIALINA, permitindo 
uma leve movimentação (sinartroses – quase imóvel) → disco epifisário – permite o crescimento 
longitudinal do fêmur e articulação entre 1ª costela e manúbrio / as SECUNDÁRIAS = SÍNFISES são 
aquelas unidas por FIBROCARTILAGEM, não permitindo tanta movimentação (anfiartrose), como 
ocorre nos DISCOS INTERVERTEBRAIS 
 
Diartroses - Essas articulações compõe a maior parte das existentes no corpo - são DIARTROSES compostas 
por uma CAVIDADE ARTICULAR preenchida por líquido 
 
➔ Estrutura Geral 
a. Cartilagem Articular – as extremidades ÓSSEAS ARTICULARES são recobertas por cartilagem 
ARTICULAR - HIALINA, que permite o deslizamento entre os ossos e ABSORVEM AS FORÇAS DE 
COMPRESSÃO, impedindo o esmagamento dessas estruturas 
b. Cavidade Articular – espaço em POTENCIAL que contém a SINÓVIA produzida pela membrana sinovial 
→ característica única das articulações sinoviais 
c. Cápsula Articular – composta por duas estruturas que juntas irão DELIMITAR A CAVIDADE ARTICULAR 
– a camada mais externa é a MEMBRANA FIBROSA EXTERNA (tecido conj. Denso não-modelado) que é 
contínua com o PERIÓSTEO, fornecendo maior união entre os ossos / a camada mais interna é a 
MEMBRANA SINOVIAL (tecido conjuntivo frouxo), que recobre todas as superfícies internas da 
cavidade articular que não estão cobertas por cartilagem → sua principal função é PRODUZIR SINÓVIA 
d. Sinóvia – líquido viscoso e incolor que está presente na cavidade articular – é um DIALISADO DO 
PLASMA que contém alto teor de ácido hialurônico sintetizado pelas células da membrana sinovial – o 
deslizamento entre as superfícies com menor quantidade de atrito é permitido pela grande quantidade 
de LUBRICINA = PROTEOGLICANO secretado pelos FIBROBLASTOS DA MEMB SINOVIAL / esse líquido é 
Thaís Pires 
2 
o responsável por nutrir a cartilagem avascular, uma vez que transporta substâncias dos capilares 
presentes na membrana sinovial para essas cartilagens (Nutrientes e O2 passam do sangue para a 
cartilagem e o CO2 faz o caminho inverso) / a pressão ONCÓTICA entre o plasma e o líquido que permite 
esse fluxo de moléculas 
e. Ligamentos – algumas articulações são reforçadas por ligamentos, geralmente, CAPSULARES, i.e., 
espessamentos da membrana fibrosa → esses ligamentos nem sempre são espessamentos da cápsula, 
sendo classificados em EXTRACAPSULARES e INTRACAPSULARES / os extracapsulares são aqueles FORA 
DA CÁPSULA (lig colateral fibular e tibial do joelho) e os intracapsulares são aqueles DENTRO DA 
CÁPSULA (LCA e LCP) que são recobertos por membrana sinovial 
f. Nervos e Vasos – a CAPSULA ARTICULAR é ricamente inervada por nociceptores (detectar lesão articular 
– estiramento), que possuem papel principalmente de PROPRIOCEPÇÃO para ajuste postural / A 
vascularização da articulação se dá pelos vasos sanguíneos que suprem a MEMBRANA SINOVIAL / Cada 
vaso e nervo é resultante de uma ramificação de uma direção específica, portanto quando há o 
rompimento de um vaso, outros conseguem manter a vascularização 
g. Disco Articular – algumas articulações sinoviais possuem um DISCO DE FIBROCARTILAGEM = MENISCO 
(ATM, esternoclavicular, joelho) que se estende internamente e divide a cavidade articular completa 
ou parcialmente → esses discos ocorrem em superfícies articulares que são DIFERENTES ENTRE SI, 
permitindo o preenchimento de lacunas e o encaixe para movimentação e a distribuição da pressão 
por uma área maior 
h. Bolsas Sinoviais e Bainhas Tendíneas – estruturas que contém sinóvia e são 
como “sacos” fechados com lubrificante, permitindo o rolamento de 
estruturas com menor atrito / a BOLSA SINOVIAL (latim Bursa) é um SACO 
FIBROSO revestido por membrana sinovial que ocorre nas regiões onde 
ligamentos, músculos, tendões, entre outros se SOBREPÕE e sofrem FRICÇÃO 
/ a BAINHA TENDÍNEA é uma bolsa alongada que reveste TENDÕES (cachorro 
quente) sujeitos a fricção (aqueles que passam por cavidades articulares ou 
formam emaranhado em locais estreitos – túnel do carpo) 
 
➔ Histologia 
Matriz e Tecido cartilaginoso – a cartilagem hialina é composta por TECIDO CONJUNTIVO DENSO ELÁSTICO, 
AVASCULAR, ANEURAL – essa cartilagem é composta por ÁGUA (80%), COLÁGENO, PROTEOGLICANOS E 
CONDRÓCITOS (2%) - a matriz da cartilagem hialina é composta por vários TIPOS DE COLÁGENOS (fibras de 
colágenos) – o que está em maior quantidade é o TIPO II que define o VOLUME DAS FIBRILAS / os outros tipos 
de colágenos contribuem para a FORMAÇÃO das fibrilas → XI (dimensão das fibras); IX (facilita interação com 
proteoglicanos); X (organiza as fibras em estrutura hexagonal); VI (encontrado fortalecendo a ligação 
condrócitos a matriz) 
 Além do colágeno, existem os GLICOSAMINOGLICANOS (2 tipos) que encontram-se ligados 
COVALENTEMENTE a um núcleo proteico, o que forma os MONÔMEROS DE PROTEOGLICANOS / um terceiro 
tipo de glicosaminoglicano é o ÁCIDO HIALURÔNICO, que interage com outros proteoglicanos para a 
estabilização para que haja interação com FIBRILAS DE COLÁGENO 
 Existem moléculas responsáveis pela interação entre CONDRÓCITOS E MATRIZ, que estão localizadas 
pericelularmente aos condrócitos → CONDRONECTINA, ANCORINA, TENASCINA e FIBRONECTINA – 
 A cartilagem articular é dividida em 3 ZONAS → a SUPERFICIAL é aquela que contém células 
semelhantes aos fibroblastos = CÉLULAS FUSIFORMES – os CONDRÓCITOS E FIBRAS COLÁGENAS estão 
organizados paralelamente a essa superfície e tem formato ACHATADO / a zona INTERMEDIÁRIA é aquela em 
que os condrócitos são mais ARREDONDADOS e possuem prolongamentos irregulares / a zona PROFUNDA é 
aquela em que os condrócitos tendem a DEGENERAR, apresentando acúmulo de glicogênio e material lipídico 
no citoplasma, com presença de hidroxiapatita → leva a calcificação da matriz 
Thaís Pires 
3 
 Condrócitos – são responsáveis pela síntese de MEC cartilagínea – colágeno II – essas células regulam 
as propriedades estruturais e funcionais de acordo com as cargas aplicadas na cartilagem → na idade adulta, 
o ciclo é mantido na fase PÓS-MITÓTICA, limitando a capacidade 
regenerativa 
 
Membrana Sinovial – composta por uma camada íntima (tecido 
conjuntivo fibroso) e uma subíntima (conjuntivo frouxo – permite 
mobilidade) – os SINOVIÓCITOS estão localizados na camada íntima e 
foram divididos de acordo com a ESTRUTURA E FUNÇÃO em tipo A 
(semelhante aos macrófagos) e B (semelhante aos fibroblastos) – os 
do tipo B são aqueles mais abundantes e que sintetizam 
macromoléculas (colágeno, ácido hialurônico,proteoglicanos) e do 
tipo A são responsáveis por FAGOCITOSE → essa membrana REGULA 
O AMBIENTE BIOQUÍMICO seja pela passagem passiva de substâncias, 
seja pela secreção ativa de substâncias derivadas dos sinoviócitos 
 Essa membrana não apresenta funções BIOMECÂNICAS bem 
esclarecidas, mas, em resposta a um estresse mecânico, é capaz de 
ALTERAÇÕES NA PRODUÇÃO DE COLÁGENO e do metabolismo dos sinoviócitos 
 
Líquido Sinovial – a quantidade proteica no LS é 25-35% em relação à plasmática, enquanto que a glicose é 
semelhante a plasmática (difusão) / é composto por células mononucleares, de revestimento, monócitos, 
linfócitos (maior parte) e por leucócitos polimorfonucleares (o resto) / o ácido hialurônico presente no LS 
apresenta uma conformação ENTRELAÇADA ALEATÓRIA, com alta afinidade pela água, o que confere 
viscosidade alta → esse AH é o responsável pela viscosidade do LS 
 
2. Rever a fisiopatogenia da inflamação. 
 
Inflamação – é classicamente dividida em AGUDA E CRÔNICA, sendo a primeira a resposta INICIAL a uma lesão 
celular/tecidual. Nessa fase aguda, há o predomínio do AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR e 
MINGRAÇÃO DE LEUCÓCITOS para o local (princip. PMN), sendo manifestada, localmente, com os sinais 
cardinais e, sistemicamente, por neutrofilia e febre. O fenômeno inflamatório ocorre por conta dos 
MEDIADORES QUÍMICOS, que podem ser substâncias do plasma, do tecido conjuntivo, do endotélio, dos 
leucócitos e das plaquetas, que tem como principal objetivo a ELIMINAÇÃO DO AGENTE AGRESSOR (de tabela 
tem lesão tecidual) 
 Permeabilidade Vascular – os capilares e as vênulas de menor calibre têm passagem de substâncias 
lipossolúveis pela membrana plasmática da célula e de hidrossolúveis por canais intracelulares, sendo as 
pressões HIDROESTÁTICA E OSMÓTICA as reguladoras do gradiente de passagem. 
De uma forma geral, os vasos da microcirculação diferem entre si pelo CALIBRE, uma vez que as alterações 
morfológicas são mínimas. Os vasos próximos as arteríolas são responsáveis por formar líquido tecidual e 
aqueles em continuidade com as vênulas fazem a reabsorção – na inflamação, devido a saída de proteínas do 
sangue, a pressão OSMÓTICA DIMINUI e a HIDROSTÁTICA AUMENTA. 
As células comuns à microcirculação são chamadas de ENDOTELIAIS, que se unem formando uma camada 
unicelular contínua no interior do vaso, sendo respondáveis pela INFLAMAÇÃO, CONTROLE DO FLUXO 
SANGUÍNEO LOCAL e AUMENTO DA PERMEABILIDADE 
 Produz óxido nítrico e prostaciclina → dilatação vascular e inibição da agregação plaquetária 
 Produz Fator de Ativação Plaquetária → aumenta permeabilidade vascular 
 Libera endotelina, tromboxana A2, angiotensia II → vasoconstrição 
Thaís Pires 
4 
As JUNÇÕES INTERCELULARES possuem diâmetro MENOR QUE AS VESÍCULAS de substâncias, mas variam de 
tamanho de acordo com o segmento vascular: as junções dos capilares são mais RESISTENTES e COMPLEXAS 
que as das vênulas. Sendo assim, a MIGRAÇÃO LEUCOCITÁRIA ocorre preferencialmente pelas vênulas 
 
 Permeabilidade Vascular na Inflamação Aguda – antes que haja uma VASODILATAÇÃO (spoiler), ocorre 
uma VASOCONSTRIÇÃO momentânea de origem nervosa, que é responsável pela hemostasia caso haja algum 
extravasamento sanguíneo. A vasodilatação propriamente dita é consequência da liberação de MEDIADORES 
QUÍMICOS e tem como objetivos a CONTRAÇÃO DE CÉL. ENDOTELIAIS, o que abre as junções intercelulares. 
Dessa forma, os vasos ficam DILATADOS, HIPEREMIADOS e COM CIRCULAÇÃO LENTA (a hiperemia é o reflexo 
direto da vasodilatação). Gelo após traumatismos e anestésicos com vasoconstritor diminuem a 
vasodilatação, hemorragia e edema! 
 
 Permeabilidade Vascular na Inflamação Crônica – A permeabilidade vascular não é proeminente 
 
Mediadores Químicos da Inflamação 
Histamina - é uma substância encontrada nos MASTÓCITOS, BASÓFILOS e PLAQUETAS, sendo em 
maior quantidade nos pulmões, pele e mucosa TGI. Quando há a DEGRANULAÇÃO DE MASTÓCITOS, i.e., ou 
por rompimento da membrana ou por processo ativo envolvendo fusão da membrana do grânulo-célula, há 
ligação da histamina aos receptores H1 DOS VASOS 
Anti-histamínicos – Difenidramina; Prometazina (Fenergan); Dextroclorofeniramina (Polaramine) 
Cininas – são peptídeos derivados das GLOBULINAS PLASMÁTICAS 
ativadas pelo FATOR XII (Fator de Hageman), que, por sua vez, é ativada pelo 
colágeno, LPS, tripsina, i.e., substâncias de superfície com carga negativa. 
Como exemplo, tem a BRADICININA, que provoca dilatação vascular, aumento 
da permeabilidade, ativação do complemento, dor. 
PAF – Fator ativado da plaqueta – é derivado das membranas dos 
MASTÓCITOS, ENDOTÉLIO, BASÓFILOS, PMN, EOSINÓFILOS e causa a 
AGREGAÇÃO E DEGRANULAÇÃO das plaquetas; MIGRAÇÃO e DEGRANULAÇÃO 
dos neutrófilos e aumento da permeabilidade vascular (1000x mais potente que a histamina) 
Prostaglandinas e Leucotrienos – ambos são derivados da membrana celular pela ação da 
FOSFOLIPASE A2 e estão presentes na própria membrana na forma ESTERIFICADA aos fosfolipídios. 
 
 Citocinas – são mediadores químicos produzidos por linfócitos e macrófagos. A INTERLEUCINAS são 
peptídeos e proteínas que mediam a interação entre LEUCÓCITOS. Inflamação aguda – IL1, IL8, TNFalfa 
Thaís Pires 
5 
Migração Celular – Os leucócitos que se acumulam no foco inflamatório migraram ativa e 
seletivamente dos VASOS SANGUÍNEOS, por meio da formação de PSEUDÓPODOS, ativação de filamentos de 
ACTINA e MIOSINA, ativação da CALMODULINA... enfim, o estímulo ativador da migração é DIFERENTE PARA 
CADA LEUCÓCITO. Moléculas de adesão são expressas nas superfícies dos LEUCÓCITOS E DO ENDOTÉLIO, 
facilitando a ADESÃO e posterior MIGRAÇÃO. Os leucócitos rolam pela superfície do endotélio, se aderem a 
ela e depois migram. Essa adesão se dá pelas SELETINAS → E-SELETINA (endotélio); P-SELETINA (plaquetas e 
endotélio); L-SELETINA (leucócitos). 
Além das seletinas, existem as moléculas da FAMÍLIA DA IMUNOGLOBULINAS, como a ICAM (molécula de 
adesão intercelular) e a VCAM (molécula de adesão vascular), que interagem com as INTEGRINAS dos 
leucócitos (glicoproteínas para interação com a MEC). 
 
Exsudato Inflamatório - é composto de proteínas plasmáticas e leucócitos que extravasam dos vasos e se 
acumulam no local inflamado, tendo a função de destruir o agente agressor, degradar e remover o tecido 
necrosado. Dependendo do local, da intensidade da reação e do agente injuriante, o exsudato pode ter 
diferentes característica 
 Seroso - O líquido extravasado tem ALTO TEOR AQUOSO, apresentando pouca quantidade de 
moléculas proteicas. Este líquido pobre em proteínas além da origem vascular, pode ser produzido 
também pelas CÉLULAS MESOTELIAIS que recobrem a cavidade pleural, peritoneal e pericárdica. O caso mais 
comum de inflamação serosa é a queimadura da pele com formação de “bolhas”. Ocorre nas doenças 
vesículo-bolhosas (pênfigo, herpes). 
 Fibrinoso - Quando a lesão vascular é mais intensa permitindo a saída de moléculas grandes, o 
líquido extravasado será rico em PROTEÍNAS, ESPECIALMENTE FIBRINOGÊNIO, formando uma rede de fibrina 
no território inflamado. O exsudato fibrinoso é mais comum nas membranas serosas do pericárdio, pulmão e 
peritônio. A rede de fibrina pode ser invadida por fibroblastos, substituindo o exsudato fibrinoso por tecido 
fibroso, que pode interferir nas funções do pulmão e coração 
 Catarral - Quando a inflamação ocorre NAS SUPERFÍCIES MUCOSAS, há a formação de grande 
quantidade de muco sendo então chamada de catarral. É encontrada, portanto, apenas quando o 
tecido inflamado é capaz de secretar muco como a nasofaringe, pulmões, trato intestinal, útero e 
glândulas secretoras de muco. 
 Purulento - formado pelo ACÚMULO DE GRANDE QUANTIDADE DE NEUTRÓFILOS, que interagem com 
o agente agressor, geralmente bactérias, provocando a destruição tecidual. A viscosidade do pus é devida em 
grande parte ao conteúdo de DNA, oriundo dos própriosneutrófilos. Devido a viscosidade, o abscesso é difícil 
de ser reabsorvido, devendo quando possível ser drenado naturalmente ou cirurgicamente. Deve-se ressaltar 
que nem sempre há a predominância de um tipo de exsudato, existindo então os tipos mistos que poderão 
ser chamados de serofibrinosos, fibrinopurulentos, mucopurulentos e assim por diante. 
 
 
Thaís Pires 
6 
 
 
3. Estudar os aspectos epidemiológicos da artrite reumatoide do adulto relacionados com sexo, idade e 
grupo racial. 
Sexo – por se tratar de uma doença autoimune, sabe-se que grande parte delas é mais frequente em 
MULHERES 
Idade – 35-55 anos – melhora durante a gestação, piora no puerpério 
 
4. Discutir o diagnóstico diferencial das poliartrites crônicas. 
 
Artrite Reumatóide 
 Quadro Clínico – INICIALMENTE se instala de maneira insidiosa com queixas intermitentes de DOR E 
RIGIDEZ ARTICULAR que podem estar acompanhadas de sintomas constitucionais → fadiga, mal estar, 
anorexia, mialgia / Com a evolução do quadro, a doença assume a forma clássica = ARTRITE SIMÉTRICA DE 
PEQUENAS ARTICULAÇÕES DA MÃO E PUNHO – mais dificilmente acomete as METATARSOFALANGIANAS dos 
pés, preservando as DISTAIS – então um acometimento distal dos pés aponta para diagnósticos alternativos 
(artrite psoriásica ou osteoartrite) 
 O quadro inicial também pode se dar por acometimento de UMA ÚNICA ARTICULAÇÃO de baixa 
intensidade, curta duração e com mínimas sequelas articulares → ARTRITE INDIFERENCIADA / Por outro lado, 
a AR pode iniciar de forma súbita, como POLIARTRITE FULMINANTE que evolui rapidamente e apresenta 
manifestações extra-articulares 
 
Condições Associadas – as principais e maiores responsáveis pela mortalidade de pcts com AR são 
aquelas do SISTEMA CARDIOVASCULAR, destacando-se DOENÇA CORONARIANA, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
CONGESTIVA e ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA → todas são consequência do processo inflamatória crônico, 
observado pela presença de marcadores como (PCR e fibrinogênio), o que acelera a aterosclerose 
 Cerca de 50% dos pcts com AR desenvolvem OSTEOPOROSE, uma vez que as citocinas liberadas 
aumentam a atividade dos OSTEOCLASTOS, causando osteoporose difusa → o que, associado à dificuldade 
de mobilidade e algia da doença, aumentam o risco de queda da própria altura 
 
Manifestações Articulares – tem como principal SINTOMA – DOR ARTICULAR e principal SINAL – 
EDEMA ARTICULAR → Essa dor é resultante do ESTIRAMENTO da capsula articular, que possui nociceptores, 
Thaís Pires 
7 
daí a preferência dos pcts pela posição FLEXÃO (posição antálgica) que aumenta o volume articular e diminui 
a sua distensão / o edema é resultante da AUMENTO LS + HIPERTROFIA MEMBRANA SINOVIAL + 
ESPESSAMENTO CÁPSULA ARTICULAR 
 Com o progredir da doença, há uma fibrose dos tecidos periarticulares, causando a ANQUILOSE 
(diminuição da mobilidade por adesão fibrótica) e CONTRATURA/ATROFIA MUSCULAR 
O acometimento articular segue, frequentemente, uma sequência estereotipada / Mais tardiamente acomete 
ombros e, ao contrário das ESPONDILOARTROPATIAS, não atinge a coluna torácica e lombar, mas a CERVICAL! 
 
RIGIDEZ ARTICULAR - após o período de inatividade noturna é frequente pela 
manhã em pcts com AR, que melhora com a MOVIMENTAÇÃO → A rigidez matinal 
por mais de 1h é indicativo de ARTROPATIA INFLAMATÓRIA (diferencia de não 
inflamatória) – quanto MAIOR A INFLAMAÇÃO, MAIOR A RIGIDEZ MATINAL 
CALOR LOCAL - pode ser evidente principalmente em grandes articulações, como os 
joelhos 
 
a. Mãos 
Achado mais característico da AR é a tumefação interfalangiana proximal de forma simétrica – com o avançar, 
o acometimento das articulações metacarpofalangianas causa um afrouxamento dos tecidos moles, tendo 
como característica um DESVIO ULNAR DOS DEDOS 
 
HIPEREXTENSÃO PROXIMAL + FLEXÃO 
DISTAL = PESCOÇO DE CISNE 
 
HIPERFLEXÃO PROXIMAL + EXTENSÃO 
DISTAL = SINAL DA ABOTUADURA 
 
 
b. Punhos 
Compromete os punhos e articulações metacarpofalangianas de forma 
bilateral, havendo dificuldade tanto de extensão como de flexão 
A hipertrofia sinovial pode corroborar para uma SCT, diagnosticada 
principalmente pelas manobras semiológicas de Tinel e Phalen 
Deformidades no punho → punho em DORSO DE CAMELO 
 
c. Joelhos 
São frequentemente acometidos pela AR, demonstrando DERRAME LS → manobra 
semiológica realizada para detectar esse excesso é a COMPRESSÃO DA PATELA (SINAL 
DA TECLA), que, quando positiva, dá a sensação de que a patela está flutuando e afunda 
até alcançar o osso e depois retorna à superfície 
 
A membrana sinovial da região poplítea pode, frequentemente, perfurar a fáscia 
muscular posterior da perna e dar origem ao CISTO DE BAKER – quando roto, apresenta 
sinais semelhantes aos de um TVP → todo pct com AR que apresenta sinais de TVP deve 
ser investigado quanto a esse cisto por meio do Doppler 
 
d. Pés 
Assim como nas mãos, há um acometimento das pequenas articulações do pé (metatarsofalangianas) – como 
os pés sustentam o peso corpóreo, as suas deformações vão além da estética e funcionalidade → a subluxação 
Thaís Pires 
8 
plantar da cabeça dos metatarsos resulta em DOR AO CAMINHAR COM CALÇADOS – essa subluxação causa a 
formação de PROEMINENCIAS ÓSSEAS que pioram a erosão por traumatismo de repetição!!! 
e. Coluna Cervical Alta 
Ao nível de C1 e C2, pode haver a SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL, responsável por elevada mortalidade (leva a 
rigidez nucal) – tem prevalência de 10% - essa subluxação pode cursar com tetraparesia e tetraplegia → 
paralisia diafragmática, insuficiência respiratória, compressão das artérias vertebrais 
 
f. Cotovelos 
Tem como característica a POSIÇÃO ANTÁLGICA em flexão – o aumento da pressão pela proliferação sinovial 
pode causar síndrome do encarceramento tanto ulnar (punho em garra) como radial (punho caído) 
 
g. Ombros 
Ocorre mais frequentemente em fases mais tardias da doença, com presença de cistos sinoviais 
 
h. Cricoaritenoides 
Seu envolvimento é mais incomum na AR, porém podem ser acometidas – são articulações responsáveis pela 
movimentação das cordas vocais → cursam com rouquidão, disfagia, dor na região anterior do pescoço 
 
Manifestações Extra-articulares – são observadas, geralmente, em indivíduos com altos níveis de FATOR 
REUMATÓIDE E ANTI-CCP 
 Cutâneas – nódulos reumatoides subcutâneos parecem ser derivados da vasculite de pequenas veias, 
que produzem proliferação fibroblástica → esses nódulos refletem o NÍVEL DE ATIVIDADE DA DOENÇA – esses 
nódulos estão presentes em áreas de maior estresse mecânico, como a região de extensão dos cotovelos 
 Oftalmológicas – tem como principal síndrome a de Sjogren, que 
apresenta xeroftalmia, lesão corneal e aumento das parótidas / episclerite 
condição que apresenta eritema e dor no olho → é semelhante a conjuntivite, 
porém o seu eritema é mais localizado e não produz secreção 
 Pulmonares – acometimento das pleuras (pleurite e derrame pleural) 
com exsudato 
 Cardíacas – a pericardite é encontrada em cerca de 50% dos pacientes, 
sendo frequentemente assintomática – os pcts que apresentam a pericardite 
geralmente são soropositivos e possuem nódulos reumáticos subcutâneos / os 
nódulos podem surgir no miocárdio, nas válvulas / a vasculite pode acometer as artérias coronárias, causando 
um IAM 
Diagnóstico – no critério de ACR 1987, apresentar 4 ou 
+ dos 7 critérios – uma detecção muito tardia, 
provavelmente na fase de erosão com presença de 
deformidades quando a doença já está plenamente 
estabelecida / o tratamento deve ser iniciado o quanto 
antes, pois o processo de degeneração tecidual é 
continuo, além do que o efeito dos medicamentos é 
tardio (cerca de 6-12 semanas) 
 Em 2010, o ACR-EULAR permitiu que houvesse 
uma detecção de AR na JANELA TERAPÊUTICA, 
facilitando a diminuição de erosões – nesse critério, são 
necessários 6 OU + pontos 
 
 
Thaís Pires 
9 
Artrite Viral 
O padrão clássicoda AR (artrite simétrica de interfalangeanas proximais) pode estar presente em outros tipos 
de artrite, sendo o fator DURAÇÃO DOS SINTOMAS > 6 SEMANAS crucial para diferenciar as poliartrites! 
 
Algumas VIROSES são causas frequentes de poliartralgia, diferenciando-se da AR pelo CURSO AUTOLIMITADO. 
Essa artrite viral costuma ocorrer mais em CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS, predominando no SEXO FEMININO! 
Predominantemente, os vírus relacionados ao comprometimento articular são: RUBIVIRUS, RUBIVIRUS 
ATENUADO, PARVOVIRUS B19, HEP B e HIV. A artralgia pode ser decorrente da PRESENÇA DO VÍRUS na 
articulação ou da deposição de IMUNOCOMPLEXOS (mecanismo da artrite reativa). 
 
Quadro Clínico – poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos e punhos 
 
Diagnóstico – é dado de forma presuntiva a partir da SOROLOGIA! IgM positiva ou um aumento 4x de IgG em 
até 21 confirma a virose. Como o quadro é autolimitado, o tto é sintomático. 
 
Artrite Gonocócica 
É causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo GRAM – SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL. A artrite 
gonocócica nada mais é do que a forma DISSEMINADA da infecção sexual na uretra/cérvix que, via 
hematogênica, alcança uma articulação. Essa forma disseminada ocorre em até 3% dos infectados, sendo 
fatores preponderantes para essa disseminação : 
• Idade < 40 anos 
• Sexo Feminino (3M:1H) 
• Menstruação Recente 
• Gravidez ou puerpério imediato 
• Deficiências no sistema complemento 
• LES 
Quadro Clínico – é caracterizado por ser BIFÁSICO com evolução de bacteremia-poliarticular para localização-
monoarticular: 
 1º Fase Poliarticular/Gonococcemia – poliartrite assimétrica de grandes articulações periféricas 
(joelho, tornozelo, cotovelo) + FEBRE ALTA + CALAFRIO + DERMATITE (pústulas indolores com base 
eritematosa e centro necrótico-hemorrágico – ocorrem principalmente nas MÃOS) + TENOSSIVITE / Nessa 
fase, a HEMOCULTURA é positiva em até 45% dos casos, mas as culturas do LÍQUIDO SINOVIAL geralmente 
são NEGATIVAS, isso porque a Neisseira costuma estar na orofaringe, cérvice e uretra, poupando as 
articulações e as lesões de pele 
 2ª Fase Monoarticular/Artrite Supurativa – fase em que o gonococo migra, de fato, para a 
ARTICULAÇÃO, causando a artrite séptica propriamente dita! Nessa fase, as hemoculturas são quase sempre 
negativas e as culturas dos líquidos sinoviais são positivas em 30-40% dos casos!! Dentre os casos que evoluem 
para a fase monoarticular, 2/3 iniciam com a fase poliarticular e 1/3 já inicia com a fase monoarticular, sendo 
necessário o diagnóstico diferencial com a artrite estafilocócica!! 
Na fase mono, o líquido sinovial costuma ser PURULENTO ou TURVO com uma contagem de 10.000-100.000 
leucócitos/mm³ (menor que a artrite séptica não gonocócica), com predomínio de NEUTRÓFILOS, queda de 
GLICOSE, aumento de PROTEÍNA e elevação do LD 
 
 
 
Thaís Pires 
10 
Artrite do LES 
É uma condição marcada por acometer MULHERES JOVENS, “inflamando” seus tecidos e órgãos – se acometer 
rim, glomerulonefrite; se acometer articulação, artrite; se acometer pulmão, pneumonite/pleurite. No LES, 
há ARTRITE DA AR + ARTRITE DA FEBRE REUMÁTICA, i.e., artrite das pequenas articulações periféricas com 
caráter MIGRATÓRIO, durando poucos dias em cada articulação. Esse tipo de artrite NÃO CAUSA EROSÃO 
ARTICULAR, então não há deformidade fixa; em casos específicos, pode haver deformidade sem erosão, que 
caracteriza a ARTRITE DE JACCOUD 
 
Doença de Whipple 
Agente Etiológico – Tropheryma whipplei 
Epidemio – homens brancos de meia idade (49 anos) 
Clínica – sintomas gerais, esteatorreia, achados neurológicos, endocardite, POLI/OLIGOARTRITE / Então, 
quadro que inicia com artrite, mas apresenta ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS leva a pensar em Whipple 
 
Doença de Lyme 
Agente Etiológico – Borrelia burgdorferi 
Vetor – Carrapato 
 Estágio I – eritema migratório 
 Estágio II – anormalidades neurológicas ou cardíacas 
 Estágio III – ARTRITE de grandes articulações que aparece semanas ou anos após o início da doença 
 
Sarcoidose 
Doença granulomatosa multissistêmica, caracterizada por seu envolvimento pulmonar crônico e intersticial + 
linfadenomegalia hilar bilateral. 
Dentre as demais manifestações podemos encontrar uma poliartrite de grandes articulações, por vezes 
migratória e que costuma se resolver após o tratamento sem deixar sequelas. 
 
Paraneoplásica – difícil demais - Os pacientes são geralmente mais velhos, possuem acometimento 
assimétrico, FR negativo e artrite de aparecimento súbito e marcante 
 
 
5. Estudar as manifestações extrarticulares das artrites. 
6. Conhecer os principais exames complementares usados para a diferenciação diagnóstica das 
poliartrites. 
7. Conhecer os principais medicamentos anti-inflamatórios e seus mecanismos de ação. 
 
1) AINES 
São anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos quimicamente muito variáveis, porém apresentam o mesmo efeito 
farmacológico: BLOQUEIO COX para a INIBIÇÃO da produção de PROSTAGLANDINAS 
 Prostaglandinas – são mediadoras químicas derivadas dos ácido araquidônico presente na membrana celular, 
que, por meio da fosfolipase A2, é extraído do seu local de origem e transferido para o CITOPLASMA, onde irá sofrer 
ações enzimáticas diferentes: se for metabolizado pela LIPO-OXIGENASE dará origem aos LEUCOTRIENOS; se for 
metabolizado pela CICLO-OXIGENASE, dará origem as PGH2, que, a partir das prostaglandinas-sintetases, originará os 
diferentes tipos de PROSTAGLANDINAS! 
A COX existe em 3 FORMAS: a COX 1 é aquela CONSTITUTIVA das plaquetas e da mucosa gastroduodenal, tendo como 
função manter a homeostasia ao permitir a produção de muco gástrico que protege a mucosa; a COX 2 é tanto 
CONSTITUTIVA quanto INDUZIDA, sendo essa induzida a RESPONSÁVEL PELO PROCESSO INFLAMATÓRIO, então é o 
Thaís Pires 
11 
grande alvo terapêutico! Ela é assim chamada pois é sintetizada apenas na presença de ESTÍMULOS como destruição 
tecidual, exposição ao LPS, já a forma constitutiva é expressa no cérebro, rim e endotélio vascular, mantendo a 
homeostasia lá; a COX 3 é uma variante constitutiva da COX 1 localizada no SNC, tendo função pouco conhecida 
Como o grande responsável pela cascata inflamatória é a COX 2 INDUZIDA, foram criados fármacos com SELETIVIDADE 
PARA A COX 2, ou seja, tanto pra constitutiva como pra induzida. Isso é importante pois aqueles AINES não seletivos 
causam GASTROTOXICIDADE ao inibirem a COX1, porém foi percebido que esses COXIBS (AINES seletivos para COX2) 
inibem a forma CONSTITUTIVA, aumentando o risco de LESÃO CARDIOVASCULAR pela inibição da proteção endotelial! 
No que diz respeito a COX 3, os AINES não parecem atravessar a BHE de forma muito eficaz, com exceção para o 
ACETOAMINOFENO e a DIPIRONA (que não são AINES, pois não inibem COX 1 ou 2), que conseguem inibir a COX3, 
justificando seus efeitos antipiréticos e analgésicos 
Farmacologia – os diferentes AINES exercem os seus efeitos COMPETINDO COM O AA para a metabolização pela COX, 
ou seja, é uma INIBIÇÃO COMPETITIVA, sendo, portanto, REVERSÍVEL. Vale ressaltar que o AAS é um AINE de inibição 
IRREVERSÍVEL, pois realiza a acetilação da COX, bloqueando a COX 1 e modificando a COX 2 
 Nimesulida, Etodolaco, Meloxicam – são AINES desenvolvidos antes dos Coxib, tendo como objetivo ser menos 
gatrotoxico. Eles realizam a INIBIÇÃO SELETIVA DA COX-2, porém com seletividade menor que a dos coxib 
Ação Analgésica – teoricamente, os AINES são 
mais analgésicos do que anti-inflamatórios, uma 
vez que a DOSE ANALGÉSICA é menor que a anti-
inflamatória. Esse efeito se dá pois as PGS 
diminuem o limiar de ativação dos nociceptores, 
então a diminuição dessas substâncias diminui a 
dor. 
Ação Antipirética – existem alguns vasos 
sanguíneos no hipotálamo que possuem um 
endotélio que produz PG em resposta a 
pirógenos. 
Risco Cardiovascular – os AINES, em RN pré-
termo, induzem o FECHAMENTO DO CANAL 
ARTERIAL patente!Thaís Pires 
12 
 
 
 
2) Glicocorticoides 
São os mais potentes anti-inflamatórios e imunossupressores conhecidos, sendo amplamente empregados em 
condições reumatológicas. 
Farmacologia – os hormônios derivados do COLESTEROL são denominados ESTEROIDES, quando esses são produzidos 
pela CÓRTEX ADRENAL, são chamados de CORTICOIDES/CORTICOESTEROIDES. Eles são diferenciados de acordo com a 
sua função básica: 
 Glicocorticoides – atuam no metabolismo intermediário (ação permissiva em vias biológicas) e na resposta ao 
estresse - cortisol 
 Mineralocorticoides – atuam no balanço corporal de sódio, potássio e prótons - aldosterona 
Thaís Pires 
13 
 Esteroides Sexuais – geram caracteres secundários 
De uma forma geral, todos os glicocorticoides têm o mesmo efeito, havendo diferença QUANTITATIVA ENTRE ELES. 
Prednisona é, na verdade, um PRÓ-HORMONIO, necessitando de metabolismo hepático para chegar a forma ativa que 
é a prednisolona (hepatopatas não podem receber prednisona) 
 
Efeito no sistema imune – A inibição das citocinas é o grande pivô da imunossupressão, sendo o padrão TH1 (IL1, IL2, 
IL3). Esse efeito é possível por meio da indução da IkBa, uma proteínas que inativa o fator nuclear kappa beta (fator de 
transcrição de citocinas). Por outro lado, as citocinas do TH2 podem nem ser alteradas. A redução das citocinas TH1 
reduz a cascata inflamatória, a síntese de leucotrienos e PG é diminuída pela inibição da fosfolipase A2 
Eixo HHA - Devido ao fenômeno de feedback negativo exercido pelos GC sobre o CRH hipotalâmico e o ACTH hipofisário, 
seu uso continuado inibe o eixo HHA. Devido ao fenômeno de feedback negativo exercido pelos GC sobre o CRH 
hipotalâmico e o ACTH hipofisário, seu uso continuado inibe o eixo HHA 
Desmame - Não existe método ideal (baseado em evidências) para “desmamar” um paciente da corticoterapia! 
Sabemos que tudo depende da atividade da doença de base, bem como do grau de supressão do eixo HHA (é preciso 
“dar tempo” para que o eixo se recupere e o córtex adrenal volte a produzir cortisol em quantidades suficientes). De 
uma forma geral, só daremos início ao processo de desmame quando a doença estiver estabilizada