Ética em Epidemias: Direitos Coletivos e Alocação de Recursos

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Disciplina: Ética na Saúde
Aula 7: Ética e epidemias
Apresentação
A alocação de recursos de saúde escassos em situações epidêmicas jamais será uma
tarefa fácil ou isenta de pressões e conflitos. Apesar disso, precisamos estar
preparados tecnicamente para aplicar critérios éticos nestas difíceis condições.
Inicialmente, veremos como e porque, nestas circunstâncias, os direitos coletivos
precisam suplantar os direitos pessoais. Analisaremos também, a importância de uma
comunicação objetiva e clara pelos profissionais de saúde em seus comunicados.
Conheceremos o Princípio da Precaução, originalmente concebido como base ética do
Direito Ambiental, mas que pode muito facilmente se aplicar ao campo da saúde e
como ele se integra perfeitamente a atuação preventiva em condições de risco à
saúde pública.
Finalmente, analisaremos os critérios de categorização dos recursos quanto à sua
tipologia e identificaremos os principais critérios utilizados na priorização de recursos
escassos na área da saúde.
Bons estudos!
Objetivos
Identificar as garantias individuais, coletivas e transpessoais em situações de
epidemias;
Reconhecer a aplicação do princípio da precaução e os critérios de priorização de
recursos;
Verificar como se dá a alocação ética de recursos em condições epidêmicas.
Sistemas éticos
Os sistemas éticos devem considerar um delicado equilíbrio entre os direitos pessoais
e a justiça social.
 Balança (Fonte: Tatianasun / Shutterstock)
Marx dizia que privilegiar as condições situacionais sem considerar os sujeitos e suas
manifestações de vontade pessoal no entendimento ou análise dos processos
históricos era um equívoco tão grande quanto entender determinadas tomadas de
decisões pessoais sem levar em conta as condições históricas e temporais inerentes
aos sujeitos.
Ou seja, do mesmo modo como não podemos analisar os eventos sem
compreendermos as pessoas que os produziram, também não podemos compreender
as ações pessoais sem entendermos os contextos históricos e temporais nas quais
estas pessoas estão inseridas.
 Grupo de pessoas (Fonte: Djomas / Shutterstock)
Precisamos considerar que as possibilidades de atuação são
sempre dependentes das condições do momento da ação.
Esta correlação entre condições situacionais e condutas, valores e direitos, também
se reflete em termos éticos. Diversos documentos internacionais como a Declaração
Universal dos Direitos Humanos (adotada na Assembleia Geral das Nações Unidas –
ONU – em 1948) e nossa própria Constituição de 1988, estão fundamentados nas
garantias individuais, coletivas e transpessoais.
Os direitos individuais incluem a vida, a privacidade, a liberdade e a não-
discriminação, entre outros. Todos estes direitos devem ser preservados. Contudo,
em situações excepcionais como de uma epidemia ou pandemia , estes direitos
individuais podem ser suplantados pelos direitos coletivos.
 Homem negro (Fonte: Ranta Images / Shutterstock)
Em condições normais, os atendimentos de saúde, por exemplo, devem refletir
direitos pessoais e posturas que podem não ser consideradas viáveis e oportunas em
condições especiais. Neste tipo de situação a alteridade precisa se sobrepor à
neutralidade e a ética impõe a consciência de que toda a sociedade é corresponsável.
Todos devem estar engajados em um mesmo
esforço solidário, não por dever ou obrigação legal,
mas por reconhecer que é este conjunto de ações
que nos torna humanos.
Em função disto, alguns direitos pessoais, como a liberdade de ir e vir, por exemplo,
podem ser suprimidos se a pessoa doente precisar ser posta em regime de
quarentena ou isolamento para não contaminar outras pessoas.
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Entende-se que a saúde da população em larga escala é um bem maior do que a
manutenção da liberdade de locomoção individual se esta implicar em risco aos
demais.
Da mesma forma, também não podemos considerar como quebra da privacidade
individual, a comunicação compulsória das informações de pacientes acometidos por
doença contagiosa às autoridades sanitárias, pois seu objetivo exclusivo é o controle
epidemiológico.
Ou seja, a regra básica em situações epidêmicas é a de que a manutenção dos
direitos individuais fica sempre condicionada à preservação dos direitos coletivos.
Pânico
Um dos primeiros e mais imediatos efeitos sociais em situações epidêmicas é o
pânico que acomete a população em geral. O desconhecimento sempre nos faz
superdimensionar os riscos de uma situação.
Este é um mecanismo de defesa psicológico normal e o profissional de saúde,
principal agente de informação nestas situações, precisa compreender esta ansiedade
coletiva e atuar de modo a contribuir para a restauração da calma e da ordem
pública.
 Pessoas em pânico (Fonte: Pathdoc / Shutterstock)
A melhor forma de lidar com estas situações e tranquilizar as pessoas é através do
esclarecimento das dúvidas mais frequentes e divulgação de informações claras 
, objetivas e em linguagem acessível ao público leigo.
Se os riscos não forem corretamente
dimensionados, certamente as ações de prevenção
também não o serão.
Princípios éticos
Hans Jonas, filósofo alemão contemporâneo (falecido em 1993), fez importantes
contribuições à Bioética em suas obras. Um de seus livros mais importantes foi “O
Princípio da Responsabilidade” de 1979, onde expõe a necessidade de que os efeitos
de nossas ações precisam ser sempre compatíveis com a permanência da vida
humana.
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 Hans Jonas (Fonte: https://goo.gl/9VZhcM
<https://goo.gl/9VZhcM> )
Este princípio moral básico influenciou uma série de outros aspectos relativos à ética
envolvida em pesquisas, em normas do direito ambiental e, naturalmente na saúde
pública também. Um dos conceitos mais atuais e fortemente influenciados pelas
ideias de Jonas é o Princípio da Precaução.
1992
Nesse ano ocorreu na cidade do Rio de Janeiro a Conferência das Nações Unidas para
o Meio Ambiente e o Desenvolvimento, que ficou conhecida pelo nome de ECO 92.
Nesta conferencia, foi formulado um importante documento, denominado de Agenda
21, no qual em seu anexo, consta o PRINCÍPIO 15:

Com o fim de proteger o meio ambiente, os Estados deverão
aplicar amplamente o critério de precaução conforme suas
capacidades. Quando houver perigo de dano grave ou
irreversível, a falta de certeza científica absoluta não deverá
ser utilizada como razão para se adiar a adoção de medidas
eficazes em função dos custos para impedir a degradação do
meio ambiente.
Se considerarmos o sentido geral deste princípio (e não o analisarmos apenas pela
perspectiva do direito ambiental), veremos que ele trata essencialmente da relação
entre o risco existente em uma ação e as medidas necessárias para prevenir os
efeitos negativos advindos desta ação. Ou seja, na ausência de absoluta certeza
científica sobre os riscos ou danos envolvidos em uma ação, é necessário que
tomemos medidas eficazes preventivas de evitação de todas as possibilidades
possíveis de danos.
Nenhuma medida preventiva em situações
epidêmicas pode ser descartada sem que esteja
absolutamente comprovada a ausência de sua
necessidade.
Outro importante aspecto ético a ser considerado é o da alocação de recursos de
saúde, que sempre se tornam escassos em relação à demanda em condições
epidêmicas. Instalações sanitárias, equipamentos, medicamentos, recursos humanos
especializados, precisam ter seus critérios de distribuição e priorização claramente
definidos.
Torna-se indispensável a conjugação citada no início da aula,
entre critérios individuais e coletivos, pois se o critério
individual considera o benefício que o tratamento resultará no
sujeito doente, o critério coletivo implica na prevenção ou
imunização de sujeitos ainda não contaminados, para que estes
não venham a desenvolver a doença.
 Recursos financeiros e saúde (Fonte: Sasun Bughdaryan / Shutterstock)Os profissionais de saúde acostumados a tomar decisões em suas rotinas, sabem que
os aspectos éticos são fundamentais no processo decisório. A ética, no entanto, não
se baseia em regras estanques, mas na busca pelo bem, pelo correto, pelo que é
adequado em uma dada circunstância.
Estes aspectos se tornam evidentes em situações de alocação de recursos escassos e
não se pode decidir exclusivamente em função de fatos objetivos. Valores são
componentes determinantes destas decisões. Ainda assim, ou apesar disso, não
podemos também abrir mão de critérios de justiça neste processo decisório. E
critérios de justiça tendem a ser mais objetivos e imparciais.
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Leitura
Leia o artigo “ Ética Aplicada à Alocação de Recursos Escassos
<https://www.ufrgs.br/bioetica/aloca.htm> ” para saber mais sobre esse
assunto.
Critérios
Dentre estes critérios, José R. Goldim indica a utilização de duas características
básicas na classificação da tipologia dos recursos a serem utilizados.
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A primeira destas características se refere ao fato de os recursos serem divisíveis ou
não.
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A segunda se refere ao fato de serem homogêneos ou heterogêneos em relação à
clientela que deles necessita.
Estas categorias são normalmente analisadas em conjunto. Vejamos alguns
exemplos:
Medicamentos a serem distribuídos para um grupo de pacientes com a mesma
patologia é um recurso homogêneo e divisível, na medida em que todos irão dividir o
estoque do mesmo remédio.
Já o estoque de sangue, é um exemplo de recurso que, apesar de ser divisível, pois
muitos utilizarão o mesmo estoque, é heterogêneo, na medida em que nem todos
terão necessidade dos mesmos componentes
Atividade
1 - Com base nas categorias que vimos anteriormente, analise os casos abaixo e
diga se são divisíveis ou indivisíveis, homogêneas ou heterogêneas.
Os leitos hospitalares são recursos:
 a) Divisíveis homogêneos
 b) Divisíveis heterogêneos
 c) Indivisíveis homogêneos
 d) Indivisíveis heterogêneos
Atividade
2 - Um órgão a ser implantado em um paciente é um recurso:
 a) Divisível homogêneo
 b) Divisível heterogêneo
 c) Indivisível homogêneo
 d) Indivisível heterogêneo
Critérios de priorização
Quanto aos critérios de priorização para utilização destes recursos, em geral, os mais
comumente utilizados são:
Igualdade de acesso
Este critério, na forma como é proposto por Edmond Cahn, defende que do
ponto de vista ético se um recurso não pode ser acessível a todos que dele
necessitam, então não pode ser ofertado a ninguém. Esta perspectiva segue a
lógica de que não seria ético salvar a vida de uns em detrimento das vidas de
outras pessoas. Este critério é denominado como sendo a igualdade de acesso
real.
Já James Childress, em uma perspectiva diferente do mesmo critério,
denominada de igualdade de acesso provável, considerar que a igualdade não
estaria necessariamente na possibilidade de acesso do recurso a todos, mas na
forma como as pessoas seriam escolhidas para se beneficiar destes recursos.
Assim, defende a escolha através de sorteios, filas de espera e outras formas
aleatórias de definição de beneficiados. (in J.R. Goldim -
http://www.ufrgs.br/bioetica/acessoig.htm
<http://www.ufrgs.br/bioetica/acessoig.htm> )
Benefício provável
Fundamentado em dados estatísticos este critério considera a probabilidade que
cada indivíduo em particular (microalocação) ou um grupo de indivíduos
(macroalocação) tem em se beneficiar do recurso que está sendo disputado.
Efetividade
O critério orientado para o futuro, a efetividade prega que os recursos escassos
devem ser alocados para aqueles pacientes que possam fazer o melhor uso para
si (efetividade local) ou para os outros, especialmente a sociedade, como, por
exemplo, a priorização a agentes de saúde e demais profissionais de serviços
essenciais (efetividade global).
Merecimento
O critério do merecimento é voltado para o passado, para a vida pregressa de
cada pessoa que necessita o recurso. Segundo este critério, os recursos devem
ser alocados prioritariamente para pessoas que já demonstraram efetiva
contribuição para a sociedade, como uma forma de agradecimento ou
demonstração de sua importância ao grupo social.
Necessidade
O critério da necessidade vincula a disponibilização de recursos escassos àqueles
que deles mais necessitam em uma condição presente. Ou seja, estabelece a
prioridade aos que estão em estado de saúde mais grave, independente de
qualquer análise referente ao custo desta intervenção ou mesmo à efetividade
da terapêutica.
Estes e outros critérios visam dar alguma objetividade a um processo decisório de
alocação de recursos de saúde em situações de escassez. Naturalmente que, apesar
disso, esta jamais será uma tarefa fácil ou isenta de conflitos internos ou mesmo livre
de pressões políticas ou econômicas.
O objetivo principal destes procedimentos é evidenciar
justamente a complexidade destas ações, na medida em que
tentativas de simplificação deste processo decisório,
invariavelmente, implicarão em injustiças ou favorecimentos
ilícitos e antiéticos.
Atividade
2 – Leia a notícia abaixo: 
 
“Tropas do Nepal foram fonte de surto de cólera no Haiti, diz ONU. 
 
Uma investigação das Nações Unidas sobre o surto de cólera que atingiu o Haiti
no ano passado apontou que um acampamento de tropas do Nepal que integram
as forças de paz da ONU no país, conhecidas pela sigla Minustah, foi a provável
fonte da epidemia. As conclusões dos peritos contradizem declarações anteriores
da ONU, que havia afirmado que as condições sanitárias no acampamento eram
adequadas. Mais de 4,5 mil pessoas morreram em consequência do surto de
cólera, que ocorreu pouco após o terremoto devastador que matou mais de 300
mil pessoas no país em janeiro de 2010.” 
 
Fonte: BBC Brasil. Tropas do Nepal foram fonte de surto de cólera no Haiti, diz
ONU. Publicação: 05 maio 2011. Disponível em: https://goo.gl/MQ57vk <
http://internacional.estadao.com.br/noticias/geral,tropas-do-nepal-
foram-fonte-de-surto-de-colera-no-haiti-diz-onu,715330> . Acesso em:
18 maio 2018. 
 
Analisando a notícia acima, marque verdadeiro (V) ou falso (F) para as
afirmativas abaixo.
a) A Comunicação de que as condições sanitárias do acompanhamento das
tropas eram adequadas foram precipitadas e equivocadas o que fez com que
medidas preventivas de controle não fossem tomadas de modo eficaz
b) O Princípio da Prevenção não foi seguido, na medida em que na ocorrência de
casos de cólera, que é uma doença altamente transmissível, todas as medidas
preventivas para contenção deveriam ser tomadas, independente do
conhecimento da origem do problema.
Notas
Epidemia 
Doença disseminada em larga escala local.
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Pandemia 
Doença disseminada em escala mundial.
Divulgação de informações claras 
Os próprios governantes e agentes responsáveis pelos serviços públicos, nestas
ocasiões, irão pautar suas decisões políticas e técnicas nos comunicados emitidos
pelos profissionais de saúde. Se esta comunicação for ambígua ou mal formulada,
pode facilmente promover estimativas sub ou superdimensionadas e influenciar
decisões equivocadas, visto que estas são sempre formuladas em função das análises
dos riscos envolvidos.
Próximos Passos
Os tipos de equipes multiprofissionais;
Os fatores de eficácia em um trabalho em equipe.
Explore mais
Veja o site:
Agenda 21 <http://www.ecolnews.com.br/agenda21/> .
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