CIRURGIA MUCOGENGIVAL/PLÁSTICA PERIODONTAL

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CIRURGIA MUCOGENGIVAL / PLÁSTICA PERIODONTAL
*A cirurgia mucogengival, ou plástica periodontal, auxilia o paciente a chegar nos seus objetivos estéticos, um sorriso agradável, um melhor conforto da higienização e na manutenção dos dentes*
Terapia Mucogengival
É um termo genérico utilizado para descrever o tratamento periodontal que envolve procedimentos de correção de defeitos na morfologia, posição e/ou quantidade de tecidos moles e tecidos ósseos de suporte ao redor de dentes e implantes.
Cirurgia Mucogengival
É um termo mais antigo e mais restrito, definindo os procedimentos cirúrgicos realizados para preservar a gengiva, remover freios aberrantes ou inserções musculares e aumentar a profundidade do vestíbulo.
Cirurgia Plástica Periodontal
É um termo mais recente e possui um significado mais amplo, definindo os procedimentos cirúrgicos feitos para prevenir ou corrigir defeitos anatômicos de desenvolvimento, traumáticos ou induzidos pela doença, localizados na gengiva, mucosa alveolar ou osso.
· Cirurgia mucogengival que vai além do tratamento tradicional de problemas como quantidade de gengiva e recessões, para incluir também correções do formato dos rebordos e estética dos tecidos moles
Beleza x Estética
Beleza: Conjunto harmônico de certos caracteres ou qualidades que despertam na alma um sentimento de prazer e admiração
Estética: É o ramo da filosofia que estuda a natureza do belo e dos fundamentos da arte
No que a Periodontia se relaciona com a Estética?
A gengiva é parte importante na composição de um padrão estético:
· Dentes
· Cor, forma e posição
· Gengiva
· Cor e textura (saúde)
· Forma (excesso ou ausência)
· Posição (presença de doença ou retrações)
· Face
· Simetria, padrões sociais
*O primeiro instrumento pela busca da estética gengival é a escovação mecânica, e por isso os pacientes devem ser sempre instruídos sobre as técnicas de escovação*
· A falta de saúde gengival pode influenciar na cor, forma contorno e textura do tecido, além de afetar a estética do sorriso
*Para que os procedimentos cirúrgicos periodontais sejam feitos, o paciente deve entender que a saúde gengival deve estar instalada na cavidade bucal* Nenhuma cirurgia será feita enquanto houver contaminação bacteriana e inflamações gengivais
Estética na Odontologia A essência do sorriso envolve a relação entre estrutura dos lábios, contorno gengival e dentes
Tipos de Sorriso
Baixo: Apenas parte dos dentes são vistos, o lábio superior cobre a parte restante
Médio: Entre 1 e 3mm da gengiva são vistos (é o sorriso ideal)
Alto: Grande quantidade de gengiva é exposta entre a margem gengival e o lábio superior; também chamado de sorriso gengival
*No sorriso alto, as recessões são vistas mais facilmente, já que grande parte da gengiva está exposta, e por conta disso o incômodo do paciente aumenta*
Estética em Periodontia
- As margens gengivais apresentam uma harmonia, principalmente entre os dentes anteriores superiores, na região do zênite gengival
· Os zênites dos incisivos centrais estão na mesma altura dos zênites dos caninos
· Enquanto que os zênites dos incisivos laterais se posicionam mais coronariamente, mais incisalmente, ficando um pouco abaixo da linha dos zênites dos centrais e dos caninos
Cirurgia Plástica Periodontal – Procedimentos
· Aumento de tecido gengival (queratinizado)
· Correção de defeitos de mucosa ao redor de implantes
· Aumento de coroa clínica (correção de contorno gengival)
· Recobrimento radicular
· Remoção de freios aberrantes
· Prevenção do colapso de rebordo após exodontias
· Aumento do rebordo alveolar edêntulo
Aumento de Tecido Gengival (queratinizado)
- Uma faixa mínima (adequada) de largura da gengiva, em mm, ou uma porção aderida de gengiva é necessária para prevenir a perda de inserção?
· O conceito antigo era de que uma zona estreita de gengiva seria insuficiente para:
· Proteger o periodonto das injúrias causadas pelas forças de fricção durante a mastigação
· Para dissipar a tensão na margem gengival criada pelos músculos da mucosa adjacente
· Acreditava-se que uma zona inadequada de gengiva:
· Facilitaria a formação de placa subgengival devido ao fechamento inadequado resultante da mobilidade do tecido marginal
· Favoreceria a perda de inserção e a recessão do tecido mole devido a uma resistência diminuída à extensão apical de lesões associadas à placa
· Acreditava-se que uma zona estreita de gengiva em combinação com um vestíbulo raso poderia:
· Favorecer o acúmulo de partículas de alimento durante a mastigação
· Impedir as corretas medidas de higiene
- O que seria uma zona adequada de gengiva?
· Antigamente, as opiniões eram muito diversas e divergentes sobre a altura adequada da gengiva
· Com o decorrer das pesquisas, percebeu-se que a perda de inserção não estava associada à altura de gengiva que o paciente possui, e que se a higienização fosse adequada, a saúde gengival seria alcançada
· Portanto, a saúde gengival pode ser mantida independentemente de suas dimensões
· Na presença de placa, áreas com faixa estreita de gengiva possuem grau de “resistência” similar a áreas com faixa larga de gengiva a perda de inserção contínua
· Então, o dogma da necessidade de uma faixa “adequada” (mm) de gengiva, ou porção aderida de gengiva, para a prevenção de perda de inserção não possui suporte científico
- O conhecimento periodontal atual explica que a presença de uma faixa estreita de gengiva, por si só, não justifica a realização de uma cirurgia
· Porém, a cirurgia pode ser considerada:
· Se o paciente apresentar dificuldades e desconforto na escovação e/ou mastigação
· Se a movimentação ortodôntica for resultar em deiscência (espessura)
· Para restauração subgengival em tecido fino (espessura)
- Procedimentos para aumento de gengiva:
· Pedículos
· Tecido transplantado que mantém a conexão com a área doadora após a colocação na área receptora
· Esse pedículo pode ser girado lateralmente, pode ser rotacionado, pode ser colocado coronariamente, mas ele sempre manterá a conexão com a área doadora, que lhe garantirá a nutrição necessária
· Enxertos livres
· Tecido transplantado que é totalmente desconectado da área doadora após a colocação na área receptora
· A nutrição do enxerto livre é muito mais dependente de um processo de difusão com a área doadora, em um primeiro momento, já que ele não traz a sua própria irrigação, até que seja feita uma anastomose (comunicação entre os vasos)
Enxertos Livres
- É o procedimento mais comum e mais utilizado para aumento de tecido queratinizado 
- Passo a passo:
· Preparo do leito receptor
· Incisão na altura da junção mucogengival, onde será feita uma divisão do retalho para apical, mantendo o leito de conjuntivo sobre o tecido ósseo
· A área receptora deve apresentar tecido conjuntivo exposto, para que o tecido conjuntivo do enxerto entre em contato com ele, e que possa ser estabelecida uma conexão entre os dois
· Remoção do enxerto
· O ideal é medir com um molde metálico e esterilizado a área onde será colocado o enxerto, e transferir para o palato as medidas obtidas
· A incisão deve ser feita cuidadosamente, sempre próximo aos pré-molares, já que o palato é uma área rica em fibras nervosas e vasos sanguíneos
· Deve-se evitar a área dos molares, já que a saída da artéria palatina está ali
· As incisões devem estar ligeiramente próximas da margem gengival dos pré-molares, e não muito alta, já que há o risco de pegar os ramos nervosos e sanguíneos
· A espessura do enxerto deve ficar entre 1,5 a 2 mm
· Se houver tecido adiposo no enxerto obtido, ele deve ser retirado cuidadosamente com auxílio de uma tesoura cirúrgica
· Quanto ao formato do enxerto, deve-se fazer um acabamento nele
· Estabilização do enxerto na área receptora
· O enxerto é então levado à área receptora e suturado nos tecidos adjacentes
· A sutura pode ser feita no tecido queratinizado, no periósteo, etc
· Uma suave pressão deve ser feita no enxerto, para que ele se adapte corretamente à região receptora
· Agora com uma gaze, uma suave pressão deve ser feita novamente no enxerto, paraque o coágulo ali formado entre o tecido e o enxerto diminua de tamanho
· Se o coágulo ficar muito grande, a chance de ocorrer necrose é maior
· Proteção da área doadora
· O palato pode receber algumas suturas
· O ideal é que seja feita uma plaquinha de resina esterilizada (feita previamente a cirurgia), que será instalada durante a cirurgia, e que ficará estabilizada na região com ajuda do cimento cirúrgico
· É importante que seja feita a hemostasia na região
· O paciente deverá ser bastante cuidadoso, tanto com a área doadora quanto a receptora, utilizando o gluconato de clorexidina 0,12%
*O paciente deve ser avisado que o pós-operatório, mesmo depois de alguns dias (entre 1 e 2 semanas), é um pouco “feio”, e que, de 30 dias em diante, a área receptora ficará com uma faixa de gengiva um pouco mais esbranquiçada do que antes, ou seja, o aspecto final da gengiva ficará mais esbranquiçada*
- Vantagens e desvantagens do enxerto de mucosa mastigatório:
· Vantagem:O aspecto final esbranquiçado deve ser alertado para o paciente, já que isso pode fazer com que a pessoa não queira realizar o procedimento
· Aumento de tecido queratinizado previsível
· Desvantagens:
· Estética prejudicada
· Cicatrização por segunda intenção
· Desconforto pós-operatório
*O tecido mais indicado para esse tipo de procedimento é o tecido autógeno, pois a chance de rejeição é menor* No caso de matrizes de colágeno, elas funcionam apenas como um arcabouço e, portanto, é necessário que já exista tecido queratinizado próximo à colocação dessa matriz, para que as células consigam tomar conta desse arcabouço e formar o tipo de tecido desejado, que é o tecido queratinizado
Correção de Defeitos de Mucosa ao redor de Implantes
- Enxerto de Mucosa Mastigatória: No caso dos implantes, esse enxerto traz um maior conforto ao paciente, melhora a higienização próxima ao implante etc.
*Assim como os enxertos livres para aumento de gengiva queratinizada, a região do enxerto próximo ao implante também ficará esbranquiçada, característica que deve ser avisada ao paciente antes da cirurgia*
*Uma queixa muito comum relacionada aos implantes é a pequena espessura da mucosa peri-implantar, o que pode deixar mais à vista a coloração escurecida da parte metálica do implante, por transparência*
· Essa situação pode ser resolvida com enxerto de tecido conjuntivo, feito por baixo do epitélio
· Esse enxerto também é removido do palato, mas o epitélio do enxerto é removido
· Por meio de uma incisão, o conjuntivo é colocado dentro da mucosa e um ponto de sutura é capaz de fixá-lo no local
Aumento de Coroa Clínica (correção de contorno gengival)
- Também recebe o nome de “Aumento de Coroa Estético”
- Para que se possa remover parte desse tecido, é preciso detectar a localização da Junção Cemento-Esmalte, pois essa junção é o limite apical da coroa dentária
- Quando se trata desse objetivo de aumento de coroa, existem 2 procedimentos disponíveis:
· Gengivectomia/Gengivoplastia (apenas tecido mole)
· Retalho + Ressecção Óssea (tecido mole e tecido ósseo)
*Gengivectomia está mais relacionada a eliminação de bolsas periodontais, já a Gengivoplastia é mais voltada à estética realmente*
*Se for necessário apenas remover tecido mole, a Gengivoplastia é a escolha, mas se for necessário acessar o osso e trabalhá-lo, a outra técnica será a indicada*
- Passo a Passo
· Planejamento estético do contorno gengival
· Determinar a Junção Cemento-Esmalte (JCE); ela pode ser sentida durante a sondagem
· Existem métodos para determinar a distância da JCE até a crista óssea
· O ideal é saber:
· A distância entre a JCE e a margem gengival
· A distância entre a JCE e a crista óssea
· Obs: Se existir uma distância 2mm ou mais entre a JCE e a crista óssea (espaço para as fibras supra-cristais se insiram e criem um sulco gengival), o ideal é realizar a Gengivoplastia; Porém, se essa distância for < 2mm, o procedimento indicado é o Retalho + Ostectomia 
*Se o osso estiver muito próximo e for removido somente tecido mole, é provável que haja novamente um acúmulo de tecido mole acima da coroa e o procedimento cirúrgico teria sido feito em vão*
· Técnicas de incisão
· Bisel externo
· Lâmina fica voltada para coronário
· Região é esculpida com bisturi
· Área cruenta
· Cimento cirúrgico
· Não acessa o osso
· Bisel interno
· Pode ser usado junto com o retalho, mas não é obrigatório
· Lâmina apontando para apical
· Suturas
· Cimento cirúrgico não é necessário
· Não deixa área cruenta
· Referência de canino a canino
· Antes do procedimento em si, pode-se colocar uma gaze que vai de canino a canino, para que a visualização dos zênites fique mais clara
· Os dentes também podem ser medidos com uma sonda periodontal, para que se possa fazer um padrão de altura
· Marcação dos pontos de referência
· Essa etapa deve ser feita após a anestesia
· Com uma sonda periodontal, é possível sondar a crista óssea (também é possível fazer essa determinação com a tomografia, mas não é estritamente necessária
· Para deixar o procedimento cirúrgico mais simples, faz-se um ponto sangrante na região que será tangenciada com o bisturi, na altura adequada do zênite
· Incisão com o bisturi
· A incisão deve seguir o efeito festonado da gengiva, para que fique um resultado mais natural
· Após a incisão, a escultura da margem gengival pode ser feita com o auxílio do próprio bisturi e também com tesouras cirúrgicas
- Aumentos gengivais e gengivoplastia
· Induzido por medicamento
· Hereditário
*A gengivoplastia melhora a higienização e, quanto melhor for a higienização, menor a chance de recorrência do aumento gengival*
- Em alguns casos, é possível fazer primeiramente o procedimento de Retalho Total + Recontorno Ósseo e, só depois da cicatrização, fazer outra cirurgia apenas para o tecido mole (gengivoplastia), mas é necessário se estudar bastante o caso para então se planejar esse tipo de tratamento
- No caso de coroas totais, o planejamento se faz junto com o protético, para saber onde estará o término gengival das novas próteses
Recobrimento Radicular
- Recessões Gengivais: Deslocamento apical da margem gengival em relação a JCE, expondo a superfície radicular
· Afetam a estética em relação aos outros dentes, causam hipersensibilidade na região, devido à exposição da dentina
· Fatores causais
· Doença periodontal (biofilme), as recessões são mais generalizadas
· Trauma de escovação (cerdas duras, técnica de escovação incorreta, normalmente nas faces vestibulares dos dentes)
· Estética
· Podem apresentar lesões cariosas ou não cariosas, abrasões cervicais, hipersensibilidade
- Classificação de Miller das Recessões Gengivais
· Classe I: Não tem perda de suporte interproximal, há uma possibilidade de recobrimento total, recessão pequena (se estende até a Junção Muco-Gengival, não a ultrapassando)
· Classe II: Não tem perda de suporte interproximal, há uma possibilidade de recobrimento total, recessão maior que a Classe I (se estende além da Junção Muco-Gengival)
· Classe III: Já tem perda de suporte interproximal, porém há uma possibilidade de recobrimento parcial das recessões (recessão se estende até/além da JMG)
· A perda de osso/tecido mole interproximal é apical em relação à JCE, mas coronária à extensão apical da recessão
· Classe IV: Há perda avançada de suporte interproximal, o que leva a uma impossibilidade de recobrimento na região (entende-se até/além da JMG)
· A perda de osso/tecido mole interproximal é apical à extensão da recessão, e é uma perda acentuada na região interproximal
· Essa perda acentuada que inviabiliza qualquer técnica de recobrimento na região, pois não haverá suporte para um tecido ser colocado ali
*Portanto, para utilizar a Classificação de Miller, é importante verificar se há ou não perda de suporte interproximal, ou seja, deve-se verificar a presença de tecido ósseo nas áreas interproximais, pois esse fator dará a indicação de procedimento de recobrimento*
- Classificação das Recessões Gengivais (Cairo)
· RT1: Recessão gengival sem perda de inserção interproximal
· A JCE interproximalnão é clinicamente detectável tanto na mesial quanto na distal
· 100% de suporte interproximal
· RT2: Perda de inserção interproximal é menor ou igual à perda de inserção vestibular
· Há uma perda interproximal, mas ela ainda é igual ou menor que a vestibular
· O suporte já está mais apical, não sendo mais 100% de suporte interproximal, mas ainda é possível realizar um recobrimento (mas não ficará um resultado 100%)
· RT3: Perda de inserção interproximal é maior do que a perda da inserção vestibular
· O suporte se encontra ainda mais apical do que a vestibular
· Recobrimento não é indicado, pois é um procedimento inviável
- Além de verificar apenas o tecido mole, também existem classificações para a situação dentária (superfície radicular) nessas recessões gengivais:
- Classificação Pini-Prato (verifica ausência ou presença da Junção Cemento-Esmalte)
· A- : JCE visível sem degrau
· A+: JCE visível com degrauA+
· B- : JCE não visível sem degrauA-
· B+: JCE não visível com degrau
A – Presença da JCE
B – Ausência da JCE, ela foi envolvida na lesão
Mais – Profundidade maior que 0,5mm
Menos – Lesão é rasa, suave, menor que 0,5mm
B-
B+
- É possível fazer uma reconstrução da JCE previamente à cirurgia de correção da recessão gengival
*O ideal é fazer os dois tratamentos de forma combinada, já que se fizer apenas a restauração para correção do desgaste dental, o paciente ainda reclamará da recessão gengival e da situação estética; e se fizer apenas a cirurgia de correção gengival, ainda haverá hipersensibilidade na região devido a presença da lesão ainda ali*
- Indicações de Recobrimento Radicular:
· Estética
· Hipersensibilidade dentinária
· Cárie radicular (tratamento/prevenção)
· Lesões cervicais não cariosas
· Dificuldade de higienização
- Técnicas de Recobrimento Radicular:
· Pedículos
· Enxertos livres (para recobrimento radicular, essa técnica não é muito usada)
· Bilaminares (combinação de pedículo + enxerto livre; melhor estética/resultado final)
*No caso de enxertos livres, os mais utilizados são os subepiteliais de tecido conjuntivo (não tem epitélio, apenas conjuntivo), e eles são colocados e suturados sobre a superfície radicular. Depois, o retalho rebatido é recolocado em posição, sobre o enxerto e é suturado* Essa técnica é boa, pois o enxerto recebe a nutrição tanto da área receptora sobre a qual ele está quanto do retalho que é colocado sobre eleVantagens:
· Bom resultado estético
· Técnica simples
· Pós-operatório satisfatório
· Vascularização via pedículo
· Pode-se corrigir recessões múltiplas
Desvantagens:
· Indicado para recessões com tecido espesso e queratinizado
· Limitações: Presença de freio e vestíbulo raso
· Prognóstico pobre em tecido gengival fino
· Linha cicatricial e queloides
Pedículos
· Retalho posicionado lateralmente
· Retalho de dupla papila
· Retalho posicionado obliquamente
· Retalho posicionado coronariamente 
· Retalho posicionado semi-lunar
Enxertos Livres
· Enxerto de Mucosa Mastigatória
· Enxerto Subepitelial de Tecido Conjuntivo
*O enxerto subepitelial de tecido conjuntivo é a melhor escolha e, para a sua realização, o epitélio deve ser removido do enxerto para poder ser colocado na região receptora*
Vantagens:
· Melhor nutrição do enxerto
· Menor desconforto pós-operatório
· Estética favorável
· Boa previsibilidade
· Aumento de tecido queratinizado em altura e espessura
Desvantagens:
· Dificuldade técnica – remoção do enxerto
· Desconforto pós-operatório (no sítio doador)
· Linhas cicatriciais e quelóides
Remoção de Freios Aberrantes
- A remoção pode ser feita tanto em regiões superiores quanto inferiores, já que muitas vezes o freio causa diastemas e também pode contribuir para uma piora no quadro de recessões gengivais
Prevenção do Colapso de Rebordo após Exodontias
- Essa prevenção é muito importante principalmente quando se está sendo planejado um implante depois da cicatrização da exodontias
- Portanto, para evitar o colapso do rebordo, pode-se realizar um preenchimento do álveolo (logo após a exodontias) com biomateriais, e suturar por cima, para manter o material em posição
- Também é possível fazer um enxerto com tecido na região, mas nem sempre é o tratamento ideal para prevenção de colapso do rebordo, já que depende da quantidade de perda da crista óssea da região
· Se for o caso de fazer o enxerto, talvez seja preciso também a colocação de uma membrana biorreabsorvível
Aumento do Rebordo Alveolar Edêntulo
- É possível fazer um pedículo na região palatina e ser trazido para a região vestibular, criando um volume e preenchendo a área