IPM3 historia Clínica

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História Clínica 
 
Propedêutica / Semiologia 
•PROPEDÊUTICA 
1. corpo de ensinamentos introdutórios ou básicos de uma disciplina; ciência preliminar, 
introdução. 
2. conjunto de estudos nas áreas humana e científica que precedem, como fase 
preparatória e indispensável, os cursos superiores de especialização profissional ou 
intelectual. 
3. cl.médm.q.SEMIOLOGIA. 
Origem 
• ETIM fr.propedeutique'ciência cujo estudo é uma preparaçãoao estudo de outra 
ciência', do al.Propädeutik'id.', substv. do fem. do adj. 
gr.propaideutikós,ḗ,ón'relativo à instrução, instrutivo', adjetivo cog. do 
v.gr.propaideúō'ensinar antes', depro-'antes' epaideúō'ensinar, educar, instruir', 
depaîs,paidós'menino, filho, criança' 
SEMIOLOGIA 
1.cl.médmeio e modo de se examinar um doente, esp. de se verificarem os sinais e 
sintomas; propedêutica, semiótica, sintomatologia. 
2. semiopara Ferdinand de Saussure, ciência geral que tem como objeto todos os 
sistemas de signos (incluindo os ritos e costumes) e todos os sistemas de comunicação 
vigentes na sociedade [Estudo da comunicação por meio de sinais e sintomas]. 
3. semiopara Roland Barthes, estudo das significações que podem ser atribuídas aos 
fatos da vida social concebidos como sistemas de significação: imagens, gestos, rituais, 
sistemas de parentesco, mitos etc. 
Origem 
• ETIM ing.semiologymedsemio, fr.sémiologiemedsemio, ambos do gr.sēmeîon, 
ou 'sinal, distintivo' +-logía'ciência, tratado' 
Sinais e Sintomas 
• Os doentes expressam as suas doenças em termos de sinais e sintomas. 
•Sintomas são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo doente mas não 
visualizada pelo médico (dor, náusea, tontura). 
• Sinais são as manifestações objetivas reconhecidas por meio da inspeção, 
palpação, percussão, auscultação e outros meios subsidiários (edema, palidez, 
hematúria etc.). Às vezes sintomas e sinais confundem-se (dispneia, febre, 
vômito, tosse). 
 
As palavras usadas pelos doentes para descrever os seus sintomas não são inequívocas. 
A mesma palavra pode descrever sensações diferentes. (tontura ,p.ex., pode ser o 
descritor de pelo menos 4 tipos diferentes de sensações): 
 
–desequilíbrio –a sensação de que o equilíbrio, principalmente na posição ortostática e 
durante a marcha esta prejudicada, causando insegurança ao paciente; 
–vertigem –a sensação de rotação na cabeça ou no ambiente que gira ao redor do 
paciente; 
–pré-síncope –sensação iminente de perda de consciência; 
–cabeça no ar –sensação de distanciamento do ambiente, diferente da vertigem e da pré-
síncope. 
 
•Nesta situação é fundamental caracterizar exatamente qual o tipo de tontura que o 
paciente esta a sentir. Da mesma forma outros sintomas precisam ser caracterizados 
detalhadamente. 
 
Todos ossintomas referidos na anamnesedevem ser caracterizados 
pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos: 
 
–Início –caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a forma como 
surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que desencadearam o seu 
aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento. 
–Características semiológicas dos sintomas-localização, irradiação, qualidade, 
intensidade, relacionamento com a função do órgão ou sistema relacionado com o 
sintoma. 
–Evolução-comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações ocorridas e 
influência dos tratamentos realizados. 
–Relaçãocom outros sintomas 
–Característicasdo sintoma no momento presente. 
 
 
Síndrome 
• é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser 
ocasionada por causas diferentes. 
• O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças 
causadores, facilitando o raciocínio clínico. 
• Conjunto desinais e sintomasque define as manifestações clínicas de uma ou 
várias doenças ou condições clínicas, independentemente da etiologia que as 
diferencia. 
• Algumas patologias são ainda chamadas de síndrome por razões históricas, pois 
o conjunto de sinais e sintomas foi descrito antes de se conhecer a etiologia e a 
fisiopatologia. É é o caso da SIDA. 
• Insuficiência cardíaca esquerda 
• Parkinsonismo(Síndrome de Parknson): tremor de repouso, bradicinesia, 
hipertonia, instabilidade postural 
Síndrome meníngea: náusea/vômito, cefaleia, rigidez de nuca e fotofobia 
 
Composição da Historia Clínica 
A informação contida na história clínica é obtida através das seguintes fontes : 
•Aanamnese (trazer à memória): 
–A informação obtida da entrevista clínica e fornecida pelo próprio doente ou 
acompanhante. 
Anamnese 
1.lembrança pouco precisa; reminiscência, recordação. 
2.Med: histórico que vai desde os sintomas iniciais até o momento da observação 
clínica, realizado com base nas lembranças do paciente. 
3.filna filosofia platônica, rememoração gradativa através da qual o filósofo redescobre 
dentro de si as verdades essenciais e latentes que remontam a um tempo anterior ao de 
sua existência empírica. 
4.liturna missa, oração que se diz após a elevação e que celebra a paixão, a ressurreição 
e a ascensão do Redentor. 
5.retsimulação do orador que parece lembrar-se de coisas que teria esquecido, 
chamando, assim, atenção sobre elas. 
Origem 
⊙ETIM gr.anámnēsis,eōs'ação de trazer à memória, recordação‘ 
(parte + memória) 
Objetivos da Anamnese 
 Estabelecer a relação profissional/doente. 
•Obter os elementos essenciais da história clínica. 
•Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo 
saúde/doença. 
•Obter os elementos para guiar o profissional de saúde no exame físico. 
•Definir a estratégia de investigação complementar. 
•Fundamentar a estratégia terapêutica 
 
 
 
 
 
 
ANAMINESE UNI9 
•Identificação 
•Fonte de identificação 
•QP 
•HDA 
•Medicamentos 
•IC 
•ISDA 
•AP 
–Pessoais 
–Fisiológicos 
•História familiar 
•Hábitos, vícios e condições socioeconômicas 
•Exames complementares realizados 
 
 
Fonte de identificação: Pct ou familiares. Se é boa ou ruim ( é confiável ou não) 
Identificação 
1.Nome 
Designar um ser humano pela patologia, que por infelicidade ele é portador (aquela 
leucemia da cama 1, etc.), nega os princípios mais importantes da Medicina. Da mesma 
forma, tratar o doente por apelidos (tio, mãe, etc) demonstra falta de respeito e de 
sinceridade. 
2. Idade 
Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor probabilidade para a incidência de 
certas doenças. 
3. Sexo A incidência de doenças não é igual nos dois sexos 
 
 4. Cor (raça): O registro da cor, embora não tenha valor absoluto, pode ajudar o 
raciocínio clínico em algumas situações. 
5.Profissão e local e trabalho atual e passado 
–Apresenta importância no contexto das doenças ocupacionais. Ex. pneumoconioses 
(trabalhadores de minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente 
da inalação crônica de pó de pedra. 
 
6 Nacionalidade 
–Pais ou região geográfica em que o paciente nasceu. A importância deste dado é 
epidemiológica. 
7 Residência(s) 
–Permite conhecer riscos epidemiológicos associados ao local de residência (malária, 
esquitossomose, doença das Chagas, etc.). 
QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO 
•É a razão principal que levou o doente a procurar o médico. 
•É registrada textualmente, utilizando as expressões utilizadas pelo paciente. 
•A duração da queixa é importante para dar ideia do tipo de doença (aguda,sub-
aguda,crônica). 
•Não aceitar por queixa as interpretações do doente ou de outras pessoas, (p. ex. o 
doente refere que o seu problema é “tensão arterial alta" ou "menopausa" ou 
"hemorroidas", etc.). 
•Nesta situação devemos procurar esclarecer os sintomas e o significado preciso de cada 
uma destas afirmações e não registrar estes "diagnósticos" que podem levar a graves 
erros. 
HPMA -resumo 
•Espontânea no início. Dirigida num segundo momento. 
•Filtro •Sinal ou Sintoma-guia 
•Cronologia 
•Circunstâncias ao sintoma–Quando? –início, duração –Onde / Para onde? 
–Quanto? –Com quem? 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
 
•A HDA é a essência da anamnese, a chave mestra para se chegar a um diagnóstico. 
•É a história cronológica do sintoma principal e sintomas associados desde o momento 
de seu aparecimento. 
•A melhor estratégia para se obter uma HDA fidedigna é deixar, a princípio, o doente 
relatar livre e espontaneamente suas queixas (anamnese espontânea). Nesta fase o 
profissional de saúde deve interferir o menos possível, limitando-se à utilização de 
facilitadores do tipo: Sim? Humm? O que mais? É? Além de sinais não verbais como 
balançar a cabeça em sinal de aprovação. Nesta fase é fundamental que o paciente 
tenha tempo para contar a sua história. 
•Nesta primeira parte da HDA o foco da entrevista é dirigido completamente pelo 
doente sendo ele quem comanda. 
Características Semiológicas da Dor 
 
1.Localização: Onde inicia a dor? Irradia 
para alguma outra região ou é localizada? 
2.Irradiação: Para onde a dor vai, 
irradia, se espalha? (Usar o termo que 
fique melhor para o entendimento do 
paciente). 
3.Qualidade/caráter: 
Queimação,pontada, pulsátil, 
cólica,constritiva, contínua, cíclica, 
profunda, superficial. 
4.Intensidade: é a dor mais forte que o 
Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 
quanto seria essa dor? 
5.Duração: Após o início quanto tempo 
dura a dor? É Constante? É 
 
 
 
Evolução: A primeira vez que o Sr. 
sentiu a dor já foi com a mesma força que 
é atualmente? Ou Começou mais leve e 
foi piorando (progressiva)? 
7.Relação com funções orgânicas: p. 
ex.: dor retroesternal associada à 
vômitos. 
8.Fatores de agravo: Existe algo que 
piora a dor? (posição, alimentação, 
movimentação, decúbito...) 
9.Fatores de alívio: Existe algo que 
alivia/melhora, a dor? Posição, horário do 
dia, movimentação, medicação (qual?). 
10.Fatores associados: demais fatores 
relacionados à dor. Sudorese, palidez, 
hipertensão, taquicardia. 
 
 
 
IC Interrogatório complementar 
ISDA: Interrogatorio sob diversos aparelhos. 
ISDA tem a função de revelar outros sintomas adicionais relacionados ou não ao 
problema que levou o doente a procurar o profissional de saúde 
•É parte importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos 
que não apareceriam se não fossem diretamente perguntados. 
•O ISDA pode ser realizado em qualquer altura da anamnese ou durante o exame físico. 
 
Ap antecendentes pessoais e patológicos ( se já ficou doente se tem doença crônica, se 
já foi submetido a cirurgia) 
 
HDA 
 
Perguntas Abertas-Feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para se expressar, 
sem que haja nenhum tipo de restrição. Ex: "O que o sr. está a sentir?" “ O que é que o 
traz á consulta?” 
•Perguntas Focadas-São tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto 
específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um 
determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual a parte do corpo onde sente mais dor? 
". 
•Perguntas Fechadas-Servem para que o entrevistador complemente o que o paciente 
ainda não expressou, com questões diretas de interesse específico. Ex: "A perna dói 
quando o sr. anda ou quando o sr. está parado?". 
 
O IDA tem a função de revelar outros sintomas adicionais relacionados ou não ao 
problema que levou o doente a procurar o profissional de saúde 
•É parte importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos 
que não apareceriam se não fossem diretamente perguntados. 
•OIDA pode ser realizado em qualquer altura da anamnese ou durante o exame físico. 
ISDA 
•Geral 
–Fadiga, 
•Neuro-sensorial 
–Motricidade, sensibilidade, memória 
–Visão, audição, olfato 
–Sono 
•Psíquico 
•Cardiovascular 
•Respiratório 
•Digestório 
•Renal 
•Hematológico 
•Músculo-esquelético 
•Pele a anexos 
Medicamentosos 
•Se tomam fármacos prescritos. Qual a dose e a posologia 
•Motivo pelo qual estão a tomar os fármacos nos doentes idosos a compliance deve se 
verificada– confusão com polimedicação, a viver sózinhos.... Muitas vezes a falta de 
compliance é interpretado com o falhanço terapêutico 
•É preciso tacto neste grupo de doentes–não devem sentir-se acusados ou diminuidos. 
•Se não tomam determinada medicaçao ou diminuem a sua posologia perguntar o 
motivo–efeitos secundarios, problemas economicos?..... 
•Interrogar sobre a toma de fármacos a viados sem receita medica? Aconselados por 
vizinha? Produtos“Naturais”. 
História Familiar: 
•Procurar doenças hereditáias–Doença coronária, diabetes,neoplasias... 
•O doente deve ser específico--“DoençaCardiaca,"por exemplo pode significar doença 
valvular, doença coronaria, anomalias congenitas 
•Saber a idade de inicio das patologias.