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Semiologia do Sistema Respiratório Aula 2 - Parte II Prof.ª Dr.ª Talita Leite Ladeira Disciplina Fisioterapia Respiratória 1 Inspeção Dinâmica Padrão respiratório Determinado pelo segmento predominante durante os movimentos respiratórios. • Abdominal • Apical • Misto (toracoabdominal) • Torácico • Paradoxal • I:E = 1:2 2 3 • Cheyne-stokes • Características: apneia → inspiração profunda máxima → expiração descrescente→ apneia • Ex: insuficiência cardíaca congestiva grave, intoxicação por morfina ou barbitúricos, pode também estar presente em lesões do SNC e hipertensão. Padrões respiratórios anormais ↑ Co2 Bulbo 4 • Biot (ritmo irregular) • 2 fases: apneia + movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e amplitude. • Indicativo de grave comprometimento cerebral. • Ex: hipertensão intracraniana e lesões do sistema nervoso central. Padrões respiratórios anormais 5 • Kussmaul • Caracterizado pela alternância sequencial de apneias inspiratórias e expiratórias. • Ex: pacientes com insuficiência renal, cetoacidose diabéticas e outras acidoses. Padrões respiratórios anormais Cirtometria • Utilização da fita métrica para avaliar mobilidade e expansibilidade da caixa torácica. 6 Expansibilidade torácica • Medir: Insp. Máxima (CPT) e exp. Máxima (VR). Cirtometria Dinâmica • Coeficiente Respiratório = expansibilidade (I) – retração (E). • Mais usados: Coeficiente de amplitude axilar (CAax), xifoideano (CAxif) e abdominal (CAab). • Normal: de 5 a 11 cm. Normal: Inspiração máx: Expiração máx: I – E: Axilar Xifóidea Umbilical Expansibilidade torácica 7 Expansibilidade torácica 8 Teste manual de expansibilidade: normal 3 a 5 cm Comparar a mobilidade dos hemitórax direito e esquerdo. Avaliação de Pico de Fluxo Expiratório (PFE) - Peak flow • Definir a presença ou ausência de obstrução das VAs, através da leitura do PFE (pico de fluxo expiratório). • Monitorização da permeabilidade das VAs. 9 10 Como testar: • Paciente sentado em posição confortável; fossas nasais devem estar ocluídas com um clipe nasal; • Pedir ao paciente para inspirar profundamente e, em sequência, realizar uma expiração, no aparelho, de forma mais rápida e forte possível, mantendo por 2 seg.; • O pico fluxo expiratório máximo é mensurado em L/min; • Devem ser realizadas pelo menos 3 repetições de aplicação da técnica, com 30 seg de intervalo entre elas; • Selecionar o maior valor e compará-lo ao índice normal do Peak Flow (considera altura e sexo do paciente). Peak flow • Cuidados a serem tomados: • Posição vertical • Paciente deve manter cabeça em posição neutra. • Não impedir a saída de ar. • Observar se não tem saída de ar pela boca do paciente, no bocal. • Atenção: pacientes que tossem durante a manobra podem gerar resultado falso. 11 Valores preditores Peak flow 12 13 Valores preditores Peak flow 14 Valores preditores Peak flow Peak flow 15 ✓Zona verde - SIGA - PFE 80% a 100% do "melhor PFE previsto“ ✓Zona amarela - ATENÇÃO - A asma está piorando. PFE 50% a 80% do "melhor PFE previsto“ ✓Zona vermelha - PERIGO - O controle da asma está falhando; paciente em crise. PFE abaixo de 50% do "melhor PFE previsto“. Manejo da asma: sistema do "semáforo. Manovacuometria • Avaliação da força dos músculos respiratórios através do manovacuômetro (manômetro P + e vacuômetro P -). 16 17 Manovacuometria • Força Musculatura Inspiratória Máxima (PI máx): - • Força dos músculos inspiratórios. Identifica a insuficiência respiratória. • Força Musculatura Expiratória Máxima (PE máx): + • Força da musculatura expiratória. • Avalia a eficácia da tosse e, consequentemente, na prevenção do acúmulo de secreções. 18 Manovacuometria Como testar: • Paciente sentado com pés apoiados. • Lembrar: correto acoplamento do bocal e clip nasal. • Ocluir orifício da fase em que quero testar: ins ou exp. • Pimáx: paciente expira o máximo até o VR. Fisio oclui na inspiração. • Pemáx: paciente inspira o máximo até a CPT. Fisio oclui na expiração. 19 Manovacuometria Como testar: • Incentivar com comando verbal. • 3 testagens, intervalo 2 min. Mantém a maior. • Considerar o valor que mantém por pelo menos 2 seg. e não o de pico. • Cuidado: paciente não deve inflar as bochechas na fase exp. • Deixar o mostrador visível ao paciente (incentivo). Manovacuometria: • Valores normais variam de acordo com a idade e sexo. • Valores nomais: PImax: (adulto jovem) - 80 a - 120 cmH2O • Valores inferiores ao normal = fraqueza neuromuscular • Pi max < -20 a -30 cmH2O = pouca probabilidade do paciente manter ventilação espontânea adequada. 20 PEmax: + 100 a + 150 cmH2O Manovacuometria: • Valores preditores: 21 • Pressão Inspiratória Máxima • Homens = - 0,80 (idade) + 155,3 cmH2O • Mulheres = - 0,49 (idade) + 110,4 cmH2O • Pressão Expiratória Máxima • Homens = - 0,81 (idade) + 165,3 cmH2O • Mulheres = - 0,61 (idade) + 115,6 cmH2O fórmulas preditoras Manovacuometria • Contraindicações: Relacionadas ao grande esforço. • IAM ou angina instável recente; • HAS não controlada; • Aneurisma de aorta; • Pneumotórax (ou relato recente); • Fístulas pulmonares; • Hérnias abdominais; • Cirurgia torácica ou abdominal recente; • Problemas agudos de ouvido médio. 22 • Suspender a avaliação em casos de: • Síncope, angina ou tontura; • Aparecimento de cefaleia; • Sensação de náusea. Sempre avaliar os dados vitais antes da técnica. Exames complementares • Radiografia de tórax • Ressonância Nuclear Magnética • Tomografia Computadorizada • Gasometria arterial • Espirometria 23 24 Pneumonia Atelectasia DPOC Fibrose Pulmonar Obstrutivas • Problema = fluxo • Ar inspirado tem dificuldade de ser expirado. • Obstrução parcial ou total do fluxo de ar em qualquer nível. • Ex: asma, enfisema, bronquite crônica. Restritivas • Problema = volume • Impedimento que o pulmão se expanda e o ar entre. • Ex: fibrose (↓complacência) e edema (acúmulo líquido). Causa externa: obesidade, escoliose. 25 Doenças Obstrutivas X Restritivas Obstrutivas Restritivas 26 Doenças Obstrutivas X Restritivas Normal Fluxo ↓ Fluxo Fluxo normal Volume Fluxo = velocidade de ar Volume = quantidade de ar Volume normal ↓ Volume ↑ RVAs ↓Expansibilidade Espirometria ou Teste de Função Pulmonar 27 • Avaliação dos volumes (exceto o VR) e capacidades pulmonares (espirometria estática) e fluxo aéreo ou expiratório (espirometria dinâmica). 28 Espirometria Objetivos: a) detectar precocemente as disfunções pulmonares obstrutivas e restritivas; b) diferenciar uma doença obstrutiva funcional (reversível) de uma obstrutiva orgânica (irreversível); c) avaliar a evolução clínica; d) avaliar o risco cirúrgico; e) direcionar condutas em pacientes cardiopatas; f) avaliação da saúde do trabalhador (controle de riscos industriais). Espirometria • Como é realizada: • Paciente sentado, cabeça em posição neutra, realizará esforço inspiratório e expiratório em um bocal. Necessário uso de clip nasal. • Deve-se realizar as manobras por 3 vezes. 29 Espirometria • Manobras realizadas: • Espirometria estática (volumes e capacidades): manobra capacidade vital lenta (CVL) - ins e expirações lentas (nível de VC) e, em seguida, uma inspiração máxima possível, seguida de uma expiração máxima possível. • Espirometria dinâmica (fluxometria): manobra capacidade vital forçada (CVF) - inspirar o máximo possível (até CPT) e, em seguida, expirar o mais rapidamente e profundamente possível, colocando para fora dos pulmões todo o ar que o indivíduo puder (nível do VR). 30 31 Dá informação sobre duração e término da manobra respiratória. Deve ser de pelo > 6 seg. D. obstrutivas: tempo > d. restritivas: tempo < FEFmax (fluxo expiratório forçado) ou PFE (pico de fluxo expiratório) Avalia se o esforço expiratório do paciente foi máximo. CVF Espirometria 32 Parâmetros obtidos:• Capacidade Vital Forçada (CVF): quantidade de ar expelida durante a expiração forçada (após uma inspiração máxima). Normal ≥ 80%. • Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1): quantidade de ar expelida durante o 1º segundo da CVF (atraso). • Relação VEF1/CVF (Índice de Tiffeneau): vol. expiratório forçado no 1º seg. como porcentagem da CVF (indica obstrução). Normal> 70%. Doenças restritivas: normal. Doenças obstrutivas: diminuída. • Fluxos expiratórios: PFE, FEF 25 -75%. Espirometria • Interpretação dos valores espirométricos: 33 • Anormalidades possíveis de ser identificadas: padrões obstrutivo, restritivo ou padrão misto. • Padrão misto: características obstrutivas e restritivas. Nesses casos, há redução tanto dos valores estáticos (volumes e capacidades) como dos dinâmicos (fluxos). • Interpretação dos valores espirométricos: 34 • Padrão obstrutivo: alterações de fluxo expiratório (dificuldade de expirar). - ↓VEF1/CVF (<70%) (manobra de CVF com pouco tempo de expiração), ↓VEF1 (<80%). - ↓FEF 25%-75% (Fluxo Expiratório Forçado). Grau de Obstrução Leve VEF1 = 60 – 80% predito Moderado VEF1 = 41 – 59% predito Grave VEF1 ≤ 40% predito 35 Teste pré e pós-broncodilatador: melhora e reversibilidade. > 12% no pós = deficiência obstrutiva funcional (reversível - asma); < 12% = deficiência obstrutiva orgânica (irreversível - DPOC). • Testes pré e pós-broncodilatadores: há ou não hiper-reatividade brônquica (asma x DPOC). Espirometria • Interpretação dos valores espirométricos: 36 • Padrão restritivo: - Redução de todos os volumes estáticos, porém não há necessariamente diminuição de fluxo. - ↓ CVF (< 80%). - VEF1/CVF normal (≥ 70%). Grau de Restrição Leve CVF = 60 – 80% predito Moderado CVF = 51 – 59% predito Grave CVF ≤ 50% predito Diagnóstico fisioterapêutico Cinético-funcional Objetivos do tratamento • Objetivos a curto prazo: específicos, mensuráveis • Objetivos a longo prazo: retorno do paciente às suas capacidades funcionais máximas • Fixar resultados esperados e estabelecer prazos • Revisão regular • Evolução 37 • PRYOR, J. A. e WEBBER B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2a edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan. 2002. • DETURK, W. E. e CAHALIN, L. P. Fisioterapia Cardiorrespiratória Baseada em evidências. Porto Alegre, Editora Artmed. 2007. • SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico. 1a edição, São Paulo, Editora Manole. 2005. • ENRIGHT, P.L.; SHERRILL, D.L. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(5):1384-7. • DOURADO, V.Z.; VIDOTTO, M.C.; GUERRA, R.L.F. Equações de referência para os testes de caminhada de campo em adultos saudáveis. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 37, n. 5, p. 607- 614, Oct. 2011 . • COSTA, D.; JAMAMI M. Bases fundamentais da espirometria. Rev Bras Fisioter. 2001;5(2):95- 102. Disponível em: http://rbf-bjpt.org.br/files/v5n2/v5n2a07.pdf Referências 38
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