ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

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ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
Nome:_________________________________________________________________
Idade:_____ Estado civil:_____________Filhos:_______ Profissão:________________
HISTÓRIA DA OBESIDADE
Idade de início da obesidade:______________________Peso máximo:____________Peso mínimo:________Peso atual:________ IMC:____________ 
Primeira dieta e tentativas de perda de peso: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História de obesidade familiar: 	
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Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida:
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HÁBITOS ALIMENTARES
Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências,etc)
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Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar:
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Investigação da síndrome da fome noturna:
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Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.:
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Doenças associadas: 
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HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR
Depressão e outras patologias: _____________________________________________________________________
Tratamento, medicação, psicoterapia: ______________________________________________________________________
Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio, exagero no gasto dinheiro com compras, jogo): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos)
Infância, adolescência, adulto:
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Sexualidade: 
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Filhos:
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Trabalho/ocupação:
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ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer:
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Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança: 
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Busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social:
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Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos, trabalho). 
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OBSERVAÇÕES:
Psicóloga 
CRP 	Página 3