Reabilitação nas Deformidades Cervicais e Craniofaciais

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Reabilitação nas Deformidades Cervicais e Craniofaciais
Aula Fissuras Lábio Palatinas – 03/08
Crianças com alterações lábio palatinas apresentarão desvio de ponto articulatório e alterações na forma de respiração.
Incidência 1 a cada 750 nascidos vivos, muitos casos podem estar associados a determinadas síndromes e comorbidades.
Embriogênese: 4ª semana – porção anterior do embrião com abertura denominada estomodeo, circundada por 5 processos (frontonasal, maxilar, 2 mandibulares e 2 placóides nasais).
Lábio: 4ª e 6ª semana.
Palato mole: 10ª a 12ª semana.
Até a 12ª semana é o período crítico que pode afetar este desenvolvimento craniofacial. 
Principais causas: 
Fatores hereditários: (distúrbios hormonais, alterações morfológicas do útero, que podem gerar hipóxia tecidual, diminuição do fluxo sanguíneo; diabetes maternas, variações do liquido amniótico e hipotireoidismo)
Estresse
Infecções: gripe, virose, toxoplasmose, rubéola, etc.
Fatores alimentares: carência protêica e vitamínica.
Medicamentos: aspirina, corticoesteroires.
Tabaco, álcool, irradiações (destroem células e sua capacidade de diferenciação).
Classificação: SPINA (1972)
Fissura pós forame incisivo completa: acomete o palato, duro e mole.
Fissura pós forame incisivo incompleta: acomete o palato mole.
Fissura transforame: fissuras lábiopalatinas, acomete desde o lábio até o palato.
Transforame incisiva pode ser unilateral ou bilateral.
Classificação de SPINA modificada:
Classificação Fissura submucosa:
Pode ocorrer na população sem alteração na fala em 90% dos casos.
Evidente: nível ósseo e muscular.
Há a Tríade Clássica: sulco na margem posterior do palato duro, diástase muscular ao longo da linha média do palato mole, úvula bífida. Avaliação: palpação e transluminação (naso).
Oculta: nível muscular.
Há alteração a nível dos feixes mais profundos, não exibe tríade sintomática clássica, é detectado pela visualização do palato em funcionamento pela superfície nasal. Importante avaliação: nasofibroscopia observado face nasal do palato.
Aula 05/08 
Função velofaríngea:
Deglutição/reflexo de vômito = atividades não pneumáticas
Sopro/assobio/fala = atividades pneumáticas
Inadequações velofaríngeas = hipernasalidade, fraca pressão intra-oral, emissão de ar durante a fala, movimentação nasal/facial associada, desenvolvimento de Distúrbio Articulatório Compensatório (DAC).
Articulação compensatória = golpe de glote, plosiva dorso médio palatal, plosiva faríngea, fricativa faríngea, fricativa velar, fricativa nasal posterior.
Distúrbios articulatórios
- Estalido da língua
- Alterações articulatórias relacionadas a má oclusão dentária (distorções).
Fatores que podem influenciar o desenvolvimento:
Aspectos ambientais – atuação dos pais: atitudes inadequadas (sentimentos inadequados), baixo nível de modelos linguísticos.
Aspectos emocionais: dificuldades de ajustamento social e pobre adaptação na fase escolar e mal ajustamento na adolescência.
Patologias associadas – Alteração na morfogênese da arcada dentária.
Respiração: obstrução nasais: desvio do septo nasal, hipertrofia de cornetos e tonsilas (faríngeas, palatinas), infecções do trato respiratório. Respiração ruidosa – incoordenação pneumofonoarticulatória.
Alimentação: alterações durante a amamentação, sucção-deglutição- mastigação. Insegurança das mães em alimentar seus filhos com fissura (refluxo nasal). Importante a intervenção precoce; evitar distúrbios nutricionais e também favorecer a maturação funcional do sistema estomatognático.
Distúrbios da audição > prevalência em casos com fissura (palato).
Lesão do palato – Não há separação entre a cavidade oral e nasal – refluxo de alimentos para a rinofaringe.
Distúrbios de voz – o indivíduo com fissura PODE apresentar rouquidão por abuso vocal (intensidade, uso da articulação glotal e tensão laríngea).
Aula 10/08/20
Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico – Fissuras Labiopalatinas
Se o paciente for criança é importante pensar na sucção, deglutição, respiração, observar a morfologia.
Avaliação – morfologia e função SE, linguagem, fala, voz, função velofaríngea.
Anamnese: identificação, queixa, expectativas do paciente e da família, antecedentes, dados gestacionais, casamento co-sanguíneo, desenvolvimento neuropsicomotor, desenvolvimento de linguagem, histórico (alimentação/hábitos orais deletérios), aspectos psicossociais, cirurgias e tratamentos realizados, exames realizados, profissionais consultados.
Análise do protocolo PROFIT.
A maioria dos casos de fissura apresenta hipernasalidade, porém, se houver a presença de adenoide, a depender do dia a voz pode estar hiponasal.
Ressonância vocal
Teste de oclusão nasal (cul de sac) – mudança sonora: emissão de vogais
Teste rinométrico ou espelho: escape de ar nasal: sopro, emissão de fonemas.
Avaliação função velofaríngea (complementar) = nasofibroscopia, vídeofluoroscopia, treino fonêmico.
Linguagem = pragmática/sintático-semântico/ fonético-fonológico.
Aspectos cognitivos.
Audição: processamento auditivo.
Aula 12/08 – 14:00 / 16:00
Reabilitação Protética de Pacientes submetidos a Tratamento para Tumores de Cabeça e Pescoço
Tratamento = radioterapia – ressecção cirúrgica e quimioterapia.
Radioterapia = sequela funcional osteorradionecrose
Ressecção Cirúrgica = sequela anatômica funcional
Sequelas mais comuns: glossectomia parcial ou toal, comunicação buconasal, comunicação buco-sinusal, insuficiência velofaringeana, deflexão mandibular, incoordenação motora, incompetência velofaríngea, fibrose tecidual, necrose óssea.
Insuficiência = não há tecido suficiente.
Incompetência = funcional.
Todas as sequelas apresentadas trazem uma limitação estética, funcional (deglutição, fala e mastigação).
Exige a equipe multidisciplinar: cirurgia de cabeça e pescoço, nutricionista, psicologia, assistente social, odontologia, fonoaudiologia e cirurgia plástica.
Prótese buco-facial = especialidade da odontologia que tem como finalidade o tratamento funcional e estético das lesões congênitas e adquiridas do complexo buco facial.
Prótese = aparelho artificial, uma associação com a plástica.
Próteses buco faciais podem ser divididas em imediatas ou tardias e definitivas ou temporárias.
Internas = cranianas, maxilares, mandibulares
Intra-bucais = 
Próteses auxiliares = próteses buco construídas para auxiliar a função não atuando diretamente na reposição de um tecido perdido, mas sim favorecendo.
Próteses auxiliares mais comumente usadas = prótese rebaixadora de palato para glossectomizados totais, glossectomizados parciais, incompetência lingual.
Prótese elevadora de palato = 
Aula 12/08 16:00 – 18:00
Fissuras labiopalatinas e insuficiência velofaríngea
Malformação congênita mais frequente na face (1,8: 1000)
Diversas implicações estéticas e funcionais:
- equipe multidisciplinar
- desde o nascimento até a vida adulta
4ª e 8ª semana de gestação
Migração e fusão de processos
Há uma fusão inicial das proeminências nasais mediais que geram o filtro do lábio, o palato primário, septo nasal, porção pré maxilar da maxila.
A proeminência maxilar geram porções laterais do lábio superior, maior parte da maxila e palato secundário.
Etiologia: sindrômicas 30%
Não sindrômicas 70% - multifatorial e fatorem ambientais e genéticos
Fatores ambientais: tabagismo, hipóxia, drogas, desnutrição, estresse materno.
Fatores genéticos: expressividade variável, 20 – 30% de recorrência familiar, mutações de ponto nos genes FOXE1, GLI2, MSX2, SK1, SATB2 E SPRY2.
Incidência:
Malformação congênita mais comum na face.
Brasil: 1:650 nv
Incidência geral 1:600-800
Insuficiência velofaríngea
Aula 17/08/20
Intervenção precoce nas fissuras lábiopalatinas: etapas cirúrgicas e fonoaudiológicas.
É possível a partir da 14ª semana de gestação. Importante identificar outras malformações associadas.
Cuidados:
- Falta de diagnóstico preciso.
- Impacto emocional gestante.
Estudos mostram que mães preferem o diagnóstico pré-natal / facilita aceitação e contato.
Estudos mostram que mães preferem o diagnóstico de pré-natal/ facilita aceitação e contato.Programa de acolhimento e aconselhamento Centros de Referência!
- apoiar os pais e conceder informações relevantes e precisas
- Importante que a família sinalize suas dúvidas
- A fissura isolada não impede um adequado desenvolvimento global – exige tratamento;
- Tratamento especializado, em equipe!
- Apoio emocional profissional
Encontro com os pais (maternidade):
- explicar a problemática da fissura, incluindo as alterações comuns da fala.
- esclarecer dúvidas da família.
- podem-se mostrar fotos ou vídeos de outras crianças.
Intervenção na amamentação:
- avaliação fonoaudiológica – prontidão p VO.
- orientações sobre a importância e formas de conseguir amamentar de maneira segura.
- intervenção – caso não seja possível a amamentação natural, orientar uso de mamadeira, intervindo na função de sucção, se necessário.
Orientações:
- estimulação de linguagem
- estimulação de fala
- alimentação geral da criança
- hábitos orais deletérios.
Intervenção fonoaudiológica no bebê
Estimulação da fala e linguagem
- atuação dos pais
- sentimentos negativos
- superproteção
- baixo nível de estimulação
- fala pelo filho
- atraso de linguagem e fala
Técnicas de prevenção dos DACs
- pode-se iniciar a partir dos 6 meses
- base da prevenção: ocluir as narinas
- a prevenção deve estimular a pressão intraoral.
- brincadeiras de sopro, tentando um direcionamento de ar p/ cavidade oral.
- exagerar o inflar de bochechas
- inflar bochechas ----- “p-uuuu”
- imitação com voz sussurrada – “a-p-a-p”
- após treino, introduzir lista com fonemas orais e nasais.
- aumentar a complexidade
- nunca reforçar o DAC
Intervenções cirúrgicas
- informações à família da importância da atuação multidisciplinar e encaminhamentos a outros profissionais: pediatra, cirurgião plástico, ORL, psicologia, genética, assistência social, etc.
- os pais devem receber informações gerais sobre todos os aspectos do tratamento de seu filho.
- orientações pré e pós cirúrgicas.
Orientações pré-cirurgicas:
- em uso de chupeta ou dedo eliminar o hábito;
- retornos com o pediatra para exame de sangue (anemia), infecções, estado de saúde geral, peso;
- cárie – é uma infecção e pode impedir a cirurgia
Orientações pós cirúrgicas:
- alimentação liquida no 1º m~es pós cirúrgico
- não usar chupeta, sucção digital ou mamadeira
- não levar a mão na boca
- usar bracelete
- cuidado com brinquedos pontiagudos
- orientar os irmãos e familiares
- fazer higiene (evitar infecção)
- revestir o berço da criança com travesseiros/almofadas.
Cronologia do atendimento fonoaudiológico:
Depende das alterações fonoaudiológicas – planejamento global de tratamento – etapas de intervenção.
Caso não apresente nenhum tipo de distúrbio nesta fase, continuar observando em consultas mais esporádicas.
Aula 24/08/20
Planejando o tratamento fonoaudiológico
Resultados da avaliação – encaminhamentos necessários – direcionada terapia.
Corresponsabilidades: paciente/família.
Intervenção precoce: estimulação dos mecanorreceptores responsáveis pela percepção de pressão e fluxo aéreo.
Terapia articulatória de direcionamento de fluxo aéreo bucal
Objetivos: eliminações das tensões (laríngeas e faríngeas) e direcionamento do fluxo aéreo p/ a cavidade bucal.
Recursos terapêuticos: terapia de fala: scape – scope, reminho de ar e espelho nasal.
Aprendizado do som alvo;
Treino hierárquico de produção:
- sons isolados, associar vogais com intensidade fraca, após a produção correta;
- seguir c/ produção do fonema associado a sílaba, vocábulos (nas diversas posições) e frases.
- Diálogos curtos e narrativas.
Estratégias:
Pistas visuais. Relaxamento facial, massagens (nas narinas), emissão áfonas.
Prótese de palato (fala)
Indicação: opção não cirúrgica, em casos de hipernasalidade moderadas a severas;
Vantagens: acoplada a prótese dentária ou aparelho ortodôntico, sem riscos;
- requer período de adaptação;
- não se observa a eliminação de articulações não compensatórias.
Terapia miofuncional orofacial
Lábios:
- massagens (cicatriz/tonicidade)
- apoio (espátula / hóstia / papel / micropore)
- música (ressonância nasal)
Língua:
- acoplar em palato (elástico ortodôntico / hóstia / wafer).
Aula 26/08
Aula 02/09/20
Reabilitação Fonoaudiológica em casos de cirurgia Ortognática
Efeito da TMO muito recente mas indica melhora em mobilidade, deglutição e mastigação e movimentos mandibulares.
6 sessões – semanais
4 sessões – quinzenais
2 sessões – mensais
Avaliações: 3 e 6 meses
Acompanhamento da oclusão dentária
SAOS – Cirurgia Combinada
12 sessões – ênfase mm orofaríngeos.
Aula 16/09
Traumas de face
Principais causas de trauma de face: acidentes automobilísticos, ferimentos por arma de fogo e arma branca, mordida de cachorro.
Sequelas orofaciais:
Fraturas, perda de substância muscular, formação de cicatrização patológica, paralisia ou parestesia facial, modificação de estruturas faciais, alterações oclusais, dores faciais.
Alterações miofuncionais: hipomobilidade mandibular, músculos da mímica facial e língua; assimetria facial; alterações sensoriais; ineficiência mastigatória; modificações na fala, na deglutição.
Tratamentos cirúrgicos ou conservadores.
Prognóstico:
Estado geral de saúde/TCE (gravidade)
Localização e número de fraturas
Profundidade da lesão
Envolvimento dos tecidos moles
Idade
Apoio familiar
Fraturas condilianas ou subcondilianas:
Promover a mastigação depois do primeiro mês.
Aula 16/09 16:00 – 18:00
Trauma cervicofacial
Trauma é a terceira causa de morte
Considerando a população mais jovem é a primeira causa.
Faixa etária entre 20 e 40 anos de idade.
Acidentes automobilísticos, esportivos, agressão física, quedas acidentais.
Grande espectro de lesões:
Lesões vasculares, faringoesofágicas, laringotraqueais, ósseas, lesões de partes moles, lesões nervosas.
Importante pensar no tipo de lesão.
Tipos de armas: baixa velocidade – faca, vidro, podão
Alta velocidade: armas de fogo.
Levar em consideração a balística
Complicações das injúrias cervicais:
Imobilidade da prega vocal, Obstrução de vias aéreas, fístula faringocutânea, mediastinite, abcesso cervical.
Paralisia do nervo facial, diplopia, fístula liquórica, má oclusão, deficiência neurológica.
Atendimento inicial do politraumatizado:
- preservação da vida, manutenção das funções e restauração da aparência.
ATLS
A= vias aéreas
B= respiração
C= sangramentos
D= nível de consciência
E= exame físico geral
Obstrução das vias aéreas:
Corpos estranhos, sangue e secreção, intrusão da base de língua, trauma de laringe, trauma traqueobrônquico.
Sinais clínicos:
Dispneia, estridor, rouquidão, enfisema subcutâneo.
Abordagem das vias aéreas:
Oximetria, aspiração e retirada de corpos estranhos, intubação orotraqueal, nasotraqueal, cricotireostomia, traqueostomia.
Sinais clínicos:
Sangramento ativo, hematoma expandido, pulso diminuído e hipotensão.
Se há sangramento pegar um chumaço de gaze para parar de sangrar – tamponamento ou curativo compressivo.
Outros sinais são: perdas neurológicas, disfagia ou odinofagia, hemoptise, hematêmese.
Trauma cervical penetrante:
Baseado em experiências de guerra.
Cervicotomia exploradora imediata levou a melhor evolução no grupo com lesões vasculares.
Taxa de cervicotomia branca >50%.
63% dos pacientes = observação
Mortalidade geral de 1,5% = protocolos de tratamento mais rigorosos.
Arteriografia em assintomáticos com lesão de Zona 1.
Arteriografia = dá informações sobre lesões vasculares nas zonas 1 e 3
Difícil diagnóstico
Arteriografia pode ser acompanhada por embolização.
Tomografia computadorizada = trajetória do projétil e estruturas com risco de lesão.
Usado apenas em pacientes estáveis.
CT evitou arteriografia em 50% dos pacientes e esofagoscopia em 90%.
Lesões vasculares:
Carótida comum: preferível sempre o reparo à ligadura.
Carótida interna: o shunt é geralmente necessário.
Vertebral: embolização ou ligadura proximal.
Jugular interna: reparo X ligadura.
Lesões faringoesofágicas:
Combinação esofagoscopia e esofagograma.
Injeção de ar ou azul de metileno
Sutura das lesões em 2 planosLesão pequena de hipofaringe.
Aula 21/09
Disfunção velofaríngea
Avaliação fonoaudiológica na Disfunção Velofaríngea
Definição da melhor conduta para tratamento das alterações de fala relacionadas à disfunção velofaríngea: discussão de caso.
Tratamento comportamental;
Tratamento protético;
Tratamento cirúrgico.
DVF: falha no funcionamento do mecanismo que deveria permitir o desacoplamento entre as cavidades oral-orofaríngea e as cavidades nasal-nasofaríngea.
Segundo Trndade et al. (2005):
A função velofaríngea normal é assegurada pelo movimento sincronizado das estruturas do mecanismo velofaríngeo – palato mole, paredes laterais e parede posterior da faringe, que desempenham papel fundamental na produção da fala na medida em que são responsáveis pela distribuição do fluxo aéreo expiratório para fala.
Como tratar?
A identificação da melhor conduta para tratar depende do diagnóstico diferencial dos tipos de DVF
- avaliação clínica interprofissional
- o que se escuta durante a produção de fala (avaliação perceptiva auditiva)
- o que se ve durante inspeção oral.
Avaliação instrumental da função velofaríngea durante a produção de fala:
Corrobora a avaliação clínica e otimiza a identificação da melhor conduta de tratamento.
Os sintomas de fala mais comuns decorrentes da DVF são a hipernasalidade, a emissão de ar (audível ou não) e os distúrbios articulatórios compensatórios.
Diagnóstico diferencial: medicina, odontologia e fonoaudiologia.
Aula 28/09
Câncer de boca
É o câncer mais frequente no homem e o câncer de laringe é o mais frequente nas mulheres.
Câncer de boca - 4000 óbitos.
São frequentes alterações estéticas e funcionais.
Diagnóstico tardio – negligência própria; carência pessoal de recurso humano para fazer o diagnóstico.
Se manifestam por ferida ou edema com alterações de sensibilidade, que persistem por mais de 2 semanas.
Sítios de maior frequência do câncer de boca - 9500 casos/ano.
Língua 21% (terço médio da borda da língua).
Lábio 20% (exposição solar, principalmente lábio inferior).
Assoalho 16%
Palato 11%
Jugal 11%
Gengiva 9%
Retromolar 9%
Outros 3%
Masculino 9/100.000 hab.
Feminino 1,8/100.000 hab.
Total: 9.500 – 8/100.000 hab.
Etiologia: tabaco
Vem aumentando depois de 3 décadas de queda.
Aumenta o risco de CECCP em 6x
Alteração lenta, progressiva da mucosa oral, porém reversível.
- A ocorrência de um 2º primário ocorre em até – tabagista: 40%.
- A ocorrência de um 2º primário ocorre em até – não tabagista 6%.
Associação cachimbo x CEC de lábio. Além do efeito do próprio tabaco há uma queimadura no lábio.
Etiologia: Álcool
75 a 80% dos portadores de CEC são etilistas – aumenta em 6x a chance de CEC.
Se o paciente fuma e bebe a chance de aumento é 36x maior.
Ação – direta: irritante; carência nutricional.
Alterações histológicas – carcinogênico?
Ação sinérgica com o tabaco.
Etiologia: raio ultravioleta
Relação com CEC de lábio, principalmente inferior.
1/3 dos casos trabalham expostos ao sol.
Perda de fibras elásticas, atrofia glandular e da gordura, hiperceratose com células atípicas.
Etiologia: outros fatores
CEC de lábio e língua X Sífilis.
Má higiene oral.
Deficiência de riboflavina.
Imunológica?
Trauma?
Patologia:
- CEC (Carcinoma Espino Celular) – correspondem a 90% das neoplasias malignas da boca.
- Adenocarcinoma de gl. salivares menores.
- Linfomas.
- Melanomas.
- Sarcomas.
Patologia: Lesões pré malignas:
Lesões as quais, quando identificadas com antecedência, conseguimos evitar que o paciente desenvolva um carcinoma. São elas:
Leucoplasias, eritoplasia e liquen plano.
Leucoplasia: 
Placas brancas sobre a mucosa. Placas firmes.
Tipos: exofíticos, plano.
Etiologia: estímulo externo podendo ser o cigarro a bebida. Há uma hiperplasia – formando células atípicas.
Histologia: hiperplasia epitelial (80%), displasia (33%), Carcinoma in situ (2%).
Conduta: biopsia em todas as lesões.
Biopsia excisional em lesões maiores que 2,5cm de diâmetro.
Tratar o fator etiológico.
Eritroplasia:
Lesão granular avermelhada e sangrante a manipulação
Risco de malignização de 30%
Locais: Trígono retro-molar, pilar anterior e palato mole.
Tratamento: exérese, remoção.
Líquen Plano:
Lesões brancas “em rajas” sobre a mucosa.
4% de transformação neoplásica.
Conduta: observação, tem fundo imunológico.
CEC de boca
Tipos morfológicos:
Exofíticos, ulcerados, infiltrativo ou vegetante.
Diagnóstico clínico
Sintomas:
Ulcera persistente (mais de 2 semanas e não cura), dor (fase tardia), invasão de periósteo causa muita dor, disfagia, nódulos cervicais (1/3 dos casos), perda de peso.
Exame físico: inspeção + palpação bi-manual (por dentro da boca e abaixo da mandíbula).
Propedêutica: 
- Vídeo-laringoscopia
- Tomografia computadorizada
- Ultrassonografia
- Biópsia
Diagnóstico diferencial:
Granuloma piogênico, lues, melanomas, tuberculose, papiloma, ceratoacantoma, hiperplasia linfoide e sialometaplasia.
 (exemplo de melanoma na mucosa)
Linfáticos da cavidade oral:
Inicialmente quase todos os tumores vão para os linfonodos do pescoço.
Cadeia submentoniana: 2 ou 3 linfonodos sobre o m. milohioideo.
Cadeia Submandibular: 6 linfonodos entre os ventres anterior e posterior do m. digástrico e margem mandibular
Cadeia júgulo carotídea alta e média: linfonodos do m digástrico até o m. omohioideo
Linfonodos retroferíngeos e peri-pareotídeos.
Anatomia: lábios
Podemos ter um tumor de lábio superior, haverá metástase para parótida.
Linfáticos:
- mediana do lábio inferior: submentonianos.
- lateral do lábio inferior e lábio superior: submandibulares.
CEC de lábios
Lábio inferior 90% das vezes
Lábio superior 8%
Comissura 2%
Resultado da exposição celular
Tipo: exofítico e ulcerado.
Diagnóstico: bolha, área de leucoplasia com enduração, sangramento.
Pior prognóstico: lesões maiores que 2cm, lesões em lábio superior ou comissura.
Tratamento: 
- T1 e T2: excisão com margens de 0,5cm; até 1/3 do lábio.
- maior que 1/3 – retalhos
- não é indicado esvaziamento cervical eletivo (quando há risco de penetração remove-se os linfonodos).
CEC de língua
As lesões de boca tem como limite os 2/3 anteriores da língua.
Local mais frequente 1/3 médio da borda lateral.
Tipo: infiltrativa e exofítica.
40% tem metástase cervical à admissão.
Diagnóstico tardio.
Tratamento:
- T1 e T2: cirurgia (per-oral) ou RTX, chance de recuperação igual, é preferível a cirurgia, pois se ocorrer o 2º tumor primário a cirurgia não é indicada, restando apenas a opção de RTX e uma vez feita a RTX não pode ser feita 2x numa recidiva.
- T3 e T4: Cirurgia (transcervical) + RTX.
- Esvaziamento cervical eletivo supra-omo-hioideo a partir de T2 (40% de metástases ocultas) – profilático.
Assoalho da boca
Região em “crescente” compreendida entre a face lingual da gengiva até transição com ventre da língua.
Músculos: milo-hioideo, gênio-hioideo, genioglosso, hioglosso e estiloglosso.
CEC de Assoalho de Boca
Ocorre entre 40 e 60 anos.
Forte correlação com tabagismo e etilismo.
Característica multifocal.
Tipo: exofítico.
Crescimento: raiz da língua e mandíbula.
Linfáticos: submandibulares e jugulo-carotídeos (50% tem metástase à admissão)
T2 – 40% tem metástase oculta.
Diangóstico:
Localização: anterior.
Sintomas: massa dolorsa (invasão de nervo lingual ou periósteo de mandíbula), edema, obstrução do ducto de Wharton.
Tomografia Computadorizada.
Tratamento:
- T1 e T2 – RTX ou Cirurgia (sutura primária, enxerto livre de pele e retalhos locais).
- T3 e T4 – Cirurgia + RTX
- Esvaziamento cervical supra-omo-hioideo a partir de T2, bilateral, se estiver próximo à linha média.
- Mandibulectomia marginal (invasão do periósteo, invasão óssea superficial, margem de 1,5 cm).
- Mandibulectomia segmentar + congelação (evidência de destruição óssea).
CEC de palato duro
0,5% dos CEC de boca.
Alta frequência na Índia (tabagismo reverso = parte acesa do cigarro dentro da boca).
Ocorre após os 60 anos.
Tipo: ulcerativo.
Não invade o osso precocemente.
Linfáticos: submandibular, jugulo-carotídeo e retro-faríngeo.
Metástases ocultas – muito baixo.
Diagnóstico:Ulceração no palato, odinofagia, trismo, edema cervical.
Extensão – superior: invade osso palatal até o seio maxilar e cavidade nasal.
Pode ter um crescimento para lateral: pele da face. Ou crescer para posterior: nervo palatino maior, fossa pteriogo-palatina.
Tomografia computadorizada.
Tratamento:
- T1 - RTX ou Cirurgia (margem de 2cm).
- T2, T3 ou T4 – Cirurgia.
Se acomete o periósteo – remove-se parte da espessura do osso.
Se acomete osso – maxilectomia.
Não há indicação de esvaziamento cervical eletivo.
CEC de boca Cirurgia
Lesões menores que 2cm – exérese cirúrgica.
Lesões que invadem a mandíbula – mandibulectoma segmentar.
Lesões próximas à mandíbula – parte da mandíbula.
Tumores de palato – cirurgia.
T2, T3, T4 e N0 – esvaziamento seletivo.
Tumores de Mandíbula
Ressecção marginal (mandibulectomia marginal): consiste na ressecção de todo tumor com margem de segurança de tecido ósseo sadio, porém sem perda da continuidade óssea.
Ressecção segmentar (mandibulectomia segmentar): consiste na ressecção de um segmento da mandíbula promovendo a descontinuidade óssea.
Hemimandibulectomia: remoção cirúrgica de um dos lados da mandíbula.
Deformidades pós ressecções tumorais
Andy Gump:
Contorno e aspecto estético do terço anterior da face.
Funções de continência oral e mastigação, deglutição e articulação da fala.
Plano de reconstrução mandibular:
Restauração do rebordo inferior, com recuperação das funções. Um resultado superior é visto quando de consegue.
Preservar ambas as articulações.
Segmento ósseo.
Aula 2 - Câncer de Tireoide
Células foliculares, camada únoca, material colóide, produção de T3 e T4 (tiroxina e triiodotironina).
Células parafoliculares ou células C, pólos superiores, produção de calcitonina.
T3 atua na maturação do SNC, aumenta a taxa de metabolismo, glicemia, lipólise.
É uma neoplasia que representa 0,5 a 1,5% dos tumores malignos.
Evolução indolente e prognóstico favorável.
Incidência de 0,5 a 10 casos/100.000.
Fatores de risco
Idade e gênero: Ca tireoide aumenta com idade – média 44 anos, mais comum em mulheres (2,5:1), raro em crianças (10% ocorre até 21 anos, 1,5 – 3% de todos os Ca).
Etnia maior em vietnamitas e filipinos.
Situação geográfica: parece haver uma associação à terrenos vulcânicos.
Iodo na dieta: deficiência de iodo – bócio endêmico: Carcinoma folicular e anaplásico.
Excesso de iodo na dieta parece estar associado com o aumento da incidência da Carcinoma Papilífero.
Radiação: tireoide é muito sensível a radiação especialmente crianças.
Fatores hormonais: predominância em mulheres sugere um fator hormonal, maior risco em grávidas.
Fatores genéticos.
Carcinoma papilífero é o mais frequente, mesmo em tumor avançado possui bom prognóstico.
Patologia do câncer de tireoide:
Características clínicas:
Nódulo solitário assintomático, nódulo cervical com tumor primário oculto, nódulo mestastático (osso ou pulmão).
Sintomas incomuns: disfonia, dispneia e disfagia.
História completa: irradiação prévia, história familiar de câncer, crescimento rápido.
Exame físico: rouquidão, nódulo fixo, linfadenopatia cervical.
A ausência de sintomas não afasta a possibilidade de lesão maligna.
Diagnóstico:
Ultrassonografia: dimensão, multicentricidade, ecogenicidade, componente cístico, calcificações, margens, halo, vascularização.
Punção Biópsia Aspirativa com Agulha Fina.
Tratamento:
Brasil o consenso é de que o tratamento de escolha no carcinoma de tireóide é a tireoidectomia total.
Tireoidectomia total ou quase total.
Dissecção do compartimento VI (central bilateral) de rotina em Carcinoma Papilífero.
Avanço:
Cânula endotraqueal com monitorização do nervo laríngeo recorrente.
Prognóstico:
Carcinoma papilífero = 95%
Carcinoma folicular = 77%
Carcinoma medular = 85%/40%
Carcinoma anaplásico = 0%
Aula 05/10
Reabilitação pós Laringectomia Total
Atos – Educação Continuada Nível Básico
A primeira laringectomia total foi realizada no ano de 1873 por Theodore Billroth e apresentada por seu assistente Carl Gussenbauer no Terceiro Congresso de Cirurgiões da Alemanha.
A laringectomia total promove um profundo impacto na vida dos pacientes.
A perda da laringe leva à ruptura abrupta da comunicação oral e interação desses pacientes com outras pessoas, resultando em mudanças importantes na vida socialm econômica e familiar e psicóloga do laringectomizado.
Sensação de perda da avoz.
As próteses vocais tem ajudado na superação dessa sequela.
Fatores de risco
- tabagismo + álcool (potencializa)
- histórico familiar
- hpv
- vapores de tinta
- poeira de carvão 
- pó de madeia
Estimativa no Brasil 2018
7670 – 1280 mulheres e 6390 homens
Incidência:
Homens (> 40 anos)
- 25% dos tumores que + acometem essa área
Laringectomia total: perda da laringe, perda da voz e estoma permanente.
Tratamentos:
De acodo com a localização e a extensão do câncer ele pode ser tratado com:
Cirurgia, radio ou quimio.
Alternativas de reabilitação vocal:
Voz esofágica, laringe eletrônica, prótese traqueoesofágica e prótese esofágica com freehands.
Métodos de reabilitação vocal – laringe eletrônica:
Laringe eletrônica
Voz metálica
Custo inicial
Prótese vocal:
Voz traqueoesofágica
Facil aprendizado
Colocação primária: +- 21 dias PO
Colocação secundária: +- dias PO
Voz esofágica:
Difícil aprendizado da técnica.
Prótese traqueoesofágica:
Sucesso aproximado de 90%
Fluência – maior tempo máximo de fonação.
Procedimento de troca da prótese traqueoesofágica
Procedimento simples e ambulatorial;
Não requer anestésico, é indolor;
A troca é rápida, leva cerca de dois minutos.
Depois da laringectomia total o ar inalado é frio e menos umidifaco porque você perdeu a função do nariz.
HME: um permutador de calor e umidade controla essas consequências e melhora a qualidade de vida.
Aula 2
Câncer de laringe
Câncer de cabeça e pescoço:
Grupo de tumores do trato aerodigestivo superior
Maioria esmagadora = carcinoma de células escamosas
Superfície epitelial
Fatores ambientais = abuso de substâncias
Causas virais são mais reconhecidas atualmente
Conjuntamente = 7ª maior incidência no mundo 
EUA = 9ª maior causa de câncer = 60 mil novos casos/ano
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Aula
Reabilitação do Laringectomizado total: método da prótese traqueoesofágica
Atuação Fonoaudiológica na Laringectomia Total
Estatística do câncer de Laringe no Brasil
Triênio: 2020/2022
Estimativa: 7650 novos casos
6470 (homens) e 1180 (mulheres)
60% glote e 35% supraglote.
Fatores etiológicos:
Tabagismo – maioria dos indivídups com a doença é fumante.
Álcool – sinergirsmo álcool + tabaco – risco 17x câncer de cabeça e pescoço.
Predisposição genética.
Papiloma Vírus Humano.
Outros carcinóginos: vírus, produtos químicos e mediadores inflamatórios – investigação.
Refluxo Gastroesofágico: possível fator contribuinte.
Laringe – 2º local mais comum de CCP – carcinoma de células escamosas.
 Laringectomia total:
Indicações
1 – Câncer avançado de laringe ou hipofaringe com invasão da tireoide ou cartilagem cricóide e tecidos moles extralaríngeos.
2 – Tumores que falharam em responder ao programa de radioterapia ou quimiorradioterapia para preservação da laringe.
3 – Tumores extensos de origem salivar menor e outra entidades histológicas não indicadas para laringectomia parcial ou radioterapia.
Objetivo: controle da doença
Princípio: decisão clínica é sempre o sacrifício da voz em consideração à saúde do paciente.
Outros tratamentos: esvaziamento cervical, radioterapia, quimioterapia.
Laringectomia total:
Fibras do músculo cricofaríngeo: fechamento da faringe – tamanho e comprimento da transição faringoesofágica (TFE).
Interrupção vagal: TFE, peristalse esofágica e esfíncter esofágico inferior.
Laringe – respiração, deglutição, fonação, esfinctérica.
Perda da voz – maior impacto = econômicas e psicossociais.
O Papel da Interdisciplinaridade:
Objetivos: melhorar a eficiência do tratamento; qualidade do atendimento ao paciente.
Laringectomia total:
Desconexão das vias aéreas superior e inferior + alteração das características fisiológicas do ar inspirado = apoptose do epitélio respiratóriociliado, hiperprodução de secreções pulmonares, aumento da tosse, infecções pulmonares, traqueites, alteração do olfato e paladar.
Alteração do olfato e paladar = redução na ingestão e perda de peso. Interfere na qualidade de vida.
Efeitos da radioterapia – papilas gustativas.
Aproximadamente 21% dos pacientes se quiexaram de uma capacidade gustativa prejudicada e 50,5% dos pacientes foram afetados pela perda de olfato.
Assim como na comunicação, a reabilitação do olfato também é necessária em todos os pacientes laringectomizados e deve ocorrer logo após a conclusão do tratamento.
A estimulação artificial do muco respiratório pela corrente de ar pode proteger e normalizar o epitélio, mas a melhoria da capacidade de sentir o cheiro ou não, ainda precisa ser investigada.
Voz e fala:
Quatro paradigmas:
- geração de substantivos
- leitura de pseudopalavras
- leitura de frases com pseudopalavras;
- reprodução de sinais não literais;
Primeira evidência de ativação cortical alterada em resposta a tarefas de linguagem em pacientes após uma laringectomia em comparação com voluntários saudáveis, o que pode ser considerado plasticidade cerebral em resposta a uma laringectomia.
Habilitação vocal alaríngea:
Possibilidades de habilitação vocal.
Fonação alaríngea: secundária e compensatória – características morfofisiológicas da faringe, TFE e esôfago; forma, tamanho, força e desempenho da função; OFAs.
Atuação Fonoaudiológica:
Acompanhamento pré e pós operatório.
Atendimento pré operatório:
Pedidos de interconsulta da CCP; caso novo? Recidiva? Pós tratamento de radioterapia?
Acolhimento
Escuta ativa
Vínculo com o paciente e família (unidade de tratamento);
Compreender o que o paciente sabe sobre a doença naquele momento.
Comunicação de notícias difíceis;
Contrato terapêutico;
Linguagem técnica e coloquial – equilíbrio.
Análise das necessidades de comunicação do paciente e de suas habilidades não verbais.
Orientações gerais:
Mecanismos de fonação
Mudanças anatomofisiológicas
Traqueostoma, higiene, tosse, muco, possíveis disfunções no olfato e paladar.
Pós operatório imediato
Processo de habilitação vocal alaríngea.
Atendimento pos operatório imediato:
- discussão com a equipe médica.
Enfermaria:
- avaliação fonoaudiológica
- orientações?
- conduta?
- adaptação do HME?
Ambulatorial.
Anamnese:
A – Estrutural e dinâmica:
- inspeção cérvico-facial – esvaziamento cervical, radioterapia, edema.
- inspeção oral: órgãos fonoarticulatórios – forma, força, postura e desempenho; condições de hiegiene oral, saliva e dentes.
B – Funcional:
- respiração (estoma – condições e diâmetro)
- deglutição
- mastigação
- métodos de comunicação.
Atuação fonoaudiológica:
O que esperar da avaliação clínica dos OFAs?
O que esperar da avaliação clínica da deglutição;
Uso de via alternatica da deglutição – discussão com equipe médica;
Estabelecimento de metas e plano de cuidados fonoaudiológicos;
Orientações e conduta fonoaudiológica.
Habilitação fonoaudiológica:
Restaurar a comunicação oral do indivíduo, permitindo que ele se integre as suas funções sociais e, sempre que possível, à vida profissional.
- Iniciar o mais rápido possível;
- Intervalo maior que 6 meses – desãnimo e adaptação anatomofuncional;
- Qualidade da emissão x produção
- Habilitação x refinamento;
- Formas de comunicação alaríngea: laringe eletrônica, voz esofágica, voz traqueoesofágica.
Fala bucal:
Cavidade oral – reservatório de ar
- emissões rápidas e curtas
- Inteligibilidade reduzida
- Estalidos de lábios, mandíbula e língua contra o palato.
Voz faríngea:
- Orofaringe como reservatório de ar e fonte sonora;
- voz ápera.
Laringe eletrônica:
 
Aula 19/10
Reabilitação após laringectomia total – vibrador laríngeo
Implica a perda da voz fisiológica e traqueostomia definitiva.
Alterações principalmente na fonação e respiração
Considerando-se as alterações fisiológicas, as atividades sociais e profissionais também podem ficar prejudicadas.
A soma de fatores funcionais, estéticos e psicossociais advindos da cirurgia põem afetar emocionalmente o paciente e seus familiares.
Laringe elet^ronica x Voz esofágica:
Acrença que a eletrolaringe impede ou atrasa o aprendizado da voz esofágica não é verdadeira.
Não retarda o aprendizado da voz esofágica, nem desmotiva o paciente com relação ao treinamento.
A laringe eletrônica é um equipamento de alta qualidade frequentemente usado logo após a laringectomia.
Amplificador movido à bateria ou pilha.
Tem uma membrana na sua extremidade superior que vibra quando ligado e, acoplado na região cervical, gera a voz.
Emite uma onda sonora contínua aos ressonadores transformando-se em voz, que será articulada pela cavidade oral.
Deve ser pressionado na região submandibular ou na porção mediana do pescoço.
Produz vibração que atinge a região buconasofaríngea.
Pseudovoz é transformada pelos órgãos fonoarticulatórios em fala.
Vantagens: aprendizado fácil, precocidade da reabilitação vocal, facilita a reintegração familiar, social e profissional em um curto período.
Desvantagens: Qualidade vocal (aparência mecânica, robótica e monotônica, chama atenção do interlocutor, exteriorização a mutilação, o ruído pode mascarar a fala, exige destreza manual, limita a movimentação de uma das mãos, possui custos de aquisição e manutenção que precisam ser considerados sobretudo para populações de baixa renda.
 Comunicação com vibrador laríngeo: limitada em termos de frequência, intensidade e modulação (voz metálica – robotizada); necessário prática para adquirir a técnica correta, ajuste do equipamento para melhorar a produção da fala.
O paciente pressiona o aparelho contra a pele do pescoço (ou da bochecha) e aciona um botão;
O dispositivo emite uma vibração sonora contínua, que é transmitida para a cavidade oral.
Nos órgãos articulatórios, a vibração é transformada na palavra falada.
Não há contraindicações listadas pelos fabricantes, ou eventos adversos que tenham sido apresentados nos estudos primários avaliados.
Casos de sensibilidade na região do pescoço.
Retirada de órgãos que impeça a articulação na fala.
Incapacidade em segurar o aparelho.
Alteração cognitiva que impossibilite aprendizagem.
Limitação dos movimentos dos membros superiores.
Fatores que influenciam a aquisição da voz alaríngea:
Diminuição da audição, diminuição proprioceptivas motoras e de OFA, limitações pós radioterapia, fatores inerentes a idade (acima de 60 anos), metástases, fístulas.
Falta de aapoio da família e amigos, ausência a eventos sociais, limitações para esportes/hobbies, mudança de empregos/ transferências.
Depressão, introversão, solidão, auto imagem negativa, sentimento de impotência e inutilidade, dificuldade de aceitação e adaptação e ganhos secundários com a cirurgia.
Orientação à respeito das mudanças anátomofuncionais e possibilidades de reabilitação vocal após cirurgia, domínio da técnica, trabalho interdisciplinar.
Aula de Traqueostomia
Aparelho respiratório:
Fornecer oxigênio às células, retirar excesso de gás dióxido de carbono, complexo.
Laringe: estrutura complexa, respiração, fonação e proteção das vias aéreas.
Hipoxemia:
Hipoventilação alveolar: depressão do centro respiratório, doenças neuromusculares, doença pulmonar obstrutiva crônica.
Limitação da difusão: doenças parenquimatosas.
Shunts: doença cardíaca congestiva, infarto pulmonar.
Cianose: Hb desoxigenado nos capilares.
Abordagem das vias aéres:
- Intubação Orotraqueal: nasotraqueal, orotraqueal.
- Cricotireoidostomia
- Traqueostomia
Intubação Orotraqueal:
Sedação
Posicionamento: retificação da via aérea, extensão cervical.
Laringoscopia
Cricotireoidestomia:
Via aérea de emergência
Obstrução de via aérea
Impossibilidade de intubação endotraqueal:
Não há contraindicação absoluta em adultos
Contraindicações relativas: trauma laríngeo = fratura cartilagem ou secção traqueal
Crianças = fragilidade cartilaginosa, formato de via aérea, estenose 
Traqueostomia:
Abordagem cirúrgica da via aérea
Procedimento antigo e extremamente comum
Comumente usado em terapiaintensiva: substitui a intubação orotraqueal, vantagens x riscos.
Traqueotomia = procedimento cirúrgico para abertura da traqueia
Traqueostomia = estoma = comunicação (abertura).
Indicações, tempo e técnica = discutíveis.
Evidências questionáveis.
Traqueostomia:
Classificação:
- Preventiva, curativa ou paliativa
- Urgente ou eletiva
Indicações:
Obstrução de vias aéreas
Assistência respiratória prolongada e falha de extubação.
Higiene das vias aéreas.
Aula Disfagias Orofaríngeas – Lillian
 A deglutição é um ato sensório-motor que envolve uma rede neural diversamente distribuída, exigindo coordenação das regiões cortical e do tronco cerebral para transporte seguro e eficiente de alimentos dos lábios para o estômago.
A Disfagia é um distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos, caracterizada por alterações em qualquer fase ou entre as fases da dinâmica de deglutição, de origem congênita ou adquirida, podendo gerar prejuízo pulmonar, nutricional e social.
Na Disfagia em cabeça e pescoço ocorre infiltração e modalidades terapêuticas.
Acometem cavidade oral, faringe e laringe.
Quanto maior o bolo alimentar, maior oportunidade de estimular mais receptores para fazer sinapse e devolver como resposta motora.*
Fases da Deglutição:
Antecipatória:
 - Visão: apresentação do alimento, sabor, temperatura e textura.
- Olfato: aroma da comida, início da salivação.
Preparatória Oral: umidificação e trituração.
 - Qualificação Oral: percepção do bolo alimentar (consistência, volume, umidificação e densidade).
- Organização Oral: a ejeção oral depende do volume e da consistência.
É indispensável a câmara de pressão oral: lábios, bucinador, língua e tensor do véu palatino.
Faríngea: propagação de o bolo alimentar.
- Constritores superiores.
- Elevação e anteriorização do hióide e laringe.
- Passagem pela transição faringoesofágica.
A laringe passa a ser uma estrutura real e não mais virtual a partir do momento que a mesma se eleva e anterioriza.
A laringe permite a pressurização e resistência ao fluxo alimentar.
Promove a apnéia preventiva.
- Aposição da epiglote contra as pregas vestibulares.
- Câmara de pressão – adução das pregas vocais.
A epiglote é a última a fechar e não a primeira.
Causas da Disfagia:
Neurogênica, mecânica, decorrente da idade, psicogênica e induzida por drogas.
A Disfagia mecânica:
As etiologias mais frequentes: tumores de orofaringe, a glossectomia parcial ou total, a laringectomia supraglótica.
Atuação em Disfagia:
Sempre importante estar em uma atuação interdisciplinar.
Médico: diagnóstico, decisão da via alternativa da alimentação, cirurgia aspirativa.
Fonoaudiológica: avaliação funcional/instrumental e fonoterapia.
Nutricionista: balanço proteico e calórico na dieta a ser adotada.
Atuação Fonoaudiológica em Disfagia:
Objetivos gerais: normalizar, adaptar ou compensar a função da deglutição.
Objetivos específicos:
1) Prevenção
2) Avaliação e Diagnóstico
3) Reabilitação Funcional da Deglutição
4) Gerenciamento dos distúrbios da Deglutição.
Reabilitação Fonoaudiológica nas cirurgias oncológicas de boca:
- Reconhecimento do plano de ressecção e reconstrução;
- Indicação de RTX/QT
- Extensão da ressecção – grau de comprometimento.
Avaliação Fonoaudiológica: 
- Impacto funcional da deglutição.
Glossectomia parcial (1/3 anterior de língua):
- Alterações Funcionais:
Fala (t, d, n, l, r, s, z)
Mastigação (lateralização do alimento e higienização da cavidade oral).
Deglutição.
Glossectomia parcial, hemiglossectomia, pelvectomia:
- Alterações Funcionais:
Depende da ressecção e tipo de reconstrução.
Borda de língua (45%) com ou sem invasão do assoalho.
Fala, Mastigação e Deglutição.
Distorções, formação e lateralização do alimento, higienização e presença de ruído.
Reconhecer o plano de ressecção, o grau de comprometimento, o que foi utilizado na reconstrução, se houve a utilização da rádio ou quimioterapia.
Cirurgia em região retromolar:
Alterações funcionais: depende da ressecção e tipo de reconstrução.
Fala (k, g, R, nh).
Mastigação e Deglutição (lateralização do alimento e vedamento labial), oclusão alterada, resíduo alimentar e saliva na região do defeito cirúrgico, trismo e parestesia.
Laringectomia parcial:
- Reconhecimento do plano de ressecção e reconstrução.
- Indicação da radioterapia.
- Avaliação fonoaudiológica: funções da laringe.
Saber do impacto: voz, respiração, deglutição.
Laringectomia Parcial Horizontal:
Sinais e manifestações
- Ineficiência laríngea para proteção (penetração laríngea e aspiração traqueal);
- Redução do movimento vertical (estase alimentar e diminuição do ESE);
- Alteração da sensibilidade (estase salivar, ausência da tosse).
Avaliação, Classificação e Diagnóstico da Disfagia:
Avaliar, classificar e reconhecer as alterações morfofisiológicas através da avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição; fazer o diagnóstico da deglutição e do processo de alimentação.
Avaliação Funcional da Deglutição
Avaliação Fonoaudiológica: 
- Inspeção Oral: presença anatômica/postura e aspecto físico.
- Inspeção dinâmica: mobilidade das estruturas remanescentes/ compensações e sensibilidade.
- Funções estomatognáticas: ênfase na avaliação funcional da deglutição.
A avaliação funcional da deglutição:
Escape anterior:
Conceito anterior: é definido como a ocorrência de escorrimento do alimento ou líquido pelos lábios, após a captação do bolo, geralmente por insuficiência do vedamento labial.
Análise:
Ausência: quando não há escorrimento de líquido pelas comissuras labiais, após a oferta.
Presença: quando ocorre o escorrimento do líquido pelas comissuras labiais.
Resíduo em cavidade oral após deglutição:
Conceito: é o acúmulo de alimento em vestíbulo anterior, assoalho bucal e/ou superfície lingual após a deglutição. Adota-se a inspeção da cavidade oral, considerando normais resíduos de até aproximadamente 25% do bolo ofertado.
Análise do resíduo em cavidade oral:
Presença: quando se observa presença de resíduos do alimento em cavidade oral após a deglutição.
Ausência: não se observa presença de resíduos do alimento em cavidade oral após a deglutição.
Tempo de trânsito oral:
Conceito: é definido como o tempo entre a captação completa do bolo até o início da elevação do complexo hiolaríngeo, determinada pelo disparo do reflexo da deglutição.
Análise:
Adequado para líquido: tempo máximo de quatro segundos.
Lento para líquido: quando o tempo de trânsito oral ultrapassa quatro segundos.
Adequado para alimento pastoso: tempo máximo de 17,5 segundos.
Lento para alimento pastoso: ultrapassa 17,5 segundos.
Refluxo nasal
Conceito: é definido como escorrimento do líquido para a cavidade nasal durante a deglutição, decorrente de insuficiência no fechamento velofaríngeo.
Análise:
Ausência: quando mão há escape de líquido pelo nariz após a oferta.
Presença: quando ocorre escape de líquido pelo nariz após a oferta.
Número de Deglutições:
Conceito: é a quantidade de deglutições realizadas para completo clareamento da via digestiva após introdução do bolo na cavidade oral.
A deglutição múltipla indica que ao invés deglutir o bolo em uma única massa coesa, o paciente deglute apenas uma parte deste, requerendo duas ou mais deglutições para que ocorra o completo clareamento das vias de deglutição.
Deglutições múltiplas espontâneas: ocorrem com frequência em indivíduos com resíduo em cavidade oral e recessos faríngeos. Pode sinalizar dificuldade de produção oral, alteração de reflexo de deglutição e paresia de faringe.
Análise do número de deglutições:
Elevação laríngea:
Conceito: é utilizado para determinar a capacidade de excursão laríngea anterior e superior durante a deglutição, cuja dificuldade indica um aumento do risco de aspiração.
A elevação laríngea adequada facilita o fechamento vertical do vestíbulo laríngeo, auxiliando na proteção de vias aéreas e na abertura da transição faringoesofágica.
Procedimentos: com o posicionamento dos dedos indicador e médio sobre o hióide e cartilagem tireoide. O monitoramento visual e digital dessa região, também podecontribuir com interpretações sobre o desempenho oral associado ao disparo do reflexo de deglutição, inferindo o vigor da deglutição, bem como a trajetória do bolo.
Análise:
Adequada: deve atingir, em média, dois dedos do examinador;
Reduzida: a elevação laríngea que atinja menos de dois dedos do examinador;
Ausente: sendo necessária a interrupção do teste.
Ausculta cervical:
Conceito: é a escuta dos sons associado à deglutição, por meio da utilização do estetoscópio, posicionado na região cervical. Deve ser realizada antes, durante e após a deglutição, fornecendo pistas adicionais à avaliação clínica a respeito da presença ou ausência de resíduos na faringe ou na laringe.
Procedimentos: o estetoscópio deve ser posicionado na parte lateral da junção da laringe e a traqueia, anterior à carótida.
O método da ausculta cervical é válido quando utilizado juntamente de outros instrumentos.
Oxímetro de pulso/dedo:
Oxímetro de pulso para detectar aspiração baseia-se na hipótese que a aspiração do alimento causaria um reflexo de broncoespasmo, diminuindo a perfusão ventilatória e provocando queda na saturação de oxigênio.
Oxímetro de pulso não é uma ferramenta sensível e específica para detectar a aspiração durante a deglutição.
Análise:
Adequada: manutenção ou redução de até 4% da linha de base do paciente.
Queda de saturação: redução maior que 4% da linha de base após a oferta.
Tosse:
A sensibilidade do teste de tosse para detecção de aspiração silente foi de 0,87 com especificidade de 0,89. O teste de tosse na triagem para aspiração silente resultou em alta sensibilidade e especificidade, sendo útil na triagem para aspiração silente.
Alguns pacientes demonstraram responsividade variável da tosse à aspiração em diferentes viscosidades e volumes.
Voz molhada:
77% dos pacientes pertencentes ao grupo de risco à disfagia orofaríngea apresentam sinal clínico de voz molhada na consistência pudim, indicativo de estase de conteúdo em recessos faríngeos.
A voz molhada foi o principal sinal clínico de broncoaspiração dos pacientes que apresentaram risco para disfagia orofaríngea na população.
A qualidade vocal “tosse” e “voz molhada” após/durante a deglutição foram indicadores clínicos que pareceram identificar corretamente a presença de risco de penetração/aspiração.
Frequência Cardíaca em Repouso:
1º passo: localizar um ponto ideal para sentir a pulsação do sangue através das artérias e veias (pulso e pescoço são áreas ideais);
2º passo: após sentir as pulsações, conte quantas pulsações você sentiu no intervalo de 15 segundos. O valor das pulsações deve ser multiplicado por 4.
A medida é expressa em BPM (batimentos por minuto).
Aula Fonoterapia ou Exames Complementares
Ocorre após a avaliação Funcional da Deglutição
Mecanismos potenciais para alterar a deglutição:
Palmer et al. Mostraram que a ingestão de alimentos sólidos envolve o transporte do bolo alimentar para a superfície oclusal dos dentes molares, mastigação pelos dentes molares para reduzir o bolo alimentar a pedaços menores e subsequente transporte posterior do bolo alimentar para o espaço valecular, onde é coletado antes do início da deglutição faríngea.
Steele, Van Lieshout (2009):
Goles únicos (discretos) de líquido são mantidos em uma câmara entre a superfície dorsal da língua e o palato duro, e então espremido na direção retrocaudal em direção à faringe por virtude dos movimentos da língua dirigidos para cima e anteriormente.
Bolus discretus de líquido geralmente não se acumulam na hipofaringe, exceto no caso da deglutição sequencial de líquido e durante a ingestão de canudinhos.
A fase faríngea da deglutição é uma resposta reflexa complexa bem reconhecida.
Doty foi o primeiro a definir a deglutição faríngea como o reflexo mais complexo eliciado pelo SNC e a demonstrar que a entrada sensorial é fundamental para “desencadear” a resposta.
Martin-Harris et al. Descobriram que indivíduos saudáveis variam em seus padrões de desencadeamento da deglutição faríngea.
Alguns indivíduos desencadeiam a deglutição faríngea quando o bolo alimentar atinge uma posição na base da língua paralela ao ramo mandibular. Outros não desencadeiam a deglutição até que o bolo alimentar atinja posições mais caudais.
Esse padrão varia dependendo se a deglutição é a primeira ou uma deglutição subsequente em uma série. Instruir os indivíduos a segurar o bolo alimentar na boca e aguardar um comando para engolir induz uma posição de gatilho mais elevada.
Anestesiar o ramo interno do nervo laríngeo superior (ISLN) no compartimento paraglótico de humanos saudáveis altera a evocação da deglutição.
Nessas circunstâncias, a deglutição exige maior esforço e é acompanhada por uma sensação de globus na garganta e penetração de líquido na laringe.
Registros eletromiográficos do músculo tireoaritenóideo durante a ingestão de água mostram que a estimulação iSLN induz o o fechamento da laringe em humanos.
Sinais aferentes intactos do iSLN parecem necessários para facilitar o fechamento da laringe na deglutição normal.
Estudos endoscópicos da deglutição, usando líquido e purê de diferentes consistências, mostraram que a aplicação de anestesia na laringe de indivíduos normais aumenta significativamente, a perda prematura do alimento, o material residual da faringe, a penetração laríngea e a aspiração traqueal.
A entrada aferente relacionada a deglutição viaja por meio de fibras sensoriais no nervo trigêmeo (Vth), no nervo glossofaríngeo (IX), no ramo interno do nervo laríngeo superior (iSLN) e em outros ramos do nervo vago.
Há a hipótese de que a fisiologia para a ação faríngea da deglutição seja uma ação reflexa polissináptica que desencadeia acomodações morfofuncionais conforme a descida do bolo pressurizado, enviado da cavidade oral, pela via oral, para a câmara da faringe.
Comandos verbais nas diferentes consistências e volumes da deglutição.
Estudos demonstram diferença significativa entre a presença e a ausência do comando verbal no córtex cerebral. Há maior representação cortical, e que ambos os hemisférios são ativados nessa situação.
Na deglutição sem comando verbal verifica-se que apenas o córtex sensoriomotor primário é ativado. Com comando verbal, o giro do cíngulo, a região parietocciptal e o córtex insular também são acionados oferecendo maior input sensorial que favorece a deglutição mais organizada.
Há uma diferença significativa entre a ativação das estruturas corticais nas situações com e sem comando verbal em indivíduos sadios, comprovada através da utilização de ressonância magnética.
Porém a análise vídeo videofluoroscópica da deglutição não comprovou a influência do comando verbal na dinâmica da deglutição, em discordância com estudos anteriores que revelam a deglutição mais eficiente, com a ativação de múltiplas regiões do córtex cerebral, em indivíduos sadios sob comando verbal.
O início da fase faríngea deveria ser observado quando a cabeça do bolo alimentar passasse pelos pilos pilares anteriores das fauces.
Sugeriu que o início da fase faríngea pode ocorrer quando a cabeça do bolo alimentar passa por qualquer ponto entre os pilares anteriores das fauces e o ponto onde a base da língua se cruza com a parte posterior do ramo mandibular.
Disparo da fase faríngea da deglutição:
Douglas distingue o local de início de acordo com a pressão exercida pelo bolo alimentar.
Ele descreveu receptores de bolo excitatório mais consistentes nos pilares tonsilares anteriores, base da língua e úvula. Os receptores sensíveis a líquidos, segundo o autor, estão localizados nos canais paraepiglóticos.
Cada deglutição é única em termos de força, velocidade, mobilidade, amplitude do movimento e depende do volume, sabor, viscosidade, e temperatura do bolo alimentar.
Não há consenso na literatura quanto ao local considerado de normalidade no início da fase faríngea da deglutição.
Início da fase faríngea: em cavidade oral, dorso de base da língua, orofaringe, valécula, recessos piriformes e hipofaringe.
A falta de início ou tempo prolongado para sua ocorrência pode ser umsinal sugestivo de disfagia.
Por muito tempo, considerou-se que a fase faríngea da deglutição seria iniciada pela estimulação sensorial da região de pilares amigdalianos, especialmente o pilar anterior.
O início da fase faríngea pode ocorrer, além da base da língua, em valéculas nas consistências líquida e, principalmente, líquida-pastosa e pastosa, sugerindo que a variabilidade para o local do início da fase faríngea da deglutição é uma característica fisiológica.
O início da fase faríngea na consistência sólida se relacionou com base de língua em 62,5%. A maior densidade do alimento sólido oferece um controle neuromuscular mais adequado em relação às demais consistências. Estímulos proprioceptivos que influenciam uma fase faríngea em estruturas superiores, como base de língua.
Quanto às características respiratórias associadas às consistências pastosas e sólidas, cabe citar que não houve diferença no volume pulmonar relacionado às fases respiratórias durante a deglutição, nem no padrão respiratório quando comparadas as diferentes consistências e volumes alimentares em indivíduos normais.
Em relação aos achados sobre o exame da eletromiografia de superfície, observou-se que o padrão de contração do músculo genioglosso pode ser afetado significativamente pela consistência alimentar.
Quando associado à videofluoroscopia, verificou-se que o tempo de trânsito oral e o tempo total de deglutição se mostraram maiores conforme o aumento da consistência dos alimentos. No entanto, o tempo de trânsito faríngeo não apresentou diferenças significativas em relação à consistência, mas sim à viscosidade do alimento.
Há a hipótese de que a fisiologia para a ação faríngea da deglutição, ou seja, uma ação reflexa polissináptica que desencadeia acomodações morfofuncionais conforme a descida do bolo pressurizado, enviado da cavidade oral, pela ejeção oral, para a câmara faríngea.
Grande frequência do início da fase faríngea em valéculas, tanto na população assintomática quanto sintomática.
Não há relação entre o local de início da fase faríngea e a ocorrência de penetração laríngea e/ou aspiração laringotraqueal.
Exames:
Nasoendoscopia da deglutição:
Indicação:
- Estrutura anatômica da nasofaringe e orofaringe.
- Mobilidade do véu palatino, faringe, laringe, segmento cricofaríngeo;
- Sensibilidade da laringe.
Contra-indicação:
- Sinais evidentes de aspiração;
- Avaliação da fase oral da deglutição;
- Instabilidade Clínica;
- Comprometimento respiratório;
- Rebaixamento da consciência.
Procedimento:
1. Avaliação estrutural e mobilidade do véu palatino;
2. Reconhecimento das estruturas anatômicas e morfológicas da hipofaringe e laringe;
3. Avaliação da função da laringe;
4. Oferecimento da prova alimentar com anilina;
5. Manobras terapêuticas;
6. Sensibilidade laríngea.
Videofluoroscopia:
Objetivo: Avaliação de todo o processo da deglutição.
Observação de apreensão do alimento até a abertura do esfíncter faringoesofágico.
Desvantagens:
- exposição à radiação;
- não possibilita a avaliação da sensibilidade das estruturas envolvidas;
- exames de alto custo.
Indicação:
- Distúrbios neurológicos;
- Distúrbios do trato digestivo;
- Pós operatório de cirurgias vasculares e de cabeça e pescoço;
- Queixas de deglutição.
Contra-indicação:
- sinais evidentes de aspiração;
- instabilidade cínica;
- comprometimento respiratório;
- rebaixamento da consciência.
Tempo de exposição: no máximo 7 minutos.
Procedimento:
Utensílios, consistência, volume e manobras.
1. Posicionamento = visão ântero-posterior e lateral.
2. Tomada da imagem = aspecto anatômico e morfológico.
Padrão de análise – fase oral:
- contato da língua com o palato
- identificar força propulsora
- presença de perda prematura
- atraso no preparo da deglutição
- resíduos alimentares
- tempo de trânsito oral
- função velofaríngea.
Visão ântero-posterior:
- oclusão dentária
- lateralização do alimento
- trituração
- resíduos alimentares
Visão lateral:
- presença do reflexo de deglutição;
- penetração nasal;
- movimento da parede posterior da faringe e laringe
- resíduos em valéculas e recessos piriformes
- presença de deglutições múltiplas
- presença de penetração e aspiração laringotraqueal.
Fase faríngea:
- presença do reflexo de deglutição
- penetração nasal;
- movimentação da parede posterior da faringe e laringe;
- resíduo em valécula e recessos piriformes;
- presença de deglutições múltiplas
- presença de penetração e aspiração laringotraqueal.
Visão antero-posterior:
- Resíduos em valécula e recesso piriforme
- movimentação das pregas vocais;
- penetração e aspiração.
Reabilitação em Disfagia Orofaríngea Mecânica
A deglutição normal é um processo complexo e bem coordenado que requer a interação apropriada entre várias aéreas do SNC, nervos cranianos e motores (NC’s) e receptores periféricos de pressão, temperatura, estímulos químicos e água.
Também requer a integridade anatômica da orofaringe e laringe e a função neuromuscular preservada de até 30 pares de músculos estriados cervicais, incluindo o EES, e estreita coordenação com o sistema respiratório.
Os mecanismos centrais que controlam os aspectos motores da deglutição estão em uma rede complexa que envolve áreas corticais e subcorticais.
Os neurônios motores do tronco cerebral inferior dos núcleos motores trigeminiais, faciais, ambíguos e hipoglossais são controlados por vias corticonucleares (provavelmente monossinápticas) originadas em ambos os hemisférios que descem bilateralmente para garantir o controle preciso e fino das fases voluntárias da deglutição.
A ativação precisamente cronometrada de vários componentes do gerador de padrão central (CPG) situado na parte inferior do tronco cerebral é crucial para alcançar um bom resultado da resposta da deglutição na fase faríngea e depende, entre outros fatores, do feedback sensorial da orofaringe para o núcleo sensorial do trigêmeo e do trato solitário.
Há uma representação cortical bilateral dos músculos envolvidos na deglutição.
Nervos sensitivos e motores
Alguns autores compararam a deglutição de líquidos em homens e mulheres assintomáticos, por meio de videodeglutograma. Os resultados indicaram maior tempo de transito orofaríngeo na deglutição de mulheres do que de homens.
Outros autores, compararam a deglutição de alimentos nas consistências líquido e semi-sólido. O teste de deglutição apresentou maior sensibilidade para detecção de problemas na proteção da laringe; o semi-sólido apresentou maior sensibilidade para avalição funcional da disfagia.
A expiração foi o evento mais encontrado antes e após a apnéia da deglutição de líquidos.
A pressão faríngea é significantemente menor nas participantes que aspiram líquidos do que os que não aspiram.
A avaliação clínica do aspecto molhado da qualidade vocal apresentou alta especificidade para avaliação de penetração/aspiração laringo traqueal.
Influência do volume e viscosidade do bolo alimentar:
Objetivo de analisar a influência do volume do bolo alimentar na ativação da musculatura supra-hioidea. Quanto maior o volume, maior o tempo do pico de pressão faríngea.
A acelerometria mede o movimento mecânico das estruturas hiolaríngeas durante a fase oral e faríngea da deglutição. O resultado do estudo comprovou que o aumento da viscosidade dos alimentos está diretamente relacionado com maior tempo de deglutição.
Há diferença no ponto de contato da língua no palato de acordo com a consistência ingerida.
Avaliados do som durante a ingestão de sólidos, semi-sólidos, líquido espessado e líquido fino. Houve diferença significativa na duração do som da deglutição para 10ml de líquido na comparação de adultos normais e com doença neurológica, sendo que o grupo patológico apresentou uma maior duração da deglutição.
A duração, e não a amplitude, da atividade da língua e da musculatura supra-hioidea aumentou com a progressão da consistência dos alimentos.
Não há diferença na modulação da pressão de língua em relação ao palato durante a deglutição de líquido ou néctar. No entanto, observou-se diferença no ponto de contatoda língua no palato de acordo com a consistência ingerida.
Efeitos das estratégias de estimulação sensorial:
Diversas estratégias têm sido utilizadas para modular a resposta da deglutição por meio da modificação das propriedades sensoriais do bolo alimentar (química ou fisicamente) ou pela estimulação das vias sensoriais e motoras da faringe e laringe.
Há evidências crescentes de que os estímulos sensoriais podem provocar a plasticidade.
Reabilitação dos distúrbios da deglutição:
- Reabilitação, compensação, adaptação, gerenciamento (acompanhamento dos distúrbios da deglutição.
- processo de terapia fonoaudiológica à beira leito e ambulatorial: promover a alimentação por via oral de forma segura, de uma ou mais viscosidades e de um ou mais volumes, de maneira a oferecer prazer gustativo.
Procedimentos terapêuticos: 
- Manobras compensatórias, técnicas posturais, exercícios oromiofuncionais e vocais.
Checar a compreensão, o domínio das técnicas e a efetividade do resultado para com o objetivo do procedimento eleito.
Prescrever apenas uma ou duas modalidades terapêuticas para que o paciente consiga compreender e realizar sem desgaste energético.
Eleger um multiplicador, que pode ser o acompanhante, para estimular a execução do procedimento terapêutico além dos horários da terapia, na ausência do fonoaudiólogo, sempre mensurar a importância e efetividade dos procedimentos, para que o mesmo possa ser aderente ao processo terapêutico.
Somente se houver domínio das manobras e posturas necessárias para a proteção de vias aéreas inferiores por meio do treinamento seguro iniciará a terapia direta, ou seja, treino alimentar.
Trabalharemos em terapia direta: viscosidade alimentar, o volume, a velocidade de oferta, as manobras e posturas necessárias para a administração da dieta por via oral de forma segura.
Realizar as intervenções, mensurando a efetividade dos procedimentos, para minimizar, compensar ou adaptar as dificuldades de deglutição.
Processo terapêutico:
- Biofeedback;
- Aumenta a consciência dos padrões de deglutição;
- Ajuda o paciente a modificar, monitorar e desafiar o desempenho durante a execução de manobras de deglutição e os exercícios.
- colaborar, junto à equipe, na indicação de colocação de via alternativa para alimentação, quando classificado o risco de alimentação por via oral e retirada quando reestabelecida a biomecânica de deglutição segura por via oral.
Objetivos: tornar funcional, adaptar ou compensar a biomecânica de deglutição.
Favorecer a amplitude dos movimentos das estruturas orais e/ou faríngeas, melhorar a integração motora e/ou sensorial ou ainda proporcionar o controle voluntário e/ou coordenação dos movimentos orofaríngeos selecionados.
Terapia direta: treinamento alimentar por via oral, somente quando o paciente domina as técnicas de proteção de via aérea. Utilizada quando o paciente pode deglutir, no mínimo, pequenas quantidades de viscosidades selecionadas sem aspiração. Deve ter automatizado a manobra protetiva. É condição para iniciar a via alimentar.
Terapia indireta: consiste em estratégias para compensar os mecanismos da deglutição alterados e exercícios para favorecer componentes musculares envolvidos na biomecânica de deglutição, porém sem uso de alimentos, apenas deglutição de saliva.
Objetivos: 
1) Amplitude de movimento de musculatura 
2) Aumentar a força muscular, velocidade, resistência da musculatura;
3) Estimular o sistema sensorial; 
4) Nível de intensidade e duração do treinamento é necessário para maximizar e favorecer a adaptação central e periférica.
Manobras comportamentais (postural e facilitadora): terapia comportamental em disfagia pode incluir programas de terapia ativa e procedimentos de tratamentos compensatórios.
Procedimentos de tratamentos compensatórios:
Objetivos: redirecionar, favorecer o fluxo do alimento e eliminar os sintomas do paciente, mas não necessariamente modificar a biomecânica de deglutição.
Quando algumas manobras são executadas repetidamente, elas promovem a neuroplasticidade e melhoram a funcionalidade da deglutição.
Manobras posturais:
Objetivos: modificar as dimensões da faringe e a direção do fluxo do alimento sem aumentar o trabalho ou esforço do paciente durante a deglutição.
Limitações: desordens cognitivas, uso de dispositivos de estabilização da cabeça ou outras restrições físicas, presença de pontos cervicais, lesões intra/e ou extra-oral provenientes da radioterapia, limitações da motricidade por sequela de tratamento.
Métodos, técnicas e exercícios oromiofuncionais: deverá ser prescrito conforme o resultado da avaliação da mobilidade e força da musculatura do sistema motor oral. Sempre associar deglutição de saliva durante a execução dos exercícios oromiofuncionais.
Técnica de contra resistência do bucinador
Abertura de boca: espátula entre os molares
Técnica de sucção do bucinador.
Técnica da espátula entre o músculo orbicular da boca.
Técnica da espátula sobre o terço anterior da língua.
Técnica da espátula sobre o terço posterior da língua.
Técnica de retração dos lábios fechados.
Técnica de retração dos lábios abertos.
Técnica de lateralização da língua.
Avaliação da lateralização e deslocamento da mandíbula à direita.
Inflar a bochecha.
Avaliação da sensibilidade tátil por estesiômetro.
Técnica de protrusão e estalo do orbicular dos lábios.
Técnica de estalo de língua.
Técnica de contra resistência, elevação e abaixamento de língua.
Técnica do fechamento do véu palatino.
Técnica de tensionamento de língua através da escova de dentes.
Técnica de retração e alongamento de língua, afilamento e protrusão de língua.
Técnica de acoplamento de língua no palato.
Técnica de abertura e fechamento da boca com o apoio da língua na papila palatina.
Exercício: protrusão do orbicular, abertura máxima bucal.
Exercícios vocais para deglutição: a maximização da adução glótica e da elevação laríngea pode promover melhora na proteção de vias aéreas e na mobilidade da língua durante a deglutição, o que refletirá na redução do risco de broncoaspiração.
Atuação Fonoaudiológica nas Cordectomias abertas endoscópicas
Câncer de laringe, glótico é o mais comum;
Sintoma 1º: rouquidão. Surge nas pregas vocais em mais de 75% dos casos.
O câncer de laringe modifica as funções da laringe.
Câncer de laringe (laringectomia parcial vertical):
Tratamento dos tumores glóticos
Modalidades:
- cordectomia por laringofissura
- hemilaringectomia
- laringectomia parcial frontolateral
- laringectomia parcial anterior ou frontoanterior;
Cordectomia por laringofissura:
Sem reconstrução
Área cruenta 
Falta de coaptação – voz soprosa;
Fibrose na prega vocal ressecada – voz áspera;
Fonação supraglótica com coaptação das pregas vestibulares.
Reconstrução da área ressecada
Pode ser reconstruído com pele, músculo, mucosa ou cartilagem. A qualidade de voz com pele é muito ruim, com músculo ele não tem facilidade pra vibrar periodicamente, normalmente a voz é tensa, estrangulada; o melhor resultado encontrado é com cartilagem.
A Qualidade Vocal pode apresentar aspereza e soprosidade, ou até apresentar-se normal, dependendo da eficácia da técnica cirúrgica.
Laringectomia parcial frontolateral:
- Resultado vocal depende da reconstrução empregada;
- Voz tende a ser áspera;
- Soprosidade depende da coaptação glótica;
- Perde intensidade;
Laringectomia parcial Frontoanterior:
- Resultado vocal geralmente é bom;
- Não compromete totalmente a coaptação glótica;
- Redução da extensão da frequência fundamental por redução da via aérea vibratória das pregas vocais.
Hemilaringectomia:
- Reconstrução para manter a função esfinctérica;
- Voz rouco-soprosa, discreta a severa;
- Astenia;
- Colabamento das estruturas da laringe e vibração em bloco.
Laringectomia supracricóide:
- Ressecção da porção horizontal acima da cricóide, mantendo-se uma ou duas aritenóides e, se possível, a epiglote;
- Deglutição, respiração e fonação comprometida;
- Qualidade vocal: soproso de grau moderado a severo, podendo, haver voz rouca, grave e de intensidadereduzida.
Fonoterapia:
- Visa a diminuição da aspiração e melhora do padrão vocal;
- Técnicas de maximização da amplitude de movimentos das estruturas remanescentes e manobras compensatórias à deglutição.
Aspectos importantes:
- Aumento do fluxo aéreo translaríngeo;
- Aumento do deslocamento vertical da laringe;
- Modulação de frequência e exercícios de esforço.
Near total laringectomia:
Fístula faringotraqueal por onde o ar é conduzido para produção vocal;
Traqueostomia definitiva;
Respiração – traqueostomia;
Voz – oclusão do estoma, via traqueoesofágica.
Fonoterapia:
Maximização do fechamento glótico e consequente hiperadução glótica, no intuito de proteger as vias aéreas, pode levar a presença de rouquidão, que a princípio não deve ser desativada, pois trata-se de compensação positiva para o processo de deglutição.
Avaliação – Parâmetros vocais – Identificação do comportamento vocal:
Tipo de voz;
CPFA/ Ressonância/ TMF/ Frequência da voz;
Respiração/ Tipo de voz/ Articulação;
Intensidade/ Estruturas Fonoarticulatórias.
Avaliação Fonoaudiológica:
Avaliação Vocal Subjetiva:
- GRBAS, GRABASI, RASAT, Pitch, Loudness, Funções respiratórias, ressonantal e articulatória, inteligibilidade e a naturalidade da emissão de voz e da fala.
Avaliação Fonoaudiológica:
Técnica cirúrgica aberta
- Respiração – geralmente sem traqueostomia.
Dispneia ou estridor laríngeo. Menor permeabilidade glótica.
Investigação médica: estenose ou recidiva.
Avaliação clínica:
- Disfagia incomum ou de resolução espontânea;
- Pacientes encaminhados para fonoterapia se alimentando por via oral e sem queixas.
Pós-operatório imediato (se necessário), manobras de proteção das vias aéreas.
Reabilitação Fonoaudiológica:
- Compreende desde a orientação pré-operatória;
- Pós-operatório imediato – retomada das orientações e avaliação fonoaudiológica;
- Fonoterapia começa antes da cirurgia;
- Fonoaudiólogo e paciente – vínculos.
Orientação pré-operatória:
- Importante a presença da família, principalmente o cônjuge;
- Mecanismos de produção normal da voz, bem como as mudanças anatômicas e fisiológicas após a cirurgia;
- Cuidados com a traqueostomia provisória;
- Possíveis disfunções de paladar e de olfato;
- Uso da sonda para alimentação, quando necessário;
- Processo de reabilitação.
Pós-operatório:
- Fonoterapia assim que ocorrer a liberação médica.
- 15º dia de pós operatório;
- O paciente chega para fonoterapia sem traqueostomia e alimentando-se por via oral;
- Consulta pós-operatória: retomar as informações a avaliações.
Reabilitação vocal:
- Proposta terapêutica depende:
Planejamento médico: cirurgia aberta ou endoscópica;
Presença de reconstrução cirúrgica;
Indicação de radioterapia.
Objetivo terapêutico:
Maximizar o desempenho das estruturas remanescentes e reduzir desordens funcionais. Deglutição, respiração e voz.
Normalmente há deficiência na coaptação glótica e na vibração da mucosa da prega vocal remanescente; fechamento laríngeo, qualidade de vibração da mucosa e fonação glótica ou supraglótica.
Treinamento vocal:
- Fixar ajustes motores necessários;
- Restruturação do padrão de fonação;
- Técnicas e exercícios (cartilagens, musculatura e mucosa).
Fonoterapia:
Objetivos específicos:
- Estabilidade na função fonatória;
- Aumentar a extensão vocal;
- Aumentar a extensão dinâmica: variação de intensidade;
- Aumentar os tempos máximos de fonação;
- Aumentar o fluxo translaríngeo.
Fonoterapia baseada nos resultados da avaliação:
Objetivos > Técnicas Terapêuticas
Adução das pregas: soprosidade, loudness fraco, ICPFA, R/Z, TMF reduzido. > empuxo e hiperagudo.
Ativar a fonte vibratória: rouquidão aspereza. > Mobilização da mucosa remanescente: sons vibrantes.
Ressonância laringofaríngea. > Sons nasais: “m”, “n”, “nh”.
Técnicas terapêuticas:
Técnica de firmeza glótica: favorece melhor coaptação glótica, suaviza a emissão, estimula a ressonância e a coordenação pneumofônica.
Técnica de empuxo: Aproxima as estruturas laríngeas, melhora o esfíncter laríngeo para a deglutição e promove o deslocamento vertical da laringe.
Técnica de deglutição incompleta sonorizada: tentativa de ralizar a sonorização com maior fechamento laríngeo, reduzindo grandes fendas.
Técnica de sopro e som agudo: favorexe a coaptação glótica, o equilíbrio laríngeo, desativando a ismoetria laríngea.
Sequência de constrição labial: reduz a compreensão glótica e constrição supraglótica, favorece a expansão do trato vocal, estimula a ressonância e melhora a condição pneumofônica.
Vibração sonorizada de língua: favorece a melhora da qualidade vocal pela manutenção da tensão fonatória e da estabilidade vocal e pelo aumento da projeção vocal. Também, auxilia na diminuição das constrições, no fechamento glótico e no aumento dos movimentos vibratórios das estruturas da fonte sonora.
Técnica do om fricativo sonoro prolongado: exercícios com o som sonoro do “z”, encontra melhora imediata da voz; maiores desvios vocais necessitam de maior tempo de realização dos exercícios com o som proposto.
Exercícios de trato vocal semiocluídos:
Objetivo do exercício:
1. Favorecer ajuste glótico = coaptação.
2. Expandir o trato vocal;
3. Reduzir envolvimento supraglótico;
4. Melhorar o componente oral da ressonância;
5. Melhorar feedback cinestésico – monitoramento da emissão;
6. Melhorar controle respiratório para a fala.
Planejamento terapêutico:
Primeiramente são trabalhados os tipos de vozes dos pacientes para que sejam detectados os ajustes que o paciente faz.