Farmacologia dos Anestésicos gerais e locais

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Farmacologi�
Farmacologia dos anestésicos gerais e locais
* Os anestésicos locais saem da periferia em direção ao SNC = via aferente (sensorial).
* Nas anestesias locais ocorre primeiramente um bloqueio mais rápido em fibras com pequeno diâmetro:
- As fibras do tipo C respondem a calor, dor = são pequenas, amielinizadas que transmitem o impulso nervoso de maneira
lenta.
- As fibras do tipo A delta respondem ao tato, frio, dor = são pequenas, mielinizadas que transmitem o impulso nervoso de
maneira mais rápida.
Ane��és���� ge����
Con��çõ�� ge����:
Os anestésicos gerais são usados para que os pacientes tenham perda da consciência e não respondam aos estímulos dolorosos
durante os procedimentos cirúrgicos. Eles são administrados sistemicamente e exercem seus principais efeitos no sistema nervoso
central.
Mec����mo �� �ção d�� �ár�a��s ��e�té����s.
* A medida que a concentração do anestésico aumenta, a mudança entre estar consciente e inconsciente ocorre com diferença muito
pequena de dosagem.
* Anestésico ideal = levar em conta os sistemas orgânicos e uso concomitante de
fármacos.
- Ação previsível.
- Indução e recuperação rápida.
- Poucos efeitos adversos.
- Estabilidade química.
- Monitoramento da concentração plasmática.
- Fácil administração.
- Possibilidade no controle do nível de profundidade anestésica.
- Possibilidade de utilização como agente único.
- Pequeno custo operacional em baixo fluxo. Rápida recuperação pós anestésica, principalmente nos anestésicos de baixa
solubilidade.
* Efeito desejável:
- Usos = cirurgias, exames imageológicos (ex: endoscopia).
● São administrados sistemicamente para ação no sistema nervoso central.
● Baixo índice terapêutico (LD50/ED50)
- Profundidade:
● Inconsciência;
● Perda de reflexo (relaxamento muscular);
● Analgesia (depende do agente);
- Funções cerebrais afetadas: controle motor, atividade reflexa, respiração e regulação autonômica.
* Os anestésicos gerais aumentam a expressão das vias inibitórias:
- Principal neurotransmissor: gaba
● Quando o gaba é liberado ele atua em um sítio de ligação que abre canal de cloro, estimulando o aumento da
hiperpolarização e a diminuição da despolarização que vai desencadear a diminuição da desencadeando diminuição: da
transmissão de impulsos nervosos, do sistema de alerta, transmissão dolorosa e excitabilidade neuronal.
* Os anestésicos gerais diminuem a expressão das vias excitatórias:
- Possui como principal neurotransmissor o glutamato.
● Quando o glutamato se liga ao receptor NMDA (N-metil-D-Aspartato), abre-se canais de sódio e cálcio causando a
despolarização, desencadeando o aumento: da transmissão de impulsos nervosos, do sistema de alerta, transmissão dolorosa
e excitabilidade neuronal.
● Os anestésicos se ligam a um sítio lateral que não permite a ligação ao receptor N
● MDA e consequente abertura de canais de sódio e cálcio na ligação de glutamato, desencadeando diminuição: da
transmissão de impulsos nervosos, do sistema de alerta, transmissão dolorosa e excitabilidade neuronal.
● Os anestésicos gerais também bloqueiam a abertura de canais de sódio desencadeando diminuição: da transmissão de
impulsos nervosos, do sistema de alerta, transmissão dolorosa e excitabilidade neuronal.
1. Ane��és���� in���v��o��s:
a) Propofol;
- Características:
● Substituiu amplamente o tiopental;
● Possui início de ação rápida (aproximadamente 30 segundos);
● Possui rápida taxa de distribuição = tempo de meia vida de 2 a 4 minutos;
● A administração pode ser in bolus e contínua sem uso de inalatórios;
● É rapidamente metabolizado a conjugados inativos e quinóis, portanto oferece rápida recuperação e baixa ressaca
(procedimentos rápidos).
- Agem em canais de NA+, receptor de GABA.
- Efeitos colaterais:
● Possui efeito cardiovascular depressor que pode causar hipotensão e bradicardia (vasodilatação e inibição de
barorreceptores);
● Dor na injeção = pouca êmese e náusea;
● Fenômenos excitatórios = como fasciculações musculares, movimentos espontâneos, bocejos e soluções;
● Depressão cardiovascular e respiratória.
- Síndrome da infusão por propofol (1/300):
● Quando for administrado em doses elevadas por período prolongado pode desencadear: grave acidose metabólica, necrose
da muscular esquelética, hepatomegalia, hipercalemia, falência renal, arritmia e colapso cardiovascular.
b) Etomidato;
- Características:
● Possui ampla margem entre a dose anestésica e a dose necessária para produzir depressão cardiovascular.
● É mais rapidamente metabolizado e portanto mais propenso a causar efeito de ressaca prolongado.
● Promove menor hipotensão = ideal para pacientes com doença coronariana, disfunção cardíaca, pois traz poucos efeitos
hemodinâmicos.
- Possui ação em canais de Na+, receptor de GABAa.
- Efeitos colaterais:
● Promove movimentos de contração involuntária durante a indução da anestesia;
● Náusea ou êmese;
● Dor no local da injeção;
● Depressão cardiorespiratória;
c) Midazolam (sedativo - Indutor de anestesia);
- Características:
● É um benzodiazepínico, sedativo utilizado em pré operatórios e em exames imageológicos /(ex: endoscopia)
● Apresenta início e término de ação mais lentos.
● Causa amnésia anterógrada = Incapacidade de se lembrar de eventos por um período de tempo.
● Aumenta o tempo de ressaca (por esse motivo é substituído pelo propofol).
● Forma depósitos de gorduras;
● Possui menor índice de depressão cardiorespiratória.
- Atua em receptores de GABAa.
- Superdosagens:
● Antagonista = flumazenil.
d) Quetamina (Cetamina)
- Características:
● Para pequenos procedimentos funciona como uma alternativa na ausência de outros anestésicos.
● Possui início de ação lento: 1-2 min.
● Produzem estado de anestesia dissociativa = na qual existe perda sensorial acentuada.
● Produzem estado de profunda analgesia = amnésia, sem perda completa da consciência.
● A pressão sanguínea e a frequência cardíaca geralmente aumentam, e a respiração não é afetada em doses efetivas do
anestésico.
- Atua em bloqueadores de receptor NMDA;
- Efeitos colaterais:
● Efeitos dissociativos = sedação, amnésia e imobilidade.
● Alucinações e delírios = droga de abuso.
● Movimentos involuntários.
● Taquicardia = aumento da PA.
● Aumento da pressão intracraniana.
e) Tiopental (↓ uso);
- Características:
● Possui rápida velocidade de indução =causa inconsciência em aproximadamente 20 segundos, que perdura por 5-10
minutos.
● Ocorre acúmulo levando a recuperação lenta.
● Possui alta lipossolubilidade, o que permite que ultrapasse a barreira hematoencefálica, sem nenhum atraso perceptível.
● É amplamente substituível pelo propofol.
● Causa dor no local da injeção.
● Possui risco de precipitar a porfirina em pacientes suscetíveis.
- Efeitos adversos:
● Depressão cardiovascular e respiratória.
2. Ane��és���� in����óri��:
* Os anestésicos inalatórios são mais comumentemente utilizados para a manutenção da anestesia.
* Na indução da anestesia geral onde ocorre inconsciência é preciso controlar os batimentos cardíacos e a ventilação: Pressão
arterial, débito cardíaco e PCO2.
* Coeficientes de partição:
- Coeficiente de partição = sangue-gás
● Quanto maior = Mais ele se solubiliza no sangue (fica muito no sangue não vai para SNC vai para tecidos: rins,coração).
Ocorre indução e recuperação lenta.
● Quanto menor = Menos ele se solubiliza no sangue (fica pouco no
sangue e vai para o SNC) Ocorre indução e recuperação rápida.
- Coeficiente de partição = óleo -gás.
● Quanto maior = Se solubiliza mais no tecido adiposo e vai menos
para o SNC. Ocorre indução e recuperação lenta.
● Quanto menor = Se solubiliza menos no tecido adiposo e vai mais
para o SNC. Ocorre indução e recuperação rápida.
a) Isoflurano, desflurano, sevoflurano, enflurano.
- Clorofórmio, éter, enflurano, foram substituídos por Isoflurano, desflurano, sevoflurano.
- Mecanismo de ação = atuam em canais de Na+, receptor GABAa e canais de K+.
- Isoflurano:
● É o anestésico volátil, mais comumentemente utilizado.● Não é consideravelmente metabolizado e não possui ação pró-convulsiva.
● Pode causar hipotensão e é potente vasodilatador coronário. Isso pode exacerbar a isquemia cardíaca no caso de pacientes
com doença coronariana.
● Indução = metabolizados e eliminados pelos pulmões, partículas lipossolúveis.
● Farmacocinética:
➔ Coeficiente de partição sangue-gás (1,4) / Coeficiente sangue-cérebro (2,6); Coeficiente gordura-cérebro (45). Indução e
recuperação mais rápida.
➔ Metabolismo = mais de 99% eliminado pelo pulmão / 0,20% metabolizado - citocromo P450 / Não forma metabólito
que possam ser tóxicos.
● Efeitos colaterais:
➔ Sistema cardiovascular = diminui a pressão arterial, causa vasodilatação periférica/ taquicardia e hipertensão transitória.
➔ Sistema respiratório = diminui a ventilação (superficial) / aumenta PCO2 (cuidado com a PO2).
➔ Sistema nervoso central = aumenta a pressão intracraniana.
- Desflurano:
● É quimicamente semelhante ao isoflurano, porém sua menor solubilidade no sangue e na gordura significa que a titulação
da profundidade da anestesia e a recuperação são mais rápidas, assim, vem sendo cada vez mais utilizado como anestésico
para cirurgia de rotina.
● Não é consideravelmente metabolizado.
● Em concentrações utilizadas para a indução da anestesia (cerca de 10%), causa certa irritação no trato respiratório, o que
pode causar tosse e broncoespasmo.
● Útil para uso em pequenas cirurgias.
● O rápido aumento na profundidade da anestesia pode estar associado a aumento da atividade simpática, o que não é
desejável ao paciente com doença cardíaca isquêmica.
- Sevoflurano:
● Assemelha-se ao desflurano, porém é mais potente e não causa o mesmo nível de irritação respiratória.
● É parcialmente metabolizado e são produzidos níveis detectáveis de flúor, embora não pareçam ser suficientes para causar
toxicidade.
- Enflurano
● Apresenta velocidade moderada de indução, mas é
muito pouco utilizado nos dias atuais.
● Pode causar convulsões, ou durante a indução ou
após a recuperação da anestesia, especialmente em
pacientes que sofrem de epilepsia.
- Halotano
● Potente e não irritante.
● Pode causar hipotensão e arritmias, cerca de 30%
são metabolizados.
● Pode ser útil quando se deseja recuperação lenta,
caso contrário, causa ressaca (alta solubilidade);
● Foi um importante fármaco para o desenvolvimento
dos anestésicos voláteis inalatórios, porém seu uso
declinou em favor do isoflurano, devido ao potencial
de acúmulo de metabólitos tóxicos.
● Apresenta efeito relaxante pronunciado sobre o
útero, o que pode causar sangramento pós-parto e
limita sua utilização para propósitos obstétricos.
● Risco de lesão hepática se usado repetidamente em indivíduos suscetíveis.
b) Óxido nitroso (EUA);
- Uso em procedimentos odontológicos, partos e como adjuvante de outros anestésicos.
- Características:
● Indução rápida: ↓coeficiente de partição sangue:gás
● Ação de início rápido por causa de seu baixo coeficiente sangue-gás.
● Deve ser administrado com O2.
● Analgésico potente;
● Em baixas doses não promove inconsciência;
● Não promove anestesia cirúrgica;
- Efeitos colaterais:
● Confusão mental;
● Hipóxia transitória;
● Anemia e leucopenia (uso prolongado);
Ane��és���� lo����
* Aspectos químicos:
- As moléculas consistem em uma parte aromática unida por uma ligação éster e amida a uma cadeia lateral básica.
- São bases fracas, com valores de pKa entre 8 e 9. De modo que são, principalmente, mas não completamente, ionizadas
em pH fisiológico.
● Isso é importante em relação à sua capacidade em
penetrar a bainha nervosa e a membrana do axônio;
- No tecido inflamado = pH ligeiramente mais baixo,
predomina ainda mais a forma ionizada (o sítio de
ligação no receptor é interno).
- A presença da ligação éster e amida nas moléculas de
anestésico local é importante em razão de sua
suscetibilidade à hidrólise metabólica.
● Os compostos que possuem o éster são rapidamente inativados no plasma e nos tecidos (principalmente no fígado) por
esterases inespecíficas.
● As amidas são mais estáveis e apresentam meias vidas plasmáticas mais longas.
* Mecanismo de ação:
- A atividade dos anestésicos locais é fortemente dependente do pH.
● Aumentando em pH extracelular alcalino.
● Reduzindo em pH extracelular ácido.
- Atuam inibindo a função de canais de Na+
● Ocorre bloqueio dos canais de Na+ = bloqueio da despolarização
(impedem a geração e condução dos impulsos nervosos da
periferia para o SNC e a partir dele)
- Bloqueiam a condução mais rapidamente em neurofibras de
pequeno diâmetro do que em fibras de diâmetros maiores.
1. Como os impulsos nervosos são conduzidos por fibras Aδ e C, a
sensação da dor é bloqueada mais rapidamente.
2. Ocorre perda da da sensibilidade a temperatura e sensação tátil.
3. Bloqueio motor (propriocepção - mm.esquelética).
* Efeitos colaterais dos anestésicos locais:
- Sistema nervoso central:
● Confusão, agitação, tremores;
● Convulsão e depressão respiratória (altas doses);
- Sistema cardiovascular
● Depressão miocárdica (ação sobre o músculo);
● Vasodilatação (lipotímia – desmaio por hipotensão);
● Efeito antiarrítmico (clinicamente útil) - Lidocaína
● Metemoglobinemia (forma oxidada da hemoglobina – que não se liga ao oxigênio); Principal: prilocaína
- Reações alérgicas
● Dermatite, broncoconstrição, angioedema, urticária, anafilaxia (mais comuns com ésteres)
- Náuseas e vômitos
* Aspectos farmacocinéticos e usos terapêuticos
- Os anestésicos locais variam muito na rapidez com que penetram nos tecidos, e isto afeta a taxa em que causam bloqueio
nervoso quando neles injetados, a taxa de início de ação e recuperação da anestesia. Também afeta sua utilidade como
anestésicos de superfície para aplicação a mucosas.
a) Anestesia superficial
● Lidocaína, tetracaína, benzocaína.
● Locais = Olho, nariz, boca, árvore brônquica (procedimentos diagnósticos em pacientes acordados)
● Observações e efeitos adversos = risco de toxicidade sistêmica quando usada em áreas extensas e em concentrações elevadas.
b) Anestesia infiltrativa
● Injeção direta para alcançar os ramos terminais nervosos;
● Cirurgias menores (comumente em associação com adrenalina – não em dedos da mão ou do pé – lesão isquêmica).
● A maioria dos anestésicos locais.
● Observações e efeitos adversos =
➔ Frequentemente adiciona-se epinefrina (adrenalina) e felipressina como vasoconstritores (não em dedos da mão ou dos pés,
pelo risco de lesão isquêmica dos tecidos).
➔ Apropriada somente para pequenas áreas, caso contrário há risco de toxicidade sistêmica.
c) Anestesia regional intravenosa
● Lidocaína e prilocaína.
● O anestésico local é injetado via intravenosa distalmente em relação ao manguito garroteando o fluxo sanguíneo, a
anestesia mantém-se até que a circulação seja restaurada.
● Usada em cirurgia de membros.
● Observações e efeitos adversos = Risco de toxicidade sistêmica quando o manguito é desinsuflado prematuramente; o risco é
pequeno se o manguito for mantido inflado por pelo menos 20 minutos.
d) Anestesia por bloqueio nervoso
● A maioria dos anestésicos locais.
● O anestésico é injetado próximo a troncos nervosos para produzir a perda de sensibilidade periférica.
● Usada em cirurgia, odontologia, analgesia.
● Observações e efeitos adversos =
➔ É necessária menor quantidade de anestésico local do que a anestesia infiltrativa.
➔ A posição da agulha é importante.
➔ A instalação da anestesia pode ocorrer lentamente.
➔ A duração da anestesia pode ser aumentada por adição de um vasoconstritor.
e) Anestesia epidural
● Lidocaína, bupivacaína, tetracaína e ropivacaína.
● O anestésico local é injetado no espaço epidural, bloqueando raízes espinais.
● Mais lento e necessita de maior quantidade de anestésico.
f) Anestesia espinhal
● Lidocaína e bupivacaína.
● A agulha ultrapassa a dura mater, mas não atinge a medula (espaço subaracnóide).
● Utilizada principalmente em cirurgias das pernas, abdômen inferior (apendicite, útero, ovário, bexiga) e cesarianas.Ref��ê�c�a
- Rang & Dale; 7ª ed.; 2012; Capítulo 40.