Anamnese pediátrica

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PDT
Anamnese pediátrica 
Prontuário 
- É um documento único constituído de um 
conjunto de informações registradas, 
geradas a partir de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do paciente e a 
assistência prestada a ele, de caráter legal, 
sigiloso e científico, que possibilita a 
comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da 
assistência prestada ao indivíduo 
- O que deve conter:
. Todas/apenas as informações pertinentes ao 
atendimento do paciente
. Deve ser escrito em linguagem formal e 
técnica
. Deve ser compreensível pela equipe 
Semiologia pediátrica 
Conceitos 
- Recém nascido = 0 dias até 28 dias
- Lactente = 29 dias até 2 anos incompletos
- Pré escolar = 2 anos até 5 anos incompletos
- Escolar = 5 anos até 10 anos incompletos
- Adolescente = 10 anos até 20 anos 
incompletos
Particularidades
- Nem sempre há queixa (na pediatria muitas 
consultas são de puericultura)
- A informação sobre o paciente é dada por 
terceiros (muitas vezes a criança é incapaz 
de informar por si só) 
- Aspectos importante mudam muito rápido 
(contexto familiar e social, educação, 
amadurecimento neurológico, alimentação, 
vacinas) 
Processo diagnóstico 
1- Anamnese
2- Exame físico 
3- Diagnóstico sindrômico + exames 
complementares
4- Diagnóstico etiológico 
• Exemplo
. Anamnese = criança de 9 meses com febre e 
manchas no corpo
. Exame físico = exantema maculopapular 
morbiliforme em tronco, hiperemia conjuntival 
e manchas brancas na mucosa julgal
. Diagnóstico sindrômico = exantema febril
. Diagnóstico clínico = sarampo 
Componentes da anamnese 
1- Identificação 
- Nome 
- Data de nascimento/idade
- Gênero 
- Etnia
- Nacionalidade, naturalidade e procedência
- Nome dos pais e do cuidador
- Fonte de encaminhamento
PDT
- Endereço e formas de contato
* Avaliar o grau de relacionamento entre o 
informante e a criança 
* Avaliar a confiabilidade das informações 
2- Queixa principal
- Deve conter o motivo que suscitou a procura 
do médico, a duração, a periodicidade e a 
intensidade do sintoma (ex: caiu da bicicleta 
ontem e está com dor no braço há 4h) 
- É descrita com as próprias palavras do 
informante e/ou da criança 
- Nas consultas de puericultura, pode-se 
anotar que não existem queixas nem 
problemas
* Consultas de puericultura = consultas de 
rotina 
3- História da doença/moléstia atual (HPMA)
- Devem ser perguntados de forma mais 
precisa todos os dados relacionados á queixa 
principal 
- Busca-se ordenar a cronologia dos eventos e 
a correlação entre os dados relatados, 
incluindo tratamentos (uso de medicamentos, 
dose, via de administração, temporalidade da 
dose e a resposta á eles), exames, resumos 
de internação e outros atendimentos 
- As anotações são feitas com termos técnicos 
- São feitas perguntas abertas, como por 
exemplo: como começou ?, como evoluiu?, o 
que aconteceu depois?, quais sintomas 
apareceram?, quais medidas foram tomadas?
4- Interrogatório sobre os diversos aparelhos 
(ISDA)
- São feitas perguntas sobre os diversos 
aparelhos, relacionados ou não, com a 
doença atual 
- É feita a análise da presença de sinais e 
sintomas associados/coadjuvantes 
- As perguntas seguem uma ordem crânio-
caudal: 
. Perguntas sobre os sintomas gerais (ex: 
febre, mal estar, inapetência, emagrecimento)
. Perguntas sobre pele e anexos
. Perguntas sobre cabeça e pescoço (incluindo 
olhos, ouvidos, nariz, garganta, boca)
. Perguntas sobre o sistema respiratório
. Perguntas sobre o sistema cardiovascular
. Perguntas sobre o sistema digestivo
. Perguntas sobre o sistema genito-urinário
. Perguntas sobre o sistema locomotor 
. Perguntas sobre o sistema nervoso/psíquico
5- Antecedentes pessoais pré-natais
• História da gestação
- Deve-se perguntar sobre a gestação e sua 
evolução 
- Interessa saber: como foi feita a assistência 
pré-natal (número de consultas, exames 
laboratoriais e de imagem realizados), como 
foi o desenvolvimento intrauterino da 
criança (características da movimentação 
fetal), se a gestação evoluiu com 
intercorrências e se foram feitos exames 
subsidiários (atenção especial ás sorologias) 
- É importante conhecer as condições de 
saúde da mãe durante a gestação: saber se 
a mãe desenvolveu HA e/ou diabetes, se 
apresentou infecções, se fez uso de 
medicamentos/tabaco/drogas
6- Antecedentes natais 
• Condições do parto 
- Deve-se perguntar sobre: 
. O tipo de de parto (normal ou cesária) e 
local onde foi feito 
. A idade gestacional do feto quando ocorreu 
o parto 
PDT
. O índice apgar (perguntar á mãe quais as 
notas que a criança recebeu, com a finalidade 
de avaliar a vitalidade do neonato) 
. Necessidade de reanimação e choro ao 
nascer
. O peso, estatura e perímetro cefálico do 
recém nascido 
. Intercorrências na sala do parto (perguntar 
se a mãe entrou em trabalho de parto, quanto 
tempo durou, se teve alguma complicação) 
. Tipo sanguíneo da mãe e do recém nascido 
* Se o parto tiver sido do tipo normal, 
interessa saber se foi laborioso, quanto 
tempo durou e se foi necessário o uso de 
fórceps
7- Antecedentes neonatais 
• Berçário
- Deve-se perguntar sobre: 
. Tempo de alta (perguntar se o recém nascido 
necessitou de permanência prolongada no 
berçário ou se teve alta com a mãe) 
. Peso e idade/dias de vida na alta
. Intercorrências (ex: icterícia, convulsões, 
anemia) 
. Procedimentos (ex: fototerapia no recém 
nascido com icterícia) 
* É importante solicitar o laudo médico ou o 
resumo de alta para a obtenção de 
informações mais precisas
8- Antecedentes pessoais pós-natais
A) Antecedentes patológicos/mórbidos 
- Busca-se conhecer a condição da criança 
antes da doença atual (se houver doença) 
- Deve-se perguntar: 
. Como era a condição da criança antes do 
atual adoecimento 
. Se a criança já apresentou quadros 
infecciosos (idade, tipo da infecção, sintomas, 
gravidade, tratamento usado, repetições)
. Se possui alguma doença crônica (asma, 
hipertensão arterial e diabetes mellitus)
. Se já foi vítima de acidentes ou violência
. Se é portadora de alguma síndrome 
hereditária ou malformação congênita 
(persistente ou corrigida)
. Medicações em uso 
. Alergias e reações adversas
. Internações
. Cirurgias (se possível usar dados objetivos 
como resultados de exames, resumos de alta e 
relatórios de cirurgia) 
B) Histórico alimentar 
- Pode ser dimensionado de acordo com a 
idade da criança 
- Se lactente perguntar sobre: tempo de 
aleitamento (exclusivo, misto e desmame) , 
checar a técnica da mamada e as condições 
do seio materno
- Se criança em idade alimentícia perguntar 
sobre: transição alimentar (técnica, 
quantidade, aceitação e reações), 
alimentação atual (diário alimentar)
- Também é válido conhecer os hábitos de 
higiene bucal do paciente (quem realiza as 
escovações, qual o utensílio usado, quantas 
escovações são feitas diariamente, com que 
frequência vai ao dentista)
PDT
C) História do desenvolvimento 
neuropsicomotor (DNPM) 
- É avaliado por meio da investigação das 
habilidades motoras, adaptativas, linguísticas 
e pessoal-sociais adquiridas, além da 
pesquisa de certos reflexos transitórios
- É feita a análise das principais aquisições 
nos campos motor, cognitivo, linguagem, 
comunicação, social e emocional 
- É necessário avaliar o comportamento da 
criança (atenção, cooperação com o exame, 
timidez, interesse pelos sons do ambiente)
* Método: Para realizar a avaliação, começa-se 
traçando uma reta vertical correspondente à 
idade da criança (é preciso de lembrar de 
corrigir a idade de prematuro). A partir da 
reta traçada, pergunta-se ao informante se 
a criança já atingiu cada um dos marcos 
interceptados, realizando assim um checklist
D) Rotinas de vida 
- Deve-se conhecer sobre a rotina de vida e 
os comportamentos da criança, perguntando 
sobre: 
. Horários de sono 
. Hábitos intestinal e urinário 
. Hábitos (uso de chupeta, paninhos, chupar 
dedo, roer unha) 
. Horário das refeições
. Escolaridade/creche (condições físicas/
atividades/alimentação). Lazer (tempo de uso de eletrônicos) 
. Atividades físicas 
. Atividades sociais 
E) História das vacinações (imunizações)
- O histórico vacinal deve ser obtido da 
carteira de imunização, contendo data, 
número de doses e reações vacinais 
adversas 
- Deve-se analisar se a criança já apresentou 
alguma das doenças para as quais não foi 
vacinada
10- Histórico familiar (antecedentes familiares)
- É realizado verificando-se se algumas 
doenças ocorrem nos familiares de primeiro 
e segundo grau
- Deve-se investigar: 
. Idade dos pais e irmãos 
. Antecedentes relacionados ao quadro atual e 
demais antecedentes (ex: doenças infecciosas, 
cardiovasculares, neurológicas, mentais, 
autoimunes, diabetes, alergias, asma rinite)
11- Condições de vida (história social)
- Deve-se perguntar sobre informações 
relacionadas á própria casa ou aquela em 
que a criança passa a maior parte do tempo 
- Pergunta-se sobre: 
. Características da habitação 
. Número de pessoas na habitação 
. Dinâmica familiar 
. Escolaridade, profissão e renda dos pais 
. Animais domésticos 
. Condições de saneamento
. Condições de segurança
. Idade dos irmãos 
. Características do cuidador 
PDT
Diagnósticos pediátricos 
- Toda consulta pediátrica completa inclui 
diagnósticos fundamentais (crescimento, 
estado nutricional, alimentação, vacinação, 
desenvolvimento neuropsicomotor, ambiente 
físico, ambiente emocional) e diagnósticos 
clínicos