SP5 - Proliferação celular Câncer de pulmão

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SP5- O que fazer? 
 
Zélia: 
 57 anos; 
 Consome 40 cigarros ao dia; 
 Queixava-se de tosse e expectoração, acompanhada de fadiga progressiva aos 
esforços; 
 Há dois meses: emagreceu aproximadamente 4kg, passou a apresentar cefaleia 
intensa, holocraneana com baixa resposta ao uso de analgésico; 
 Há 15 dias: hemoptise e edema em face e região cervical; 
 Há dois dias: crise convulsiva generalizada que levou à internação de urgência; 
 Submetida à radiografia de tórax e tomografia computadorizada de crânio; 
 Hipótese diagnóstica: neoplasia pulmonar; 
 Diagnóstico diferencial: tumor de Pancoast; 
 Tratamento paliativo; 
 Familiares gostariam de prolongar a internação devido ao quadro debilitado; 
 
Brainstorming: 
 Dispneia súbita: TEC (tromboembolismo pulmonar); 
 Dor torácica: causa pulmonar ou cardíaca; 
 Síndrome consumptiva: perder 5-10% do seu peso em 1 ano; 
 Cefaleia: tensional e enxaqueca (unilateral); 
 Hemoptise: escarro com sangue; 
 Edema em face e região cervical: síndrome compressiva; 
 Crise convulsiva: focal e generalizada; 
 Crise convulsiva focal: movimenta um foco (membro), pode evoluir para a 
generalizada; 
 Crise convulsiva generalizada: movimento de vários focos (vários membros); 
 Tomografia: parte branca→ osso, sangue ou calcificação; 
 Tomografia: 1º avalia a linha mediana→ centrada ou não; 
 Derrame pleural→ presença de líquido; 
 Líquido na pleura, tipos → transudato ou exsudato; 
 Sinais de síndrome da veia cava superior: comprimindo a veia cava→ fluxo de sangue 
não consegue descer de forma natural→ causa congestão; 
 Tumor de Pancoast: no pulmão → fator de risco: cigarro; 
 Como fazer biópsia e estabelecer o tipo histológico do pulmão? 
 Por que dar a alta para o paciente? → cuidados paliativos; 
 
Perguntas: 
1. Compreenda a síndrome da veia cava superior 
Veia subclávia direita e veia jugular interna D → Veia 
braquiocefálica D → VBC D + VBC E = VCS 
 
 
 
 
3. Quais são os tipos de convulsão? Entenda a crise 
convulsiva generalizada 
Atualização de nomenclatura: 
 Crises de consciência focais (antes parciais simples) e 
crises focais com comprometimento da consciência 
(antes parciais complexas). 
 
 
 
 
4. Sobre a neoplasia pulmonar: 
a. Epidemiologia; 
 
Mais comum entre 50-70 anos. 
O câncer de pulmão é o segundo mais comum em homens e mulheres no Brasil (sem 
contar o câncer de pele não melanoma). É o primeiro em todo o mundo desde 1985, 
tanto em incidência quanto em mortalidade. Cerca de 13% de todos os casos novos de 
câncer são de pulmão. 
A última estimativa mundial (2012) apontou incidência de 1,8 milhão de casos novos, 
sendo 1,24 milhão em homens e 583 mil em mulheres. 
 
b. Fatores de risco; 
 
O tabagismo é a principal causa de câncer de pulmão. 
O risco de ocorrência do câncer de pulmão e de morte pela 
doença aumenta quanto maior a intensidade da exposição ao 
tabagismo. 
A mortalidade por câncer de pulmão entre fumantes é cerca de 
15 vezes maior do que entre pessoas que nunca fumaram, 
enquanto entre ex-fumantes é cerca de quatro vezes maior. 
Aproximadamente 80% dos cânceres de pulmão ocorrem em 
fumantes ativos ou naqueles que pararam de fumar 
recentemente. 
Há uma correlação quase linear entre a frequência do câncer 
de pulmão e a quantidade de maços/ano consumida. 
O risco aumentado torna-se 60 vezes maior entre fumantes pesados habituais (dois 
maços ao dia, por 20 anos) comparado com o de não fumantes. 
As mulheres têm maior suscetibilidade aos carcinógenos da fumaça do tabaco que os 
homens. 
Embora o abandono do hábito de fumar diminua o risco de 
câncer de pulmão com o tempo, ele pode nunca voltar aos 
níveis basais. 
Fumar passivamente (proximidade aos fumantes) aumenta o 
risco de desenvolvimento de câncer de pulmão em 
aproximadamente duas vezes, quando comparado com não 
fumantes 
Os polimorfismos específicos do P-450 tem capacidade aumentada para ativar pró-
carcinogênicos na fumaça do tabaco, e fumantes com essas variações genéticas 
parecem incorrer em um risco maior de câncer de pulmão. 
De maneira similar, os indivíduos cujos linfócitos do sangue periférico mostram 
quebras cromossômicas mais numerosas depois da exposição a carcinógenos 
relacionados ao tabaco (genótipo de sensibilidade mutagênica) apresentam um risco 
maior do que 10 vezes de desenvolvimento de câncer pulmonar quando comparados a 
grupos-controle, provavelmente por conta da variação genética em genes envolvidos 
no reparo do DNA. 
A fumaça de charutos e cachimbos também aumenta o risco, embora em proporções 
menores que a fumaça de cigarros. 
A exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição, deficiência e 
excesso de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e 
bronquite crônica), fatores genéticos e história familiar de câncer de pulmão 
favorecem ao desenvolvimento desse tipo de câncer. 
A exposição crônica a partículas do ar poluído pode causar irritação dos pulmões, 
inflamação e reparo. 
Idade avançada: a maior parte dos casos afeta pessoas entre 50 e 70 anos. 
 
Risco Industrial: 
Exposição ocupacional a agentes químicos ou físicos (asbesto, sílica, urânio, cromo, 
agentes alquilantes, radônio entre outros → história ocupacional), água potável 
contendo arsênico (condições de vida), altas doses de suplementos de betacaroteno 
em fumantes e ex-fumantes. 
Os trabalhadores rurais, da construção civil, curtume, fundição de metais, indústrias 
(alumínio, borracha, cimento e gesso, gráfica e papel, têxtil, metalúrgica, metal 
pesado, nuclear, eletroeletrônicos, aeronaves, aparelhos médicos, vidro; 
fertilizantes), mineração, fábrica de baterias, produção de pigmentos, bombeiros 
hidráulicos, encanadores, eletricistas, mecânicos de automóvel, mineiros, pintores, 
soldadores, sopradores de vidro, trabalho com isolamento, em navios e docas, 
conservação do couro, limpeza e manutenção podem apresentar risco aumentado de 
desenvolvimento da doença. 
Se o trabalhador exposto a algum dos agentes ou circunstâncias de exposição citados 
acima também fumar, o risco de câncer pode ser bem maior, devido ao efeito 
sinérgico entre tabagismo e alguns agentes químicos e/ou físicos. 
A radiação ionizante em altas doses é carcinogênica 
 
c. Sinais e sintomas; 
 
As principais queixas de apresentação são tosse (75%), perda de peso (40%), dor 
torácica (40%) e dispneia (20%). Não raramente, o tumor é descoberto por sua 
disseminação secundária durante o curso de investigação de uma neoplasia 
aparentemente primária em outro local. Carcinomas bronquioloalveolares, por 
definição, são tumores não invasivos e não sofrem metástase; se não ressecados, 
matam por sufocamento. 
d. Fisiopatologia; 
→ CPCNP: 
o Carcinoma de células escamosas: (EPIDERMÓIDE) 
 Tabagismo ou aberrações genéticas 
 Deleções cromossômicas envolvendo supressores de tumor 
 3p, 9p (local do gene CDKN2A) e 17p (local do gene TP53) 
 Mais frequente → TP53 
 Superexpressão da p53 
 Perda da expressão da RB 
 Mais acomete síndrome de Pancoast 
 PATOGENIA: metaplasia ou displasia → Carcinoma in situ = que 
pode durar anos 
 Apresenta queratinização e/ou pontes intercelulares → Pérolas 
escamosas ou células individuais 
 Acentuação de citoplasma eosinofílico 
 Atividade mitótica maior em tumor não diferenciados 
 Incidência na periferia tem aumentado 
 Acomete região mais central (mais próximos dos brônquios) 
 Estágio sintomático da neoplasia → obstrução do lúmen do 
brônquio principal → Atelectasia distal e infecção 
 Tecido neoplásico na maioria das vezes é cinza esbranquiçado e 
firme a duro 
 Apresenta escavação 
 SPN (Síndrome paraneoplásica) = Hipercalemia 
 (peptídeo PTH - LIKE, parecido com PTH → reabsorção 
óssea) 
 Sobe K+ sérico 
o Carcinoma de grandes células 
 Epitelial maligno indiferenciado (não dá pra saber se é 
glandular ou escamosa) 
 Núcleos grandes e nucléolos proeminentes 
 Metástase para linfonodos traqueais, brônquicose mediastinais 
por via linfática ou hematogênica 
 Detecção em microscopia óptica 
 Região de periferia 
 Apresenta escavação 
o Adenocarcinoma: 
 Mutações com ganho de função oncogênica em receptores 
tirosina-quinase → EGFR, ALK, ROS,MET, RET 
 Mulheres e asiáticos + chance → Amplificação do gene EGFR 
 Ou mutações no gene KRAS → Via de sinalização de fator de 
crescimento 
 Mutações de inativação p53, RB1 e p16 
 Epitelial maligno invasivo 
 Diferenciação glandular ou produção de mucina pelas células 
tumorais 
 Crescem em vários padrões: acinar, lepídico, papilar, 
micropapilar e sólido c mucina 
 Lesões em periferia e menores 
 Expressão fator de transcrição tireoide-1 
 Crescimento lento 
 Metástases amplas e precoces 
 Adenocarcinomas microinvasivos → Crescimento lepídico, 
com componente invasivo pequeno 
 Adenocarcinomas mucinosos → espalham pelos espaços 
aéreos → tumores satélites, apresentam nódulos solitários ou 
múltiplos 
 SPN (SIndrome paraneoplásica) = Osteoartropatía hipertrófica 
 Cancer libera citocinas e outras substâncias 
 Essa causa periostite, alteração óssea e articular 
 Dor na palpação de ossos longos 
 Sinovite (inflamação do líquido sinovial) 
 Baqueteamento digital 
 Espessamento cutâneo de algumas regiões 
 
→ CPCP: 
f. Carcinoma de pequenas células: 
Parecido com de célula escamosa 
Aberração → Perda de função da p53, RB, deleção no 
cromossomo 3p, amplificação gene MYC 
Altamente malignos → Mais agressivos → Amplamente 
metastáticos 
Células pequenas de citoplasma escasso 
Cromatina nuclear granular 
Crescem em grupamentos 
Necrose é comum e extensa 
Pior prognóstico 
Acomete região mais central (mais próximos dos brônquios) 
 
g. Exames (diagnóstico); 
O screening em indivíduos assintomáticos que apresentam todas as características a 
seguir: 
· Idade entre 55-74 anos; 
· Carga tabágica ≥ 30 maços/ano; 
· Tabagismo atual ou interrupção nos últimos 15 anos; 
· Boa saúde geral. 
O método preconizado é a TC helicoidal com baixa dose de radiação, uma variação 
da técnica de TC helicoidal convencional em que o paciente recebe apenas 1/3 da 
dose de radiação, sem administração de contraste endovenoso. O exame é feito de 
forma, com opaciente prendendo o ar após uma inspiração profunda máxima. 
· Rx simples de tórax; 
· Citologia do escarro; 
· RMN de crâneo (metástases no SNC); 
· Broncofibroscopia; 
· Cintilografia (metástases esqueléticas); 
· Biópsia: 
o Biópsia brônquica ou transbrônquica através de broncofibroscopia 
(sensibilidade de 70-80% para nódulo central > 2cm); 
o Biópsia transtorácica por agulha guiada por TC (sensibilidade de 95% 
para nódulo periférico > 2cm); 
o Biópsia guiada por videotoracoscopia (VATS); 
o Biópsia a céu aberto; 
· PET-TC (Pet Scan). 
 
h. Metástase; 
 
-Supra renal→ tropismo; 
-Fígado; 
-Osso; 
-SNC. 
 
Qualquer tipo de carcinoma pulmonar pode se estender à superfície pleural e, 
então, para o interior da cavidade pleural ou pericárdio. 
As metástases para os linfonodos traqueais, brônquicos e mediastinais podem ser 
encontradas na maioria dos casos. 
A disseminação a distância do carcinoma pulmonar ocorre pelas vias linfáticas e 
hematogênica. 
A metástase pode ser a primeira manifestação de uma lesão pulmonar oculta 
subjacente. 
Nenhum órgão ou tecido é poupado na disseminação dessas lesões, porém as 
adrenais, por motivos obscuros, estão envolvidas em mais da metade dos casos → 
provável por tropismo. 
O fígado (30% a 50%), o cérebro (20%) e os ossos (20%) são, adicionalmente, locais 
preferenciais de metástases. 
 
 
i. Estadiamento; 
Tumor primário (T) 
Tx...........Tumor provado pela presença de células neoplásicas nas secreções 
broncopulmonares ou em lavados broncoalveolares, porém não identificado pela 
radiografia ou broncoscopia, ou qualquer tumor que não possa ser localizado. 
T0...........Nenhuma evidência de tumor primário. 
T1s..........Carcinoma in situ. 
T-1..........Tumor com menos de 3cm no seu maior diâmetro, circundado por pleura 
ou tecido pulmonar em toda a sua extensão, sem evidência de invasão proximal a um 
brônquio lobar ao exame endoscópico. 
T-2..........Tumor com qualquer das seguintes características: Mais de 3cm no maior 
diâmetro; Invade a pleura visceral; Provoca atelectasia ou pneumonite crônica 
obstrutiva; Estende-se à região hilar, porém, à broncoscopia, o tumor deve estar a 
pelo menos 2cm distal à carina principal. 
T-3..........Tumor de qualquer dimensão, com: Invasão direta da parede torácica 
(incluindo tumores do sulco superior), do diafragma, do pericárdio ou pleura 
mediastinal, sem invadir estruturas viscerais, grandes vasos ou corpo vertebral; 
Tumores de qualquer tamanho localizados a menos de 2cm da carina principal. 
T-4..........Tumor de qualquer tamanho invadindo mediastino, comprometendo 
coração, grandes vasos, traquéia, esôfago, corpo vertebral ou carina, ou tumores de 
qualquer dimensão, acompanhados de derrame pleural com citologia positiva. 
Linfonodos (N) 
Nx..........Metástases linfonodais não demonstráveis. 
N-0..........Ausência de metástases linfonodais. 
N-1..........Metástases linfonodais para a região peribrônquica, linfonodos hilares 
ipsilaterais ou ambos, incluindo extensão direta (cadeias 10, 11). 
N-2..........Metástases para linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarinais 
(cadeias 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 homolaterais). 
N-3..........Metástases para linfonodos contralaterais, mediastinais ou hilares ou 
linfonodos cervicais ou pré-escalênicos, ipsi ou contralaterais. 
Metástases a distância (M) 
M x..........Metástases não demonstradas. 
M-0..........Ausência de metástases. 
M-1..........Presença de metástases a distância. 
ESTADIAMENTO FINAL 
Carcinoma oculto:..........Tx No Mo 
Estádio 0:.................T1s No Mo 
Estádio IA:................T1 No Mo 
Estádio IB:............... T2 No Mo 
Estádio IIA:...............T1 N1 Mo 
Estádio IIB:...............T2 N1 Mo / T3 No Mo 
Estádio IIIA:..............T3 N1 Mo / T1/3 N2 Mo 
Estádio IIIB:..............T1-4 N3 Mo / T4 N1/3 Mo 
Estádio IV:................T1/4 N1/3 M1 
O estádio N2 ou N3 pode caracterizar-se por diferentes graus de acometimento 
mediastinal, que podem ser classificados em cinco níveis: 
Clínico: quando existem indícios clínicos do comprometimento, manifestados, por 
exemplo, pela síndrome de cava superior ou pela paralisia de corda vocal. O quadro 
radiológico desses pacientes é evidente e, normalmente, não traz dúvidas de 
interpretação. 
Radiológico: quando existem linfonodos mediastinais aumentados identificados ao 
exame radiológico. Este critério é falho, já que é um critério morfológico sem 
comprovação anatomopatológica. A dificuldade é determinar qual o tamanho normal 
de um linfonodo não comprometido. 
Mediastinoscópico: quando o comprometimento é identificado através da 
mediastinoscopia, sem suspeita clínica ou radiológica prévia. 
Cirúrgico: quando o achado de linfonodos comprometidos só se dá durante a 
operação, já que tais lesões não foram investigadas ou não foram identificadas pelos 
métodos anteriores. 
Anatomopatológico: quando pequenos linfonodos comprometidos são identificados 
nos cortes seriados da gordura mediastinal da peça cirúrgica ressecada. 
j. Tratamento 
Pacientes nos estágios I e II devem ser submetidos a ressecção cirúrgica completa, 
sempre que possível. A quimioterapia adjuvante, ou seja, aquela que é realizada 
após a cirurgia, tem papel importante no estágio II, aumentando a sobrevida destes 
pacientes. 
 
 
 
5. O que é o tratamento paliativo? Como é realizado? 
Quais são as entidades responsáveis? 
 
Definição: são os cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença 
grave, progressiva e que ameaça a continuidade de sua vida. 
Objetivo: promover a qualidade de vida do paciente e de seus familiares através da 
prevenção e alívio dosofrimento, da identificação precoce de situações possíveis de 
serem tratadas, da avaliação cuidadosa e minuciosa e do tratamento da dor e de 
outros sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais. 
Quando iniciar: podem vir associados ao tratamento com objetivo de cura da doença 
a fim de auxiliar no manejo dos sintomas de difícil controle e melhorar as condições 
clínicas do paciente. À medida que a doença avança, mesmo em vigência do 
tratamento com intenção curativa, a abordagem paliativa deve ser ampliada visando 
também cuidar dos aspectos psicológicos, sociais e espirituais. Na fase terminal, em 
que o paciente tem pouco tempo de vida, o tratamento paliativo se torna prioritário 
para garantir qualidade de vida, conforto e dignidade. A transição do cuidado com 
objetivo de cura para o cuidado com intenção paliativa é um processo contínuo e sua 
dinâmica difere para cada paciente.