Intubação Orotraqueal: Indicações e Técnica

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Intubacao Orotraqual 
Fonte: Medcurso
Indicações 
1. Obstrução aguda de vias aéreas ou grande 
probabilidade de obstrução nas próximas horas (ex.: 
lesão térmica de vias aéreas). 
2. Aumento excessivo das secreções pulmonares com 
inabilidade de drená-las. 
3. Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas (ex.: 
Glasgow ≤ 8). 
4. Insuficiência respiratória franca, ou não responsiva 
ao tratamento conservador. 
5. Durante manobras do ACLS. 
6. Manejo das vias aéreas durante anestesia. 
Contraindicações 
1. Trauma maxilofacial extenso. 
2. Distorção anatômica resultante de trauma no 
pescoço. 
3. Incapacidade de visualização das cordas vocais 
devido ao acúmulo de sangue e secreções ou pelo 
edema de via aérea. 
4. Fratura de laringe. 
 
 Nesses casos, a indicação é de via aérea cirúrgica. A 
cricotireoidostomia cirúrgica, mais rápida, é 
preferível à traqueostomia, exceto em duas 
situações: fratura de laringe e idade < 12 anos. 
 Se o paciente está em apneia (“sufoco total”), 
devemos fazer uma cricotireoidostomia por punção 
até conseguirmos a via aérea cirúrgica. 
Material 
1. Luvas e máscara. 
2. Laringoscópio com lâmina. Os dois principais tipos 
de lâmina são a lâmina curva (Machintosh / A) e a 
lâmina reta (Miller / B). 
3. Tubo endotraqueal adequado (ver técnica) e 
mandril (opcional). 
4. Aspirador a vácuo (circuito de aspiração no centro 
cirúrgico). 
5. AMBU (nos casos de intubação na enfermaria ou na 
emergência) ou circuito de ventilação preparado 
(no centro cirúrgico). 
6. Seringa de 10 ml. 
7. Estetoscópio. 
8. Dispositivo de fixação do tubo. 
Técnica 
 Deixe todo o material preparado. Teste o 
laringoscópio e escolha o tubo próprio para a 
situação. 
 Os tubos 7, 7,5 e 8 são adequados para a maior 
parte dos adultos. 
 Infle e desinfle o cuff do tubo com o ar da seringa e 
certifique-se que não está furado (essa é uma 
pegadinha que adoram colocar em provas 
práticas!). 
 Passe o mandril no tubo. Você pode deformá-lo de 
modo que facilite o procedimento (deixar o tubo em 
forma de “taco de hóquei”). Não o deixe sair pela 
ponta do tubo. 
 Aparelhos de aspiração (circuitos de aspiração no 
CC) são indispensáveis e devem ficar ao seu alcance 
durante o procedimento. 
Qual o ripo de lâmina de laringoscóopio escolher? 
Não existe uma lâmina mais adequada para cada 
situação. Você deve utilizar aquela em que tiver maior 
proficiência. 
 Outro ponto crucial da intubação orotraqueal é o 
posicionamento. A borda inferior de seu esterno 
deve tangenciar a cabeça do paciente. Se não 
houver contraindicações devemos colocar o 
paciente na posição de “sniffing” (olfativa). 
Posição de siffing 
Colocamos um coxim occipital no paciente, flexionando 
discretamente o pescoço em relação ao tórax e, em 
seguida, promovemos uma hiperextensão da cabeça. 
Dessa forma, alinhamos a cavidade oral, a faringe e a 
laringe, permitindo uma melhor abordagem. 
 Nesse momento, deve ser iniciado o procedimento 
de indução, que será variável de acordo com a 
situação da intubação. 
 Antes de proceder a intubação, retire as próteses 
dentárias. 
 Caso volte a ventilar com a máscara, coloque-as 
novamente para melhor acoplamento. 
 Você pode ainda optar por preencher as bochechas 
com gaze ou utilizar uma cânula de Guedel. 
 Se for escolhido o protocolo de indução rápida, não 
se esqueça de fazer a manobra de Sellick 
(compressão da cartilagem cricoide sobre o esôfago 
para evitar broncoaspiração). 
 Afaste-se do paciente. Segure o Laringoscópio com 
a mão esquerda a abra a boca do paciente com a 
direita. Aqui, existem 2 técnicas principais de 
intubação: 
 
1. Coloque o laringoscópio por sobre a língua do 
paciente, deslize-o em direção ao centro da língua, 
empurrando-a suavemente para a esquerda, até chegar 
à epiglote. 
2. Posicione o laringoscópio a fim de deslocar 
lateralmente a língua até que ela esteja rebatida para 
sua esquerda e o laringoscópio esteja em posição 
central na boca, agora você já será capaz de visualizar a 
epiglote e chegar até ela. 
3. A partir daqui a técnica será diferente dependendo da 
lâmina. Se estiver utilizando uma lâmina curva (A), 
direcione-a para valécula. Se estiver com a reta (B), 
coloque-a por sobre a epiglote. 
 Cuidado para não fazer um movimento de alavanca: 
é muito comum a fratura de dentes, com risco de 
broncoaspiração do fragmento! 
 
 O laringoscópio deve ser levantado para frente e 
para cima. Mire para o teto em cima dos pés do 
paciente. Dessa maneira, as cordas vocais serão 
facilmente expostas. Mais uma vez, não faça força 
para trás! Você poderá ferir a boca ou quebrar os 
dentes do paciente! 
Não consegui visualizar as cordas vocais, o que eu 
faço? 
• Não proceda a intubação endotraqueal “às cegas”. 
Você provavelmente inseriu a lâmina do 
laringoscópio um pouco além do que devia. Retorne 
devagar com a lâmina pela linha média até visualizá-
las. 
• Caso elas ainda não estejam no seu campo visual, a 
manobra “BURP” pode ser realizada. Ela consiste na 
realização de uma pressão sobre a laringe nos 
seguintes sentidos: para trás (em direção à maca), 
para cima (em direção à cabeça) e para direita 
(Backwards, Upwards and Right Pressure – BURP). 
• Se a manobra de Sellick estiver sendo efetuada, ela 
pode ser cessada para melhor visualização da 
laringe. 
 
4. Mantenha sua visão nas cordas vocais. Insira o tubo 
pelo lado direito da boca do paciente. Deslize-o em 
direção à traqueia visualizando as cordas até a 
passagem do cuff. Retire o mandril e avance o tubo por 
mais 3 a 4 cm. Observe que, nesse momento, a 
“mangueirinha” por onde se infla o cuff deve estar 
tangenciando o canto da boca. Insufle o cuff. 
5. Conecte o tubo no circuito do aparelho de anestesia 
ou AMBU e ventile. 
6. Ausculte o estômago e ambos os pulmões. Observe 
se há expansão torácica bilateral. Em caso de intubação 
seletiva, desinfle o cuff, puxe-o para uma posição mais 
anterior e repita os procedimentos. 
• A detecção de CO2 por capnógrafo pode ser 
utilizada nesse momento. Não se esqueça de fixar o 
tubo no local com o dispositivo apropriado! 
• Após a intubação, é interessante checar o 
posicionamento do TOT através de um RX de tórax 
realizado no leito. Sua extremidade deve estar 
idealmente entre 2 a 6 cm acima da carina. 
 
 O tubo é todo graduado em centímetros, sendo 
interessante anotar na sua evolução o comprimento 
do tubo que foi inserido, por exemplo: “TOT fixo 
com a marca de 22 cm na altura dos incisivos 
superiores”. 
A que pressão o cuff deve permanecer inflado? 
A pressão no cuff deve ser mantida entre 15 e 30 mmHg. 
Pressões acima de 32 mmHg estão associadas a 
isquemia da mucosa traqueal devido ao fato de 
ultrapassar a pressão de perfusão capilar. A isquemia de 
mucosa é o evento inicial que predispõe às inflamações 
locais, ulcerações, infecções, deformidade dos anéis 
cartilaginosos da traqueia e estenose de vias aéreas. Já 
o balonete pouco insuflado ou furado permite o escape 
aéreo, impossibilitando a ventilação adequada do 
paciente. 
Complicações 
 Intubação esofagiana inadvertida. 
 Broncoaspiração e síndrome de Mendelson. 
 Laringoespasmo, broncoespasmo e apneia. 
 Resposta neurovegetativa exacerbada (descarga 
simpática adrenérgica). 
 Lesão traumática de lábios, dentes e cordas vocais. 
 Exacerbação de lesão cervical prévia. 
Via aérea difícil 
 Compreende-se a situação na qual um médico 
treinado tenha dificuldades na ventilação manual 
sob máscara facial, na intubação traqueal ou em 
ambas. 
 A ventilação difícil sob máscara é aquela em que é 
impossível manter saturação arterial de oxigênio 
acima de 90%, mesmo com suporte de oxigênio a 
100% e ventilação com bolsa-valva-máscara num 
paciente cuja saturação é normal. 
 O reconhecimento da via aérea difícil começa por 
uma anamnese completa, uti lizando-sea história, o 
exame físico e as condições atuais do paciente. 
Muitas vezes, no atendimento de emergência, não 
há tempo hábil para realizar essa avaliação. No 
entanto, quando possível, deve ser aplicada tendo 
atenção especial para as seguintes características: 
 História prévia de cirurgia ou trauma em região 
cervical, dispneia, disfagia e intubação difícil 
prévia são indicadores de possíveis problemas 
na abordagem da via aérea. 
 Exame físico: 
o Cavidade oral: retirar qualquer prótese 
dentária; pesquisar corpo estranho ou sinais 
de regurgitação (pacientes inconscientes ou 
vítimas de trauma); protrusão dentária (a 
avulsão dentária é a complicação mais 
comum na intubação, decorrente de 
laringoscopia inadequada); 
o Lábios: fenda labial ou palatina geralmente 
dificultam intubação; 
o Nariz: importante quando se planeja 
intubação nasotraqueal; além de permiti r 
estimar o tamanho da cânula a ser progredida 
pela narina, permite avaliar desvio de septo, 
o que frequentemente impossibilita a 
intubação; 
o Língua: é a maior estrutura da faringe e, pelo 
seu tamanho, pode determinar obstrução 
quando ocorre inconsciência ou relaxamento 
do paciente, dificultando a visibilização das 
pregas vocais; 
o Mandíbula: mandíbula hipoplásica, 
retrognatismo e micrognatismo estão 
associados a via aérea difí cil. Em fraturas 
unilaterais, pode haver obstrução por trismo, 
determinado por dor ou espasmo. A fratura 
bilateral pode determinar obstrução por falta 
de sustentação da língua; 
o Disfunções de articulação 
temporomandibular (ATM): artropatias 
dessa articulação estão associadas à difi 
culdade de intubação. 
 Parâmetros clínicos para identificar uma possível via 
aérea difícil: 
 Classificação de Mallampatti : é baseada no grau 
de exposição da úvula e de pilares amigdalianos 
durante a abertura da cavidade oral. Relaciona o 
tamanho da língua em relação à orofaringe. 
 Distância tireomentoniana: avalia a distância 
entre a cartilagem tireoide e o mento; quando 
essa distância for menor do que 6cm ou menor 
que 3 dedos do examinador, é provável a 
impossibilidade de visibilização da laringe 
durante a intubação. 
 Distância interincisivos: avalia a capacidade de 
abertura da ATM, introduzindo-se 3 dedos do 
examinador na linha média da cavidade oral. 
Quando somente 1 ou 2 dedos ocuparem o 
espaço, é provável a impossibilidade da 
laringoscopia direta. 
 Distância esternomentoniana: quando a 
distância entre esses 2 pontos for menor do que 
12,5cm, com extensão cervical completa e com a 
boca fechada, a via aérea é difícil. 
Fatores associados à intubação difícil: 
Macroglossia; Obesidade; Mallampatti III e IV; 
Distância tireomentoniana <6cm; Trauma de face 
(fratura de mandíbula); Colar cervical; Treinamento 
inadequado.