HPB: Prevalência, Anatomia e Sintomas

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Medicina UnP – Laura Reis 
 
HPB 
Fonte: Medcurso
Introdução 
 Consideramos de tamanho normal a próstata com 
peso estimado de até 25 a 30 gramas, pela 
ultrassonografia. A grande maioria dos indivíduos 
com HPB tem próstata > 20 g. 
 A prevalência de HPB é bastante alta e aumenta 
com a idade. 
Anatomia da próstata 
• A próstata é uma glândula localizada 
inferiormente à bexiga, que envolve a porção 
inicial da uretra em todo o seu diâmetro. 
• Pode ser dividida em três porções principais: as 
zonas central (periuretral), de transição e 
periférica, sendo esta última a maior (75% do 
volume prostático). 
• Entre as regiões central e periférica encontramos 
uma camada fina de tecido conjuntivo, chamada 
de cápsula cirúrgica. 
• Existe ainda uma pequena zona anterior 
denominada zona fibromuscular ou estroma. 
 
 Na hiperplasia prostática benigna, a proliferação 
celular predomina inicialmente na zona 
transicional, seguindo para zona central, o que 
causa sintomatologia urinária (obstrutiva e 
irritativa) pela íntima relação das mesmas com a 
uretra prostática proximal, sobretudo a zona de 
transição. 
 No câncer de próstata, a zona mais afetada é a 
periférica, o que explica tanto a menor incidência 
de sintomas urinários quanto o fato de o câncer ser 
frequentemente acessível através do exame físico 
(toque retal). 
Fatores de risco 
 Idade (principal), presença de testículos (a 
hipertrofia prostática ocorre a partir de estímulo 
hormonal) e história familiar positiva. 
 Recentemente, o sedentarismo, a obesidade, o IMC 
elevado e a presença de síndrome metabólica vêm 
sendo relacionados com a presença HPB 
sintomática. 
 Analogamente, realização de atividade física regular 
possuiria um efeito protetor ao desenvolvimento 
dos sintomas. 
Quadro clínico 
 Podemos dividir em sintomas obstrutivos e 
irritativos: 
Obstrutivos 
• Presentes em 70-80% dos pacientes. 
• Retenção urinária, esforço miccional, hesitação. 
• Jato urinário fraco e intermitente, gotejamento 
terminal, tenesmo vesical (sensação de 
esvaziamento vesical incompleto). 
Irritativos 
• Presentes em 50-70% dos pacientes. 
• Urgência urinária, nictúria (acorda para urinar à 
noite), polaciúria (urina pequenos volumes várias 
vezes). 
• Dor suprapúbica. 
 
 Os sintomas obstrutivos são de fácil entendimento: 
as zonas acometidas pela HPB são justamente 
aquelas que envolvem a porção inicial da uretra, 
acometendo a zona central e de transição, o que 
causa sua obstrução mecânica. 
 Devido à sua característica puramente obstrutiva, 
os sintomas obstrutivos respondem muito bem ao 
tratamento cirúrgico. 
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 Já os sintomas irritativos são um pouco mais 
complexos. A obstrução mecânica da uretra reduz o 
esvaziamento da bexiga, aumentando a pressão 
intravesical. 
 Com este aumento pressórico, o músculo detrusor, 
que é o responsável pelo esvaziamento vesical, 
sofre hipertrofia, o que reduz a complacência e a 
capacidade da bexiga. Esta é a razão dos sintomas 
irritativos. 
 Mesmo após a retirada de tecido prostático e a 
consequente redução da pressão intravesical, a 
hipertrofia do detrusor nem sempre regride, o que 
torna os sintomas irritativos refratários ao 
tratamento cirúrgico em muitos pacientes. 
 Os sintomas obstrutivos não são proporcionais ao 
volume da próstata. Isso ocorre, pois Além da 
obstrução mecânica da uretra existe um 
componente funcional relacionado à contração das 
fibras musculares do colo vesical e da próstata, ricas 
em receptores alfa-1-adrenérgicos. 
 O único fator que se correlaciona diretamente com 
o aumento da sintomatologia é a idade. 
 A severidade dos sintomas pode ser classificada de 
acordo com o IPSS (escore internacional de 
sintomas prostáticos). 
0 e 7 = sintomas leves 
8 a 19 = moderados 
20 a 35 = graves 
 O IPSS não deve ser empregado com ferramenta 
diagnóstica, ficando reservado para avaliação da 
gravidade da sintomatologia, resposta 
terapêutica e detecção da progressão 
sintomática nos pacientes em observação 
clínica. 
Diagnóstico 
 O diagnóstico de HPB começa pela coleta de uma 
boa história clínica do paciente, que deve ser 
questionado quanto à presença dos sintomas 
obstrutivos e irritativos. 
 Diagnóstico diferencial: 
 Febre: pode indicar infecção urinária, prostatite 
infecciosa. 
 Hematúria macroscópica: pensar em neoplasia 
ou cálculo vesical. 
 Sintomas neurológicos: considerar o diagnóstico 
de bexiga neurogênica. 
 História de trauma ou instrumentação uretral: 
avaliar estenose de uretra. 
 
 Paciente usuário de drogas anticolinérgicas ou 
simpaticomiméticas pode ter disfunção vesical 
medicamentosa 
 O toque retal deve ser feito em todos os pacientes 
– na HPB, encontramos uma próstata aumentada, 
mas de consistência fibroelástica e geralmente sem 
nodulações. 
 A presença de uma próstata endurecida com 
nódulos palpáveis sugere o diagnóstico de câncer de 
próstata, sendo mandatória a biópsia transretal 
frente a esta suspeita. 
Exames complementares 
 EAS 
 A presença de piúria sugere infecção (ITU, 
prostatite), enquanto hematúria deve ser 
investigada com US de vias urinárias – além 
disso, todo homem com mais de 40 anos que 
apresenta hematúria macroscópica deve ser 
submetido a uma cistoscopia, para investigação 
de câncer de bexiga. 
 PSA 
 Na HPB, o Antígeno Prostático Específico (PSA) 
pode estar elevado, mas geralmente é < 4 ng/ml. 
 Nas próstatas muito grandes, pode chegar até 
10 ng/ml; níveis superiores a 10 ng/ml devem 
sempre levantar a suspeita de câncer de 
próstata. 
 Ureia/Creatinina 
 Apesar de não obrigatórios, podem ser 
solicitados a fim de avaliar uma possível 
insuficiência renal devido à nefropatia 
obstrutiva, uma complicação dos casos mais 
graves de HPB. 
 Citologia 
 Deve ser solicitada sempre que houver sintomas 
irritativos (especialmente em tabagistas) devido 
ao risco de presença de câncer de bexiga. 
Tratamento 
Farmacológico 
 Está indicado para os pacientes com 
sintomatologia mais exuberante, que prejudique 
sua qualidade de vida (não existe pontuação no IPSS 
que sozinha indique o tratamento, pois cada 
paciente deve ser avaliado individualmente). 
 O volume da próstata isoladamente não serve como 
indicação para tratamento. 
 Os pacientes sem necessidade imediata de 
tratamento devem ser monitorados 
periodicamente quanto à sua sintomatologia 
(watchful waiting). 
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 É importante frisar que os sintomas nem sempre 
pioram com o passar dos anos, e podem até regredir 
mesmo sem tratamento. 
 Os indivíduos com sintomas obstrutivos mais 
pronunciados geralmente possuem próstata 
volumosa, sendo o principal estímulo para este 
crescimento a di-hidrotestosterona, que é 
produzida a partir da testosterona convertida pela 
enzima 5-Alfa-redutase. 
As drogas indicadas neste grupo são os 
antiandrogênicos (inibidores da 5-Alfa-redutase), 
como a finasterida e a dutasterida. 
 Estas drogas reduzem o volume prostático em até 
um terço, após seis meses de tratamento. 
 A melhora clínica pode demorar um pouco, já que 
o volume da próstata é reduzido aos poucos. O 
principal efeito adverso é a impotência sexual (10% 
dos casos) e a ginecomastia. 
 Aqueles com predominância de sintomas irritativos 
têm mais benefício com drogas que diminuem o 
tônus da próstata e a resistência do colo vesical. 
A droga mais antiga utilizada é o prazosin, um 
alfabloqueador não seletivo. Hoje temos também o 
tamsulosin, o alfuzosin, o silodosin, o terazosin e o 
doxazosin, bloqueadores alfa-1 seletivos, com menos 
efeitos adversos, em especial os três primeiros, que 
causam menos hipotensão postural (efeito adverso 
mais notável da classe). 
 Ao contrário dos antiandrogênicos, o efeito dos 
alfabloqueadores é praticamente imediato. 
 A associação de antiandrogênicos e 
alfabloqueadoresé útil em vários casos, 
especialmente nos pacientes com próstata muito 
volumosa. 
 Existem, inclusive, alguns autores que preconizam o 
tratamento combinado para todos os pacientes. 
 
 
 
 
Cirúrgico 
 O tratamento cirúrgico na HPB está indicado para os 
pacientes com sintomatologia refratária ao 
tratamento farmacológico e na presença das 
seguintes complicações: 
 Retenção urinária aguda. 
 Infecção urinária recorrente. 
 Hematúria recorrente. 
 Cálculos vesicais. 
 Dilatação alta de vias urinárias / Hidronefrose. 
 IRA pós-renal (secundária à HPB). 
 A cirurgia menos invasiva é a Ressecção 
Transuretral da Próstata (RTUP), que pode ser 
indicada para pacientes com próstata pesando até 
80-100 g. 
 Pacientes com próstata maior devem ser 
submetidos à cirurgia convencional (adenectomia 
prostática suprapúbica), que também é indicada 
para aqueles com complicações locais da HPB, como 
litíase e divertículos vesicais. 
 Essas cirurgias trazem alívio importante dos 
sintomas em até 90% dos pacientes. 
Peculiaridades das cirurgias 
• Durante a RTUP, deve ser mantida irrigação vesical 
abundante com solução hipotônica (geralmente 
glicina a 1,5%), que é absorvida pelo leito 
prostático. 
• Cerca de 2% dos pacientes apresentam 
hiponatremia sintomática, que neste caso é 
chamada de síndrome da ressecção transuretral ou 
síndrome da TUR (da sigla em inglês). 
• Além disso, a irrigação vesical contínua necessária 
nas 24 horas após a cirurgia também pode 
contribuir para a hiponatremia. 
• Ou seja, muita atenção se o seu paciente 
apresentar confusão mental, sonolência e 
convulsões no pós-operatório imediato. 
• Após adenectomia prostática suprapúbica, a 
irrigação vesical também está indicada, durante 
pelo menos 24 horas. O cateter uretral só deve ser 
retirado no mínimo três dias após a cirurgia. 
• Nas cirurgias para HPB, a próstata não é totalmente 
retirada. 
• Na RTUP restam ainda a cápsula e a zona periférica 
(que, como sabemos, é onde se originam os 
tumores do órgão). 
• Nas prostatectomias retropúbicas ou transvesicais 
todo parênquima é retirado, mas a cápsula ainda é 
deixada no local. 
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• Assim, independentemente da cirurgia, o paciente 
deve continuar o rastreio anual para câncer de 
próstata, caso indicado. 
 
 A ablação de tecido prostático por laser, sob 
anestesia peridural, traz redução sintomática 
importante. Trata-se de um procedimento sem 
sangramento; assim, é indicado principalmente 
para os pacientes com distúrbios da coagulação ou 
em uso de anticoagulante.