Exemplo de Anamnese

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Salvador- BA, 13/06/2020 às 20:09 
 
Identificação: A. F. J, 26 anos, sexo feminino, cor branca, solteira, estudante de direito em 
faculdade particular, natural de Salvador- BA, procedente de Salvador- BA, residente do bairro 
Federação, filha de Marta Fernandez de Alcantara, Católica. Possui plano de saúde. 
Queixa Principal: Dores na cabeça e ouvidos entupidos, há 15 dias. 
História da Moléstia Atual (HMA): Paciente relata que cursava bem, quando há 15 dias, iniciou 
um quadro de cefaleia, localizada na parte frontal do crânio, não irradiando para outros locais, 
classificada em 6 na escala de dor, e ouvidos entupidos bilateralmente. Há 10 dias relata 
apresentar dispneia. Relata ter melhora da cefaleia e dos ouvidos entupidos ao deitar ou abaixar 
a cabeça, tendo piora ao levantar a cabeça. Paciente relata uso de medicação Paracetamol para 
controle da cefaleia apresentando melhora durante 3 dias e após este período retorno do 
sintoma. 
 
Interrogatório Sintomatológico: 
Geral: Refere mal-estar. Nega febre, calafrios, sudorese, astenia, alteração de peso, edema e 
anasarca. 
Pele e fâneros: Nega prurido, icterícia, palidez, rubor, cianose, alterações de pele, diminuição de 
tecido subcutâneo, alterações de sensibilidade, dormência, lesões cutâneas, queda de cabelo e 
alteração das unhas. 
Cabeça: Refere cefaleia e enxaqueca, iniciada a 15 dias de frequência constante com intervalos 
de algumas horas durante 15 dias, localizada na parte frontal do crânio, não irradiando para 
outros locais, classificada como uma dor latejante atingindo 6 na escala de dor. Fator de melhora 
ao deitar ou abaixa a cabeça e piora ao ficar em pé. Paciente relata uso de medicação 
Paracetamol para controle da cefaleia apresentando melhora durante 3 dias e após este período 
retorno do sintoma. Nega trauma e tonturas. 
Olhos: Nega dor ocular, ardência, lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia, nistagmo, 
secreção, escotomas, acuidade visual, exoftalmia, amaurose e olho seco. 
Ouvidos: Refere dor localizada e bilateral, e distúrbio da acuidade auditiva com perda parcial da 
audição, bilateralmente de início simultâneo a cefaleia. Nega otorreia, otorragia, zumbidos e 
prurido e vertigem. 
Nariz e cavidades paranasais: Nega dor, espirros, obstrução nasal, coriza, epistaxe, alteração 
de olfato e dor facial. 
Cavidade bucal e anexos: Nega sialose, halitose, dor de dentes, sangramentos, aftas, 
ulcerações, boca seca, uso de próteses dentarias e dor na articulação temporomandibular. 
Faringe: Nega dor de garganta, pigarros e roncos. 
Laringe: Nega dor e alteração de voz. 
Vasos e linfonodos: Nega pulsações, turgência jugular e adenomegalias. 
Mamas: Nega dor, nódulos, retrações e secreção papilar. 
Sistema Respiratório: Refere dispneia a grandes esforços. Nega dor torácica, tosse, 
expectoração, hemoptise, vômica, chieira e cianose. 
Sistema Cardiovascular: Refere dispneia a grandes esforços. Nega dor precordial, palpitações, 
dispneia em decúbito, dispneia paroxística noturna, edema, sincope, lipotimia, cianose 
progressiva e sudorese fria. 
Sistema digestório: Nega alteração de apetite, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitações, 
eructações, soluços, dor abdominal, epigastralgia, dispepsia, hematêmese, vômitos, náusea, 
diarreia, obstrução intestinal, esteatorreia, distensão abdominal, flatulência, enterorragia, 
melena, sangramento anal, tenesmo, incontinência fecal e prurido anal. 
Sistema urinário: Nega dor lombar, disúria, estrangúria, anúria, oligúria, poliúria, polaciúria, 
nictúria, urgência miccional, incontinência urinaria, retenção urinaria, hematúria, colúria, urina 
com mau cheiro, edema e anasarca. 
Sistema genital feminino: Refere uso de anticoncepcional de uso oral. Nega ciclo menstrual 
anormal, dismenorreia, TPM, corrimento vaginal, prurido vaginal e disfunções sexuais. 
Sistema Hemolinfopoético: Nega adenomegalias, esplenomegalias e sangramentos. 
Sistema endócrino: Nega alterações no desenvolvimento físico, alterações no desenvolvimento 
sexual, intolerância a calor e frio, nervosismo, tremores, alterações de pele e fâneros, 
ginecomastia e hirsutismo. 
Sistema Osteoarticular: Nega dor óssea, deformidades ósseas, dor, edema, calor, rubor articular, 
deformidades articulares, rigidez articular, limitação de movimentos, sinais inflamatórios, atrofia 
muscular, espasmos musculares, cãibras, fraqueza muscular e mialgia. 
Sistema Nervoso: Nega síncope, lipotímia, torpor, coma, alterações de marcha, convulsões, 
distúrbios de memória, distúrbios de aprendizagem, alterações de fala, transtornos de sono, 
tremores, incoordenação de movimentos, paresia, paralisia, parestesias e anestesias. 
Exame psíquico e condições emocionais: Nega alteração de consciência, alteração da atenção, 
alteração da orientação no tempo e espaço, pensamentos anormais, alteração da 
sensopercepção, alteração da vontade, alteração do humor, alucinações visuais e auditivas, atos 
compulsivos, pensamentos obsessivos, ansiedade, angústia, sensação de medo constante, 
dificuldade de ficar em ambientes fechados ou ambientes abertos, habito de roer as unhas, habito 
de comer cabelo, tiques e vômitos induzidos. 
 
Antecedentes Fisiológicos: Informa gestação e parto normais, 3° filha de 2 irmãs mais velhas. 
Nega alterações no seu desenvolvimento psicomotor e neural. Relata ter tido uma puberdade 
normal e iniciado a menarca aos 12 anos e a sexarca aos 18 anos. Nega ter iniciado a 
menopausa e se identifica sexualmente como heterossexual MSH. 
Antecedentes Patológicos: A paciente nega possuir doenças da infância, doenças crônicas, 
cirurgias e transfusão de sangue. Em relação a acidentes relata já ter quebrado o braço 
esquerdo, perna e dedo do pé quando criança. Informa nunca ter tido gestações e abortos. 
Paciente relata estar com a carteira de vacinação em dia. Atualmente faz uso regulado de 
anticoncepcional. 
Antecedentes Familiares: Refere pais, duas irmãs, avós paternos e avó materna vivos. Avô 
materno falecido por câncer. Informa que o pai possui colesterol alto, avó paterna possui catarata 
e o avó paterno realizou cirurgia de ponte de safena, cirurgia para retirada de rim devido a câncer, 
apresenta HAS, litíase renal e artrose, mãe duas irmãs e avó materna hígidas. Relata histórico 
de câncer de pele e problemas cardíacos na família. 
Hábitos de vida: Faz três refeições ao dia, com lanches entre uma e outra, a maioria na 
faculdade, com baixa ingestão de verduras e legumes e moderada ingestão de proteínas, 
vitaminas e carboidratos em geral. Paciente faz graduação em direito a 3 anos, intercalando com. 
Dentre as ocupações acadêmicas, ainda realiza atividade física 2 vezes por semana. Paciente 
relata ter vida social ativa com família e amigos e nega tabagismo, etilismo, uso de anabolizantes 
e drogas ilícitas. Informa gostar de assistir series e ir à praia com as amigas. Nega ter feito 
viagens no último ano. 
Condições econômica, social e cultural: Mora no bairro da federação, com os pais e uma irmã 
em uma casa com boas condições de higiênicas e sanitárias. Infere possuir boas condições 
econômicas, sustentada pelos pais. Refere possuir ensino fundamental e médio completos e 
graduação em andamento. Católica. Nega contato com pessoas ou animais doentes.