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1 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS práticas médicas 2 Anamnese Cardíaca. RESUMO: ✓ Identificação ✓ Queixa Principal ✓ História da doença atual - HDA ✓ Interrogatório sintomatológico ✓ Antecedentes pessoais - FISIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS ✓ Antecedentes familiares ✓ Hábitos de vida ✓ Condições socioeconômicas e culturais DOR CARDÍACA: DOR NA ISQUEMIA MIOCÁRDICA: ✓ Fatores desencadeantes ou agravantes: No infarto agudo do miocárdio, a dor costuma ter início com o paciente em repouso. A dor retroesternal, que ocorre após vômitos intensos, deve-se à laceração da mucosa do segmento inferior do esôfago. ✓ Fatores atenuantes da dor. O alívio da dor pelo repouso é uma das características fundamentais da angina de peito. É muito importante o tempo que a dor leva para desaparecer após uso de nitrato sublingual. Na angina de peito, a dor desaparece 3 ou 4 min após; se levar maior tempo (5 ou 10 min), provavelmente não se trata de angina clássica, podendo ser angina instável. A dor da pericardite aguda pode ser amenizada ou cessar quando o paciente inclina o tórax para frente ou o comprime com um travesseiro. Alguns pacientes com quadro anginoso e outros com enfermidades gastrintestinais ou com ansiedade encontram alívio após eructação ou eliminação de gases. DOR DE ORIGEM PERICÁRDICA: A dor da inflamação do pericárdio é mais aguda que a da angina de peito, localiza-se na região retroesternal junto do rebordo esternal esquerdo e irradia-se para o pescoço e as costas. Pode ser do tipo "constritiva~ "peso': "opressão", "queimação" e apresentar grande intensidade; costuma ser contínua - durante várias horas -, não se relaciona com os exercícios, agrava-se com a respiração, com o decúbito dorsal, com os movimentos na cama, com a deglutição e com a movimentação do tronco. O paciente tem algum alívio quando inclina o tórax para frente ou ao se colocar na posição genupeitoral. O mecanismo provável da dor da pericardite é o atrito entre as membranas ou uma grande e rápida distensão do saco pericárdico por líquido. É provável que 2 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS a irritação das estruturas vizinhas - pleura mediastinal, por exemplo - também participe do mecanismo da dor da pericardite. DOR DE ORIGEM AÓRTICA: Os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor, mas a dissecção aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com início súbito, muito intensa, do tipo lancinante, de localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros. Durante a crise dolorosa, o paciente fica inquieto - deita-se, levanta-se, revira-se na cama, adota posturas estranhas, comprime o tórax com um travesseiro, tentando obter algum alívio. A separação das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas aí situadas, estimula as terminações nervosas do plexo aórtico, determinando a dor. DOR DE ORIGEM PSICOGÊNICA: A dor de origem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão, podendo fazer parte da síndrome de astenia neurocirculatória ou "neurose cardíaca': A dor limita-se à região da ponta do coração, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando- se quando o paciente sofre contrariedades ou emoções desagradáveis. Não está relacionada com exercícios e pode ser acompanhada de hipersensibilidade do precórdio. Nas crises de dor, ocorrem também palpitações, dispneia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão. A dor alivia-se parcialmente com repouso, analgésicos, tranquilizantes e placebos. PALPITAÇÕES: As palpitações significam percepção incômoda dos batimentos cardíacos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como "batimentos mais fortes': "falhas~ "arrancos", "paradas", "tremor no coração", "coração deixando de bater", "coração aos pulos': além de outras. Cumpre salientar que a percepção incômoda dos batimentos cardíacos (palpitações) nem sempre significa alterações do ritmo cardíaco (arritmia) As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca, incluindo todas as manifestações de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do débito cardíaco, estados hipercinéticos, hipertrofia ventricular, início súbito de uma bradicardia causada por bloqueio completo. Há 3 tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os transtornos emocionais. ✓ Palpitações de esforço. De maneira geral, os pacientes relatam batimentos rítmicos, enérgicos e rápidos. Ocorrem durante a execução de esforço físico e desaparecem com o repouso. Comum ocorrer acompanhada de dispneia de esforço nos cardíacos. Na insuficiência cardíaca, as palpitações, assim como a dispneia, iniciam-se de modo súbito, logo ao se fazer um esforço físico, e desaparecem com o repouso, de maneira gradual e lenta 3 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS ✓ Alterações do ritmo cardíaco. EXTRASSÍSTOLE: Disparos do coração com curta duração. TAQUICARDIA PAROXÍSTA: Ataques com inicio e fim súbitos. TAQUICARDIA SINUSAL (ou estado de ansiedade): Ataques com inicio súbito e fim gradual. FIBRILAÇÃO ATRIAL: Taquicardia (aumento da frequência cardíaco) com batimentos irregulares. ✓ Transtornos emocionais. Origem reside nas agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaças) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carência afetiva, desajuste conjugal, problemas econômicos, insatisfação sexual. A perda de um membro da família ou de um amigo por doença do coração pode desencadear o quadro de astenia neurocirculatória, principalmente em pacientes que sofrem de ansiedade ou de depressão. Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e, muitas vezes, acompanham-se de sudorese, desmaio, dormências, além de outros distúrbios neurovegetativos. DISPNEIA: A dispneia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatia e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se de 2 maneiras: objetiva (bem evidente devido ao grande esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade de respirar relatada pelo paciente). ✓ dispneia de esforço. É o tipo mais comum na insuficiência ventricular esquerda. De conformidade com o tipo de exercício, ela é classificada em dispneia aos grandes esforços (falta de ar ao subir uma escada), dispneia aos médios esforços (dispneias após o ato de caminhar) e pequenos esforços (ato de falar ou trocar de roupa). A diferença fundamental entre a dispneia de esforço de uma pessoa normal e a de um cardiopata está no grau de atividade física necessário para produzir a dificuldade respiratória. Assim, quando um cardiopata relata dispneia aos grandes esforços, significa que passou a ter dificuldade respiratória ao executar uma atividade que anteriormente realizava sem qualquer desconforto. ✓ dispneia de decúbito ou (ortopneia). Quando o paciente se põe na posição deitada. A causa da dispneia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico. Este tipo de dispneia aparece tão logo o paciente se deita, o que a diferencia da dispneia paroxística noturna. ✓ dispneia paroxística noturna ou (asma cardíaca). 4 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispneia, a qual se acompanhada de sufocação, tosse secae opressão torácica, sendo obrigado a sentar- se na beira do leito ou levantar-se da cama. Sugere edema agudo de pulmão. Os pacientes que apresentam falência ventricular esquerda aguda, como a causada por um infarto agudo do miocárdio, ou que têm uma obstrução no nível da valva mitral - estenose mitral - são os mais propensos a desenvolver um quadro de edema agudo do pulmão. Isso se dá devido ao aumento da pressão no átrio esquerdo, que ocorre nessas 2 afecções, que se transmite às veias pulmonares, tal como em um sistema de vasos comunicantes, aumentando a pressão nos capilares pulmonares e ocasionando transudação de líquido para o interstício, que, se ocorrer rapidamente, configura o quadro de edema agudo do pulmão. ✓ dispneia periódica ou (Cheyne-Stokes). Caracteriza-se por períodos de apneia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a princípio, mas que se tornam cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, diminuem paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apneia, após o que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apneia têm duração variável de 15 a 30 segundos, podendo alcançar até 60 segundos. Quando isso acontece, o enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente, as pupilas se contraem (miose), podendo aparecer cianose ao término da fase de apneia. A dispneia periódica surge de preferência nos portadores de enfermidades cardiovasculares, destacando-se hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda e doença arterial coronariana, mas aparece, também, em pacientes com afecções do tronco cerebroespinal, hipertensão intracraniana, hemorragia cerebral, uremia, intoxicação por barbitúricos ou morfina. Crianças sadias e pessoas idosas podem apresentar, durante o sono, este tipo de respiração. O mecanismo de respiração periódica é o seguinte: durante a fase de apneia, ocorre uma gradativa diminuição da tensão de 0 2 junto com aumento da tensão de C02• A tensão de co2 passa a aumentar progressivamente até estimular o centro respiratório. A estimulação súbita e enérgica deste centro, decorrente da hipoxemia e do aumento do C02, produz a hiperpneia, que, por sua vez, determina queda no nível de co2 e aumento da oxigenação arterial, chegando a um nível em que são insuficientes para estimular o centro respiratório, o qual deixa de emitir estímulos que provoquem movimentos respiratórios. Isso dura certo período de tempo até que se alterem novamente os níveis de 0 2 no sangue. 5 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS TOSSE E EXPECTORAÇÃO: A A TOSSE é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda, constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore traqueobrônquica nos casos em que houver aumento de secreções. A A tosse da insuficiência ventricular esquerda é seca e mais intensa à noite, podendo ser muito incômoda. Sua causa é a congestão pulmonar; por isso, ela quase sempre está associada à dispneia. No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos: aneurisma da aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo, pois podem ocorrer acessos de tosse por compressão brônquica, irritação do vago ou do ramo recorrente. EXPECTORAÇÃO é o produto eliminado por intermédio da tosse, procedente das vias respiratórias. A expectoração dos pacientes com insuficiência ventricular esquerda é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere aspecto espumoso, DISPNEIA CARDIOPATAS: Todos os tipos de dispneia que aparecem na insuficiência ventricular esquerda acompanham-se de elevação da pressão nos vários segmentos do leito vascular pulmonar, que é secundária ao aumento de pressão no átrio esquerdo. A pressão elevada nas veias e nos capilares pulmonares provoca transudação de líquido para o espaço intersticial, resultando na congestão pulmonar. Assim, a congestão pulmonar é a causa básica da dispneia dos pacientes com cardiopatia. Considerando que os pulmões situam-se em uma cavidade circunscrita por paredes osteomusculares com capacidade limitada de expansão, será fácil compreender que o aumento de líquido nos pulmões determina redução do seu conteúdo aéreo, da capacidade pulmonar total e da capacidade vital. Além disso, o aumento da repleção vascular provoca uma rigidez do parênquima pulmonar que diminui sua expansibilidade, constituindo um importante fator na fisiopatologia da dispneia cardíaca. Cumpre ressaltar, ainda, que o edema intersticial e a congestão pulmonar crônica desencadeiam uma proliferação difusa do tecido conjuntivo que também diminui a expansibilidade pulmonar; sua diminuição, por sua vez. aumenta o esforço respiratório e reduz a reserva ventilatória, tanto a expiratória como a inspiratória. Nota-se, finalmente, que o edema intersticial e a fibrose decorrente da congestão dificultam progressivamente a difusão dos gases no nível da membrana alveolocapilar. A dispneia dos cardíacos costuma estar associada à taquipneia, em consequência da diminuição da expansibilidade pulmonar e da exaltação do reflexo de Hering-Breuer, em virtude de intensos impulsos aferentes vagais originados no parênquima pulmonar congesto. Tal é a importância da dispneia nos cardiopatas que a avaliação da capacidade funcional destes pacientes costuma ser feita tomando-a como principal referência ao lado da fadiga e das palpitações. Segundo os critérios da New York Heart Association (NYHA), a capacidade funcional dos cardíacos pode ser escalonada em 4 classes. 6 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS podendo ser abundante. Sua principal causa é o edema agudo pulmonar. Como o líquido que inunda os alvéolos não é formado unicamente por plasma, pois contém hemácias, a expectoração pode adquirir aspecto hemoptoico. A expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: passagem de glóbulos vermelhos de vasos pulmonares congestos para os alvéolos, como ocorre no edema pulmonar agudo; ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a circulação venosa brônquica e a pulmonar, como acontece na estenose mitral; e necrose hemorrágica dos alvéolos, nos casos de infarto pulmonar. SIBILÂNCIA: O aparecimento de um ruído junto com a respiração, a qual quase sempre se torna difícil.. Este chiado traduz a passagem de ar, em alta velocidade, através de vias respiratórias estreitadas. À ausculta, é possível encontrar expiração prolongada e sibilos. O sibilo é um som musical, contínuo, prolongado, predominantemente expiratório, e pode ocorrer também durante a inspiração. Este ruído é mais frequente na asma brônquica, na bronquite crônica e no enfisema pulmonar; contudo, pode ocorrer na dispneia paroxística noturna e na asma cardíaca, quando a congestão pulmonar se acompanha de broncospasmo. A expiração prolongada e os sibilos da insuficiência ventricular esquerda são produzidos por edema da mucosa brônquica, que é a causa do estreitamento das vias respiratórias. Outro mecanismo provável é a broncoconstrição reflexa. HEMOPTISE: Hemoptise é a expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias, procedente da traqueia, dos brônquios ou pulmões. Considera-se hemoptise a eliminação de mais de 2 mL de sangue, podendo, em certas situações, ser grande o volume de sangue, chegando a ser fatal em alguns casos. A hemoptise pode ser precedida de sintomas prodrômicos, tais como calor retroesternal, prurido na laringe e sensação de gosto de sangue na boca. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse ainda que7 às vezes, a hemoptise possa desencadearacessos de náuseas -, possibilita distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, das gengivas e do trato gastrintestinal (hematêmese). Para o diagnóstico diferencial entre asma brônquica e asma cardíaca, destacam-se os seguintes elementos: a asma cardíaca costuma surgir na posição deitada e melhora quando o paciente senta-se ou fica de pé, sendo acompanhada por taquicardia, ritmo de galope e estertores finos nas bases pulmonares; na asma brônquica, a dispneia não é aliviada pela mudança de posição, os sibilos são disseminados e predominam sobre os estertores. Caso persistam dúvidas, a radiografia simples do tórax é um recurso de grande valor, pois torna possível evidenciar a congestão pulmonar, que é o substrato anatomopatológico principal da asma cardíaca, enquanto, na asma brônquica, encontra-se hiperinsuflação pulmonar. 7 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS As principais causas da Hemoptise são: edema agudo de pulmão por IVE, pneumonia pneumocócica, bronquite, infarto pulmonar. SÍNCOPE E LIPOTIMIA: Síncope (desmaio) e Lipotimia (sensação de desmaio). Síncope é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postura. Nem sempre, contudo, o sintoma ocorre de maneira completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotimia). Podem -se agrupar as causas de desmaio em “cardíacas” e “extracardíacas”. Causas cardíacas (diminuição do fluxo sanguíneo cerebral) A. Arritmias e transtornos da condução Bradiarritmias (bloqueio atrioventricular) Taquiarritmias (taquicardia paroxística) B. Diminuição do débito cardíaco Insuficiência cardíaca aguda (infarto agudo do miocárdio) Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar Tetralogia de Fallot Hipertensão pulmonar primária Estenose pulmonar Embolia pulmonar C. Regulação vasomotora anormal Estenose aórtica Hipotensão postura! ou ortostática D. Diminuição mecânica do retorno venoso Mixoma atrial Trombose de prótese valvar cardíaca E. Hipovolemia aguda Causas extracardíacas A. Metabólicas Hipoglicemia Alcalose respiratória por hiperventilação Hipoxia B. Síncope neurogênica Síndrome do seio carotídeo Hemoptise é acompanhada de expectoração espumosa e rósea, a causa é edema pulmonar agudo por insuficiência ventricular esquerda; expectoração "cor de tijolo" indica pneumonia pneumocócica; raias de sangue recobrindo grumos de muco aparecem nas bronquites e nas hemorragias das neoplasias brônquicas; sangue escuro, misturado com expectoração mucosa, com o aspecto de "geleia de framboesa~ é observado no infarto pulmonar e na pneumonia necrosante; hemoptise volumosa com sangue vivo, brilhante, rutilante, indica ruptura de vasos bronquiais. 8 Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS Síncope vasovagal Síncope da "micção" Neuralgia glossofaríngea Epilepsia C. Obstruções "extracardíacas" do fluxo de sangue Aterosclerose cerebral e de vasos da crossa da aorta Reflexo da tosse Compressão torácica Tamponamento cardíaco Manobra de Valsalva D. Psicogênica ALTERAÇÕES DO SONO: A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda. Em alguns indivíduos, nos quais a dispneia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda, pode haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispneia predomina ou se acentua no período noturno. Na insuficiência cardíaca grave, a insônia é acompanhada de excitação e obnubilação, alternando-se com períodos de sonolência e prostração. A causa é a estase sanguínea encefálica, com edema cerebral e hipertensão do líquido cefalorraquidiano, além de anoxia dos neurônios cerebrais, relacionada com a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Sono inquieto e pesadelos também podem ser observados na insuficiência ventricular esquerda. CIANOSE: Cianose significa coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5 g por 100 mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida é 2,6 g por 100 mL). Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. ✓ Cianose central. Mais frequente ✓ Cianose periférica. Aparece em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. ✓ Cianose mista. ✓ Cianose por alterações da hemoglobina.
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