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LANU MENINGOENCEFALITES Thaís Pires Lornes Realty | 2020 Roteiro Meningoencefalites Meningites MBA Meningites Crônicas Meningites Virais Encefalites Virais MENINGITE X ENCEFALITE • Febre • Rigidez de Nuca/Sinais de Irritação Meníngea • Alteração do Nível de Consciência • Cefaleia • Paresia de III, IV, VI, VII • Convulsões • Hipertensão Intracraniana MENINGITE ENCEFALITE • Febre • Alterações FUNCIONAIS AGUDAS • Nível de Consciência • Cognição (comportamento, personalidade) • Distúrbios de Movimento ou Fala • Déficit Motor ou Sensitivo 95% MENINGITE X ENCEFALITE MENINGITE ENCEFALITE MENINGOENCEFALITE • Apresentação Mista • Curso Clínico Variável • Agentes etiológicos variáveis Infiltrado inflamatório agudo ou crônico, que acomete principalmente as leptomeninges e, por continuidade, o LCR. - Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia Meningites Espaço subaracnoideo contínuo→ Encéfalo + Medula • Cisternas da Base • Quiasma Óptico • Nervos Cranianos Meningites Disseminação Hematogênica Extensão Geográfica Direta Trauma Penetrante Etiologia Meningites Etiologia Disseminação Hematogênica Extensão Geográfica Direta Trauma Penetrante Meningite Bacteriana Aguda (MBA) Estreptococo β- Hemolítico Grupo B Perinatal em países desenvolvidos Escherichia coli (Gram – entéricos) Neonatal em países em desenvolvimento Neisseria meningitidis Após vacinação para Influenza, a principal na infância Streptococcus pneumonie / N. meningitidis Adultos Listeria monocytogenes, S. pneumonie, N. meningitidis Idosos Mycobacterium tuberculosis Imunocomprometidos, Países em desenvolvimento MBA - Patologia Adesão + Proliferação Invasão dos Vasos Sistema Imune Atravessar BHE LCR!!! BACTEREMIA! MBA - Patologia Bacteremia Alterações no Sistema Nervoso!!! Migração de Leucócitos Diminuição da Seletividade BHE Formação Exsudato Edema Vasogênico PIC!! MBA - Clínica 3 Síndromes Hipertensão Craniana • Cefaleia Intensa • Náuseas • Vômitos • Confusão Mental Toxêmica Irritação Meníngea • Febre Alta • Mal-Estar • Delirium • Fadiga • Rigidez de Nuca • Sinal de Brudzinski • Sinal de Kerning • Sinal de Desconforto Lombar MBA - Clínica Irritação Meníngea • Rigidez de Nuca • Sinal de Brudzinski • Sinal de Kerning • Sinal de Desconforto Lombar MBA - Clínica Irritação Meníngea • Rigidez de Nuca • Sinal de Brudzinski • Sinal de Kerning • Sinal de Desconforto Lombar MBA Adultos Lactentes Crianças N. meningitidis Convulsão LCR MBA - Clínica Irritabilidade, Letargia Exantema Purpúrico 30% dos pcts MBA – Exames Complementares LCR Diagnóstico Etiológico Diagnóstico Sindrômico • Aumento Número de Células • Predomínio de Neutrólifos • Hipoglicorraquia • Hiperproteinorraquia • Hiperlactatorraquia MBA – Exames Complementares Exames de Imagem Sinais de Herniação • Papiledema • Síndrome Toxêmica Pobre Clínica + Laboratório + Imagem RNM • Manifestações Primárias • Manifestações Secundárias Tratamento MBA Corticoesteroides (30mins antes do antibiótico) Antibiótico Liberação de antígenos e toxinas Resposta Inflamatória LESÃO CEREBRAL! CORTICOESTEROIDES • Adultos • Dexametasona 10mg 6/6h por 4 dias • Crianças • Dexametasona 0,4 a 0,6mg 6/6h por 4 dias Tratamento MBA Antibióticos Emergência Clínica Tratamento Empírico • Idade • Estado Imune • Hospitalização Perfil do Paciente Agentes Prováveis Esquema preferencial 2 – 50 anos S. Pneumoniae N. Meningitidis H. influenzae Ceftriaxone 2g 12/12h + Vancomicina 15-20mg/Kg 12/12h > 50 anos S. pneumonie L. monocytogenes N. meningitidis Ceftriaxone 2g 12/12h + Vancomicina 15-20mg/Kg 12/12h + Ampicilina 2g 4/4g Imunocomprometidos S. pneumonie L. monocytogenes N. meningitidis Gram-Negativos Cefepime 2g 8/8h + Vancomicina 15-20mg/kg de 12/12h + Ampicilina 2g 4/4h Trauma, Neurocirurgia, Dispositivos intracranianos Gram-Negativos Staphylococcus spp. S. pneumonie Cefepime 2g 8/8h + Vancomicina 15-20mg/kg de 12/12h Meningites Crônicas (T > 3-4 semanas) Bactérias • Cryptococcus neoformans; • Histoplasma capsulatum; • Aspergillus sp • Taenia solium; • Toxoplasma gondii; • Schistosoma mansoni • HIV; • HTLV 1 e 2 • M. tuberculosis; • Treponema pallidum; • Borrelia burgdorferi Fungos Parasitos Vírus Causas Infecciosas Meningites Crônicas (T > 3-4 semanas) Carcinomatose Meníngea • Empiema Subdural • Mastoidite • Sinusite Leucemia Sarcoidose Infecções Parameníngeas Causas Não-Infecciosas Meningite Crônica - Clínica Insidioso!! • Astenia; • Cefaleia; • Anorexia; • Febrícula; • Náuseas; • Rigidez de Nuca; • Confusão Mental. Quadro Clínico • Difícil e Oneroso; • Exames de Triagem • Rx Tórax • Rx Articulações • RNM Crânio • TC c/contraste Crânio • Achados Inespecíficos Abordagem Clínica LCR Medida da Pressão Inicial Bioquímico Micobacteriológico Células Neoplásicas Meningite Crônica - LCR Aumentada Pleocitose ModeradaCitomorfológico Hiperproteinorraquia Hiperlactatorraquia Hipoglicorraquia ADA aumentada Meningites Virais TGI: náuseas, vômitos, diarreia 75% Enterovírus + HSV 2 + HSV 1 + EBV + VVZ FEBRE CEFALEIA RIGIDEZ DE NUCA+ + Respiratório: tosse, faringite BOM ESTADO GERAL MELHORA CLÍNICA Meningites Virais VESÍCULAS HERPANGINA MACULOPAPULAR+ + Enterovírus Meningites Virais MAL ESTAR FEBRE MACULOP APULAR+ + HSV 1 e 2 Aciclovir EV 10mg/kg/dia, 8/8h, 5-14 dias INFECÇÃO GENITAL PIRES, L. H. Z.; REIS, C. H. M. Encefalite Herpética por HSV-1 - Relato de Caso. v. 11, p. 4, 2016. Meningites Virais HIV Primoinfecção BHE Micróglia + Macrófagos LATENTE Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Doenças Oportunistas Infecções Neoplasias Antirretrovirais Infecções Oportunistas SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA Neurocriptococose Neurossífilis • 5-7% dos pcts com AIDS SÍNDROME IRRITAÇÃO MENÍNGEA • 12% coinfecção HIV LILACS-Coinfecção HIV e sífilis: prevalência e fatores de risco; HIV and syphilis co-infection: prevalence and risk factors 4-6 semanas após o cancro UVEÍTE + MENINGITE DAMIANI, D.; FURLAN, M.; DAMIANI, D. Meningites Assépticas. Meningites Assépticas, 1. v. 10, p. 46–50, 2012. Meningite Viral X Bacteriana DIFERENCIAÇÃO ETIOLÓGICA LEUCOCITOSE (>10.000/mm³) HIPERPROTEINORRAQUIA HIPERCELULARIDADE POSITIVIDADE CULTURA GRAM CONVULSÃO Sensibilidade 100%; Especificidade 66 a 73% NIGROVIC, L. E.; KUPPERMANN, N.; MALLEY, R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-Haemophilus influenzae era. Pediatrics, v. 110, n. 4, p. 712–719, out. 2002 Condição em que há processo inflamatório do parênquima encefálico, apresentando início agudo com febre, alterações do nível de consciência, convulsões e sinais focais neurológicos. É a manifestação mais grave no sistema nervoso. - Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia Encefalite Viral Imunocompetentes Grupo Herpes, Arbovírus, Enterovírus Herpes Simplex Vírus Mais comum Imunossuprimidos Citomegalovírus e Vírus varicela-zóster Vírus do Oeste do Nilo EUA Vírus da Dengue Idosos Agentes Etiológicos BRASIL ENTEROVÍRUS 47% 0 5,8% 17,6% HSV DENGUE Encefalite - Patologia Adesão + Proliferação TGI Respiratório Urinário Conjuntiva Via Hematogênica Atravessar BHE Inflamação Encéfalo!! Via Neural Encefalites Virais 90% HSV-1 HSV-2: Neonatos e Imunossuprimidos 70% de mortalidade FEBRE CONVULSÕES COMPORTAMENTON. C.+ + Herpes Simplex Vírus Via Neural (I ou V NC) → Neurônios da Glia Necrose Hemorrágica Lobo Temporal Isolamento viral ou Detecção DNA (PCR) ANTI-HSV – 90% dos adultos Encefalites Virais Comum em imunossuprimidos 5% dos casos totais de encefalite ENCEFALITE NEURALGIA PARALISIA NERVOS CRANIANOS+ + Vírus Varicela Zóster Latente após primo-infecção→ Gânglios Dorsais Reativaçãoem Imunossupressão e Idosos Isolamento viral ou Detecção DNA (PCR) Anticorpo após 5 dias dos sintomas do SN Exantema auxilia o diagnóstico! Encefalites Virais Comum em imunossuprimidos (HIV) 1% dos casos de CMV acomete o SN DESORIENTAÇÃO SONOLÊNCIA DÉFICIT FOCAL CONVULSÕES+ + Citomegalovírus Latente após primo-infecção→ Células Sanguíneas Reativação em Imunossupressão e Idosos Fase AGUDA → Detecção DNA (PCR) Fase Recuperação → Anticorpo Intratecal Encefalites Virais Arbovirose mais comum no Brasil DEN-2 e DEN-3 neurotrópicos! 1-5% desenvolve sintomas SN CONVULSÃO SONOLÊNCIA AFASIA; DISARTRIA+ + Dengue Invasão viral no SNC ou Reação autoimune ou Distúrbios hemorrágicos IgM + em pct com manifestações neurológicas IgG em amostras pareadas Confusão mental, agitação psicomotora, perda de memória, ataxia, mioclonia e coma! Encefalites Virais Predomínio no verão em crianças! Via fecal-oral ou respiratória FEBRE DIARREIA SEMELHANTE HSV+ + Enterovírus Invasão viral no SNC ou Reação autoimune ou Distúrbios hemorrágicos PCR – alta acurácia; rápido LCR pleocitose com neutrófilos inicialmente - MBA • DAMIANI, D.; FURLAN, M.; DAMIANI, D. Meningites Assépticas. Meningites Assépticas, 1. v. 10, p. 46–50, 2012. • HUSIN, A. A. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. [s.d.]. • NIGROVIC, L. E.; KUPPERMANN, N.; MALLEY, R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post- Haemophilus influenzae era. Pediatrics, v. 110, n. 4, p. 712–719, out. 2002. • OSBORN, A. G.; VEDOLIN, L. M. Encéfalo de Osborn: Imagem, Patologia e Anatomia. Edição: 1 ed. [s.l.] Artmed, 2014. • PIRES, L. H. Z.; REIS, C. H. M. Encefalite Herpética por HSV-1 - Relato de Caso. v. 11, p. 4, 2016. • SILVA, M. T. T. Viral encephalitis. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 71, n. 9B, p. 703–709, set. 2013. Obrigada!
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