Síndromes psicóticas (esquizofrenia)

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Síndromes psicóticas:
Introdução:
São síndromes caracterizadas por experiências de alucinações, delírios, desorganização
marcante do pensamento e comportamento e, até, comportamento catatônico e sintomas negativos.
Cursa com mudanças evidentes na vida pessoal, familiar e social.
A psicose pode ser definida como a perda de contato com a realidade e distorções
marcantes na percepção da realidade, ou como alterações básicas na estrutura de experiências
fundamentais (como espaço e tempo) e perda de elementos normalmente compartilhados do senso
comum.
“Normalmente, partimos de nós mesmos para dirigir nossa consciência em direção ao mundo; na
psicose, o mundo é que é percebido como se dirigindo ao sujeito. O mundo invade, por assim dizer, a
consciência”.
Pacientes com psicose, no geral tem insight muito precário em relação aos seus sintomas e
sua condição. É um transtorno quase sempre muito grave e profundamente perturbador para o
indivíduo e pessoas próximas.
Esquizofrenia:
É a principal síndrome psicótica, por sua frequência e importância clínica. Sua incidência
anual no Brasil é de cerca de 14,8 casos por 100 mil habitantes. Geralmente os primeiros sintomas
surgem na adolescência e início da vida adulta. É uma doença crônica, com surtos recorrentes (não
há remissão completa após os surtos), marcada por 3 principais “fases”: fase pré-mórbida, fase de
sintomas psicóticos e fase crônica, com graus variáveis de deteriorações implicadas.
Suas causas não são plenamente conhecidas, mas estudos de neuroimagem revelam
redução do volume cerebral total e do volume de substância cinzenta, alargamento dos ventrículos e
redução de estruturas corticais (como lobos temporais, córtex pré-frontal e tálamo). O componente
genético é muito importante e alguns dos principais fatores de risco são: complicações obstétricas e
perinatais, infecções na gestação, baixo peso ao nascer e uso de maconha na infância e
adolescência.
Desde o fim do século 19 até o DSM-IV, distinguiam-se quatro subtipos de esquizofrenia,
sendo eles a forma paranoide (predomínio de alucinações e ideias delirantes), a forma catatônica
(marcada por alterações motoras e da vontade), a forma hebefrênica (pensamento desorganizado,
comportamento bizarro e infantilizado) e a forma simples (ausência de sintomas característicos,
progressão mais lenta que as demais).
Porém, a partir do CID-11 e DSM-V, esses subtipos foram abandonados, pois não são
estáveis ao longo da evolução da doença, não predizem resposta ao tratamento e ao prognóstico
geral. Atualmente, tem-se dado mais importância em identificar conjuntos de sintomas e
comportamentos, que são agrupados em: sintomas negativos, sintomas positivos, sintomas de
desorganização, sintomas psicomotores/catatonia, prejuízos cognitivos e sintomas de humor.
- Sintomas Negativos:
Se caracteriza pela perda de certas funções psíquicas (vontade, pensamento, linguagem,
etc) e pelo empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do indivíduo. Os principais
sintomas são:
- Distanciamento e aplainamento afetivo (ou afeto embotado);
- Retração social ou associalidade (apatia, abulia, redução do “drive” social);
- Empobrecimento da linguagem e do pensamento;
- Diminuição da vontade (avolição que leva ao hipopragmatismo);
- Anedonia (distinta da anedonia da depressão, pois aqui não há desconforto subjetivo
perceptível).
Obs.: os sintomas negativos podem ser primários (decorrentes da própria esquizofrenia) ou
secundários (efeito colateral dos psicotrópicos, da privação de sono e do isolamento social).
Correspondem ao conceito de Eugen Bleuler de “autismo da esquizofrenia”. Não se conhece
exatamente sua causa neurofisiológica, mas sabe-se que são relativamente refratários ao tratamento
farmacológico, são agravantes da doença e contribuem para o empobrecimento da vida social,
laboral e afetiva dos pacientes.
Parte dos pacientes também desenvolve negligência quanto a si mesmo, percebidos pela
higiene pobre, descuido da aparência e cuidados com a saúde
- Sintomas positivos:
São manifestações novas, salientes, do processo esquizofrênico. Os principais sintomas são:
- Alucinações: a mais frequente é do tipo auditiva, com conteúdo de acusação, ameaça ou
pejorativo. Também podem ser visuais, táteis, gustativas e olfativas;
- Delírios: frequentemente de conteúdo persecutório, autorreferentes ou de influência.
- Outras formas de distorção da realidade: presença de ideias muito deturpadas,
marcadamente bizarras, sobre a realidade, fatos do mundo ou história do paciente, embora
não sejam necessariamente delírios.
Alguns sintomas, que estão dentro do subgrupo dos sintomas positivos, têm um peso maior
para diagnóstico de esquizofrenia. São os “sintomas de primeira ordem”, que correspondem à:
percepção delirante, alucinações auditivas características, eco do pensamento, divulgação do
pensamento, roubo do pensamento e distúrbios da vivência do eu (vivências de influência sobre o
corpo e vivências do “fabricado”). Esses sintomas de primeira ordem indicam profunda alteração da
relação eu-mundo, experiência de invasão maciça do mundo externo sobre o seu íntimo.
- Sintomas de desorganização:
Observa-se, na esquizofrenia, pensamento progressivamente desorganizado (de leve
afrouxamento de associações até pensamento totalmente incoerente), tangencialidade e
circunstancialidade, presença de neologismos, comportamentos desorganizados, bizarros e
inadequados, e afeto inadequado, ambivalente e incongruente.
- Sintomas psicomotores e catatonia:
É comum que pacientes com esquizofrenia apresentem lentificação e empobrecimento
psicomotor ou, por vezes, estereotipias de movimentos, maneirismos e posturas bizarras.
A síndrome catatônica é a manifestação psicomotora mais marcante da esquizofrenia. É
caracterizada por diminuição marcante e até ausência de atividade psicomotora, mutismo e
negativismo, porém com retenção do nível de consciência. Em casos graves, impede o paciente de
se alimentar, urinar, defecar, etc. Pode haver catalepsia (paciente fica na posição que o colocam,
mesmo que seja contra a gravidade), ecolalia, ecopraxia e excitação catatônica (episódios de grande
agitação psicomotora alternados a momentos de lentificação).
- Prejuízos cognitivos:
As alterações cognitivas podem preceder até mesmo os sintomas psicóticos. Afetam
marcadamente a evolução funcional dos pacientes. Incluem atenção, memória episódica, memória
de trabalho, velocidade de processamento e funções executivas. Observa-se, também, dificuldades
na percepção e no gerenciamento de emoções (perceber e compreender emoções a partir de pistas
faciais, tom de voz, gestos) e déficit na percepção social.
As alterações cognitivas são fortes preditores de pior evolução na vida social e do trabalho.
Os tratamentos farmacológicos e neuropsicológicos são muito pouco efetivos nesse âmbito.
- Sintomas de humor:
Há redução da experiência e da expressão emocional em muitos pacientes, apesar de um
aumento da reatividade emocional, o que é chamado de Paradoxo emocional da esquizofrenia.
Pessoas com esquizofrenia apresentam taxas mais altas de síndromes ansiosas e
depressão clínica. Os sintomas de humor podem ser concomitantes à esquizofrenia ou podem ser
efeitos colaterais dos antipsicóticos (“disforia dos neurolépticos”).
Os sintomas de humor contribuem significativamente para o sofrimento psíquico e para as
dificuldades pessoais e sociais que a esquizofrenia implica.
- Outras características e sintomas:
- Insight: é comum que o paciente tenha insight parcial ou ausência total dele.
- Sintomas neurológicos inespecíficos: esses pacientes podem apresentar prejuízo na função
olfativa, hipoalgesia, alterações na motilidade dos olhos, entre outros.
Critérios Diagnósticos do DSM-V:
A. Dois ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes com duração significativa de
pelo menos um mês:
a. Delírios;
b. Alucinações;
c. Discurso desorganizado;
d. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico;
e. Sintomas negativos
B. Disfunções sociais, no trabalhoe/ou estudo, denotando perdas nas habilidades
interpessoais e produtivas;
C. Duração dos sintomas principais de pelo menos 1 mês e do quadro prodrômico ou residual
de pelo menos 6 meses.
- Tratamento:
Os antipsicóticos são o pilar do tratamento da esquizofrenia, tratando desequilíbrios
químicos, mas a psicoterapia também pode contribuir para a melhora clínica ao tratar questões não
biológicas.
A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico, estabilização da medicação, segurança
do paciente devido a ideação suicida ou homicida e devido a comportamento gravemente
desorganizado, levando à incapacidade de cuidar de necessidades básicas. Hospitalizações curtas
(4 a 6 semanas) são tão eficazes quanto as longas.
Os antipsicóticos diminuem a expressão dos sintomas psicóticos e as taxas de recaída. 70%
dos pacientes tratados com qualquer antipsicótico alcançam remissão. Todos os antipsicóticos são
antagonistas dos receptores pós-sinápticos de dopamina no SNC, sendo que os de segunda geração
antagonizam, também, a serotonina. A clozapina tem propriedade antipsicótica incomparável e efeito
extrapiramidal desprezível, mas devido à possibilidade de agranulocitose, ela só é prescrita para
pacientes refratários a outros fármacos.
Na fase aguda da esquizofrenia, o tratamento concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos
mais graves e a agitação psicomotora. Nesses casos, as principais indicações são antipsicóticos
intramusculares e benzodiazepínicos.
Na fase de manutenção, o objetivo do tratamento é prevenir recaídas psicóticas e melhorar o
nível de funcionamento do paciente. Alguns autores defendem o uso da medicação por entre 2 a 5
anos do último surto psicótico, outros defendem uso por tempo indeterminado.
Transtorno delirante e esquizofrenia tardia:
O transtorno delirante corresponde ao surgimento e desenvolvimento de um delírio ou
sistema delirante com considerável preservação da personalidade, da afetividade, da cognição e
restante do psiquismo. Não há pensamento ou comportamento francamente desorganizados ou
sintomas negativos marcantes.
“Desenvolvimento lento e insidioso de um sistema delirante durável, imutável, ao lado de uma
perfeita conservação da lucidez e da ordem no pensamento, vontade e ação”.
Geralmente, os delírios são bem organizados e sistematizados, com temática complexa.
Alucinações não devem ser o elemento proeminente do quadro e, se presentes, estão relacionadas
ao tema do delírio.
Geralmente acomete pacientes entre 40 e 50 anos de idade e costumam ter curso crônico e
estável.
Transtornos psicóticos agudos, breves e transitórios:
São quadros psicóticos com sintomas mais ou menos semelhantes à esquizofrenia, de
surgimento bem agudo, mas que revelam remissão relativamente rápida dos sintomas e não
implicam deterioração da vida social ou empobrecimento psíquico em forma de sentimentos
negativos ou perda cognitiva. De modo geral, dura de poucos dias há um mês e, após o episódio, o
paciente retorna ao seu nível completo de funcionamento psíquico.
Na maioria das vezes, surge após estressores evidentes mais ou menos evidentes.
Predominam sintomas floridos, com ideias delirantes, alucinações visuais e auditivas, com intensa
perplexidade e certa confusão mental e turbulência emocional. Sintomas catatônicos também podem
estar presentes.
Pode confundir-se com TEPT ou com quadros graves e prolongados de transtorno
dissociativo ou transtornos de personalidade (principalmente Borderline, Histriônico, Esquizotípico e
Antissocial).
Transtorno esquizoafetivo:
Corresponde a um grupo de pacientes que não podem ser compreendidos e classificados
plenamente no campo da esquizofrenia nem no campo de um transtorno de humor grave.
Para o DSM-V, se caracteriza pela concomitância de sintomas evidentes de esquizofrenia
associados a sintomas suficientes para o diagnóstico de episódio depressivo maior ou episódio
maníaco.
Camila Brito.
Referências:
- Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais - Dalgalarrondo;
- Compêndio de Psiquiatria - Kaplan e Sadock.