16 Paciente Crítico - Trauma, sepse e queimaduras

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Eventos como traumas, sepse (infecção), queimaduras,
cirurgias de grande porte, geram um estresse no organismo
que deflagra uma resposta sistêmica, com alterações
fisiológicas e metabólicas similares em todos os casos,
podendo levar ao choque e suas conseqüências. Esta
resposta tem a intenção de preservar algumas funções
fundamentais tais como: volemia, débito cardíaco,
oxigenação tecidual e finalmente oferta e utilização de
substratos. Entretanto, ela não ocorre igualmente em todos
os indivíduos, sendo a sua variabilidade dependente de
fatores como:
 Idade do paciente
 Estado anterior de saúde
 Doenças preexistentes
 Tipo de infecção
 Presença de síndrome de disfunção de múltiplos
órgãos
Esta resposta metabólica ao estresse orgânico pode ser
dividida em duas fases:
1. Fase Inicial (Ebb, hipofluxo ou refluxo)
 Ocorre imediatamente após a lesão
volemia; oxigenação tecidual; débito cardíaco e
consumo de oxigênio; da temperatura corporal e do
gasto energético.
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
DIETA ZERO
A instabilidade hemodinâmica compreende uma
CONTRAINDICAÇÃO absoluta de nutrição por qualquer via.
2. Fase de Fluxo (flow)
Esta fase ocorre logo após a ressuscitação de líquidos e
em oposto ao que se observa na fase inicial, aqui se inicia o
marcante hipercatabolismo característico do doente
criticamente enfermo, em função da presença de:
Do débito cardíaco (hiperdinamismo) e
consumo de oxigênio; temperatura corporal;
gasto energético e catabolismo protéico.
RESTAURAÇÃO DO TRANSPORTE DE
OXIGÊNIO
Nesta fase, como a restauração do fluxo sanguíneo e da
oferta de oxigênio. Pode-se pensar em iniciar a nutrição.
Fisiologicamente, ocorre um aumento marcante na
produção de glicose, liberação de ácidos graxos livres,
níveis circulantes de insulina, catecolaminas, glucagon e
cortisol, sendo a magnitude desta resposta hormonal
proporcional à gravidade da lesão. Além disso, ocorre
aumento do consumo de oxigênio (VO2) pela maior oxidação
dos substratos energéticos, gerando aumento também da
demanda de trabalho respiratório para eliminar o CO2
produzido em maior quantidade, podendo precipitar uma
insuficiência respiratória aguda.
A nutrição nesta fase será de extrema importância
visto que o organismo estará em franco catabolismo, devido
à presença de um fenômeno chamado Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica.
Ainda dentro da fase de fluxo, ocorre a fase
adaptativa, onde predomina o anabolismo, em função da
redução gradual da resposta hormonal e do
hipermetabolismo. É justamente nesta fase que há um
potencial para recuperação da proteína corporal.
SÍNDROME DA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)
A SIRS é a terminologia preferida para descrever a
inflamação disseminada que pode ocorrer no paciente
criticamente enfermo (pancreatite, isquemia, queimaduras,
trauma múltiplo, choque hemorrágico e lesão orgânica
imunologicamente mediada), sendo diagnosticada de acordo
com os critérios abaixo:
Para que o paciente seja considerado com SIRS, é
necessário que estejam presentes 2 ou mais dos critérios
acima.
A SIRS pode ser dividida em duas vias, uma hormonal
(hormônios contrarreguladores) e outra mediada por células
(citocinas).
1. Via Hormonal (neuroendócrina)
Ocorre elevação dos hormônios contrarreguladores, o
que orienta o metabolismo no sentido catabólico, conforme
descrito abaixo:
 GLUCAGON  estimula gliconeogênese, a captura de
aminoácidos vindos principalmente da degradação
muscular, ureiagênese e o catabolismo protéico
(proteólise)
 CORTISOL  é liberado pelo córtex adrenal em
resposta ao estímulo do hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH), e intensifica a degradação do músculo
esquelético (proteólise) e promove o uso hepático de
aminoácidos para gliconeogênese e síntese de
proteínas de fase aguda.
 CATECOLAMINAS  estimula a lipólise, gerando
elevação das concentrações séricas de ácidos graxos
livres.
Além dos hormônios contrarreguladores, também ocorre
estímulo para maior liberação de aldosterona e hormônio
antidiurético, ambos com a intenção de preservar a volemia
através da maior retenção de sódio e água.
TRAUMA, SEPSE E QUEIMADURAS Prof. Fernanda Ossofernandaosso@nutmed.com.br
- temperatura > 38 ou < 36ºC
- FC > 90 bpm
- FR > 20 irpm
- leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% bastões (na
krause 2010/13 a nomenclatura não é “bastões” e sim
“bandas”)
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2. Via mediada por células (imunobiológica)
Em resposta ao dano tecidual, infecção, inflamação e à
substâncias químicas, as células fagocíticas liberam as
citocinas pró-inflamatórias, que de maneira geral, estimulam
a captura hepática de aminoácidos e síntese protéica,
aceleram a quebra muscular e a gliconeogênese. As
principais citocinas envolvidas neste processo são:
 Fator de necrose tumoral (TNF): É o principal
responsável pela redistribuição dos substratos
energéticos, além de promover redução da
contratilidade cardíaca, aumento da atividade da medula
óssea e anorexia. Seus principais efeitos metabólicos
são:
- estimula os hormônios do estresse (catecolaminas,
glucagon e cortisol).
- mobiliza lipídeos do tecido adiposo e inibe síntese de
enzimas lipogênicas.
- acelera glicogenólise muscular.
- aumento do catabolismo protéico muscular com liberação
de aminoácidos.
- aumenta a lipogênese hepática.
- provoca febre por estimular a liberação de prostaglandina
E2 (PGE2) e Interleucina -1(IL-1), ambas com efeito no
centro termoregulador.
- estimula a síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado
(tab. 1)
Tab. 1: Funções das proteínas de fase aguda
PTN de fase aguda Função
C3 do complemento Função imunológica
PTN C reativa
Opsonização/ ativação do
complemento/ fagocitose
a -1 antitripsina
a- 2 macroglobulina
Atividade antiprotease
fibrinogênio Coagulação
Ceruloplasmina
a -2 macroglobulina
Neutralização de radicais livres
de O2
 Interleucina – 1 (IL-1): age sinergicamente ao TNF,
aumentando muitos dos seus efeitos:
- provoca febre + anorexia + sonolência + depressão de
vários sistemas enzimáticos.
- estimula a IL-6, síntese de proteínas de fase aguda além
de promover intenso extravasamento de líquido
intravascular, contribuinte importante para o edema
freqüentemente observado nesses pacientes.
 Interleucina-6 (IL-6): estimula várias funções dos
linfócitos e a síntese de proteínas de fase aguda.
 Níveis muito elevados de IL-6
correlacionam-se mais positivamente
com mortalidade do que os níveis de
TNF-alfa (projeto diretrizes 2011).
 PAF (fator de ativação plaquetária): Não é uma
citocina e sim um mediador eicosanóide, sintetizado
pelas células endoteliais, plaquetas e células
imunológicas.
- provoca hipotensão
- aumenta permeabilidade dos capilares pulmonares
- aumenta síntese de produtos da via da ciclo e
lipooxigenase ( Fig.1)
- estimula produção de TNF e tem sua síntese
estimulada por ele.
 Eicosanóides: São produtos do metabolismo do ácido
araquidônico, derivado dos fosfolipídios das membranas
celulares. Produzem vários efeitos fisiopatológicos (ver
Fig. 1) e são estimulados por TNF e IL-1.
Fig.1: Síntese e função dos mediadores eicosanóides
 Fração C3 do complemento:
- estimulam síntese de TNF e IL-1
- induzem a síntese de eicosanóides
- danificam o endotélio pulmonar
-  vasodilatação e permeabilidade vascular
Quadro 1: Resumo das características do estado
hipermetabólico no paciente crítico
SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DE
MÚLTIPLOS ÓRGÃOS (SDMO)
Uma complicação comum da SIRS é o desenvolvimento
da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO), que
geralmente começa com insuficiência pulmonar e é seguida
pela insuficiência do fígado, podendo ainda, ocorrerem
alterações do sistema nervoso central a qualquer momento.
Os pacientes com SRIS + SDMO apresentam
hipermetabolismo, alto débito cardíaco com baixo consumo
de oxigênio, acidemia láctica, edema maciço e redução