Fisiologia hemostasia

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7º Tutoria de Funções IV
Fisiologia da Hemostasia
· A hemostasia tem objetivo de manter o sangue fluido e dentro dos vasos, evitando a perda, sendo que isso ocorre através da formação de um coágulo no local necessário “tamapando” o local lesado. É importante que esse coágulo fique somente no local, pois caso ele se solte e caia na circulação, pode obstruir um vaso levando ao estado patológico chamada de trombose. 
· A formação do coágulo envolvendo 4 estágios: vasoconstrição, hemostasia primária, hemostásia secundária e resolução. 
Vasoconstrição 
· Ocorre a vasoconstrição local logo após a lesão, sendo causada por um mecanismo neurogênico reflexo pouco conhecido. O próprio endotélio nesse caso secreta endotelina que é um vasoconstritor e ajuda nessa vasoconstrição. Essa vasoconstrição é uma medida imediata e para diminuir o sangramento, sendo que dura pouco tempo e se não ocorrer as etapas seguintes ela não conseguiria segurar o sangramento.
Hemostasia primária
· Esse estágio tem objetivo de formar um tampão plaquetário na matriz subendotelial exposta para “tampar” a lesão. 
· Lembrar que as plaquetas são fragmentos celulares anucleados formadas apartir do precursor megacariócito na medula óssea.
· As plaquetas possuem receptores glicoproteicos em sua superfície através dos quais ela são ativadas e são transformadas em um tampão, que é o processo de hemostasia primária, que ocorre em 3 reações:
Aderência das plaquetas
· Plaquetas se aderem ao colágeno subendotelial que fica exposto após a lesão. Essa aderência é intermediada pelo fator FvW que faz a ponte, se ligando à proteínas expressas pelas plaquetas e ao colágeno (colágeno-FvW-GPIb-Plaquetas), sendo o uníco mecanismo que fornece ligação das plaquetas com parede vascular lesada. Apartir disso começa a hemostasia primária.
Liberação dos grânulos das plaquetas
· Essas plaquetas ligadas ao colágeno da matriz subendotelial são ditas ativadas, mudam de forma e começam a liberar seus grânulos contendo os mediadores tromboxano A2 (TxA2) e ADP e outros mediadores (Ca+2, ATP, serotonina, FvW, fator plaquetário 4). Esses 2 mediadores mais importantes começam a provocar a ativação de outras plaquetas, as quais assim que são ativadas e aderem e tbm liberam grânulos contendo os mediadores, ativando outras plaquetas.
Ativação e agregação plaquetária
· O ADP liberado age ativando as outras plaquetas que “estão passando pelo local (plaquetas em repouso)” através da ligação com seus 2 receptores das plaquetas ainda inativas, o P2Y1 e P2YADP. Essa ativação promove mudança de forma da plaqueta e promove a expressão da proteína GPIIb-IIIa. Essa proteína se liga ao fibrinogênio (faz a ponte) e ocorre então a ponte que fornece a agregação plaquetária umas às outras. (Plaqueta-GPIIbIIIa-fibrinogênio-GPIIbIIIa-Plaqueta).
· O TxA2 age ligando à seus receptores TxA2-R, promovendo uma sinalização celular que culmina em ativar a fosfolipase A2 (PLA2), a qual faz a plaqueta expressar o GPIIb-IIIa o qual se liga ao fibrinogênio e ocorre a agregação plaquetária.
· Assim, as plaquetas vão sendo ativadas, mudando de forma e se agregando, formando o tampão plaquetário (coágulo reversível ou tampão hemostático primário), que consiste o estágio de hemostasia primária.
Hemostasia Secundária
· Ela é também chamada de cascata da coagulação. Essa cascata consiste na conversão do fibrinogênio em fibrina insolúvel estável, de modo que essa fibrina fica na superfície do tampão plaquetário, fornecendo sustentação à ele, além de que as próprias plaquetas abaixo dessa “capa” de fibrina formada se liga à ela por pseudópodes e aumentam a contração entre si, formando um cágulo compacto, sólido e resitente, chamado de tampão hemostático secundário.
Princípios Gerais
· Na cascata de coagulação participa: proenzimas (substrato), enzimas (proenzima ativada), cofatores (Ca+²) e estes devem estar sobre a superfície fosfolipídica das plaquetas ativadas, pois a maioria das reações da cascata de coagulação necessita do fosfolipídeo fosfatidil serina para permetir a formação dos produtos. Essa fosfatidil serina normalmente fica pro lado de dentro da membrana plasmática das plaquetas, mas quando estas são ativadas esse fosfolipídeo vira-se pro meio externo. 
· Os chamados fatores de coagulação são as pró-enzimas e/ou enzimas (depois de ativados). Esses fatores são produzidos no fígado e ficam circulando pelos vasos sanguíneos, sendo ativados quando necessário. Os fatores de coagulação são vários, sendo que alguns são “chaves” no processo. Os fatores são nomeados por números romanos ou então por nomes mesmos. Esses fatores de coagulação vão sendo ativados em cascata por eles mesmos, sendo que um anterior ativa o próximo e assim vai. 
· O cálcio é necessário na maioria das reações da cascata de coagulação, atuando como cofator, sendo necessário para que o substrato (fator inativado, proenzima) e a enzima (fator ativado que vai ativar o substrato) adotem a forma adequada para a reação ocorrer.
Vias da cascata de coagulação
· Essa cascata de coagulação pode ocorrer por 2 vias distintas, a extrínseca e a intrínseca.
a) Via extrínseca: É a chamada via do fator tecidual (fator III), que ocorre quando o endotélio lesado libera o fator III que vai começar a cascata de coagulação. O fator III junto com fator VIIa ativam o fator IX e também ativam o fator X. Logo via extrínseca ativam o fator IX e X “simutaneamente”. Logo ela “produz” fator IXa para ajudar na via intrínseca.
b) Via intrínseca: É a chamada via de contato, pois começa quando alguns fatores de coagulação entram em contato com o lipídeo fosfatidil serina. Com isso, ocorre ativação do fator XII pra XIIa. Esse XIIa ativa o XI em XIa. Este XIa junto com Ca+2 ativa o fator IX em IXa. Esse fator IXa junto com VIIIa ativam o fator X em Xa. Assim via intrínseca ativa o fator IX que vai ativar o fator X.
· Percebe-se que ambas as vias convergem para ativação do fator X. Além disso, a via extrínseca ativa o fator IX, o qual é utilizado também pela via intrínseca para levar a ativação do fator X. Por isso, a via extrínseca é considerada a principal para iniciar a cascata de coagulação. 
· O Fator X ativado junto com fator V ativado e com presença de Ca+², cliva (ativa) a protrombina em trombina (Fator IIa). Essa trombina tem as seguintes funções:
a) Na presença de Ca+² vai converter o fibrinogênio em fibrina. 
b) Ativa o fator XIII, que tem a função de se ligar de forma cruzada aos polímeros de fibrina formados, produzindo um coágulo altamente estável.
c) Atua ativando outros fatores de coagulação, além de aumentar a ativação das plaquetas
d) A trombina se liga a receptores presentes em células vasculares intactas e estimula essas células à liberarem inibidores plaquetários (PGI2 e NO).
· É importante lembrar que essa cascata de coagulação ocorre simultaneamente com o processo de formação do tampão primário.
Regulação da Hemostasia
· A hemostasia deve ser regulada para que não se forme coágulos em locais não lesados e a para que o coágulo formado não seja grande a ponto de obstruir o vaso. Assim, o endotélio da vizinhança secreta fatores anticoagulantes para justamente restringir esse coágulo e impedir complicações. Assim a hemostasia é mantida em equilíbrio por fatores coagulantes (como fator tecidual, fosfatil serina) e fatores anticoagulantes. Quando não é mais necessário o coágulo ele é quebrado “clivado”, tendo-se então a resolução do processo de coagulação.
· Fatores Anticoagulantes: 
a) Prostaciclina (PGI2): É um eicosanóide (derivada do ácido araquidônico) e provoca sinalização celular nas plaquetas que culmina em inibir a agregação plaquetária e a ativação de plaquetas. 
b) Antitrombina III (ATIII): Ela inativa a trombina e outros fatores de coagulação em locais aonde o endotélio não está lesado, impedindo a cascata de coagulação em locais inadequados. Para que essa ATIII atue ela precise antes se ligar com uma molécula endógena parecida com a heparina exógena (importante lembrar disso para farmacologiada heparina).
c) Proteína C: Ela tem função de diminuir velocidade da cascata de coagulação. Ela atua inativando os fatores de coagulação Va e VIIIa. Ela fica inativa e se torna ativa em feedback positivo com a trombina (com intuíto de limitar a cascata de coagulação caso esteja mto intensa). Assim, qdo se produz mta trombina essa trombina ativa a proteína C e a proteína C depende da proteína S e da vitamina K para que possa fazer seu efeito de inativar os fatores de coagulação citados acima. 
d) Inibidor da via do fator tecidual (TFPI): Ele tem função de inibir a via extrínseca de coagulação, impedindo a ativação dos fatores IXa e Xa mediada pelo fator tecidual. 
e) Ativador do plasminogênio tecidual (t-PA): É uma enzima que tem a função de ativar o plasminogênio (proteína inativa produzida no fígado) em plasmina. Essa plasmina tem função de clivar a fibrina, quebrando a rede de fibrina que vai se formando com a cascata de coagulação, impedindo a formação do coágulo estável (Plasmina tem função fibrinolítica). Essa plasmina é importante para quando a parede vascular já está regenerada e não necessita mais do coágulo formado. Caso esse coágulo não seja clivado, pode ocorrer trombose.
Patogenia da Trombose
· A trombose é referente a um processo de coagulação patológico, em que há um desequilíbrio entre os fatores pró-coagulantes e anticoagulantes, resultando em um aumento do coágulo e não destruição dele, que pode ocasionar uma obstrução de um vaso. Esse coágulo patológico formado recebe o nome de trombo.
DM2 e coagulação
· As complicações do DM pode ser dividida em microvasculares e macrovasculares, sendo que as macrovasculares são as principais responsáveis em causar óbitos, sendo que essas complicações ocorrem por trombose na maioria das vezes. Cerca de 80% dos diabéticos morrem por eventos trombóticos que na maioria das vezes obstrui o sistema cardiovascular (Leva ao IAM).
· Pacientes com diabetes apresentam um quadro de hipercoagulabilidade e hipofibrinólise, por mecanismos não muito elucidados ainda.
Alterações endoteliais no diabetes
· Lembrar que a hiperglicemia crônica leva a glicação do colágeno subendotelial formando os AGEs, os quais provocam uma disfunção endotelial, alterando a permeabilidade do endotélio e causando uma lesão endotelial de forma geral. Essa lesão endotelial geral pode ser constatada pela dosagem de proteínas endoteliais que caso estejam aumentadas no sangue, indica presença de disfunção endotelial, são elas: trombomodulina plasmática e FVW. 
Alterações plaquetárias no diabetes
· Nos pacientes com diabetes as plaquetas circulantes são normais em número, entretanto, devido a hiperglicemia crônica ocorre glicação das proteínas de membrana das plaquetas que levam as plaquetas a um estado de maior reatividade, ocorrendo uma maior ativação plaquetária. Assim o processo de hemostasia primária (agregação plaquetária) fica mais intenso e mais fácil de ocorrer.
Alterações nos fatores de coagulação no diabetes
· Os pacientes com diabetes apresentam níveis aumentados do fator de coagulação VII e VIII. Além disso, apresentam níveis aumentados de fibrinogênio circulante. Ademais, esse fibrinogênio circulante é glicado devido a hiperglicemia e quando este vêm a formar a fibrina, esta fibrina formada apartir de fibrinogênio glicado é mais densa e resistente à degradação por proteínas anticoagulantes (como t-PA). 
Alterações nos anticoagulantes e antifibrinolíticos naturais
· Pessoas com diabetes possuem menores quantidade de antitrombina III, o que favorece a formação de um coágulo desregulado (trombo). Além disso, pacientes com diabetes devido a hiperglicemia crônica, possuem uma maior produção da proteína PAI (Inibidor do ativador de plasminogênio), que é uma proteína antifibrinolítica, responsável por inativar a enzima t-PA, levando ao impedimento de formação de plasmina. Com isso, o coágulo formado não será clivado pela plasmina. 
· RESUMO: No diabetes temos uma maior ativação plaquetária, maior quantidade de fatores de coagulação e menor atividade de fatores anticoagulatórios, assim como menor atividade de proteínas fibrinolíticas. Tudo isso contribui fortemente para ocorrer a trombose.
Avaliação laboratorial da hemostasia 
· Essa avaliação da hemostasia é feita por testes laboratorias que podem ser divididos conforme a parte do processo de hemostasia que avaliam. Logo podem ser referentes à avaliação da: hemostasia primária, hemostasia secundária (processo de coagulação em si, cascata de coagulação), sistemas regularadores da coagulação e a fibrinólise (clivagem da fibrina). Podem ser classificados quanto a técnica também, podendo ser funcionais (qdo analisam a funcionalidade da proteína que está sendo testada) e imunológicos (quando se usa anticorpos para verificar a presença de determinada proteína que se procura).
Avaliação da hemostasia primária
· Tempo de sangramento: Avalia a função plaquetária. É feito atravéz da realização de um corte bem pequeno (1mm profundidade), sendo normal o exame se o tempo for somente de 1 a 4 minutos. Tem-se 2 técnicas para fazer, a de duke que fura no lóbulo da orelha e a de Ivy que fura antebraço e é mais sensível. Geralmente estes testes são feitos em pré-operatório.
· Contagem de Plaquetas: Geralmente é feita a contagem por máquinas, em que a dosagem normal é de 150 a 400.000/ml de sangue.
· Agregação plaquetária: É colocado um agente pró-agregantes no sangue e avalia-se a porcentagem de agregação plaquetárias que houve, avaliando a função plaquetária.
Avaliação da cascata de coagulação
· Aqui utiliza-se o plasma sanguíneo pobre em plaquetas, sendo que apartir dele são feitos os chamados métodos coagulométricos que se baseiam na formação do coágulo de fibrina. Esses métodos são:
a) Tempo de protrombina (TP): consiste no tempo de formação de coágulo de fibrina após adicionar fator tecidual e cálcio à amostra, medindo os fatores envolvidos na via extrínseca e comum tbm. O Normal é de 10 a 14 segundos.
b) Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA): Consiste no tempo de formação do coágulo de fibrina apartir da adição de um fator ativador da via extrínseca (de contato), avaliando ela e também a via comum. Normal é de 24 a 40 segundos.
c) Tempo de trombina: É medida o tempo de formação de coágulo de fibrina apartir da adição de trombina na amostra, sendo que avalia então os níveis de fibrinogênio plasmático e a presença dos anticoagulantes plasmáticos. Normal é de 12 a 14 segundos.
d) Tempo de coagulação: Atualmente é substituido pelo TTPA já que sofre de vários fatores que podem alterá-lo. Consiste em calcular o tempo que o sangue da pessoa leva para coagular. Normal é de 5 a 11 minutos.
Avaliação dos reguladores da coagulação
· Dosagem de antitrombina III: Avalia quantidade e função da antitrombina presente no plasma. 
· Dosagem de proteína C 
· Dosagem proteína S
· Resistência à proteína C
Avaliação da ativadade fibrinolítica
· É medida por meio do tempo de lise do coágulo de sangue ou da euglobulina
Testes mais utilizados na clínica
· Tempo de sangramento, Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas.
Farmacologia do sistema hemostático
· Foram desenvolvidos fármacos que impedem ou reverte um caso de trombose (antiplaquetários, anticoagulantes e trombolíticos). Além disso temos fármacos utilizados para reverter o efeito de um anticoagulante usado ou para inibir a fibrinólise endógena. 
Agentes antiplaquetários
· Eles agem logo no início do processo de hemostasia, impedindo a formação do tampão plaquetário, inibindo a agregação plaquetária. Possui as seguintes classes:
· Inibidores da ciclooxigane (COX): Temos aqui a aspirina. Ela atua inibindo a enzima COX, impedindo a síntese de prostaglandinas. Isso impede a agregação plaquetária pois: o TxA2 liberado por plaquetas ativadas é sintetizado apartir da prostaglandina G2 (PGG2, endoperóxido cíclico), e como a COX foi inibida, não forma-se essa PGG2 e assim não se forma TxA2, fazendocom que a ativação plaquetária não ocorra, impedindo a agregação plaquetária. 
· Inibidores da fosfodiesterase: Temos aqui o dipiridamol. Eles inibem a enzima fosfodiesterase, que é uma enzima responsável por hidrolizar o AMPc. Com isso, ocorre acúmulo de AMPc no interior das plaquetas o qual promove uma diminuição do Ca+2 intracelular, que é necessário para agregação plaquetária. 
· Inibidores da via do receptor de ADP: Temos aqui a ticlopidina e clopidogrel. Eles atuam inibindo irreversilvemente o receptor de ADP das plaquetas. Com isso não ocorre agregação plaquetária, visto que ADP é um dos importantes ativadores das plaquetas.
· Antagonistas da GPIIb-IIIa: Temos aqui o eptifibatide, abciximab e o tirofiban. Eles atuam inibindo a ligação do fibrinogênio ao receptor GPIIB-IIIa que está nas plaquetas, impedindo a ponte formada pelo fibrinogênio, o que impede a agregação plaquetária. 
Anticoagulantes
· Eles são fármacos que atuam na cascata de coagulação, impedindo a formação de um coágulo de fibrina estável (impedem a formação do tampão hemostático secundário). São 4 classes de anticoagulantes:
· Varfarinas: Relembrar ação vitamina K na coagulação: A vitamina K é essencial para a produção hepática de fatores de coagulação. Além disso, assim que os fatores de coagulação são produzidos eles precisam ser ativados e isso ocorre através de sua carboxilação (reação que depende de vitamina K em sua forma reduzida). Essa redução de vitamina K é feita por uma enzima chamada epóxido redutase. As varfatinas atuam inibindo a epóxido redutase, impedindo a formação de vitamina K reduzida, o que impede a ativação dos fatores de coagulação.
· Heparina: Sua ação depende da proteína antitrombina III. A heparina administrada se liga com a antitrombina III e aumenta sua atividade, ou seja, a heparina aumenta a potencia e atividade do fator anticoagulante natural que é a antitrombina III, aumentando então a inativação da trombina e outros fatores de coagulação.
· Inibidores Seletivos do Fator Xa: Tempos aqui o fondaparinux. Eles atuam inibindo a ativação do fator de coagulação X em Xa. Eles dependem também da antitrombina III para funcionarem, pois se ligam à ela e induzem ela a inibir especificamente a ativação do fator X.
· Inibidores diretos da trombina: Temos a lepirudina, bivalirudina e o argatroban. Esses fármacos atuam inibindo diretamente a trombina¸ impedindo todas as suas funções na cascata de coagulação.
· Proteina C ativada recombinante: É um sintético da proteina C do nosso corpo. Ele atua da mesma forma que a proteina C endógena atua, logo, cliva os fatores Va e VIIIa inativando-os, além de diminuir a produção do PAI, aumentando a fibrinólise.
Agentes trombolíticos
· Eles são utilizados para a lise de coágulos pré-existentes. Eles atuam aumetando a ativação do plasminogênio em plasmina, proteína responsável pela clivagem da fibrina. As classes são:
· Estreptoquinase: São proteínas produzidas por bactérias estreptococos beta-hemolíticos. Elas se ligam ao plasminogênio inativo e formam um complexo com ele. Esse complexo formado atua ativando outros plasminogênios em plasmina. O problema dessa substância é que ela é uma proteína antigênica, sendo produzida por bactérias, causando reações adversas no nosso corpo, não sendo muito indicada pro uso.
· Ativador do plasminogênio Tecidual recombinante (t-PA): É um sintético da t-Pa endógena do nosso corpo, altamente eficaz e não causa reação antigênica. Ele promove as mesmas ações da t-Pa endógena, ativando plasminogênio em plasmina.
· Tenecteplase: é um sintético parecido com t-Pa endógeno, só que ela é mais resistente à proteína PAI (que tem função de inativar o t-Pa). Assim, ela acaba sendo mais potente que o t-Pa endógeno, promovendo ativação de plasminogênio em plasmina e sendo resistente à inativação pela PAI. 
· Reteplase: É um sintético parecido com a t-Pa endógena também. Diferença é que possui maior potencia e meia-vida mais longa.