Diabetes Mellitus

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3º Tutoria de Funções IV
Metabolismo da insulina
Biossíntese e secreção de insulina
· A insulina é um hormônio peptídico, sendo produzida nas células beta do pâncreas (ocupam 70% das ilhotas), as quais ficam em locais nele chamado ilhotas de langerhans (formam o chamado pâncreas endócrino, sendo 2% da massa total do pâncreas).
· Ela é sintetizada dentro dessas células betas nos R.E.R, primeiramente é produzida sua forma inativa (pré-pró-insulina) que sofre 2 clivagens antes de alcançar forma ativa, uma primeira clivagem no R.E.R mudando para pró-insulina e outra no complexo de Golgi virando a forma ativa (insulina), sendo que na 2ª clivagem também é produzida uma proteína chamada de peptídeo C. A insulina então é armazenada junto com esse peptídeo C em grânulos (vesículas) intracelulares. 
· O estímulo para liberação da insulina são vários, sendo que várias substância causam sua liberação, como: nutrientes (glicose principalmente), hormônios, drogas e neurotransmissores. 
· A liberação em casos de normalidade é: Glicose entra nas células beta pancreáticas por meio do transportador GLUT-2, sendo enviadas para mitocôndrias e produzem ATP. Esse aumento da ATP na célula beta pancreática causa fechamento dos canais de potássio sensível ao ATP. Com isso, acumula-se potássio dentro da célula pois a bomba de Na+/K_ continua agindo, e assim ficam muito positivo dentro da célula, levando à despolarização da membrana. Com isso, ocorre a abertura dos canais de Cálcio dependende de voltagem e entra Cálcio dentro da Célula, o qual promove a exocitose das vesículas contendo insulina.
· A secreção de insulina tem padrão pulsátil, sendo liberadas em fases. Na primeira fase ocorre a liberação das vesículas de insulinas que já “estavam prontas” e próximas á membrana, causando um “pico” de insulina que ocorre após 10 minutos da elevação da glicose plasmática. Esse “pico inicial” é chamado de primeira fase de liberação. Esse pico dura cerca de 5 minutos e logo a secreção de insulina para por mais uns 15 minutos e então ocorre novamente a secreção só que agora mais gradual, consistente e aumetando lentamente, que dura até 3 horas. Essa segunda liberação é conhecida como segunda fase, que ocorre pela síntese de novos grânulos de insulina que vão sendo liberados assim que são formados (não estavam “prontos”, teve que estimular sua produção nas células betas). 
Ação da insulina
· Relembrar: A lipólise é um processo que consiste na quebra dos lipídeos em ácido graxo + glicerol. O glicerol servirá de substrato para gliconeogenese, formando novas glicoses. Já os ácidos graxos vão para mitocôndrias aonde serão oxidados (Beta-oxidação). Nessa beta-oxidação é produzidos NADH e FADH (que serão destinados a cadeia respiratória para produzir ATP) e também é produzido moléculas de Acetil-Coa, a qual serve de substrato para o ciclo de krebs, o qual produz mais NADH e FADH. Entretanto, caso ocorra muita beta-oxidação o ciclo de krebs não consegue absorver, utilizar toda essa Acetil-Coa, então o acumula-se Acetil-Coa. No fígado, ele pega essas Acetil-Coa acumulada e condensa elas produzindo corpos cetônicos (cetogênese) que são moléculas que em outros tecidos não-hepáticos podem ser oxidadas servindo como fonte de ATP. É importante lembrar que o acúmulo de corpos cetônicos é prejudicial ao corpo pois eles provocam acidose (chamada aqui de cetoacidose no caso). Esse acúmulo ocorre em casos de jejum prolongado (que provoca baixa disponibilidade de glicose fazendo as células realizarem muita beta-oxidação que leva a produção desses corpos cetônicos) e também em casos de diabetes descompensados, que impede que as células dependentes de insulina tenha acesso à glicose, assim elas começam a fazer muita beta-oxidação que leva ao acúmulo desses corpos cetônicos.
· A insulina é um hormônio anabólico e que tem função também de promover captação de glicose pelas células dependentes de insulina. Logo, não são todos os tecidos que possuem receptores para ela, ou que necessitam dela para captar glicose, sendo que ela age no tecido muscular, adiposo e fígado. Como é anabólica ela causa inibição da lipólise, cetogênese, proteólise, glicogenólise. Logo, ela estimula a síntese proteíca, lipídica, glicogênese (formação de glicogênio), e induz a mitose das células (proliferação celular e também diferenciação celular). É importante lembrar que ela tem ação sempre de diminuir glicose no sangue, logo também inibe a gliconeogênese. 
· A insulina para realizar sua ação precisa se ligar ao seu receptor, o qual é uma glicoproteina transmembrana, que possui 2 subunidades alfa (fica para fora da célula, local aonde a insulina se liga) e 2 subunidades beta (que fica transmembranares e intracelularmente). Assim que ocorre essa ligação da insulina com seu receptor, ela causa uma sinalização intracelular que ativa 2 vias importantes para sua ação: a via do PI3K (fosfatidil-inositol 3-quinase) que causa a translocação do GLUT4 para o exterior da célula (possibilitando essa célula captar a glicose) e a via do MAPK que causa efeitos mitogênicos, de proliferação celular.
Diabetes Melito
· Ela é uma doença metabólica multifatorial, caracterizada por hiperglicemia, a qual pode ser originada por uma deficiência na produção da insulina ou por uma resistência do corpo à insulina. Com isso o metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas fica alterado, sendo que essa hiperglicemia se fica crônica provoca danos à múltiplos órgãos, como olhos, rins, nervos, coração, vasos sanguíneos.
Classificação do DM
· Etiologicamente ele pode ser dividio em:
a) DM tipo 1: É resultande da destruição de células Beta do pâncreas, levando a ausência da produção de insulina, propiciando à cetoacidose. Tem forte relação genética com genes do HLA (antígeno de histocompatibilidade humana, que é uma região que contém vários genes responsáveis por produzir proteínas de superfície responsáveis por apresentar os antígenos do própio corpo ou externo ao sistema imune da pessoa, nesse caso então envolve genes que codificam proteínas que apresentam os autoantígenos), envolvendo os genes DQA, DQB e DRB. Com isso, ocorre a produção de autoanticorpos que destroem essas células betas.
b) DM tipo 2: Possui etiologia complexa e multifatorial, possuindo uma variedade de apresentações, predominando a resistência à insulina (predomina nos gordos) somada a uma deficiência em sua liberação também (predomina nos magros), que pode evoluir para uma ausência em sua produção dependendo do grau. Na DM2 também ocorre participação genética.
c) DM gestacional: A DMG é uma condição na qual uma mulher sem diabétes vem a apresentar qualquer grau de intolerância à glicose, ou seja, venha a apresentar hiperglicemia. Geralmente ela acaba com a gravidez, mas pode evoluir para uma DM 2 se não for tratada. 
· Importante lembrar que em qualquer tipo de diabetes o paciente pode precisar da insulina, entretanto de acordo com a classificação internacional de doenças, a diabetes é classificada em insulino-dependentes e não insulino-dependentes.
Diagnóstico
· O diagnóstico é clínico e laboratorial. O clínico é apartir dos sintomas clássicos da diabetes que são causados pela hiperglicemia, sendo: poliuria (principalmente anoite), polidipsia e perda de peso não intencional. Além disso pode ocorrer outros sinais que depende do grau da diabetes,sendo que nos graus mais graves, quando ocorre cetoacidose diabética ou síndrome da desidratação hiperglicêmica, podem ocorrer: náuseas, vômitos, desidratação, alteração nível de consciência, hálito cetônico. 
· Além dos sintomas clássicos, podem ocorrer outros sintomas e/ou sinais, como: infecções de repetições, incontinência urinária, noctúria, enurese noturna (xixi na cama), letargia, cansaço, desânimo. Além desses, temos os sinais crônicos: vasculopatias, doenças cardiovasculares, AVE, retinopatias, nefropatias, neuropatia periférica, disfunção erétil.
· Em relação ao diagnóstico laboratorial, pode ser realizado: glicemia em jejum, hemoglonia glicada (HbA1c),glicemia ao acaso e teste de tolerância à glicose. Caso 2 exames dê resultados controversos, deve ser refeito aquele exame em que o resultado deu alterado e se vier alterado novamente, é confirmado o diagnóstico de diabetes. 
· A hemoglobina glicada é um exame complementar à glicemia em jejum, tendo a vantagem que não precisa do jejum, tem variabilidade menor e ela possui uma alteração muito mais lenta na relação tempo do que a glicemia em jejum, refletindo a glicemia do paciente nos últimos 2-3 meses anteriores ao exame, ou seja, o paciente as vezes tem glicemia em jejum normal pois fez dieta somente naquela semana, mas a hemoglobina glicada ainda vai ser alterada pois necessita de um tempo maior para que seus níveis mude.
· Existe um grupo de pessoas que são consideradas pré-diabéticas ou com alto risco para desenvolver a diabetes, sendo que ainda não possuem critérios para serem diagnósticados com DM, mas também seus exames não estão normais, apresentando uma glicemia de jejum alterada ou uma tolerância à glicose alterada. No caso, os que tem glicemia de jejum alterada (IFG) ocorre uma redução da resposta aguda da secreção de insulina e uma resistência à insulina somente no fígado (hepática). Já nos casos dos que tem uma tolerância da glicose alterada (IGT), é um pouco pior que a IFG, sendo potencialmente mais “grave” com um comprometimento da secreção aguda e crônica da insulina e também uma resistência muscular à insulina (periférica). A progressão para a DM nesses casos supracitados pode demorar anos, mas ocorre em 70% dos casos. 
Diabetes Melito tipo 2
Epidemiologia
· É uma das doenças crônica mais comuns, tendo sua prevalência aumentada nos últimos anos devido ao aumento da obesidade, sedentarismo...
· No brasil em 2014 havia 11,6 milhões de adultos com diabetes (Prevalência de 8,7% na população), com mortalidade de 116.382 pesssoas nesse ano.
· No brasil, entre 2006 e 2013 aumentou-se o diagnóstico de diabetes de 5,5% para 6,8%.
Fisiopatologia
Resistência à insulina (RI), Disfunção da célula-Beta e outros
· A DM2 é causada por uma associação entre RI e diminuição da secreção de insulina por disfunção na célula beta, sendo que isso possui fatores genéticos e externos (hábitos de vida) envolvidos. Antes achavam que a causa de DM2 era por RI, só que atualmente, eles constataram que pacientes que possuem DM2 antes de desenvolvê-la já possuiam uma certa disfunção da célula-beta, o que não chegava a ocasionar uma DM2, mas que causava uma certa intolerância da pessoa à glicose. 
· O termo R.I significa que as células que possuem receptores para insulina tem uma resposta diminuida à esse hormônio, não respondem à presensa de insulina, são insensíveis à insulina.
· A RI ocorre normalmente (fisiologicamente) em alguns momentos da vida ou situações, como puberdade, gestação e envelhecimento (ocorre uma R.I e também uma diminuição de sensibilidade da célula beta à glicose). Além disso, cada pessoa pode ter uma maior/menor sensibilidade à insulina, sendo ainda considerado normal. O problema é quando essa RI começa a causar hiperglicemia e níveis alterados de glicose no sangue.
· Em situações patológicas, a RI ocorre geralmente por fatores genéticos somado aos inadequados hábitos de vida (sedentarismo, obesidade, excesso de carboidratos...). A obesidade tem relação com a RI devido a vários fatores: causa um aumento do tecido adiposo da pessoa, sendo que os adipócitos produzem naturalmente as chamadas adipocinas, que são citocinas que impedem a transmissão da sinalização celular que a insulina provoca. A forma de distribuição do tecido adiposo também é muito importante, pois o tecido adiposo visceral (omental) é menos sensível à insulina naturalmente e, com isso, fica mais suscetível à lipólise, fazendo com que libere ác. Graxos na corrente sanguínea, os quais atingem o fígado e lá se armazenam. Com essa armazenação de ác. Graxos no fígado ocorre uma infiltração de macrófagos para tentar “tirar” essas gorduras que não deviam estar lá, entretanto, isso provoca uma inflamação local que causa uma liberação de citocinas que também impedem a sinalização celular da insulina, levando a uma RI hepática.
· O S.N.C apesar de não depender da glicose para transportar o GLUT4, justamente pois ele tem o GLUT2 que é insulino-independente, ele ainda possui receptores da insulina, pois a insulina não tem ação somente de translocar GLUT4. Assim, caso o S.N.C venha a ter uma RI, ele deixa de mandar mensagem pro fígado parar de produzir glicose apartir da gliconeogenese ou glicogenólise. Assim ele ajuda a provocar uma intolerância à glicose, agravando o quadro de hiperglicemia. 
· Disfunção nas células betas do pâncreas: Em relação à disfunção, ela não envolve destruição/lesão do pâncreas ou das células betas e sim uma dificuldade que essas células tem em liberar insulina, ou seja, elas são capazes de produzir mas não liberam corretamente, logo diz-se que essas células são irresponsivais/resistentes/intolerantes à glicose, esse problema na liberação pode ser por dificuldade que a glicose tem de entrar na célula beta, ou então dificuldade que a célula beta tenha de clivar as pró-insulinas produzidas, etc... Assim essas pessoas que tem essas disfunção na célula beta são consideradas intolerantes à glicose, sendo comum nos pacientes que são “pré-diabéticos”, fazendo com que a primeira fase de liberação de insulina seja reduzida. Esses pacientes possuem um alto risco de desenvolver a DM2 e, caso isso ocorra, esse primeiro pico de liberação de insulina fica ausente. Essa disfunção é progressiva, sendo que a medida que progride a pessoa saí de um caso de somente intolerante à glicose para um caso de DM2.
· Em relação ao curso de evolução de uma DM2, é assim: A pessoa desenvolve uma disfunção na célula Beta e concomitantemente desenvolve uma R.I. Com isso, as células betas que são funcionais ainda tem que aumentar muito a produção de insulina para que compensem a falta por aquelas que não liberam adequadamente e também para que compensem a R.I. Assim os níveis de insulina plasmáticos tem que subir muito, sendo que a DM2 só ocorre quando essas células betas funcionais não conseguem mais fazer essa compensação. Estima-se que essas células podem aumentar a produção de insulina em até 4-5 vezes. Além disso, para que elas aumentem a secreção é necessário a hipertrofia delas, sendo que chega em um ponto que elas aumentam tanto de tamanho que começam a morrer e sofrer apoptose, aí a pessoa desenvolve DM2.
· É importante lembrar que a DM2 tem causa multifatorial, logo eu tenho outros fatores que ocorrem tbm no diabetes e que ajudam a levar à ele:
a) Aumento secreção de glucagon: Ajuda causar hiperglicemia, sendo que é aumentado pois como falta insulina geralmente, ela não inibe sua liberação por feedback. 
b) Efeito incretínico prejudicado: Os hormônios chamados de incretinas (GLP-1 e GIP) geralmente tem sua secreção e efeitos prejudicados nos casos de DM2, agravando o caso. Essas incretinas tem ação de estimular as células beta do pâncreas a produzir insulina assim que alimento chega ao T.G.I, possuindo tipo um efeito “preditivo” para se prevenir ás altas taxas de glicose que estão por vir.
c) Vida uterina: Sabe-se que conforme é a alimentação da mãe durante a gestação isso pode influnciar o feto a expressar genes que vão “contribuir” com o desenvolvimento de uma diabetes na vida adulta. 
d) Suscetibilidade genética: A DM2 tem forte influência genética hereditária, sendo que na maioria das vezes um genitor é afetado também. Já foram descobertos inúmeros genes associados ao diabetes (poligênica), sendo alguns ligados à obesidade e tbm à R.I, mas a maioria é ligado com a disfunção das células beta.
Prevenção da DM2
· É muito difícil prever, ou então evitar totalmente um quadro diabético. O que se pode fazer é trabalhar em cima dos pacientes do grupo de risco, que são os: Pré-diabéticos, obesos, com distribuição de gordura “desfavorável no corpo”, hipertensos¸ sedentários¸ com parentes próximos com DM2.Nesses pacientes o objetivo é retardar a vinda do diabetes, ou até mesmo, impedir. Para isso, tenta-se preservar a função das células betas, reduzir a R.I ou até prevenir caso já não tenha. Logo, para fazer isso, é importante realizar hábitos de vida saudáveis (exercícios físicos regulares, perda de peso caso necessário, alimentação saudável e sem vícios...) os quais são responsáveis por reduzir a incidência de DM em até 50% nesses pacientes. No caso dos pacientes Pré-diabéticos é recomendável utilizar drogas sensibilizadoras da insulina (metformina), caso não se tenha contra-indicações, sendo que são as mais efetivas para eles. 
Tratamento da DM2
· É imprescindível trata-la para prevenir complicações e reduzir mortalidade. A redução da HbAc1 em 1% já diminui complicações vasculares em 37% e a mortalidade em 21%. Quanto mais precoce for o tratamento, melhor o prognóstico. 
· É importante que o tratamento seja individualizado para cada paciente, pois de acordo com o caso da pessoa, o controle dos níveis glicêmicos deve ser de uma forma (cada pcte tem um “alvo” glicêmico estabelecido). Em pacientes com diabetes recentes e sem complicações é interessante manter a glicemia em níveis normais. Já em pacientes mais graves, com doença mais tardia e com complicações o controle dessa glicemia deve ser “menos” severo, mais individualizado para cada um. Um dos principais e mais graves efeito adverso do tratamento farmacológico é os episódios de hipoglicemia. 
· É importante que o tratamento seja multidisciplinar, não sendo somente farmacológico, sendo que os profissionais envolvidos não se devem focar somente em controlar níveis glicêmicos e sim em tratar o paciente como um todo, mudando seus hábitos de vida, adequando suas medidas corporais, controlando outras comorbidades associadas como hiperlipidemias, hipertensão...
Tratamento Não-Farmacológico
· Educação sobre cuidados gerais: Instruir sobre a importância da mudanças dos hábitos de vida, sobre cuidados de lesões de pele que já possam ter, uso de sapatos especiais caso necessário... 
· Dieta: Fundamental para controle da diabetes. O plano alimentar deve ser individualizado para cada caso, sendo que sempre deve-se prezar por uma dieta mais flexível dentro do possível, mostrando quais alimentos e a quantidade deles que o paciente possa consumir, para que assim a adesão aumente muito. Geralmente as dietas são hipocalóricas, justamente pelo fato da maioria dos diabéticos estarem acima do peso. Em casos de maior obesidade pode-se usar fármacos inibidores do apetite e até mesmo fazer cirurgia bariátrica caso o pcte se encontre dentro dos requisitos da mesma (IMC>35 kg/m²), a qual ajuda a melhorar muito a glicemia. 
· Exercício Físico: O exercício ajuda à diminuir a glicose plasmática, melhorando a sensibilida à insulina por até 48 horas depois do exercício. Durante o exercício físico ocorre aumento da liberação de hormônio de crescimento, glucagon, norepinefrina e cortisol, com intuíto de aumentar a glicogenólise, para fornecer glicose pro músculo. Após a glicose ser usada, começa-se a usar os ácidos graxos (lipídeos). Assim durante o exercício a liberação de insulina diminui, pois necessita-se fazer catabolismo de glicogênio, mas apesar dela diminiuir a sensibilidade das células à ela aumenta, através de uma maior ativação da via de translocação do GLUT4 para superfície, para que a glicose possa entrar nas células, o que na maioria das vezes leva a uma queda da glicemia sanguínea durante o exercício. Se o exercício for muito intenso, pode até aumentar a glicemia durante ele, mas após, a glicemia diminiui, já que insulina volta a ser estimulada e as células estão altamente sensíveis à ela e os tecidos estão necessitando repor o glicogênio quebrado. A atividade regular de exercício promove aumento da condição cardiovascular, elevando o fluxo sanguíneo, massa muscular (fornecendo um grande local para armazenar e utilizar glicose) e melhora da função mitocondrial (acelera o metabolismo, fazendo o músculo que se aumentou consumir ainda mais glicose), além de aumentar a queima de Kcal diárias. Com isso, tem-se controle de peso e gorduras e diminuição da R.I e glicemia plasmática. É importante que antes do início das atividades físicas, a individualidade do pcte seja avaliada para ver se ele é apto ou não a realizá-las, e para que possa também ser orientado, pois pode ocorrer complicações durante o exercício, principalmente hipoglicemia se o paciente estiver fazendo uso de hipoglicemiantes orais ou de insulina.
Tratamento farmacológico DM2
· Temos vários tipos de medicamentos disponíveis, tendo os fármacos orais (hipoglicemiantes orais) e a insulina. Entre os hipoglicemiantes orais temos as classes:
a) Secretagogos: Estimulam a secreção de insulina (Sulfoniluréias e meglitinidas). 
b) Sensibilizadores da insulina: Promovem diminuição da R.I (Biguanidas e glitazonas).
c) Redutores da absorção de glicose no T.G.I: Inibidores da alfa-glicosidase.
d) Análogos de GLP-1: Estimulam secreção de insulina por mimetizar a ação do GLP-1 endógeno. 
e) Inibidores da DPP-4: DDP-4 inativa o GLP-1, logo esses fármacos aumentam a ação do GLP-1 no organismo, aumentando o estímulo de secreção provado por essa incretina. 
f) Drogas que aumentam excreção urinária de glicose: Inibem o cotransportador SGLT2 de sódio/glicose que é responsável por reabsorver a glicose junto com sódio nos túbulos renais.
· Lembrar que os inibidores de DPP-4 e os análogos da GLP-1 podem ser “encaixados” como secretagogos.
· Secretagogos: 
a) Sulfoniluréias: Clorpropamida (1º geração), glibenclamida (2º geração), glimepirida (3º e última geração, a mais potente). São as mais antigas e utilizadas amplamente até hoje. Sua ação é nas células beta do pâncreas e depende que elas estejam funcionantes, não lesadas/destruidas. Seu mecanismo de ação envolve bloquear o canais de K+, promovendo a despolarização da membrana e entrada de Ca+2, o que promove a exocitose da insulina. Com isso esse fármaco resolve o problema da maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, que é uma tolerância do pâncreas à glicose (Intolerância à glicose que a pessoa tem). Assim, o pâncreas não precisa de entrada de glicose para liberar insulina. Os efeitos adversos mais comum é ganho de peso e hipoglicemia. São contra-indicados e hepatopatas, nefropatas, durante gravidez/amamentação e pacientes com DM1.
b) Meglitinidas (glinidas): Repaglinida. O mecanismo de ação/efeitos adversos/contra-indicações são os mesmos das sulfoniluréias, sendo que a principal diferença entre elas e as sulfoniluréias é a meia-vida, sendo que as meglitinidas possuem meia vida bem curta e, portanto, rápido inicio de ação. Logo, são muito utilizadas período imediatamente pós-prandial ou pré-prandial para restaurar a glicemia (utilizada como “bolus”). 
· Sensibilizadores da Insulina: 
a) Biguanidas: (Metformina). Seu mecanismo de ação não é muito conhecido, mas sabe-se que envolve aumento da atividade da enzima AMPK, que é responsável por várias coisas, como: aumento da captação de glicose pelas células do corpo por estimular translocação do GLUT-4 (diminui R.I), inibição da gliconeogênese, inibição da lipólise (para que se use o glicogênio invez dos lipídeos). Com isso, ocorre aumento da sensibilidade de insulina no corpo. Os efeitos adversos envolve principalmente acidose lática e redução da absorção de vit. B12, sendo necessário reposição às vezes. É a droga de primeira escolha para DM2, podendo ser associada com outros hipoglicemiantes orais e/ou insulina. 
b) Tiazolidinedionas: Eles são agonistas do receptor de PPAR-gama, logo seu mecanismo de ação envolve ligação à receptores PPAR-gama das células adiposas, o qual promove uma sinalização celular que leva a uma expressão gênica para produzir mais GLUT-4, aumentando a sensibilidade à insulina. Efeito adverso principal é ganho de peso. É contra-indicado para pctes com DM1 e gestantes.
· Inibidor da Alfa-Glicosidase: (Arcabose). Ela promove inibição da enzima alfa-glicosidase, a qual é uma enzimaresponsável pela quebra de carboidratos no T.G.I para que eles possam ser reabsorvidos. Logo, esse fármaco impede a absorção de glicose no T.G.I. É muito utilizado período pós-prandial, para evitar a absorção da glicose. Principal efeito adverso é a diarreia e flatulência (pois as bacterias do T.G.I começam a matabolizar os carboidratos não absorvidos). 
· Análogos do GLP-1: O GLP-1 é um hormônio produzido pelos enterócitos e tem a função de “avisar” ao pâncreas que está chegando glicose pela alimentação, fazendo uma função de predição, para que já se começe a produção de insulina e eles também inibem o glucagon. Logo esses fármacos análogos vão fazer a mesma função do GLP-1 de predição, estimulando o pâncreas à produzir insulina e inibem o glucagon. São mto pouco usados ainda mas mto promissores.
· Inibidores da DPP-4: A DPP-4 é uma enzima que inativa o GLP-1, assim esses fármacos impedem a ação dessa enzima, promovendo a não inativação da incretina GLP-1, fazendo acumular ela, a qual provoca um aumento do estímulo á produção de insulina e inibição do glucagon.
Uso da insulina na DM2
· Dependendo do grau de descompensação do paciente pode ser que seja necessário usar doses de insulina para se alcançar o alvo glicêmico estabelecido, sendo que pode ser que seja necessário usar insulina em qlq momento do tratamento de DM2, por curto prazo ou definitivamente.
· Geralmente, qdo é necessário utilizar, usa-se o esquema basal, usando insulina de ação lenta. Em últimos casos opta-se pelo esquema basal-bolus, usando insulina ultra-rápida pré-prandial e de ação lenta também.
Diabetes Melitos tipo 1
· Esse tipo tbm conhecido como “dependente de insulina” corresponde a cerca de 10% dos casos de diabetes. Pode ser classificada de 2 modos:
a) Diabete tipo 1 autoimune (1A): A DM1A resulta da destruição autoimune das células beta pancreáticas. Esse tipo é o principal responsável por DM em crianças, sendo nelas a evolução é rápida e mais grave. Já em adultos a evolução da destruição é mais lenta. Sua causa envolve fatores genéticos e ambientais, que levam a autoimunidade.
b) Diabete tipo 1 idiopático (1B): A etiologia é desconhecida, ela é rara de acontecer, mas sabe-se que não envolve autoimunidade. É mais comum em asiáticos e africanos. Além disso, a dependência da insulina aqui não é regra. Próximos tópicos serão todos sobre o DM1A
Epidemiologia
· A prevalência do DM1A é baixa (menos que 1%) na população geral, sendo mais predominante na etnia branca, sendo que a incidência anual vêm aumentando em 3,2% nos jovens. É mais comum em países europeus (Finlândia, Sardenha). A américa do sul tem as menores taxas mundiais. 
· A idade de diagnóstico é geralmente entre 8-13 anos, mas pode ocorrer até em idosos. A doença atinge igualmente sexo feminino e masculino.
Etiologia e Fisiopatologia
· A DM1A decorre de fatores: genéticos, ambientais, imunológicos e sinérgicos. Cerca de 30% da população apresenta algum grau de predisposição genética, mas apenas 0,5% desses desenvolvem a DM1. A sua fase subclínica (assintomática) envolve a infiltração de linfócitos nas ilhotas de langerhans e posterior desenvolvimento de autoanticorpos, levando à insulite (inflamação das ilhotas) e destruição das células beta, levando a não produção de insulina, insuficiência de produção de insulina permanente. 
Autoimunidade na DM1
· A DM1 decorre de um desequilíbrio nos mecanismos de tolerância imunológica, ocasionando a não deleção de linfócitos autorreativos no timo, os quais começam a produzir autoanticorpos (ver tabela quais são e em que idade mais aparecem), levando a reações autoimunes contra as células beta pancreática, levando-as a morte. 
· Essa reação autoimune tem início precose, geralmente na fase pré-natal ela já começa a ocorrer, sendo que esse processo de destruição não é linear, tendo períodos de destruição e outros de “regeneração” das células beta. Esse período inicial da DM1 é conhecido como: Pré-diabético, subclínico, período de autoimunidade ativa. Ele então vai progredindo até que começe a ter sintomas e quando a pessoa é diagnosticada restam apenas 10% de suas células betas, as quais depois de um tempo já se tornam ausentes. Na maioria dos casos os sintomas começam a se manifestar durante a infância e adolescência, que é onde se diagnostica a grande parte dos casos de DM1.
· As outras células das ilhotas pancreáticas (alfa e delta) não são atingidas, continuando normais e produzindo seus hormônios (glucagon e somatostatina). 
· A detecção precose desses autoanticorpos podem ser muito úteis para se prever a DM1 e também para fazer diagnóstico diferencial com DM2. Geralmente a evolução para DM1 ocorre de 5 a 8 anos apartir do começo da produção desses autoanticorpos. 	
· Pode acontecer ainda do período assintomático durar muito tempo, manifestando a DM1 somente após os 35 anos, sendo chamada então de Diabete latente do Adulta (LADA). É uma forma lenta de progressiva de DM1, que muitas vezes é confundida com DM2. Ela evolui para uma dependência de insulina somente após 5 anos de seu diagnóstico. Pode ser diferenciada da DM2 pela detecção de autoanticorpos. 
Fatores Genéticos
· São diversos os genes envolvidos, logo DM1A tem causa genética poligênica.
Sistema HLA
· É o chamada sistema antígeno leucocitário humano, o qual é um conjunto de genes que produzem proteínas de superfície que serão responsáveis por apresentar os autoantígenos para o sistema imune da pessoa. Essas proteínas produzidas pelo HLA são responsáveis por informar os fagócitos que determinada célula é do próprio corpo, impedindo reações autoimunes.
· O local de maior relação e responsabilidade por causar DM1 é o lócus IDDM1¸ o qual se situa no braço curto do cromossomo 6, sendo que esse lócus é um dos responsáveis pela codificação de proteínas pro complexo MHC. Nesse lócus temos alguns alelos importantes (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ) codificantes de proteínas de MHC de classe I e II e que são os principais alelos associados com a DM1. 
· O mecanismo exato pelo qual o complexo MHC predispõe ao DM1 não é elucidado ainda, mas acredita-se que envolve uma deleção inadequada de linfócitos autorreativos no timo. Ou seja, os linfócitos autorreativos para células betas não são destruidos no timo em seu processo de maturação, justamente por não serem reconhecidos como “autorreativos” e assim conseguem se maturar e destruir as células beta.
· Dentre os alelos envolvidos, cada um é mais presente e mais responsável por levar a DM1 dependendo da etnia da pessoa.
· Temos também alelos que conferem “proteção” como DRB1-15, DRB1-11
Gene da Insulina (INS-VNTR)
· O segundo lócus de maior responsabilidade pela DM1 é o IDDM2, que fica no gene da insulina, que fica no cromossomo 11 braço curto dele. Esse lócus tem vários alelos ligados com a DM1, sendo que os alelos de classe I são os que causam risco de desenvolver a doença e os de classe III levam à proteção.
Gene CTLA-4
· Ele codifica o receptor CTLA-4 o qual é presente no linfócito T, sendo responsável pela inibição da resposta imune em linfócitos ativados. Logo, poliformismos e mutações nesses genes contribuem com gerar uma resposta autoimune, levando a DM1. 
Gene PTPN22
· Ele codifica a proteína tirosina fosfatase, a qual é intracelular e encontrada em tec. linfoides que está ligada na ativação de linfócitos T. Polimorfismos nela e mutações podem permitir uma maior sobrevida à linfócitos T autorreativos, levando à suscetibilidade em ter DM1.
Gene MDA5
· Mutações nele reduzem a produção de IFN podem levar à proteção de DM1
Fatores Desencadeantes da autoimunidade
· Além da presença de mutações ou de alelos que podem aumentar o risco de desenvolver DM1A por aumentar as chances de autoimune contra células beta, outros fatores ambientais como vírus, toxinas, metais pesados e dieta tbm influenciam
Fatores dietéticos
· Aqui envolve mais a dieta durante os primeiros 6 meses de vida. A supressão do aleitamento materno e a introdução do leite de vaca antes dos 6 meses de idade aumentam a chance deDM1 em 2 vezes. Isso porque a parada do aleitamento materno deprime o sistema imune da criança, fazendo ela ter mais reações inflamatórias intestinais que podem levar ao aumento da chance de produção de autoanticorpos contra células betas. O leite de vaca é prejudical tbm por conter muita caseína, a qual é muito similiar com o GLUT-2. Cerais e glúten antes dos 6 meses tbm é associado.
Infecções Virais
· Eles podem levar a DM1 por possuirem antígenos muito parecidos com os da célula beta pancreáticas, mimetizando eles, provocando reações imunológicas cruzadas¸ induzindo à autoimunidade. Isso ocorre em vírus como: citomegalovírus e vírus da rubéola. 
· Estudos recentes dizem que eles não induzem a autoimunidade, mas são capazes de agravar uma que já esteja acontecendo previamente.
Higiene
· Estudos mostram que países ricos tem maior incidência de DM1, o que está associada com as doenças infecciosas. Pessoas que contraem muitas infecções na infância está mais protegida da DM1A, justamente porque os antígenos dessas infecções “competem” com os autoantígenos do corpo e assim temos menos chance de uma APC apresentar um autoantígeno para uma célula T e desenvolver uma autoimunidade.
Microbiota Intestinal
· A diminuição da microbiota intestinal aumenta as chances de autoimunidade. Isso porque essa microbióta evita inflamações intestinais.
Vitamina D
· A falta de vitamina D é um fator de risco para DM1A, pois ela tem relação com a modulação da resposta imune (isso é mto controverso ainda).
Sedentarismo e obesidade
· Eles são elementos “aceleradores”, que por causar aumento da demanda de insulina, tem relação com antecipar uma DM1 que viria a ocorrer, antecipando à autoimunidade.
Quadro Clínico
· A fase subclínica da DM1 dura de 3 a 8 anos, sendo marcada pelo início e progressiva destruição das células beta, com subida crescente dos autoanticorpos e com desenvolvimento de uma intolerância à glicose, marcada por queda na primeira fase de liberação de insulina.
· Nos 3-6 meses anteriores ao diagnóstico a secreção de insulina já caí mto (tendo somente 10% das células beta preservadas) e começa-se os sintomas da DM1. Os sinais e sintomas são: glicosúria, poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, fadiga, astenia e dificuldade visual. Pode-se ter infecções de pele e mucosa. 
· Geralmente o diagnóstico é tardío e ocorre em pronto socorro com o indivíduo em cetoacidose. Quando ocorre a DM1 em adultos (LADA), o quadro clínico é mais brando e a dependência de insulina é menor. 
Diagnóstico
· O diagnóstico é confirmado pela glicemia em jejum > 126 mg/dl ou glicemia ocasional maior que 200mg/dl.
· Pode ser utilizado também detecção dos autoanticorpos para fazer diagnóstico etiológico e diferencial. Pode-se também avaliar a funcionalidade das células beta medindo-se o peptídeo C (que é secretado junto com a insulina), sendo que valor menor que 0,5 ng/mL associado a glicemia plasmática alterada é um alto indicativo de DM1. 
Prevenção do DM1A e Tratamento
· Uso de imunossupressores são inefetivos, corte de glúten e leite de vaca também.
· O tratamento baseia-se na insulinoterapia, monitorização glicêmica e orientação de hábitos de vida (nutrição e exercícios).
Insulinoterapia
· A insulina possui diferentes preparações que as fornecem diferentes meias-vidas. Temos as de ação:
a) Ultra-rápida: LISPRO (HUMALOG), ASPARTE e GLUSINA 
b) Rápida: HUMULIN
c) Intermediária : NPH
d) Lenta: GLARGINA 
· As insulinas de ação ultra-rápida e rápida são chamadas de insulinas de ação rápida (curta) e as de ação intermediária e lenta são chamadas de ação lenta (prolongada). Muitas veze temos a classificação ainda em: ação rápida, ação intermediária e ação lenta.
· Os efeitos adversos mais comuns é a hipoglicemia que pode-se ter, podendo ser muito grave. Pode-se ter também lipodistrofia por não rotação nos locais de aplicação da insulina. 
Insulinoterapia na DM2
· Geralmente não se usa. Mas as vezes é necessário usar quando o paciente está com uma evolução ruim em que não se consegue estabelecer o nível glicêmico proposto, ou então, quando se diagnosticou mais tardiamente, estando o paciente já com complicações crônicas da doença. Assim pode-se utilizar somente insulinoterapia ou usar ela em associação com hipoglicemiantes orais. 
· Geralmente na DM2 quando se utiliza insulina faz o esquema basal, utilizando insulina de ação lenta (NPH ou então mais lenta ainda: Glargina) logo ao acordar e antes de durmir, com intuíto de manter estável os níveis de glicemia e fazendo diminuir os riscos de hipoglicemia de quando de usa uma de ação rápida. Entretanto, tem casos de DM2 que é necessário usar insulinas de ação rápida pré-prandial, fazendo esquema bolus e até mesmo pode-se fazer o esquma basal-bolus em DM2.
Insulino Terapia no DM1
· A insulinoterapia em DM1 baseia no esquema basal-bolus que se consiste em associar insulinas de ação rápida (prandial) e lenta (basal). A lenta é para simular a secreção basal e constante de insulina pelo pâncreas durante 24horas, mantendo estável os níveis de insulina e as de ação rápida é para simular os picos de insulina que o pâncreas secreta após as refeições. Assim as de ação lenta são aplicadas 2 vezes ou 3 vezes por dia dependendo de ser mais lento ou menos lento, geralmente ao acordar, antes do almoço e antes de durmir), já as de ação rápida são utilizadas um pouco antes das refeições (pré-prandial). 
· Geralmente a dose de insulina diária é divididade em 50% de insulina basal (ação lenta) e 50% de insulina prandial (ação rápida). A dose depende do peso e também envovle contagem de carboidratos que a pessoa vai consumir. 
· Temos também a opção da bomba de insulina, que é um dispositivo que injeta insulina ultra-rápida por 24h no subcutâneo da pessoa com a dose diária já pré-programada, simulando uma ação basal. Além disso, nos períodos pré-prandial a pessoa deve ativar o dispositivo para ele injetar a dose prandial, assim é feito o esquema basal-bolus pelo dispositivo. A desvantagem é que é caro e depende que a pessoa conheça bem a doença para não “ativar” desnecessariamente, levando a hipoglicemias. 
· Após o começo da insulinoterapia na DM1, costuma-se ocorrer um período conhecido como lua de mel que dura 2-6 meses em que a pessoa não depende da insulina, pois as células beta remanescente “voltam a funcionar”, mas logo após é necessário voltar com a insulinoterapia. 
Dano Tecidual na Diabetes
· Eles originam as complicações a longo prazo no diabetes (complicações crônicas). As complicações crônicas são várias e envolve complicações microvasculares (retinopatias e nefropatias), complicações macrovasculares (IAM, doença vascular periférica, estenoses de artéria renal) e neuropatias. As complicações macrovasculares são as mais responsáveis pelos óbitos. 
· A maioria dos tecidos corporais são suscetível aos danos por hiperglicemia crônica, mas alguns são mais “sensíveis” à ela como: endotélio, células mesangiais nos rins¸ células Beta pancreáticas, células de Shwann e neurônios. Outras conseguem diminuir a captação de glicose e por isso são mais resistentes aos danos. Esses tecidos são mais sensíveis justamente pois ele não dependem da insulina para captar a glicose, logo, no DM o sangue está com mta glicose (hiperglicemia) e com isso entra muita glicose dentro dessas células não dependentes de insulina e assim ocorre toda fisiopatologia das complicações crônicas.
Patogênese
· O mecanismo exato das alterações causadas devido a hiperglicemia crônica não são muito bem comprendidos ainda. 
· Existem 5 mecanismos que estão envolvidos na patogênese tecidual da diabetes, causada por alta concentração de glicose intracelular: 
a) Aumento da ativação da via do poliol: Essa via do poliol é responsável na célula por reduzir aldeídos tóxicos a compostos não tóxicos através da enzima aldose redutase. Em condições de hiperglicemia crônica, entra mta glicose na célula e então a aldose redutase para de atuar sobre a conversão de aldeídos tóxicos e começa a converter a glicoseem excesso à sorbitol. Logo, ocorre um acúmulo de compostos tóxicos e o sorbitol produzido ainda pode acumular e causar catarata. Esse processo de desvio da via do poliol ocorre nos olhos, nervos periféricos e glomérulos renais, lesando as células desses locais. 
b) Acúmulo a longo prazo de produtos glicados (AGES): Esses produtos glicados são originados da associação da glicose com aminoácidos. Assim que formados eles são irreversíveis e causam instabilidade na matriz extracelular. Essa instabilidade leva a disfunção endotelial e ativação de citocinas inflamatórias, destruindo a membrana basal do endotélio levando ao aumento da permeabilidade vascular.
c) Aumento da concentração de diacilglicerol: Esse aumento é causada por grande concentração crônica de glicose intracelular, levando a ativação de vias que levam a vasoconstrição. 
d) Desvio da via frutose 6-fostato para glicosamina 6-fosfato: Esse desvio ocorre por acúmulo crônico de glicose intracelular, e essa glicosamina produzida em excesso é convertida ao composto UDP que leva ao aumento de produção de citocinas pró-inflamatórias. 
e) Geração de Espécies Reativas de Oxigênio (EROS): Eles são geradas com o aumento de glicose intracelular, e são responsáveis por dano tecidual devido ao extresse oxidativo gerado.
· Além dos fatores citados acima relacionados exclusivamente com a hiperglicemia crônica, outras comorbidades que geralmente vêm associada ao diabetes podem contribuir com as complicações crônicas do diabetes.
Complicações microvasculares 
Doença Renal Diabética
· Ela ocorre em fases, possuindo 5 fases em que cada pessoa pode permanecer em uma ou evoluir para outra. As fases em ordem progressiva são:
a) Hiperfiltração glomerular: Causada por espessamento da membrana basal glomerular.
b) Nefropatia silenciosa: Caracterizada por episódios intermitentes de microalbuminúria. A maioria dos pctes com DM ficam nessa fase. Somente 1/3 progride para a próxima fase.
c) Nefropatia incipiente: Caracterizada por microalbuminúria persistente. 
d) Doença Renal Crônica (DRD): Caracterizada por macroalbuminúria, podendo ocorrer diminuição TFG e elevação da P.A.
e) Insuficiência Renal Terminal: TFG mto diminuída e necessita-se diálise.
Neuropatia Diabética
· É uma complicação microvascular muito comum na DM, caracterizando-se por sinais e sintomas que indicam disfunção de nervos periféricos. É presente em 50% de pacientes com DM crônica por mais de 20 anos, sendo o maior responsável pelos casos de amputações não traumáticas. 
· A sua patogênese envolve a hiperglicemia crônica através dos mecanismos de patogênese já citados acima e também as outras comorbidades que geralmente é presente no DM (hipertensão, dislipidemias). 
· A neuropatia diabética pode ter diferentes classificações:
a) Neuropatia Sensorial aguda: É caracterizada por dor com exacerbação norturna, caquexia, perda de peso. Não ocorre alteração no exame neurológico dos pés. A sua causa é desconhecida, envolvendo alto fluxo de glicose no epineuro que pode levar a isquemia transitória e reações imunes locais. O tto é pelo controle da glicemia.
b) Neuropatia sensitivo-motora crônica: Esse é o tipo mais comum na DM, representando 80% dos casos de neuropatias diabéticas. Geralmente ocorre alterações sensitivas que começam nas partes distais dos MMII e vai ascendendo até atingir MMSS. Ocorre queimação, parestesias, hiperestesias, hipoestesias e pode ocorrer dor com piora noturna. Isso é avaliado na anmenese e exame físico, sendo muito importante para evitar amputações, pois diagnósticos tardios de N.D a pessoa já se encontra com pé totalmente insensível e com úlceras. A fisiopatologia aqui são as causas já citadas acima na patogênese, envolvendo EROs que levam ao extresse oxidativo. O tratamento é por meio da diminuição da glicemia
c) Neuropatias autonômicas: Aqui ocorre lesões em nervos autônomos viscerais, envolvendo nervos autônomos cardíacos que causa problemas na variação da Freq. Cardíaca qdo necessária, problemas em controle da P.A etc. Pode afetar também os nervos autônomos do T.G.I levando a alterações no peristaltismo, aumentando-o ou diminuindo-o. Pode afetar também os nervos autônomos genitourinários, que ocasiona principalmente disfunção erétil (mto comum em pctes com DM mais idosos). 
Retinopatia Diabética
· É uma das complicações microvasculare mais frequentes, sendo uma das principais causas de cegueira no mundo. 
· Sua fisiopatologia já foi explicada na patogênese, sendo por alto influxo de glicose para as células da retina, levando ao estresse oxidativo, que leva a reação inflamatória local (aumento da permeabilidade endotelial, extravasamento de plasma e edema macular nesse caso), ocorre também vasoconstrição e isquemia quando vai se afetando os vasos de maiores calibres que suprem a retina, com isso ocorre angiogênese para para tentar suprí-la, sendo possível visualizar esses novos vasos ao exame de fundo de olho. No fim, ocorre lesão e morte tecidual.
Complicações Macrovasculares
· As que mais ocorrem são doença arterial coronariana (IAM), doença cerebrovascular (A.V.E isquêmico) e doença arterial periférica. Nas complicações macrovasculares ocorre grande participação da aterosclerose.
Complicações Agudas Hiperglicêmicas
· As 2 complicações agudas da DM são cetoacidose diabética (CAD) e o Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH). 
Patogênese
· O CAD ocorre principalmente em DM1 devido a uma queda na concentração sérica de insulina e aumento de hormônios contrarreguladores dela. Assim ocorre hiperglicemia, lipólise, gliconeogênese e diminuição da captação de glicose por tecidos dependentes de insulina. Aí começa a haver lipólise para suprir esses tecidos e consequente produção de corpos cetônicos no fígado, levando seu acúmulo no sangue e urina, que causa acidose metabólica com ânion gap elevado. No CAD ainda temos a glicosúria devido a hiperglicemia, que causa um grande desequilíbrio osmótico no lúmen túbular, levando a grande passagem de água para ele para equilibrar a glicose nos túbulos renais. Com isso, ocorre desidratação e desequilíbrio eletrolítico. É mto comum a hipercalemia, pois a falta de insulina leva desvio de K+ para o extracelular e a acidose também faz isso. O diagnóstico da CAD envolve glicemia maior que 250 mg/dL, PH sanguíneo menor que 7,30 e bicarbonato sérico menor 18mEq/L. 
· A EHH ocorre mais em pacientes idosos com DM2 avançada. A patogênese da EHH não é bem conhecida, mas acredita-se que é causada por quedas nos níveis de insulina sérica, mas não tanto quanto na CAD, sendo que ela fica insuficiente para permetir entrada de glicose nos tecidos dependentes de insulina, mas fica suficiente para impedir a lipólise. Logo aqui temos uma hiperosmolaridade causada por altas taxas de glicose sérica e glicosúria, mas não se tem acidose (cetoacidose). Assim, ocorre também desidratação e distúrbios eletrolíticos, mas sem acidose. Na EHH a hiperglicemia costuma ser muito mais alta que na cetoacidose.
Quadro clínico, Diagnóstico e tratamento
· Ocorre os sintomas da tríade clássica hiperglicêmica (poliúria, polidipsia e polifagia) tanto na CAD como na EHH. A diferença é que no CAD temos sinais de acidose, como taquicardia, taquipneia, hálito cetônico. Já na EHH ocorre mais sinais da grave desidratação com mucosas secas, turgor diminuído e hipotensão.
· Para fazer o diagnóstico dessas complicações usa-se glicemia sanguínea, gasometria arterial, exame de urina (ver corpos cetônicos, PH), níveis dos eletrólitos séricos, cálculo do ânion GAP.
· O tratamento para esses casos é: hidratação, insulinoterapia, repor eletrólitos necessários e repor bicarbonato (somente na CAD grave).
Exames bioquímicos no DM
Exames de glicose
· Podem ser medidos no plasma sanguíneo ou urina. Entretanto na urina não é o mais adequado para se acompanhar os níveis glicêmicos da pessoa, pois a glicose começa a aparecer na urina somente valores maior que 180mg/dL de glicose plasmática. A medida de glicose na urina já está em desuso nos países desenvolvidos.
Testespara cetonas
· Ele é feito pelo exame de urina ou pode ser medida no sangue também, sendo imporante para pacientes com DM1 em que casos de complicações agudas da hiperglicemia são mais frequentes. É mais comum se medir os níveis de cetona na urina. 
Teste oral de tolerância à glicose
· Chamado de TOTG é importante para verificar alterações na tolerância à glicose nos pacientes. O diagnóstico da diabetes em si é feito somente pela clínica e pela glicemia plasmática em jejum, sem necessitar TOTG. Entretanto ele é interressante quando o paciente não possui diabetes mas se encontra em um quadro de glicemia de jejum alterado (IFG), “pré-diabético”, sendo recomendando então pela OMS realizar o TOTG para estar avaliando a tolerância do paciente à glicose, pois como ja visto, ela é uma das primeiras alterações no DM, podendo o médico estar prevendo um caso inicial de DM. Em pessoas com glicemia acima de 130 mg/dL não se deve fazer esse teste. O teste consiste em o pcte fazer jejum de 10 horas, aí no local do exame coleta-se glicemia em jejum. Depois, ingeri-se 75g de glicose anidra e coleta-se novamente a glicemia sérica após 2 horas da ingestão de glicose. O normal é após 2 horas glicemia estar abaixo 140 mg/dL. Se estiver entre 140 e 199 o paciente possui uma tolerância à glicose diminuída (IGT) e se der acima de 200 paciente é considerado diabético.
Teste de hemoglobina glicada
· É considerado um exame para controle glicêmico prévio. Essa hemoglobina glicada é o produto da glicação da Hb, a qual tem seu percentual elevado no sangue quando concentrações de glicose plasmática estão acima do normal. Como a hemácia tem 120 dias, os níveis de HbA1c reflete a glicêmia dos últimos 120 dias, principalmente dos 30 dias anteriores ao exame.