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Artritis Psoriasica

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Espondiloartritis
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CAPÍTULO 384
Entre las manifestaciones menos frecuentes o raras de ReA están defec-
tos de conducción cardiaca, insufi ciencia aórtica, lesiones del sistema ner-
vioso central o periférico e infi ltrados pleuropulmonares.
En forma típica, la artritis persiste tres a cinco meses, pero se sabe de 
evoluciones más largas. Los síntomas articulares crónicos persisten en casi 
15% de los pacientes, e incluso en 60% de enfermos en series hospitalarias, 
pero ellos tienden a ser menos graves que en la etapa aguda. También son 
comunes las recidivas del síndrome agudo. Con frecuencia hay discapacidad 
laboral o cambios forzosos de ocupación en caso de persistencia de los sín-
tomas articulares. El dolor crónico en el astrágalo es en particular angustian-
te. La lumbalgia, la sacroilitis y AS franca también son secuelas comunes. En 
muchos estudios, se demostró que los pacientes positivos a HLA-27 tuvie-
ron resultados peores que los negativos al antígeno. Los sujetos con artritis 
inducida por Yersinia o Salmonella presentaron enfermedades menos cróni-
cas que aquellos cuyo episodio inicial siguió a la shigellosis epidémica.
DATOS DE LABORATORIO Y RADIOGRÁFICOS
Por lo común hay incremento de las tasas de ESR y reactivos de fase aguda, 
en la etapa aguda de la enfermedad, a menudo con gran intensidad. Puede 
haber anemia poco intensa. El líquido sinovial muestra células infl amatorias 
inespecífi cas. En muchos grupos étnicos 30 a 50% de los pacientes son posi-
tivos al antígeno B27. La infección inductora por lo regular no persiste en el 
sitio de la infección primaria de mucosas hasta la fecha en que comienza la 
enfermedad reactiva, pero es posible identifi car por cultivo el microorganis-
mo, en el caso de enfermedad inducida por Yersinia o Chlamydia. Las prue-
bas serológicas de exposición a uno de los microorganismos causales con 
una mayor cantidad de anticuerpos son inespecífi cas y de utilidad cuestio-
nable. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) del DNA de clamidias en 
las muestras de orina de primera micción puede tener gran sensibilidad en 
la etapa aguda, pero son menos útiles en la enfermedad crónica.
En la enfermedad incipiente o leve posiblemente no se manifi esten 
cambios radiográfi cos o se circunscriban a la osteoporosis yuxtaarticular. 
En la enfermedad persistente de vieja fecha los signos radiográfi cos son 
similares a los observados en la artritis psoriásica; en las articulaciones 
afectadas se advierten erosiones marginales y pérdida del espacio articular. 
La periostitis con formación de hueso nuevo reactivo es un signo caracte-
rístico como ocurre en todas las SpA. Son frecuentes los “espolones” en la 
inserción de la aponeurosis plantar.
A veces surgen sacroilitis y espondilitis como secuelas tardías. La pri-
mera es asimétrica con mayor frecuencia que en AS y la segunda en vez de 
ser simétrica y ascendente, puede comenzar en cualquier punto de la co-
lumna lumbar. Se describe a los sindesmofi tos como no marginales; son 
gruesos, asimétricos, tienen forma de coma y nacen de la porción media 
del cuerpo vertebral, distribución que se observa con menor frecuencia en 
AS primaria. Rara vez el cuadro evoluciona hasta llegar a la fusión espinal.
DIAGNÓSTICO
ReA es un diagnóstico clínico en el que no hay métodos de laboratorio o 
radiográfi cos que lo confi rmen defi nitivamente. Este último debe ser plan-
teado en cualquier paciente que tiene artritis o tendinitis aditiva, asimétri-
ca e infl amatoria aguda. La valoración incluye preguntas en cuanto a posi-
bles hechos desencadenantes como algún episodio de diarrea o disuria. En 
la exploración física se presta atención a la distribución de la afección arti-
cular o tendinosa y los posibles sitios de ataque extraarticular como los 
ojos, las mucosas, la piel, las uñas y los genitales. El análisis de líquido si-
novial puede ser útil para descartar artritis séptica o inducida por cristales. 
El cultivo, el estudio serológico o el método molecular a veces permite 
detectar alguna infección inductora, pero no es posible depender de ellos.
La tipifi cación en busca de B27 tiene escaso valor predictivo negativo 
en ReA pero adquiere importancia pronóstica en términos de intensidad, 
carácter crónico y propensión a la aparición de espondilitis y uveítis. Aún 
más, si es positivo, puede ser útil en el diagnóstico en casos atípicos. La 
identifi cación de VIH suele estar indicada y es necesaria para elegir el tra-
tamiento apropiado.
Es importante diferenciar ReA, de la enfermedad gonocócica disemina-
da (cap. 181), y ambas pueden provenir de contacto venéreo y acompañar-
se de uretritis. A diferencia de ReA, la artritis y la tenosinovitis gonocóci-
cas tienden a abarcar las extremidades pélvicas y escapulares por igual, no 
afectan el esqueleto de cabeza y tórax y se acompañan de las características 
lesiones vesiculosas en la piel. La positividad del cultivo de gonococos, de 
material de uretra o cuello uterino no descarta la posibilidad de que exista 
ReA; sin embargo, la identifi cación de gonococos en cultivos de sangre, de 
lesión de la piel o líquido sinovial corrobora el diagnóstico de enfermedad 
gonocócica diseminada. Puede ser útil la técnica de reacción en cadena de 
polimerasa para identifi car Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis. En 
ocasiones sólo se puede diferenciar a los dos microorganismos con una 
prueba terapéutica de antibióticos.
ReA comparte muchas características comunes con la artropatía pso-
riásica. Sin embargo, esta última por lo común inicia en forma gradual; la 
artritis tiende a afectar de manera predominante las extremidades escapu-
lares y pocas veces hay periartritis coexistentes; por lo regular no coexiste 
con úlceras en la boca, uretritis y síntomas intestinales.
TRATAMIENTO ARTRITIS REACTIVA
Muchas personas con ReA se benefician de alguna manera de las dosis 
grandes de NSAID, aunque rara vez quedan desterrados del todo los 
síntomas agudos y en algunos pacientes el tratamiento es ineficaz del 
todo. El fármaco inicial más indicado es la indometacina a razón de 75 
a 150 mg/día en fracciones, pero cabe probar otros NSAID.
La administración rápida y adecuada de antibióticos contra la uretritis 
aguda por clamidias o la infección intestinal evita que aparezca ReA, pero 
no se obtienen siempre buenos resultados. Los datos en cuanto al posible 
beneficio de la antibioticoterapia que se comienza una vez iniciada la ar-
tritis, son antagónicos y desiguales, pero algunas investigaciones no su-
gieren beneficio alguno. Los datos de un estudio de vigilancia por largo 
tiempo sugirieron que a pesar de que los antibióticos no tienen efecto 
alguno en el episodio agudo de ReA, impidieron que surgiera más adelan-
te SpA crónica. En otro estudio no se demostró beneficio alguno a largo 
plazo. Un estudio reciente, doble ciego en que los testigos recibieron 
placebo valoró la combinación de antibióticos e indicó que la mayor parte 
de las personas con ReA crónica por Chlamydia se beneficiaron significati-
vamente con un ciclo de 300 mg diarios de rifampicina al que se agrega-
ban 500 mg diariamente de azitromicina por cinco días, para seguir con el 
primer fármaco en la misma dosis, dos veces a la semana durante seis 
meses, pero con la adición de 100 mg de doxiciclina dos veces al día. 
Existe la posibilidad de que ReA aguda inducida por Chlamydia reaccione 
con mayor facilidad a la antibioticoterapia que la variedad posentérica.
Datos de estudios multicéntricos han sugerido que la sulfasalazina 
en dosis inclusive de 3 g/día en fracciones puede ser beneficiosa en 
pacientes de ReA persistente.1 Las personas con la enfermedad persis-
tente pueden mejorar con azatioprina a razón de 1 a 2 mg/kg al día o 
con metotrexato, en dosis incluso de 20 mg por semana; sin embargo, 
nunca se han estudiado formalmente estos dos regímenes terapéuti-
cos. No se han publicado datos de estudios comparativos con produc-
tos anti-TNF-α en casos de ReA, pero datos esporádicos se orientan