Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
Espondiloartritis 2175 CAPÍTULO 384 Entre las manifestaciones menos frecuentes o raras de ReA están defec- tos de conducción cardiaca, insufi ciencia aórtica, lesiones del sistema ner- vioso central o periférico e infi ltrados pleuropulmonares. En forma típica, la artritis persiste tres a cinco meses, pero se sabe de evoluciones más largas. Los síntomas articulares crónicos persisten en casi 15% de los pacientes, e incluso en 60% de enfermos en series hospitalarias, pero ellos tienden a ser menos graves que en la etapa aguda. También son comunes las recidivas del síndrome agudo. Con frecuencia hay discapacidad laboral o cambios forzosos de ocupación en caso de persistencia de los sín- tomas articulares. El dolor crónico en el astrágalo es en particular angustian- te. La lumbalgia, la sacroilitis y AS franca también son secuelas comunes. En muchos estudios, se demostró que los pacientes positivos a HLA-27 tuvie- ron resultados peores que los negativos al antígeno. Los sujetos con artritis inducida por Yersinia o Salmonella presentaron enfermedades menos cróni- cas que aquellos cuyo episodio inicial siguió a la shigellosis epidémica. DATOS DE LABORATORIO Y RADIOGRÁFICOS Por lo común hay incremento de las tasas de ESR y reactivos de fase aguda, en la etapa aguda de la enfermedad, a menudo con gran intensidad. Puede haber anemia poco intensa. El líquido sinovial muestra células infl amatorias inespecífi cas. En muchos grupos étnicos 30 a 50% de los pacientes son posi- tivos al antígeno B27. La infección inductora por lo regular no persiste en el sitio de la infección primaria de mucosas hasta la fecha en que comienza la enfermedad reactiva, pero es posible identifi car por cultivo el microorganis- mo, en el caso de enfermedad inducida por Yersinia o Chlamydia. Las prue- bas serológicas de exposición a uno de los microorganismos causales con una mayor cantidad de anticuerpos son inespecífi cas y de utilidad cuestio- nable. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) del DNA de clamidias en las muestras de orina de primera micción puede tener gran sensibilidad en la etapa aguda, pero son menos útiles en la enfermedad crónica. En la enfermedad incipiente o leve posiblemente no se manifi esten cambios radiográfi cos o se circunscriban a la osteoporosis yuxtaarticular. En la enfermedad persistente de vieja fecha los signos radiográfi cos son similares a los observados en la artritis psoriásica; en las articulaciones afectadas se advierten erosiones marginales y pérdida del espacio articular. La periostitis con formación de hueso nuevo reactivo es un signo caracte- rístico como ocurre en todas las SpA. Son frecuentes los “espolones” en la inserción de la aponeurosis plantar. A veces surgen sacroilitis y espondilitis como secuelas tardías. La pri- mera es asimétrica con mayor frecuencia que en AS y la segunda en vez de ser simétrica y ascendente, puede comenzar en cualquier punto de la co- lumna lumbar. Se describe a los sindesmofi tos como no marginales; son gruesos, asimétricos, tienen forma de coma y nacen de la porción media del cuerpo vertebral, distribución que se observa con menor frecuencia en AS primaria. Rara vez el cuadro evoluciona hasta llegar a la fusión espinal. DIAGNÓSTICO ReA es un diagnóstico clínico en el que no hay métodos de laboratorio o radiográfi cos que lo confi rmen defi nitivamente. Este último debe ser plan- teado en cualquier paciente que tiene artritis o tendinitis aditiva, asimétri- ca e infl amatoria aguda. La valoración incluye preguntas en cuanto a posi- bles hechos desencadenantes como algún episodio de diarrea o disuria. En la exploración física se presta atención a la distribución de la afección arti- cular o tendinosa y los posibles sitios de ataque extraarticular como los ojos, las mucosas, la piel, las uñas y los genitales. El análisis de líquido si- novial puede ser útil para descartar artritis séptica o inducida por cristales. El cultivo, el estudio serológico o el método molecular a veces permite detectar alguna infección inductora, pero no es posible depender de ellos. La tipifi cación en busca de B27 tiene escaso valor predictivo negativo en ReA pero adquiere importancia pronóstica en términos de intensidad, carácter crónico y propensión a la aparición de espondilitis y uveítis. Aún más, si es positivo, puede ser útil en el diagnóstico en casos atípicos. La identifi cación de VIH suele estar indicada y es necesaria para elegir el tra- tamiento apropiado. Es importante diferenciar ReA, de la enfermedad gonocócica disemina- da (cap. 181), y ambas pueden provenir de contacto venéreo y acompañar- se de uretritis. A diferencia de ReA, la artritis y la tenosinovitis gonocóci- cas tienden a abarcar las extremidades pélvicas y escapulares por igual, no afectan el esqueleto de cabeza y tórax y se acompañan de las características lesiones vesiculosas en la piel. La positividad del cultivo de gonococos, de material de uretra o cuello uterino no descarta la posibilidad de que exista ReA; sin embargo, la identifi cación de gonococos en cultivos de sangre, de lesión de la piel o líquido sinovial corrobora el diagnóstico de enfermedad gonocócica diseminada. Puede ser útil la técnica de reacción en cadena de polimerasa para identifi car Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis. En ocasiones sólo se puede diferenciar a los dos microorganismos con una prueba terapéutica de antibióticos. ReA comparte muchas características comunes con la artropatía pso- riásica. Sin embargo, esta última por lo común inicia en forma gradual; la artritis tiende a afectar de manera predominante las extremidades escapu- lares y pocas veces hay periartritis coexistentes; por lo regular no coexiste con úlceras en la boca, uretritis y síntomas intestinales. TRATAMIENTO ARTRITIS REACTIVA Muchas personas con ReA se benefician de alguna manera de las dosis grandes de NSAID, aunque rara vez quedan desterrados del todo los síntomas agudos y en algunos pacientes el tratamiento es ineficaz del todo. El fármaco inicial más indicado es la indometacina a razón de 75 a 150 mg/día en fracciones, pero cabe probar otros NSAID. La administración rápida y adecuada de antibióticos contra la uretritis aguda por clamidias o la infección intestinal evita que aparezca ReA, pero no se obtienen siempre buenos resultados. Los datos en cuanto al posible beneficio de la antibioticoterapia que se comienza una vez iniciada la ar- tritis, son antagónicos y desiguales, pero algunas investigaciones no su- gieren beneficio alguno. Los datos de un estudio de vigilancia por largo tiempo sugirieron que a pesar de que los antibióticos no tienen efecto alguno en el episodio agudo de ReA, impidieron que surgiera más adelan- te SpA crónica. En otro estudio no se demostró beneficio alguno a largo plazo. Un estudio reciente, doble ciego en que los testigos recibieron placebo valoró la combinación de antibióticos e indicó que la mayor parte de las personas con ReA crónica por Chlamydia se beneficiaron significati- vamente con un ciclo de 300 mg diarios de rifampicina al que se agrega- ban 500 mg diariamente de azitromicina por cinco días, para seguir con el primer fármaco en la misma dosis, dos veces a la semana durante seis meses, pero con la adición de 100 mg de doxiciclina dos veces al día. Existe la posibilidad de que ReA aguda inducida por Chlamydia reaccione con mayor facilidad a la antibioticoterapia que la variedad posentérica. Datos de estudios multicéntricos han sugerido que la sulfasalazina en dosis inclusive de 3 g/día en fracciones puede ser beneficiosa en pacientes de ReA persistente.1 Las personas con la enfermedad persis- tente pueden mejorar con azatioprina a razón de 1 a 2 mg/kg al día o con metotrexato, en dosis incluso de 20 mg por semana; sin embargo, nunca se han estudiado formalmente estos dos regímenes terapéuti- cos. No se han publicado datos de estudios comparativos con produc- tos anti-TNF-α en casos de ReA, pero datos esporádicos se orientana favor del uso de estos fármacos en casos crónicos graves, aunque también se ha observado falta de mejoría.1 En la tendinitis y otras lesiones entesíticas es posible obtener bene- ficio de los glucocorticoides intralesionales. En casos de uveítis puede ser necesario el tratamiento intensivo para evitar secuelas graves (véanse párrafos anteriores). En el caso de lesiones cutáneas, por lo común se necesita sólo tratamiento tópico sintomático. En personas con infección por VIH y ReA, muchas de las cuales tienen lesiones cutá- neas graves, estas últimas en particular mejoran con los antirretrovira- les. Las complicaciones cardiacas se tratan por métodos corrientes; el tratamiento de las complicaciones neurológicas es sintomático. El tratamiento integral comprende orientar a los pacientes para evitar enfermedades de transmisión sexual y exposición a enteropatógenos, así como el uso apropiado de fisioterapia, consejo vocacional y vigilancia ininterrumpida en busca de complicaciones a largo plazo como AS. Las personas con el antecedente de ReA están expuestas a un mayor riesgo de ataques recidivantes después de exposiciones repetidas. ARTRITIS PSORIÁSICA PsA La PsA denota la enfermedad musculoesquelética infl amatoria que tiene componentes autoinmunitarios y autoinfl amatorios y que característica- mente afecta a personas con psoriasis. ANTECEDENTES HISTÓRICOS En el siglo xix se detectó el vínculo entre la artritis y psoriasis. En el dece- nio de 1960 con base en estudios epidemiológicos y clínicos se pudo ad- vertir que a diferencia de la artritis reumatoide, la artritis que acompañaba 1 En Estados Unidos la Food and Drug Administration no ha aprobado el uso de azatioprina, metotrexato, sulfasalazina, pamidronato y talidomida para tal indica- ción, para la fecha de publicación de esta obra. http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Trastornos inflam atorios y reum atológicos m ediados por inm unidad 2176 PARTE 15 a la psoriasis por lo común era seronegativa, que afectaba a las articulacio- nes interfalángicas distales (DIP, distal interphalangeal joints) de dedos de la mano y las articulaciones de la columna y sacroiliacas, poseía signos radiológicos característicos y mostraba notable agregación familiar. En el decenio de 1970 se incluyó a PsA en la categoría más amplia de espondi- loartritis, por poseer características similares a las de AS y ReA. EPIDEMIOLOGÍA Los estimados de la prevalencia de PsA en personas con psoriasis varían de 5 a 42%. La prevalencia de esta enfermedad al parecer va en aumento, en correspondencia con la conciencia de su aparición; datos recientes que uti- lizan métodos de detección sistemática sugieren que 20% de los pacientes o más con psoriasis tienen PsA no diagnosticada. La duración y la intensidad de la psoriasis incrementan la posibilidad de que la persona presente PsA. En poblaciones de sujetos de raza blanca se calcula que la psoriasis tiene una prevalencia de 1 a 3%. La psoriasis y PsA son menos frecuentes en otras razas en caso de no haber infección por VIH, y pudiera ser menos preva- lente PsA en personas con psoriasis. Los parientes de primer grado de pa- cientes de PsA tienen un riesgo elevado de presentar psoriasis, en lo que toca a PsA misma y otras formas de SpA. En el caso de sujetos con psoriasis, incluso 30% tienen un pariente de primer grado afectado. En los gemelos monocigotos, la concordancia publicada de psoriasis varía de 35 a 72% y en el caso de PsA, de 10 a 30%. También se han detectado diversas asociaciones con HLA. El gen HLA-Cw*0602 guarda un vínculo directo con la psoriasis, en particular la variante juvenil familiar (tipo I). HLA-B27 se vincula con espondilitis psoriásica (véase adelante). Los antígenos HLA-DR7, -DQ3 y -B57 se relacionan con PsA por el desequilibrio del ligamiento con Cw6. Otras asociaciones con PsA incluyen HLA-B13, -B37, -B38, -B39, -C12 y -DR4. En una investigación reciente de todo el genoma se identifi có la rela- ción de la psoriasis y PsA con un polimorfi smo en el locus HCP5 ligado íntimamente a HLA-B y también con IL-23R, IL-12B (cromosoma 5q31), IL-13 y otras regiones cromosómicas. Algunos loci genéticos se han vincu- lado con PsA, pero no con psoriasis, como el caso de RUNX3 e IL-13. HISTOPATOLOGÍA La membrana sinovial infl amada en PsA recuerda la de RA, aunque con un grado levemente menor de hiperplasia y celularidad que en la artritis reumatoide. Como se observa en el caso de AS de párrafos anteriores, en términos generales, la conformación de vasos de la membrana sinovial en PsA por lo común es mayor y más fl exuosa que en RA, independientemen- te de la duración de la enfermedad. Algunos estudios han indicado una mayor tendencia a la fi brosis sinovial en PsA. A diferencia de RA, en PsA se advierte notable entesitis con una imagen histológica similar a la de otras espondiloartritis. PATOGENIA PsA casi siempre muestra un mecanismo mediado por inmunidad y tal vez comparte mecanismos patógenos con la psoriasis. La membrana sinovial en PsA se caracteriza por hiperplasia de la capa de revestimiento; infi ltración difusa por linfocitos T y B, macrófagos y células que expresan el receptor NK, con un incremento del número de receptores de leucodestinación y proliferación de neutrófi los con angiogénesis. Con frecuencia las subpobla- ciones de linfocitos T muestran expansión clonal y se ha demostrado ambas situaciones en la membrana sinovial y en la piel. Según se piensa, las células dendríticas plasmacitoides intervienen defi nitivamente en la psoriasis y hay algunos datos de su participación en PsA. Se advierte abundante sobreex- presión sinovial de citocinas proinfl amatorias, y por medio de la tinción de tejido sinovial se ha identifi cado una expresión excesiva de citocinas deriva- das de monocitos como la proteína de origen mieloide (S100A8/A9). En la membrana o el líquido sinoviales en PsA se identifi can el interferón γ, TNF-α y las interleucinas 1β, -2, -6, -8, -10, -12, -13 y -15. Las citocinas de- rivadas de TH17 son importantes en PsA dada la asociación con genes en el eje de IL-12/IL-23 y la respuesta terapéutica a un anticuerpo por compartir contra la subunidad p40 de IL-12/23 (véase adelante). Se han identifi cado células TH17 de los extractos dérmicos de lesiones psoriásicas y líquido sino- vial de enfermos de PsA. La mayor parte de estos linfocitos T CD4+ IL-17+ tienen el fenotipo anamnésico (CD4RO[+]CD45RA[–]CD11a[+]). Como un signo congruente con la remodelación extensa de hueso en PsA se ha observado que los pacientes de PsA tienen un incremento extraordinario en el número de precursores osteclásticos en sangre periférica y aumento en el número del ligando del activador del receptor del factor nuclear κβ (RANKL, receptor activator of nuclear factor κβ ligand) en la capa de revestimiento sinovial. Hay correlación positiva de las mayores concentraciones séricas de TNF-α, RANKL, leptina y omentina con los precursores osteoclásticos mencionados. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En 60 a 70% de los casos la psoriasis antecede a la aparición de la artropa- tía. En 14 a 20% de los casos las dos manifestaciones surgen con un lapso de un año entre sí. En 15 a 20% de los casos la artritis antecede al comien- zo de la psoriasis y puede constituir una situación de diagnóstico difícil. La frecuencia de afectación en varones y mujeres es casi igual, aunque la di- versidad de perfi les patológicos difi ere un poco en uno y otro género. La enfermedad puede comenzar en la niñez o en la etapa ulterior de la vida, pero típicamente lo hace en el cuarto o quinto decenio con una edad pro- medio de 37 años. La variedad de artropatías vinculadas con psoriasis es muy grande. Se han planteado muchos esquemas clasifi catorios. En el esquema original de Wright y Moll se describieron cinco perfi les: 1) artritis de articulaciones DIP; 2) oligoartritis asimétrica; 3) poliartritis simétrica semejante a RA; 4) afectación axil (articulacionesde la columna y sacroiliaca), y 5) artritis mutilante que es una forma muy destructiva de la enfermedad. Los perfi les anteriores suelen coexistir y el que persiste a largo plazo a menudo sugiere el que privó en la presentación inicial. Un esquema más sencillo de uso reciente contiene tres perfi les: oligoartritis, poliartritis y artritis axil. En 90% de los pacientes de PsA se observan cambios de uñas de dedos de manos o pies en comparación con 40% de pacientes psoriásicos sin ar- tritis y se ha planteado la posibilidad de que la psoriasis pustulosa acompa- ñe a artritis más graves. Algunas características articulares permiten dife- renciar PsA de otros trastornos articulares; tales signos defi nitorios incluyen dactilitis y entesitis. La primera aparece en >30% y la entesitis y las tenosino- vitis también son frecuentes y probablemente estén presentes en muchos de los enfermos, aunque a menudo no se identifi can en la exploración física. El acortamiento de los dedos por la osteólisis subyacente es en particular carac- terístico de PsA (fi g. 384-3) y se observa una tendencia mucho mayor en tal enfermedad, en comparación con RA, en lo que toca a la anquilosis fi brosa y ósea de las articulaciones pequeñas. Es frecuente la anquilosis rápida de una o más articulaciones interfalángicas proximales (PIP) al inicio de la enfer- medad. También son frecuentes en PsA dolor y rigidez del dorso y del cuello. La artropatía circunscrita a las articulaciones DIP se observa en casi 5% de los pacientes. A menudo se detectan cambios ungueales acompañantes en los dedos afectados. Estas articulaciones también son afectadas a menu- do en los otros perfi les de PsA. En promedio, 30% de los pacientes tienen oligoartritis asimétrica. Este perfi l suele abarcar una rodilla u otra gran ar- ticulación con unas cuantas articulaciones de dedos de manos y pies, por lo común con dactilitis. La poliartritis simétrica se observa en casi 40% de pacientes de PsA en la fase inicial. Puede ser idéntica a la de RA en térmi- nos de las articulaciones afectadas, pero por lo general también están pre- sentes otras manifestaciones que son características de PsA. Puede haber afectación de prácticamente cualquier articulación periférica. La artropatía axil sin afectación periférica se observa en 5%, en promedio, de pacientes de PsA. Puede ser clínicamente idéntica a la AS idiopática, aunque algunos de los signos característicos son una afectación mayor del cuello y menor FIGURA 3843. Lesiones características de la artritis psoriásica. La inflamación es notable en las articulaciones interfalángicas distales (5a, 4a, 2a izquierdas; 2a, 3a y 5a derechas) y las interfalángicas proximales (2a a la izquierda, 2a, 4a y 5a a la derecha). Se observa dactilitis en el segundo dedo y el pulgar izquierdos con de- formidad notable en “telescopio” del segundo dedo y del mismo lado. Distrofia ungueal (hiperqueratosis y onicólisis) que afecta cada uno de los dedos, excepto el tercer dedo izquierdo, que es el único dedo sin artritis. (Con autorización y cor- tesía del Dr. Donald Raddataz.) http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Espondiloartritis 2177 CAPÍTULO 384 CUADRO 3842 CASPAR (criterios de clasificación de la artritis psoriásica)a Para que cumpla los criterios CASPAR el paciente debe tener artropatía inflamatoria (articular, de columna o entesis) con ≥3 puntos respecto a cualquiera de las cinco categorías siguientes: 1. Manifestaciones de psoriasis actual,b,c antecedente personal de psoriasis o antecedente familiar de la enfermedadd 2. Distrofia ungueal psoriásica típicae observada en la exploración física actual 3. Resultado negativo de pruebas en busca de factor reumatoide 4. Dactilitis actualf o antecedente de este trastorno registrado por un reumatólogo 5. Datos radiográficos de neoformación ósea yuxtaarticularg en la mano o el pie a Especificidad de 99% y sensibilidad de 91%. b A la psoriasis actual se le asignan 2 puntos; a todos los demás signos se les asigna un punto. c La psoriasis cutánea o la afectación de piel cabelluda deben estar presentes en el momento de la exploración, tal como lo juzguen un reumatólogo o un dermatólogo. d Antecedente de psoriasis en un pariente de primero o se- gundo grado. e Onicólisis, depresiones o hiperqueratosis. f Hinchazón de todo el dedo. g Osifi- cación imprecisa cerca de los bordes articulares, después de excluir la formación de osteofitos. Fuente: Con autorización de W Taylor et al.: Arthritis Rheum, 54:2665, 2006. de la columna toracolumbar, y no se detectan cambios ungueales de AS idiopática. Un pequeño porcentaje de pacientes de PsA tienen artritis mu- tilante, en la cual hay acortamiento amplio de los dedos (“en telescopio”) que a veces coexiste con anquilosis y contracturas de otros dedos. Se identifi can seis variantes de afectación ungueal: con depresiones u hoyuelos, bordes horizontales, onicólisis, con manchas amarillas de bor- des ungueales, con hiperqueratosis distrófi ca y con combinaciones de to- dos estos datos. Son frecuentes otras manifestaciones extraarticulares de las espondiloartritis. En 7 a 33% de los individuos con PsA hay afectación ocular, en la forma de conjuntivitis o uveítis. A diferencia de la uveítis que acompaña a AS, la que aparece en PsA suele ser bilateral, crónica, poste- rior o con las tres características. En <4% de los pacientes se ha identifi ca- do insufi ciencia valvular aórtica, por lo común después de enfermedad que ha durado largo tiempo. Las estimaciones muy variables de los resultados clínicos, han sido pu- blicadas en PsA. En el peor de los casos, la PsA grave con artritis mutilante puede ser al menos, tan invalidante y al fi nal letal como lo es en RA grave. Sin embargo, a diferencia de esta última, muchos sujetos con PsA presen- tan remisiones temporales. La enfermedad global y erosiva aparece en la mayor parte de los pacientes; es frecuente el ataque progresivo con defor- midades y discapacidad y en algunas grandes series publicadas se advirtió un incremento signifi cativo de la mortalidad en comparación con lo obser- vado en la población general. Al parecer se advierte una mayor incidencia de muerte de origen cardiovascular en la enfermedad psoriásica. La psoriasis y la artropatía acompañantes que surgen con la infección por VIH tienden a ser graves y aparecer en poblaciones con muy poca psoriasis en individuos no infectados. Se identifi can entesopatía intensa, dactilitis y destrucción articular de evolución progresiva, pero es muy rara la afectación del esqueleto de cabeza y tronco (axil). El trastorno anterior se evita con antirretrovirales, o reacciona satisfactoriamente a ellos. DATOS DE LABORATORIO Y SIGNOS RADIOGRÁFICOS No se cuenta con métodos de laboratorio que permitan el diagnóstico de PsA. Por lo regular se advierte incremento en las concentraciones de ESR y CRP. Un pequeño porcentaje de pacientes puede tener títulos mínimos de factor reumatoide o de anticuerpos antinucleares. En promedio, 10% de los pacientes presentan anticuerpos contra CCP. Puede haber hiperuricemia en presencia de psoriasis extensa. En 50 a 70% de personas con enfermedad del esqueleto de cabeza y tronco se identifi ca HLA-B27, pero sólo en ≤20% de pacientes que tienen afectación sólo de articulaciones periféricas. Las artropatías periféricas y axiles en PsA presentan diversas caracte- rísticas radiográfi cas que las diferencian de RA y AS, respectivamente. Las características de PsA periférica incluyen afectación de DIP que compren- de la clásica deformidad “lápiz en recipiente o copa”; erosiones marginales y proliferación ósea adyacente (“patilla”); anquilosis de articulaciones pe- queñas, osteólisis de huesos de falange y metacarpo y deformidad en te- lescopio de dedos, así como periostitis y hueso nuevo proliferativo en sitios de entesitis. Entre las características de PsA de tipo axil está la sacroilitis asimétrica. En comparación con AS idiopática, laPsA axil manifi esta un grado menor de artritis de articulaciones zigapofi sarias; los sindesmofi tos en forma de “coma” voluminosos y no marginales tienden a ser menores y con menor simetría y delicados que los sindesmofi tos marginales de AS; hay hiperperiostosis “esponjosa” en la porción anterior de los cuerpos ver- tebrales; afectación grave de la columna cervical con tendencia a la sublu- xación atlantoaxoidea e indemnidad relativa de la columna toracolumbar y osifi cación paravertebral. Por medio de ecografía y MRI se puede demos- trar fácilmente la presencia de entesitis y derrames en la vaina tendinosa, difíciles de identifi car en la exploración física. En un estudio reciente hecho con MRI de 68 pacientes de PsA se identifi có sacroilitis en 35%, sin relación alguna con B27, pero vinculada con restricción del movimiento raquídeo. DIAGNÓSTICO En 2006 se publicaron criterios de clasifi cación de PsA (criterios de Clasifi - cación de Artritis Psoriásica) que han sido aceptados ampliamente (cuadro 384-2). La sensibilidad y la especifi cidad de ellos rebasó 90% y son útiles para el diagnóstico temprano. Los criterios se basan en datos de anamnesis, presencia de psoriasis, síntomas característicos de articulaciones periféri- cas o raquídeas, signos y estudios de imagen. El diagnóstico puede ser muy difícil si la artritis antecede a la psoriasis, no se diagnostica esta última o es poco precisa, o la afectación articular recuerda muy de cerca otra forma de artritis. Se necesita que el profesional sospeche decididamente la presencia de la enfermedad en todo paciente con una artropatía infl amatoria no diag- nosticada. La anamnesis debe incluir preguntas respecto a psoriasis en el paciente y parientes; se solicita al enfermo que se desnude para una explo- ración física y se buscan lesiones psoriasiformes en la piel cabelluda, orejas, ombligo y pliegues glúteos, además de sitios más accesibles. También se exploran con cuidado las uñas de dedos de manos y pies. Pistas útiles son síntomas o signos de esqueleto de la cabeza y el tronco (axiles), dactilitis, entesitis, anquilosis, las características de la afectación articular y los cam- bios radiográfi cos peculiares. Las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial abarcan las demás formas de artritis que ocurren de forma si- multánea en personas con psoriasis. Las entidades por incluir en el diag- nóstico diferencial de la afectación aislada en DIP son pocas. La osteoartri- tis (nódulos de Heberden) por lo común no es infl amatoria; la gota afecta más de una articulación DIP y a menudo ataca otros sitios y se acompaña a veces de tofos; la reticulohistiocitosis multicéntrica, entidad muy rara, afec- ta otras articulaciones y de manera característica presenta pequeños nódu- los perlinos en la piel periungueal y la entidad poco común de la osteoartri- tis infl amatoria, que a semejanza de las demás no muestra los cambios ungueales propios de PsA. La radiografía es útil en todos los casos mencio- nados y para diferenciar entre espondilitis psoriásica y AS idiopática. Se dice que aparece más frecuentemente en PsA que en otros tipos de artritis, el antecedente de traumatismo de una articulación afectada, lo cual tal vez refl eja el fenómeno de Koebner en que pueden surgir en los sitios trauma- tizados o en la piel, lesiones psoriásicas cutáneas. TRATAMIENTO ARTRITIS PSORIÁSICA En circunstancias óptimas el tratamiento coordinado se orienta a la piel y a las articulaciones en PsA. Tal como se describió en párrafos anterio- res en el caso de AS, el uso de fármacos contra TNF-α ha revolucionado el tratamiento de PsA. En grandes estudios comparativos con asigna- ción al azar de etanercept, infliximab, adalimumab y golimumab, se ha observado resolución rápida e impresionante de la artritis y las lesiones cutáneas. Muchos de los pacientes que reaccionaron tenían la enferme- dad de vieja fecha resistente a tratamientos previos, así como afecta- ción extensa de la piel. La respuesta clínica fue más impresionante que en el caso de RA y se demostró radiográficamente retraso en la evolución de la enfermedad. No hay certeza en cuanto al posible efecto aditivo del metotrexato con productos anti-TNF-α en PsA. Como se destacó, de forma paradójica se ha señalado que la administración de productos anti-TNF exacerba la psoriasis o permite la aparición de novo de la enfer- medad, típicamente en la variedad pustulosa palmoplantar. Sin embar- go, en algunos casos se puede continuar el tratamiento. El ustekinumab, un anticuerpo monoclonal contra la subunidad com- partida IL-23/IL-12p40 es un fármaco eficaz contra la psoriasis y es pro- misorio en PsA en investigaciones clínicas. Otros fármacos nuevos que han demostrado eficacia contra la psoriasis y PsA incluyen aquellos contra la vía de IL-17 como secukinumab y brodalumab y apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa-4. Son muy escasos aunque promisorios los datos sobre el inhibidor oral de Jak, tofacitinib. Otro tratamiento de PsA se basa en fármacos que son eficaces con- tra RA, psoriasis o ambas entidades. Hasta fecha reciente, los datos de estudios clínicos comparativos con metotrexato en dosis de 15 a 25 mg/semana y sulfasalazina (administrada por lo común en dosis de 2 a 3 g/día) que sugieren eficacia clínica han sido relativamente limitados, pero ninguno de los regímenes frena eficazmente la evolución de la artropatía erosiva. No se obtuvo beneficio en la inflamación articular en http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Trastornos inflam atorios y reum atológicos m ediados por inm unidad 2178 PARTE 15 CUADRO 3843 Criterios de ASAS de espondiloartritis periféricaa Artritisb o con la adición de Entesitis Una o más de las entidades siguientes: • Uveítis • Psoriasis • Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa O dos o más de los cuadros siguientes: • Artritis • Entesitis • Dactilitis • Dorsalgia inflamatoria • Antecedentes familiares de SpA a Sensibilidad de 79.5% y especificidad de 83.3%. b Artritis periférica predominantemente en la extremidad pélvica, asimétrica o con ambas características. Fuente: M Rudawaleit et al.: Ann Rheum Dis 70:25, 2011. una investigación reciente doble ciego que valoraba la utilidad de 15 mg de metotrexato a la semana en PsA, pero se advirtió mejoría en las calificaciones globales emitidas por el paciente y el asesor y las califica- ciones cutáneas. Otros fármacos eficaces en la psoriasis que, según in- formes, son beneficiosos en PsA son ciclosporina, derivados del ácido retinoico y los psoralenos a los que se agrega luz ultravioleta A (PUVA, psoralens plus ultraviolet A light). Subsiste la controversia en cuanto a la eficacia en PsA, de sales de oro y antipalúdicos que han sido utilizados ampliamente en RA. La leflunomida, inhibidor de la pirimidina sinteta- sa, ha demostrado beneficio en la psoriasis y en PsA en una investiga- ción comparativa con asignación al azar. Todos los tratamientos mencionados necesitan vigilancia seriada y cuidadosa. Los fármacos inmunodepresores se podrán usar cautamen- te en PsA que acompaña a VIH, si se ejerce control satisfactorio de la infección por dicho virus. ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA Y LA FORMA JUVENIL Muchas personas, por lo común adultos jóvenes, acuden por primera vez con algunas de las características de una o más de las espondiloartritis que se revisan en párrafos anteriores. Hasta fecha reciente se les califi caba de personas con espondiloartritis indiferenciada o simplemente espondiloar- tritis, como la defi nieron los criterios del European Spondyloartrophaty Study Group. Por ejemplo, el cuadro inicial podía ser el de sinovitis infl a- matoria de una rodilla, infl amación del tendón de Aquiles e infl amación (dactilitis) de un dedo. Algunos de los pacientes en cuestión podían tener ReA, en la cual la infección inductora permanece asintomática en clínica. En otros casos más adelante el paciente presentó IBD o psoriasis, oal fi nal el cuadro cumplió con los criterios de AS. Este diagnóstico de SpA indife- renciada también se aplicó frecuentemente a sujetos con dorsalgia infl a- matoria que cumplían con los criterios de AS modifi cados de la Asocia- ción de Nueva York. Casi todos de ellos se clasifi carían dentro de la nueva categoría de SpA de huesos de cabeza y tronco (axiles) (cuadro 384-1). En forma similar a los criterios de clasifi cación de los síntomas axiles, en fecha reciente la ASAS planteó criterios para clasifi car SpA periféricos y con ello se buscaba descartar a pacientes con síntomas axiles y dividir el universo de enfermos de SpA en subgrupos axil y exclusivamente periféri- co. En el cuadro 384-3 se incluyen los criterios en cuestión. En promedio, la mitad de los enfermos de SpA indiferenciada es positi- vo para el antígeno HLA-B27 y por ello el hecho de no detectarlo no cons- tituye un dato útil para corroborar o descartar el diagnóstico. En casos familiares en que es más frecuente la positividad de B27 al fi nal hay evolu- ción hasta la forma clásica de AS. En SpA juvenil que comienza entre los siete y los 16 años, que afecta más a menudo varones (60 a 80%) el cuadro típico inicial es el de oligoar- tritis y entesitis de extremidades pélvicas predominantemente, y asimétri- ca, sin signos extraarticulares. La prevalencia del antígeno B27 en dicha entidad, denominada síndrome de entesopatía y artropatía seronegativas (SEA, seronegative enthesopathy and arthropathy) es de 80%, en promedio. Muchos de los pacientes (no todos) terminan por mostrar AS a fi nales de la adolescencia o en la vida adulta. El tratamiento de SpA indiferenciado es similar al que se observa en otras espondiloartritis. Se ha corroborado la mejoría con farmacoterapia anti-TNF-α, y está indicada en casos graves y persistentes que no mejoran con otros tratamientos. Es importante consultar los textos y revistas pediátricos actuales en busca de información sobre el tratamiento de SpA juvenil. ARTRITIS ENTEROPÁTICA ANTECEDENTES HISTÓRICOS En el decenio de 1930 se observó la relación entre la artritis e IBD. Dicha relación se defi nió con mayor detalle gracias a los estudios epidemiológi- cos practicados en los decenios de 1950 y 1960 y la inclusión del concepto de espondiloartritis en el decenio de 1970. EPIDEMIOLOGÍA Las formas comunes de IBD como son la colitis ulcerosa (UC, ulcerative colitis) y la enfermedad de Crohn (CD) (cap. 351), se acompañan de SpA. La UC y la CD tienen una prevalencia calculada de 0.05 a 0.1% y se piensa que la incidencia de cada una ha aumentado en decenios recientes. La AS y la artritis periférica se acompañan de UC y CD. Se han señalado notables variaciones en la frecuencia calculada de tales vínculos. En una serie recien- te se hizo el diagnóstico de AS en 1 a 10% de los casos y artritis periférica en 10 a 50% de pacientes de IBD. Son frecuentes la dorsalgia infl amatoria y la entesopatía, y muchas personas tienen sacroilitis en estudios de imagen. Se piensa que la prevalencia de UC o CD en pacientes de AS es de 5 a 10%. Sin embargo, la investigación de pacientes de SpA no seleccionados por la ileocolonoscopia, indica que 33 a 66% de individuos con AS tiene infl amación intestinal subclínica que se identifi ca por técnicas macroscó- picas o histológicas. Las lesiones en cuestión se han detectado en personas con SpA o ReA indiferenciados (de contagio intestinal y urogenital). La UC y la CD muestran una tendencia a la agregación familiar, en grado mayor que la CD. Las asociaciones con HLA han sido débiles e inconstantes. HLA-B27 aparece incluso en 70% de sujetos con IBD y AS, pero sólo en ≤15% de personas con IBD y artritis periférica o IBD sola. Se ha observado en casi la mitad de individuos con CD tres alelos en el gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16. Dichos alelos no se asocian con las espondiloartritis en sí mismas. Sin embargo, se les detecta con una frecuencia más signifi cativa en: 1) enfermos de CD con sacroilitis, que en los que no tienen esta última enfermedad y 2) pacientes de SpA con lesiones infl amatorias crónicas de intestinos que en quienes tienen la imagen histológica normal de dicho órga- no. Tales “asociaciones” son independientes de HLA-B27. Además de NOD2 se ha observado que más de otros 100 genes guardan relación con CD, UC o ambas enfermedades. Cerca de 20 de ellas también se acompañan de AS. HISTOPATOLOGÍA Los datos publicados de artritis periférica asociada a IBD sugieren una ima- gen histológica sinovial semejante a la de otras espondiloartritis. El vínculo con una artropatía no afecta la histología intestinal de UC ni CD (cap. 351). Se han clasifi cado en agudas o crónicas las lesiones infl amatorias subclínicas del colon y el íleon distal que acompañan a SpA. La primera se asemeja a la enteritis bacteriana aguda, en que en gran medida está intacta la arquitectu- ra histológica y hay infi ltración de la lámina propia por neutrófi los; la segun- da se asemeja a las lesiones de CD con deformación de vellosidades y criptas, úlceras aft oides e infi ltración de la lámina propia por mononucleares. PATOGENIA IBD y SpA son trastornos mediados por mecanismos inmunitarios, pero casi no se conocen los mecanismos patógenos específi cos y es poco clara la relación entre los dos. La genética compartida evidentemente refl eja me- canismos patógenos y comunes. Diversos modelos animales que presen- tan perturbaciones inmunitarias manifi estan IBD y artritis. Algunas líneas de pruebas denotan la biodestinación de leucocitos entre el intestino y las articulaciones. Se ha demostrado que los leucocitos de la mucosa de pa- cientes de IBD se unen ávidamente a vasos sinoviales, por intervención de diferentes moléculas de adherencia. Los macrófagos que expresan CD163 son notables en las lesiones infl amatorias de los intestinos y membrana sinovial en las espondiloartritis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La AS que aparece junto con IBD es idéntica en su cuadro clínico a AS idiopática. Prosigue una evolución independiente de la enteropatía, y en algunos pacientes antecede a la aparición de IBD, a veces por lapsos de años. La artritis periférica puede comenzar antes de que lo haga la entero- patía manifi esta. La gama de artritis periférica incluye ataques autorremi- tentes agudos de oligoartritis, que suelen coincidir con recidivas de IBD, y artritis poliarticular más crónica y simétrica que sigue una evolución inde- pendiente de la actividad de IBD. Los perfi les de afectación articular son semejantes en UC y CD. En términos generales, las erosiones y deformida- http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org booksmedicos.org Botón1:
Compartir