ANAMNESE E ANÁLISE FUNCIONAL

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ANAMNESE E ANÁLISE FUNCIONAL 
PROTOCOLO AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA/NEUROPSICOLÓGICA 
Data: Psicólogo(a): 
Dados de Identificação do Paciente: Nº Prontuário: 
Nome Idade: Data Nasc: 
Sexo: Estado civil: 
Originário de: 
Nome esposo(a) e idade: 
Mora com: 
Escolaridade: Profissão: 
Endereço: Telefone: 
e-mail: Celular: 
Caso necessário contactar: Telefone: 
Motivo a busca por Psicoterapia: 
 
Qual o Problema? 
 
 
História Atual do Problema ou Queixa (doença, distúrbio – tempo - frequência – sintomas – 
diagnóstico) 
Quando iniciou o(s) problema(s)?(fator precipitante) 
 
Como o(s) sintoma(s) vem se apresentando. 
 
Sob que condições o(s) sintoma(s) melhoram 
 
Sob que condições o(s) sintoma(s) pioram 
 
Instalação do(s) sintoma(s): 
 
Qual(is) a(s) situação(ões) ativadora(s) (incidente crítico)? 
 
Alteração de interesses? Quais: 
 
 
 
Alteração de hábitos: Quais: 
 
Alteração de comportamento e personalidade: Quais: 
 
Como o paciente sente-se (o mais claro e detalhado possível): 
 
História Atual - Dados Socio-Econômicos 
Família/ social: 
Relacionamento com os filhos: 
 
 
 
Relacionamento com o cônjuge, noivo(a), namorado(a): 
 
 
 
Como está a dinâmica familiar: 
 
 
 
Relacionamento com o(s) amigo(s): 
Qual o nível de satisfação? 
 
 
Trabalho: 
Esta trabalhando? 
 
Qual o nível de satisfação? 
 
 
Como se encontra socio-economicamente? 
 
Qual o nível de satisfação? 
 
 
 
OUTRAS ATIVIDADES 
Esporte: 
 
Interesses sociais/grupos: 
 
 
Lazer: 
 
Outros: 
 
Qual o nível de satisfação com a vida? 
 
 
História Passada e Familiar 
Infância/Adolescência: 
Experiências traumáticas; abalos em relações familiares; problemas médicos familiares; problemas 
psicológicos de familiares; abuso de substâncias na família; abuso sexual ou físico 
 
 
 
 
 
 
Problemas psicológicos/neurológicos/ psiquiátricos na infância/adolescência: 
História médica; Saúde atual; Medicação de uso; Problemas médicos; Abuso de drogas 
 
 
 
 
 
 
 
História psiquiátrica e psicoterapêutica; terapias prévias; quando; com quem; por quê; benéfica ou não 
problemas na terapia; ocorrência anteriores dos problemas atuais; curso; resultado 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relacionamento Familiar infância/ adolescência 
História familiar (descrição dos pais, relacionamento com os pais e irmãos, principais acontecimentos 
desde a infância e a juventude até o momento atual). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Escolaridade Infância/Adolescência 
História escolar/ocupacional: nível de realização, satisfação, alegria, interesse, escolhas vocacionais 
problemas. 
 
 
 
 
 
 
História social: relações de amizade na infância, adolescência, vida adulta; relacionamentos sexuais, 
identidade sexual e preferência, namoros, casamento (descrição dos parceiros e problemas no 
relacionamento) 
 
 
 
 
 
Vida Adulta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO TEÓRICO (TCC) 
Pensamentos Automáticos Disfuncionais 
 
 
 
 
 
 
 
Quais os Pontos Fortes do paciente? 
 
 
 
 
 
 
 
Tríade Cognitiva: 
Situação 1: 
Visão de si: 
Visão do(s) Outro(s): 
Visão do Futuro: 
 
Situação 2: 
Visão de si: 
Visão do(s) Outro(s): 
Visão do Futuro: 
 
Situação 3: 
Visão de si: 
Visão do(s) Outro(s): 
Futuro: 
 
 
Problemas apresentados (A-B-C pensamento, respostas: emoção, comportamental e fisiológica). 
Classificar problemas por grau de dificuldade (0 de dificuldade a 10 de dificuldade ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Metas e expectativas do paciente para com a pesquisa 
 
 
 
 
 
 
Status Psicológico: 
Vestimentas 
Cuidado pessoal 
Estado Cognitivo 
Atenção: 
Expressão verbal: 
Memória: 
Estado emocional: 
Afetividade: 
Auto-estima: 
 
 
Irritabilidade: 
Ansiedade: 
Apatia: 
Euforia: 
Moralidade: 
Religiosidade: 
Postura corporal: 
Expressão facial: 
Tom da voz 
Comportamento: 
Atitude social: 
Análise funcional 
Problemas apresentados: 
Natureza dos problemas: 
 
Descrição dos comportamentos problemáticos (aspectos comportamentais, cognitivos, afetivos, 
fisiológicos): 
Quais aspectos: 
 
Quando ocorrem: 
 
Onde ocorrem: 
 
Qual a freqüência: 
 
Com quem ocorrem: 
 
Variáveis contextuais e moduladoras: 
Situacionais: 
 
Comportamentais: 
 
Cognitivas: 
 
Afetivas: 
 
Fisiológicas: 
 
Interpessoais: 
 
 
 
 
Evitação (ativa e passiva) 
 
 
 
Fatores predisponentes: 
Curso temporal 
 
Fatores precipitantes 
 
 
Compreensão do paciente sobre o problema e tentativas anteriores de enfrentar o problema 
 
 
 
Rapport 
Grau de abertura 
Auto revelação 
Motivação para terapia 
Níveis de compreensão e insight 
Sentimentos despertados no terapeuta 
Disposição para colaborar 
 
Metas do paciente para a terapia 
 
 
 
 
Formulação Preliminar 
Apresentação da formulação e de um plano de tratamento, discussão e contrato. 
 
 
 
 
Estímulos (qual evento ambiental que elicite ou aumente a probabilidade de ocorrência de uma resposta) 
 
 
 
Organismo: todas as variáveis (intervenientes, mediacionais, pessoais) como motivações, predisposições 
genéticas, bioquímicas, endocrinológicas ou neurofisiológicas; valores morais e religiosos, crenças, 
regras. 
 
 
 
 
Respostas: toda resposta abrange três sistemas interligados: 
 
 
 
Cognitivo: todos os pensamentos automáticos, imagens, etc, que apresenta em relação a um situação 
estimuladora externa ou interna; 
 
 
 
Autonômico: todas as reações corporais correspondentes à experiência emocional 
 
 
 
Comportamental: todos os comportamentos operantes pelos quais uma pessoa em seu ambiente e 
modifica-o. 
 
Consequências: qualquer ação é seguida por uma mudança no próprio organismo (cognitivo/autonômica) 
e/ou ambiente. Essa conseqüência tem uma influência sobre as suas cognições, sobre as suas reações 
emocionais e sobre os seus comportamentos futuros semelhantes. 
 
 
 
 
 
 
 
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Psicólogo(a)/Neuropsicólogo(a)