Estudo de Caso - Assistência de Enfermagem - AVC

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ESTUDO DE CASO :
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) 
OU 
ACIDENTE CEREBROVASCULAR
SUMÁRIO
1) COLETA DE DADOS	3
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS	3
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS	4
2) EXAME FÍSICO	4
3) FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA	5
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) OU ACIDENTE CEREBROVASCULAR	5
PNEUMONIA	10
4) MEDICAMENTOS UTILIZADOS	11
5) PROCESSO DE ENFERMAGEM	16
Problema 01: Presença de traqueostomia e SNE	17
Problema 02: Falta de movimentação no leito	18
Problema 03: Uso de coletor urinário	19
Problema 04: Paciente afásico e está sem acompanhante.	20
Problema 05: Lesões e escoriações na pele	21
Problema 06: Paciente sozinho sem acompanhante familiar e agressivo	21
Problema 07: Diminuição da mobilidade e não deambula.	22
Problema 08: Períodos de confusão e agitação no leito, sem acompanhante	23
Problema 09: Agressividade com a equipe de enfermagem	23
Problema 10: Presença de cateter venoso	24
Problema 11: Paciente emagrecido	25
Problema 12: Higienização corporal e oral insatisfatória	25
Problema 13: Paciente apresentando respiração profunda com tosse produtiva, expectorativa e em grande quantidade	26
Problema 14: Baixo retorno venoso nas extremidades	27
BIBLIOGRAFIA	29
1) COLETA DE DADOS
Dados pessoais: OAL, nascido em 10/01/1960, 46 anos, sexo masculino, cor parda, solteiro, natural e procedente de Lagoa Formosa-MG.
Dados de Internação: Foi internado dia 04/05/2006, na Clinica Médica, leito 10, do Hospital Regional Antônio Dias. Havia sido internado devido a um AVC (Acidente Vascular Cerebral), que desconhecemos data (devido à falta de informação no prontuário médico) o qual deixou graves seqüelas.
Sinais vitais: Pressão arterial: 110/60 mmHg aferido em membro superior direito, com paciente em decúbito dorsal, em posição semi-flower
Pulso: 96 bpm verificado em pulso radial, rítmico e cheio.
Temperatura: 36,9°C verificada na região axilar direita.
Respiração: 21 rpm.
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Oxigenação/ Respiração: Freqüência respiratória de 21 rpm, rítmica, profunda, tóraco-abdominal, com traqueostomia, sem oxigenoterapia. Tórax simétrico e expansivo aos movimentos respiratórios. 
Circulação: Pressão arterial de 110/60 mmHg, aferida em MSD, com paciente em decúbito dorsal, freqüência do pulso periférico de 96 bpm. Paciente acianótico, sem edema, perfusão periférica satisfatória, presença de acesso venoso sorolizado em face anterior do antebraço direito.
Termorregulação: Temperatura axilar a 36,9°C, aferida no MSD, com ausência de sudorese.
Percepção sensorial: Paciente consciente, com abertura ocular espontânea, afásico, gemente quando manipulado, sonolento, com pupilas isocóricas e fotorreativas; conjuntiva corada, escleróticas anictéricas,e movimentação ativa de globos oculares; pavilhões auditivos simétricos, ausência de lesões, com higienização satisfatória.
Integridade tecidual: cabelos igualmente distribuídos nas regiões occipital e temporais do crânio e levemente dispersos em região parietal; couro cabeludo com integridade preservada, ausência de cicatrizes, abaulamentos ou nódulos; pele oleosa, anictérica, acianótica; ausência de manchas; presença de escoriações nos MMSS direito e esquerdo na região anterior do antebraço e região cubitais; unhas grandes, fortes e de coloração levemente escura; MID apresentando escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e laterais direito e esquerdo.
Nutrição/ hidratação: Ingesta alimentar – paciente necessita-se SNE para alimentar-se, infundindo dieta à 65ml/h, continuamente, em bomba de infusão e sem complemento alimentar. Ingesta hídrica – paciente recebe pequena quantidade de água em seringa, apenas quando é feita a lavagem da SNE entre uma dieta e outra, não apresentando náuseas, vômitos e/ou regurgitamento. Exame da boca – ausência de próteses; lábios sem lesões e, ausência de desvio de rima; mucosa oral íntegra, corada, hidratada, com higienização aparentemente insatisfatória, apresentando halitose e dentes com coloração amarelo-escura, ausência de lesões, nódulos ou sangramentos, cavidade oral com mucosas íntegras; dentes de coloração amarelo-escura, presença de halitose.
Eliminação: Urinária – diurese espontânea, com coletor urinário, e fralda geriátrica, sendo observada presença de urina amarelo-claro. Evacuação – fezes líquidas, de coloração marrom, odor fétido, em pequena quantidade e com discreta melena.
Sono e Repouso: sem informações.
Atividade física e mobilidade: MMSS e MMII com acentuada rigidez articular, força e mobilidade diminuídas, ausência de edemas e úlceras em proeminências ósseas; MID apresentando escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e laterais direito e esquerdo, devido agitação no leito e atrito na cama, o qual teve que ser contido várias vezes; musculatura eutrófica.
 
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Segurança: Expressão fisionômica aparentemente nervosa, agressiva e agitada. 
Interação social: Paciente afásico, sem atendimento aos comandos verbais. Raramente recebe visitas de familiares e/ou amigos e está sem acompanhamento contínuo, recebendo atenção somente por parte da equipe de saúde.
Auto-realização: A patologia afeta sua vida impossibilitando que o mesmo realize o autocuidado.
2) EXAME FÍSICO
	Paciente emagrecido, cabelos curtos, pretos, cabelos igualmente distribuídos nas regiões occipital e temporais do crânio e levemente dispersos em região parietal; couro cabeludo com integridade preservada, ausência de cicatrizes, abaulamentos ou nódulos. Fascie levemente descorada, conjuntivas de coloração rósea, umedecidas, escleróticas anictéricas, pupilas fotorreativas e isocóricas. Integridade cutânea da face preservada, higienizaçao satisfatória dos pavilhões auditivos. Apresenta SNE inserida na narina E, infundindo dieta a 65 ml/h, continuamente em bomba de infusão. Mucosa oral íntegra, corada, hidratada e com higienização aparentemente insatisfatória, apresentando halitose e dentes com coloração amarelo-escura, lábios sem lesões. Região cervical com pele íntegra, ausência de gânglios palpáveis ou hipertrofia da glândula tireóide e presença de traqueostomia, na qual está inserida cânula metálica nº 3; tosse produtiva e expectoração em grande quantidade, secreção fluida e clara e respiração profunda. Tórax simétrico, expansivo aos movimentos respiratórios, com pele íntegra, ausência de manchas e cicatrizes, grande quantidade de pêlos igualmente distribuídos, mamilos íntegros, simétricos, ausência de nódulos palpáveis em todos os quadrantes e secreção à expressão. Abdome escavado, normotenso, pele íntegra, pêlos igualmente distribuídos, cicatriz umbilical íntegra, profunda, com higienização satisfatória. Região genital com pêlos igualmente distribuídos, sem lesões ou secreções. Mantém uso de fralda descartável e coletor urinário sendo observada presença de urina amarelo-claro; presença de fezes líquidas de coloração marrom, com odor fétido, em pequena quantidade e com discreta melena. Região dorsal com pele íntegra. Não apresenta úlceras de pressão. MMSS e MMII com perfusão tissular diminuída, maior que três segundos, rigidez articular, mobilidade e força diminuídas; musculatura eutrófica; ausência de edemas e úlceras em proeminências ósseas. Punção venosa MSD sorolizada em face anterior do antebraço direito. Regiões palmares pouco ressecadas. MID apresentando escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e lateral direito e esquerdo devido agitação no leito e atrito na cama. MMII apresentam pêlos igualmente distribuídos, em pequena quantidade, com proeminência óssea, pés com região plantar ressecada; ausência de nódulos, abaulamentos e cicatrizes. 
Observação: A anamnese e o exame físico ficaram prejudicados e incompletos devido ao fato de o paciente não apresentar acompanhante, não conseguir comunicar-se. Apresenta-se agressivo e nervoso e o prontuário médico possuir pouca informação sobre o paciente, apenas citando que este “já era um paciente conhecido da unidade”.
3) FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) OU ACIDENTE CEREBROVASCULAR
	Um acidente vascular cerebral(AVC), um acidente cerebrovascular ou o que está sendo atualmente chamado de “ataque cerebral” consiste na perda súbita da função cerebral em decorrência da ruptura do aporte sanguíneo para uma região do cérebro. Em geral, esse evento é o resultado da doença cerebrovascular de longa duração. O AVC é o principal problema neurológico nos Estados Unidos e no mundo. 
Fisiopatologia
	Os acidentes vasculares cerebrais podem ser divididos em duas categorias: não-hemorrágicos (85%) e hemorrágicos (15%). Um AVC não-hemorrágico ou isquêmico geralmente resulta de um dos três eventos: 1) trombose (um coágulo sanguíneo dentro de um vaso sanguíneo do cérebro ou pescoço); 2) embolia cerebral (um coágulo sanguíneo ou outro material transportado para o cérebro a partir de outra parte do corpo); 30 isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo para uma área do cérebro). Um AVC hemorrágico é uma hemorragia cerebral (ruptura de um vaso sanguíneo cerebral com sangramento para dentro do tecido cerebral ou dos espaços que circundam o cérebro). Em ambos os tipos de acidente vascular cerebral, o resultado é uma interrupção no suprimento sanguíneo para o cérebro, causando perda temporária ou permanente do movimento, pensamento, memória, fala ou sensação. Embora os esforços de prevenção tenham gerado um declínio constante em sua incidência nos últimos anos, o AVC constitui a terceira causa principal de morte.
Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos
	Os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são subdivididos em cinco tipos diferentes: trombose de grandes artérias (20%), trombose de pequenas artérias perfurantes (25%), acidente vascular cerebral embólico cardiogênico (20%), criptogênio (30%) e outros (%).
	Os acidentes vasculares cerebrais trombóticos de grandes artérias devem-se à aterosclerose dos grandes vasos sanguíneos dentro do cérebro. A formação de trombo também pode acontecer, e, em conjunto com a aterosclerose, há uma redução no aporte sanguíneo para a área, resultando em isquemia e infarto.
	Os acidentes vasculares cerebrais trombóticos de pequenas artérias perfurantes afetam um ou mais vasos e constituem o tipo mais comum de acidente vascular cerebral isquêmico. Os acidentes vasculares cerebrais trombóticos de pequenas artérias também são chamados de acidentes vasculares cerebrais lacunares, em razão da cavidade que é criada quando o tecido cerebral infartado se dissipa.
	Os acidentes vasculares cerebrais cardiogênicos estão associados a arritmias cardíacas, usualmente a fibrilação atrial. Os êmbolos originam-se a partir do coração e circulam até a vasculatura cerebral, resultando em um acidente vascular cerebral (mais amiúde na artéria cerebral média esquerda). Os acidentes vasculares cerebrais embólicos podem ser evitados com o uso da anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial.
	As duas ultimas classificações dos AVCs isquêmicos são os acidentes vasculares cerebrais criptogênicos, que não apresentam etiologia conhecida, e os outros AVCs, decorrentes de causas como vasoespasmo, uso de cocaína, enxaquecas e coagulopatias.
Acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos
	Os AVCs hemorrágicos constituem o resultado do sangramento para dentro do tecido cerebral ou para dentro de um espaço, como o espaço subaracnóide. Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos podem ser causados por malformações arteriovenosas, ruptura de aneurisma, determinadas substâncias (anticoagulantes e anfetaminas) ou hipertensão descontrolada. O sangramento pode acontecer nos espaços epidural ou subaracnóide ou a nível intracerebral. Ao diagnosticar um AVC hemorrágico em um paciente com menos de 40 anos de idade, alguns médicos podem pedir uma avaliação toxicológica para uso de drogas.
	 A hemorragia extradural (hemorragia epidural) é uma emergência neurocirúrgica; esse paciente requer cuidado urgente. Geralmente, ela sucede a uma fratura de crânio com uma laceração da artéria média ou de outra artéria meníngea. O paciente deve ser tratado dentro de horas a partir do momento da lesão para sobreviver.
	A hemorragia subdural (excluindo-se a hemorragia subdural aguda) é basicamente idêntica a uma hemorragia epidural, exceto pelo fato de que, no hematoma subdural, comumente é lacerada uma veia em cruzamento. Dessa maneira, um período mais longo (intervalo lúcido mais prolongado) é necessário para que o hematoma forme e cause pressão sobre o cérebro. Alguns pacientes podem ter hemorragias subdurais crônicas, sem exibir sinais ou sintomas.
	 A hemorragia subaracnóide (hemorragia no espaço subaracnóide) pode acontecer como uma conseqüência de trauma ou hipertensão, mas a causa mais comum é um aneurisma extravasante na área do circulo de Willis e de malformações arteriovenosas congênitas do cérebro. Qualquer artéria dentro do cérebro pode ser o local de um aneurisma. 
	A hemorragia intracraniana, o sangramento para dentro da substancia cerebral, é mais comum nos pacientes com hipertensão e aterosclerose cerebral, porque as alterações degenerativas a partir dessas patologias causam a ruptura vascular. Nas pessoas com menos de 40 anos de idade, as hemorragias intracerebrais são usualmente causadas por malformações arteriovenosas, hemangioblastomas e trauma. Elas também podem ser provocadas por certos tipos de patologia arterial, tumor cerebral e pelo uso de medicamentos (anticoagulantes orais, anfetaminas e varias substancias geradoras de vício).
	Em geral, o sangramento é de origem arterial e ocorre com maior freqüência em uma parte dos gânglios da base e na cápsula interna adjacente e no tálamo. Ocasionalmente, o sangramento rompe a parede do ventrículo lateral e provoca hemorragia intracraniana, a qual é, com freqüência, fatal.
Manifestações clínicas
	Um acidente vascular cerebral gera uma ampla variedade de déficits neurológicos, dependendo da localização da lesão, do tamanho da área de perfusão inadequada e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. O paciente pode apresentar qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas gerais:
· Dormência ou fraqueza da face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo;
· Confusão ou alteração no estado mental;
· Dificuldade em falar ou compreender a fala;
· Distúrbios visuais;
· Dificuldade em deambular, tonteira ou perda do equilíbrio ou coordenação;
· Cefaléia grave súbita.
Depois que o paciente é hospitalizado, a avaliação adicional revelará a extensão dos déficits neurológicos. As funções motora, sensorial, dos nervos cranianos, cognitiva e outras funções podem estar rompidas.
Perda motora
	O AVC é uma doença dos neurônios motores superiores e resulta na perda do controle voluntário em relação aos movimentos motores. Como os neurônios motores superiores decussam (cruzam), um distúrbio do controle motor voluntário em um lado do corpo pode refletir a lesão dos neurônios motores superiores no lado oposto do cérebro. A disfunção motora mais comum é a hemiplegia (paralisia de um lado do corpo) devido a uma lesão do lado oposto do cérebro. A hemiparesia, ou fraqueza de um lado do corpo, é outro sinal.
	No estágio inicial do AVC, os aspectos clínicos iniciais podem ser a paralisia flácida e a perda ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos. Quando esses reflexos profundos reaparecem (usualmente em torno de 48 horas), o tono aumentado é observado em conjunto com a espasticidade (aumento anormal no tono muscular) dos membros do lado afetado.
Perda de comunicação
	As outras funções cerebrais afetadas pelo acidente vascular cerebral são a linguagem e a comunicação. O AVC é a causa mais comum de afasia. A disfunção da linguagem e da comunicação pode ser manifestada da seguinte maneira:
· Disartria (dificuldade na fala), conforme demonstrado pela fala pouco inteligível provocada pela paralisia dos músculos responsáveis pela produção da fala;
· Disfasia ou afasia (fala defeituosa ou perda da fala), que é principalmente expressiva ou receptiva;
· Apraxia (incapacidade de realizar uma ação previamente aprendida), conforme pode ser observado quando um paciente pega um garfo e tenta pentear seuscabelos com ele.
Distúrbios da percepção
	A percepção é a capacidade de interpretar a sensação. O AVC pode resultar em disfunções da percepção visual, distúrbios nas relações espaço-visual e perda sensorial.
	As disfunções na percepção visual devem-se a distúrbios das vias sensoriais primárias entre o olho e o córtex visual, a hemianopsia homônima (perda da metade do campo visual) pode acontecer a partir do AVC e ser temporária ou permanente. O lado afetado da visão corresponde ao lado paralisado do corpo. Para avaliar para a hemianopsia, o paciente é solicitado a olhar para a face do examinador. O dedo do examinador é colocado à cerca de 30 cm do ouvido do paciente no lado não-afetado e é movido para dentro, no sentido do campo de visão do paciente. O paciente é solicitado a indicar quando ele detecta o movimento do dedo do examinador pela primeira vez. A incapacidade de detectar o movimento em um ou ambos os lados sugere a hemianopsia.
	Os distúrbios nas relações espaço-visual (percepção da relação entre dois ou mais objetos nas áreas espaciais) são freqüentemente notados em pacientes com lesão no hemisfério direito.
Perda sensorial
	As perdas sensoriais a partir do AVC podem tomar a forma de comprometimento discreto do tato ou ser mais grave, com a perda da propriocepção (capacidade de perceber a posição e o movimento das partes do corpo), bem como dificuldade na interpretação dos estímulos visuais, táteis e auditivos.
Comprometimento cognitivo e efeitos psicológicos
	Quando a lesão ocorreu no lobo frontal, podem ser comprometidas a capacidade de aprendizado, memória ou outras funções intelectuais corticais superiores. Alguma disfunção pode refletir-se em um espectro de atenção limitada, dificuldades na compreensão, esquecimento e uma falta de motivação, o que faz com que esses pacientes experimentem frustações em seus programas de reabilitação. A depressão é comum e pode ser exagerada pela resposta natural do paciente a essa doença catastrófica. Outros problemas psicológicos são comuns e manifesta-se por habilidade emocional, hostilidade, frustrações, ressentimento e falta de cooperação.
Prevenção 
	É a melhor conduta possível. As etapas são empreendidas para alterar os fatores predisponentes que aumentam o risco de uma pessoa para o AVC. Vários métodos de prevenção de AVC foram identificados para pacientes com CITs ou cardiopatia (controle da fibrilação atrial, a qual aumenta o risco de embolia). A endarterectomia carotídea foi previamente descrita. A administração de warfarin (Coumadin), um anticoagulante que inibe a formação de coagulo, pode evitar os AVCs trombóticos e embólicos.
Complicações
	As complicações de um AVC incluem a hipóxia cerebral, fluxo sanguíneo cerebral diminuído e a extensão da área da lesão. A hipóxia cerebral é minimizada ao se fornecer a oxigenação adequada do sangue para o cérebro. A função cerebral é dependente do oxigênio disponível que é liberado para os tecidos. A administração de oxigênio suplementar e a manutenção da hemoglobina e hematócrito em níveis aceitáveis ajudarão na manutenção da oxigenação tecidual.
	O fluxo sanguíneo cerebral é dependente da pressão arterial, do débito cardíaco e da integridade dos vasos sanguíneos cerebrais. Deve-se assegurar a hidratação adequada (líquidos endovenosos) para diminuir a viscosidade sanguínea e melhorar o fluxo sanguíneo cerebral. Os extremos de hipertensão ou hipotensão precisam ser evitados para prevenir contra as alterações no fluxo sangüíneo cerebral e contra o potencial para estender a área de lesão.
PNEUMONIA
	A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar, sendo causada por um agente microbiano. A pneumonite é um termo mais genérico, descrevendo um processo inflamatório no tecido pulmonar que pode predispor o paciente a ou colocá-lo em risco de invasão microbiana.
	A pneumonia é causada por vários microorganismos, incluindo bactérias, micobacterias, clamídia, micoplasma, fungo, parasitas e vírus. Classicamente, a pneumonia tem sido categorizada dentro de uma das quatros categorias: bacteriana ou típica, atípica, anaeróbio/cavitária e oportunista, existindo uma sobreposição nos microorganismos considerados como responsáveis pelas pneumonias típicas e atípicas.
Fisiopatologia
	A pneumonia surge a partir da flora resistente presente em um paciente cuja resistência foi alterada, ou é resultante da aspiração da flora presente na orofaringe. Pode ser conseqüência também de microorganismos transportados pelo sangue que entram na circulação pulmonar e ficam aprisionados no leito capilar pulmonar, tornando-se um potencial fonte de pneumonia.
	Esta patologia afeta geralmente tanto a ventilação quanto a difusão.As áreas do pulmão deixam de ser adequadamente ventiladas devido às secreções e ao edema da mucosa que provocam uma oclusão parcial do brônquio ou dos alvéolos, com resultante diminuição na tensão alveolar de oxigênio. Em decorrência da hipoventilação, acontece um desequilíbrio na ventilação-perfusão na área afetada do pulmão.
	Um crescente número de pacientes que têm as defesas comprometidas contra as infecções está susceptível a pneumonia.
	A pneumonia é comum com certas doenças subjacentes, tais como a insuficiência cardíaca congestiva, o diabetes, o alcoolismo, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), AIDS em geral pessoas que estejam imunocomprometidas.
Pneumonia adquirida no hospital
	Os microorganismos mais comuns responsáveis pela PAH incluem os patógenos das espécies Enterobacter, Escherichia coli, espécies da Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens, P. aeruginosa, S. aureus sensível a meticilina ou resistente à meticilina. Essas infecções respiratórias acontecem quando, no mínimo, uma das três condições existe: as defesas do hospedeiro estão comprometidas, uma inoculação dos microorganismos alcança o trato respiratório do paciente e anula as defesas do hospedeiro, ou um microorganismo altamente virulento está presente. Certas doenças podem predispor o paciente à PAH devido ao comprometimento das defesas do hospedeiro. Os exemplos incluem doenças graves ou crônicas, uma serie de distúrbios co-mórbidos, coma, desnutrição, hospitalização prolongada, hipotensão e distúrbios metabólicos. O paciente hospitalizado também está exposto a potenciais bactérias provenientes de outras fontes (equipamentos e dispositivos de terapia respiratória, transmissão de patógenos pelas mãos da equipe profissional). Numerosos fatores relacionados às intervenções também podem exercer um papel importante no desenvolvimento da PAH. Alem disso, os pacientes imunocomprometidos estão em risco particular. A PAH está associada a um elevado índice de mortalidade, em parte devido à virulência dos microorganismos, à resistência destes aos antibióticos e à doença subjacente do paciente.
	A manifestação usual da PAH é um novo infiltrado pulmonar aos raios X de tórax combinado com evidencias de infecção, tais como febre, sintomas respiratórios, escarro purulento e/ou leucocitose. As pneumonias causadas por Klebsiella ou outros organismos Gram-negativos (E. coli, Proteus, Serratia) são caracterizadas pela destruição da estrutura pulmonar e das paredes alveolares, por consolidação e bacteremia. No paciente debilitado ou desidratado, a produção de escarro pode ser mínima ou ausente. Os derrames pleurais, febres elevadas e taquicardias são geralmente observados. Mesmo com tratamento, a taxa de mortalidade permanece elevada.
4) MEDICAMENTOS UTILIZADOS
NOVALGINA (analgésico, antitérmico) – se necessário.
Derivado da pirazolona com propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias. Usado na forma de sal sódico ou magnesiano.
Usos: VO, IM, EV ou retal
Absorção: rápida e totalmente pelo trato gastrintestinal.
Eliminação: urina (eliminação total dos metabólitos).
Indicações: antitérmico, inclusive em convulsões febris em crianças e ate em doenças malignas, quando a febre não puder ser controlada por nenhum outro meio. Também pode ser usado como analgésico.
Contra-indicação: hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos,glaucoma de ângulo fechado, nefrites crônicas, discrasias sanguíneas, certas doenças metabólicas, como porfiria hepática ou deficiência congênita de glicose-6-fosfato-desidrogenase, asma e infecções respiratórias crônicas, grave comprometimento cardiocirculatório, gestação e lactação, crianças menores de 3 meses de idade ou menor de 5 Kg de peso corporal. Recomenda-se suspender o uso da medicação, tão logo seja observado alteração na contagem sanguínea ou sinal de agranulocitose.
Reações adversas: erupções cutâneas, náusea, vômito, hemorragia gastrintestinal, agranulocitose, outras discrasias sanguíneas (anemia aplásica, púrpura trombocitopênica), tremor, anúria, edema, reações alérgicas (asma, edema angioneurótico, agravamento da hipotrombinemia, queda da P.A.
Interações: Álcool: possível potencialização do efeito dessa droga. 
Anticoagulantes: diminuição do tempo de ação dessas drogas. 
Barbitúricos: redução dos efeitos da dipirona. 
Ciclosporina: diminuição dos níveis sanguíneos dessa droga.
Clorpromazida: possível desenvolvimento de hipotermia grave.
Nefrotóxicos: toxicidade auditiva.
PLASIL (procinético, antiemético) – se necessário.
Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior sem, contudo, estimular as secreções gástricas, biliar e pancreática. Relaxa o esfíncter pilórico.
Usos: VO, IM e EV.
Eliminação: 5-6 horas
Indicações: prevenção de náusea e vomito induzidos por cisplatina e outros citotóxicos altamente eméticos. Alivio de náusea e vomito induzidos por hipnoanalgésicos, toxinas e radiação. Tratamento da enxaqueca. Tratamento da esofagite de refluxo. Tratamento da gastroparesia diabética. Preparação a biopsia jejunal de certos exames do tubo digestivo. Para apressar o esvaziamento gástrico. Para aumentar a secreção de leite.
Contra-indicação: hipersensibilidade, hemorragia gastrointestinal, epilepsia. Usar cuidadosamente nos casos de câncer de mama e durante a lactação.
Reações adversas: hipertensão (transitória), náusea, diarréia, inquietação, sonolência, fadiga, insônia, reações extrapiramidais, distonia, tontura, ansiedade.
Interações: ciclosporinas: aumento dos efeitos toxicose imunosupressivos dessas drogas. Digoxina: menor absorção dessa droga
ATROVENT (Broncodilatador) – 20 gotas – 6/6 horas
Bloqueia os receptores colinérgicos da mucosa nasal envolvidos nos mecanismos de obstrução e secreção das rinites. Proporciona inibição acentuada da secreção das glândulas nasais. Ação parassimpaticolítica.
Uso: Inalatório.
Inicio da ação: 15min; nível sanguíneo: 1-2h.
Indicaçõo: Rinorréia, sobretudo nas rinites crônicas e vasomotoras. Inalatório (adultos e crianças menores de 12 anos); 2-3 pulverizações, 3 vezes por dia. O uso nasal não é indicado para crianças menores de 12anos. Broncodilatador, tratamento de broncoespasmo, DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crônica), bronquite crônica, enfisema e asma. 
Contra-indicação: Hipersensibilidade à droga, à atropina e aos seus derivados, à leucitina de soja, à soja e ao amendoim. Use cuidadosamente nos casos de glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática e durante a gestação ou lactação.
Reações Adversas: reações anticolinérgicas (taquicardia, palpitações), náusea, boca seca, distúrbios gastrointestinais, retenção urinária, distúrbios visuais, tosse, exarcebação dos sintomas, cefaléia, reações de hipersensibilidade( angio-edema, broncoespasmo, anafilaxia, edema na orofaringe, urticária).
Interação: Beta-adrenérgicos e derivados da xantina: possível intensificação do efeito do broncodilatador.
BEROTEC ( Broncodilatador) – 5 gotas – 6/6 horas
Usos: VO e Inalatório.
Indicação: Antiasmático e broncodilatador. Inalação por aerossol, inalação oral (adultos): 0,2-0,4mg, repetida até 4 vezes por dia. Solução para inalação. Inalação oral, administrada por nebulizador (adultos):0,5-1mg, como solução a 1% diluída com solução salina. VO (adultos): inicialmente2, 5mg, 2 vezes por dia. Conforme necessário, a dose poderá ser aumentada (dose máxima: 5mg, 3 vezes por dia).
Contra-indicação: Hipersensibilidade à droga ou sensibilidade aos simpaticomiméticos. Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. Taquicardia. Hipertiroidismo. Estenose aortica subvalvular.
Reações adversas: diminuição na pressão sanguínea diastólica e aumento na pressão sanguínea sistólica, arritimias, (raras, principalmente após doses mais altas); taquicardia, palpitações, transtornos ventriculares do ritmo cardíaco ou moléstias pectanginosas, sudorese, náuseas, vômito, boca seca, irritações ou reações alérgicas(raras, principalmente em pacientes hipersensíveis), leves tremores dos músculos esqueléticos, câimbras musculares, mialgia, tosse, broncoconstriçao paradoxal (excepcionalmente), alterações psicológicas (raras); nervosismo, cefaléia, tontura, fadiga.
Interação: Anestésicos halogenados (enflurano, halotano, tricloroetileno): possível aumento da suscetibilidade aos efeitos cardiovasculares dos beta-agonistas.
Anticolinérgicos, beta-adrenérgicos e derivados da xantina: possível potencialização do efeito do fenoterol (berotec).
Anticolinérgicos,(absorção sistêmica), betamiméticos (outros) e derivados da xantina (teofilina): possível aumento das reações adversas.
Antidepressivos triciclicos ou inibidores da MAO: possível potencialização dos agonistas beta-adrenérgicos.
Betabloqueadores: possível redução potencialmente grave na broncodilatação.
FENITOÍNA (antiepilético) – 100mg
Anticonvulsivante útil no tratamento da epilepsia. O seu principal sítio de ação parece localizar-se no córtex motor, onde a disseminação da atividade epiléptica é inibida. A fenitoína tende a estabilizar o limiar frente à hiperexcitabilidade causada por estimulação excessiva ou por alterações ambientais capazes de reduzir o gradiente de sódio da membrana. Reduz a atividade máxima dos núcleos do tronco cerebral responsáveis pelo componente tônico das crises tonicoclônicas (grande mal).
Usos: VO e EV
Eliminação: urina.
Indicação: tratamento e profilaxia de crises tonicoclônicas (grande mal) e crises parciais complexas. Como antiarrítmico, principalmente nas arritmias associadas com toxicidade por glicosídios cardíacos, controle das síndromes dolorosas (inclusive neuralgia do trigêmeo).
Contra-indicação: hipersensibilidade à droga ou ao propilenoglicol (forma injetável apenas). Intolerância ao álcool (forma injetável e suspensao oral apenas). Bradicardia sinusal, bloqueio AS, bloqueios AV de 2º e 3º graus, síndromes de Adams-Stokes. Usar cuidadosamente nos casos de doença hepática ou renal (maior risco de reações adversas, recomenda-se reduzir a dose nos casos de prejuízo hepático), pacientes geriátricos ou naqueles com doenças cardíaca ou respiratória graves (uso parenteral: maior risco de reações adversas graves, principalmente por via EV) e em pacientes obesos. Gestação ou lactação: segurança ainda não estabelecida ( pode resultar em síndrome de hidantoína fetal em uso crônico, ou hemorragia no recém-nascido a termo).
Reações adversas: hipotensão (principalmente EV), taquicardia, vasodilatação, hipertricose, rash, dermatite esfoliativa, prurido, perda de peso, hiperplasia gengival, náusea, disgeusia, constipaçao, boca seca, vômito, alteração na cor da urina (rosa, vermelha, marrom), agranulocitose, anemia aplástica, leucopenia, anemia megaloblástica, trombocitopenia, hepatite medicamentosa, hipocalcemia, dor nas costas, osteomalácia, dor pélvica, diplopia, nistagmo, zumbido, anorexia, ataxia, agitação, edema cerebral, coma, tontura, sonolência, disartria, discinesia, reações extrapiramidais, cefaléia, nervosismo, fraqueza, reações de hipersensibilidade (síndrome de Stevens-Johnson, febre, linfadenopatia).
Interação: Ácido fólico: possível redução na absorção dessa droga contida em alimentos.
Álcool (uso agudo), amiodarona, benzodiazepínicos, cetoconazol, cimetidina, clorafenicol, dissulfiram, estrógenos, felbamato, fenilbutazona, fenotiazinas, fluconazol, fluoxetina, halotano, isoniazida, metilfenidato, metronidazol, miconazol, omeprazol, salicilatos, sucinamidas, sulfonamidas, tolbutamida, trazodonae vacinas (influenza): possível aumento nos niveis sangüíneos da fenitoína.
Álcool (uso crônico), barbituratos, carbamazepina, reserpina e varfarina: possível aumento nos níveis sangüíneos da fenitoina.
Antiácidos: possível redução na absorção da fenitoína (administrada por VO).
Cálcio e sucralfato: diminuição na absorção da fenitoína.
Ciclosporina, digitoxina, doxiciclina, estrógenos, felbamato, glicocorticóides, metadona, quinidina, rifampicina e varfarina: possível alteração dos efeitos dessas drogas.
Depressores do SNC (outros, incluindo álcool, anti-histamínicos, antidepressivos, opióides e sedativos/hipnóticos): depressão do SNC aditiva.
Dopamina e fenitoína (EV): possível hipotensão aditiva.
Estreptozocina ou teofilina: possível diminuição nos efeitos dessas drogas.
Lidocaína ou propanolol: possível depressão cardíaca adicional.
Nutrição enteral: possível redução na absorção da fenitoína.
CAPTOPRIL (Hipotensor arterial (inibidor da ECA), vasodilatador coronariano) – 25mg
Inibe a conversão de angiotensina I em angiotensina II, um vasodilatador potente. Reduz a formação de angiotensina II, diminuindo a resistência arterial periférica. Reduz as retenções de sódio e água, diminuindo a PA.
Uso: VO
Eliminação: 6-12 horas.
Indicação: hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM).
Contra-indicação: hipersensibilidade, insuficiência congestiva crônica (ICC), gestação ou lactação. Usar cuidadosamente nos casos de lúpus eritematoso e em pacientes imunodeprimidos.
Reações adversas: taquicardia, hipotensão, angina pectoris, pericardite, rash, rash maculopapular, prurido, aumento transitório das enzimas hepáticas, irritação gástrica, ulcera péptica, disgeusia, constipação, insuficiência renal, proteinuria, síndrome nefrótica, glomerulopatia membranosa, leucopenia, agranulocitopenia, pancitopenia, tosse seca e persistente, anorexia, tontura, febre, hipercalemia, linfoadenopatia.
Interação: antiácidos: diminuição do efeito do captopril (recomenda-se administrar separadamente).
Digitálicos: aumento (15-30%) da concentração sérica da digoxina.
Diuréticos: possível hipotensão súbita.
Drogas que aumentam o potássio sérico:possível e significativo aumento do potássio sérico.
Hipoglicêmicos orais e insulina: maior risco de hipoglicemia (no início da terapia com captopril).
CLAVULIN (Antibiótico - associação de penicilina semi-sintética/inibidor de betalactamases) – 500mg
Associação de antibiótico bactericida de amplo espectro com um derivado do ácido clavulânico, também um antibiótico, mas com a propriedade de proteger a amoxicilina da ação das betalactamases (a sua ação antibacteriana é desprezível). Liga-se à parede celular bacteriana, causando a morte do microrganismo. A amoxicilina tem espectro mais amplo do que a penicilina. O clavulanato resiste à ação da betalactamase, uma enzima produzida pela bactéria que é capaz de inativar algumas penicilinas.
Efeitos terapêuticos: ação bactericida contra microrganismos suscetíveis. Espectro ativo contra Streptococcus, Pneumococcus, Enterococcus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria menigitidis, Shigella, Salmonella e Moraxella catarrhalis.
Usos: VO, IM e EV.
Absorção: estável no suco gástrico (VO), sem qualquer interferência dos alimentos.
Indicação: tratamento de várias infecções, inclusive de pele e dos tecidos moles, tratamento de infecções graves, infecções do trto respiratório inferior, otite média e sinusite, tratamento de infecções do trato urinário, tratamento de infecções menos graves.
Contra-indicação: hipersensibilidade às penicilinas e ao clavulanato. O uso de suspensão que contem aspartama deve ser evitado em pacientes fenilcetonúricos. Usar cuidadosamente nos casos de insuficiência renal grave (recomenda-se reduzir a dose). Mononucleose infecciosa (maior incidência de rash e prejuízo hepático (recomenda-se monitorar a função hepática).
Reações adversas: rash, urticária, colite pseudomembranosa, diarréia, disfunção hepática, náusea, vomito, discrasias sangüíneas, convulsões (doses altas), reações alérgicas (anafilaxia, doença do soro), superinfecção.
Interação: Alopurinol: maior risco de rash.
Contraceptivos orais: possível redução de sua eficácia.
Probenecida: redução da excreção renal e aumento dos níveis séricos de amoxicilina (a terapia pode ser combinada para este objetivo).
Varfarina: possível potencializaçao do efeito dessa droga.
5) PROCESSO DE ENFERMAGEM
O paciente que se recupera de um acidente vascular cerebral
	A fase aguda do acidente vascular cerebral pode durar de 1 a 3 dias, mas monitorização contínua de todos os sistemas orgânicos é essencial enquanto o paciente necessitar de cuidados. O paciente com AVC está sujeito a múltiplas complicações, incluindo o descondicionamento e outros problemas musculoesqueléticos, dificuldades de deglutição, disfunção vesical ou intestinal, incapacidade de realizar o autocuidado e a ruptura da pele. Depois que o AVC termina, o tratamento focaliza o inicio imediato da reabilitação para quaisquer déficits.
Histórico
	Durante a fase aguda, uma planilha de fluxo neurológico é mantida para refletir os seguintes parâmetros do histórico de enfermagem:
· Mudança no nível de consciência ou responsividade, conforme evidenciado pelo movimento, resistência às mudanças de posição e resposta à estimulação; orientação no tempo, espaço e como pessoa;
· Presença ou ausência de movimentos voluntários ou involuntários dos membros; tono muscular; postura corporal; e posição da cabeça;
· Rigidez ou flacidez do pescoço;
· Abertura dos olhos, tamanho comparativo das pupilas e reações pupilares à luz e posição ocular;
· Coloração da face e dos membros; temperatura e umidificação da pele;
· Qualidade e freqüências cardíacas e respiratórias; valores gasométricos arteriais quando indicados; temperatura corporal e pressão arterial;
· Capacidade de falar;
· Volume dos líquidos ingeridos ou administrados; volume de urina excretado a cada 24 horas;
· Presença de sangramento;
· Manutenção da pressão arterial dentro dos parâmetros desejados.
Após a fase aguda, a enfermeira avalia o estado mental (memória, espectro de atenção, percepção, orientação, afeto, fala/linguagem), sensação/percepção (usualmente, o paciente evidencia consciência diminuída em relação a dor e temperatura), controle motor (movimento dos membros superiores e inferiores), capacidade de deglutir, estado nutricional e de hidratação, integridade cutânea, tolerância à atividade e funçoes intestinal e vesical. O histórico de enfermagem continuado focaliza o comprometimento da função nas atividades diárias do paciente, porque a qualidade de vida depois do AVC está intimamente relacionada ao estado funcional do paciente.
Problema 01: Presença de traqueostomia e SNE
Diagnósticos de enfermagem: 
1. Risco de aspiração devido à alimentação por sonda, devido à redução do nível de consciência secundária pelo Acidente Vascular Cerebral; depressão do refluxo da tosse/regurgitação;
2. Risco de desnutrição, devido ingesta alimentar inadequada e/ou insuficiente pelo SNE.
Objetivo: Evitar que o organismo do paciente seja invadido por um agente oportunista, impedir aspiração de secreção que pode levar o paciente a ter uma pneumonia aspirativa, garantir ao paciente nutrição adequada a cada dia e assim prevenir aparecimento de sinais de desnutrição, manter a estrutura e função intestinal.
Ações de enfermagem:
· Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos, para evitar o risco de infecção cruzada;
· Fazer lavagem e aspiração quantas vezes forem necessárias na traqueostomia;
· Estimular o paciente a tossir ou induzir a tosse para evitar que secreções fiquem presas na traqueostomia e seja aspirada;
· Manter traqueostomia limpa, evitando que as secreções se tornem meio de cultura; trocando a cânula uma vez ao dia e trocando as gazes ao redor da cânula sempre que necessário;
· Trocar a SNE, periodicamente assim como estabelecido pelo hospital;
· Lavagem de SNE após a dieta, para evitar obstrução;
· Elevar a cabeceira da camaem cerca de 30°, para prevenir refluxo quando estiver administrando a dieta;
· Promover a higiene oral ótima antes e depois das refeições, ou sempre que necessário;
· Discutir o plano de alimentação com o médico e nutricionista para uma dieta correta;
· Monitorar periodicamente se o paciente está tendo ganho de peso;
· Administrar ingesta hídrica, para evitar desidratação;
· Iniciar a alimentação em concentração plena e velocidades lentas de 20 a 50ml/h, para evitar intolerância alimentar e/ou regurgitamento;
Resultados esperados:
· Controlar e evitar que este paciente venha a ter ou apresentar recorrente infecção hospitalar por aspiração;
· Manter infusão da dieta evitando que o paciente apresente diarréia ou refluxo;
· Evitar que o paciente perca peso ou fique desnutrido;
· Manter a função intestinal.
Problema 02: Falta de movimentação no leito
Diagnósticos de enfermagem: 
1. Mobilidade no leito prejudicada devido à incapacidade de virar-se de um lado para o outro, sentar-se e reposicionar-se na cama; 
2. Risco da integridade cutânea comprometida relacionada à hemiparesia/hemiplegia.
 Objetivos: Manter integridade da pele reduzindo ou eliminando fatores de risco, estimular e auxiliar na movimentação para evitar atrofia articular e muscular e úlceras de pressão; proporcionar melhor padrão de sono e repouso; melhorar a expansão torácica; prevenir alterações metabólicas, respiratórias, cardiovasculares e eliminações urinárias.
Ações de enfermagem:
· Se possível, discutir com o fisioterapeuta exercícios para trabalho das articulações e musculatura evitando atrofia articular e muscular e trombose com amputações;
· Manter os calcanhares do paciente afastados do leito, colocando um acolchoamento sob as pernas;
· Observar integridade da pele a cada plantão;
· Hidratação da pele com óleos ou hidratante e massagem de conforto para ativar a circulação 3x/dia;
· Mudança de decúbito de 2 em 2 horas, para evitar úlceras de pressão, torcicolos, algia nos ombros, escoliose, ;
· Trocar fralda geriátrica sempre que necessário, evitando umidade prolongada, e possível lesão e infecção de pele e genitália;
· Manter o paciente sobre colchão caixa de ovos, para evitar escoriações/ ulcerações;
· Realizar higiene corporal diariamente ou sempre que necessário enxugando rigorosamente; sem atritos na pele;
· Avaliar pele e proeminências ósseas observando coloração e textura diariamente;
· Movimentar os membros do paciente sempre que possível, prevenindo a atrofia por desuso;
· Verificar diariamente se o paciente apresenta impactação fecal ou fecaloma;
· Orientar com o fisioterapeuta ou terapeuta se há possibilidade de fazer alguma exercício aeróbico regular para aumentar a função respiratória e prevenir complicações.
Resultados esperados:
· Paciente não apresente úlceras de pressão, lesões, escoriações cutâneas e rachaduras;
· Manter integridade da função articular e muscular;
· Melhora da circulação;
· Conforto do paciente.
Problema 03: Uso de coletor urinário
Diagnósticos de enfermagem: 
1. Eliminação urinária prejudicada devido a dano sensório-motor; paciente sem condições de comunicar a necessidade miccional;
2. Riscos de infecções urinárias e na genitália devido ao uso de fralda geriátrica. 
Objetivos: Evitar infecções; observar o tônus muscular; controlar o ganho e a perda de peso; evidenciar a distensão abdominal (bexiga); presença de sedimentos e em qual quantidade;avaliar a possibilidade de desidratação.
Ações de enfermagem:
· Deve-se realizar lavagem diariamente ao redor da uretra e meato uretral, para evitar infecções;
· A cada troca do cateter deve-se limpar o meato uretral e o pênis por completo;
· Cuidado na fixação do coletor urinário para não prejudicar o suprimento sangüíneo do pênis;
· Se o material do preservativo for opaco, deve-se remover diariamente o cateter para verificar se há irritação da pele;
· Nunca usar esparadrapo comum na fixação do coletor, porque ele não expande com a alteração no tamanho do pênis e é doloroso na remoção;
· Trocar o coletor urinário a cada 24 horas e sempre que necessário;
· Observar presença de reações alérgicas ou lesões na região peniana.
Resultados esperados:
· Manter higiene íntima e trocar a fralda do paciente, proporcionando maior conforto;
· Prevenir infecções, lesões, traumas.
Problema 04: Paciente afásico e está sem acompanhante.
Diagnóstico de enfermagem: Comunicação verbal prejudicada devido à barreira física (traqueostomia); percepção alteradas; alterações no sistema nervoso central devido o AVC. 
Objetivo: Estabelecer maior interação com o paciente.
Ações de enfermagem: 
· Proporcionar melhor e maior cuidado ao paciente afásico, buscar meios pelo qual ele possa entender suas necessidades;
· Identificar um método por meio do qual a pessoa possa comunicar as necessidades básicas;
· Identificar fatores que promovem a comunicação;
· Promover a continuidade do atendimento para reduzir a frustração;
· Fazer um plano de cuidado individualizado para esse paciente;
· Colocá-lo em um leito perto do posto de enfermagem, para ter uma melhor supervisão;
· Tentar envolver a família no auxilio ao paciente
· Sempre passar segurança para o paciente, conversar, explicar o que será feito com ele, quando for fazer algum procedimento com ele;
· Não gritar e nem falar alto com o paciente;
Resultados esperados:
· Demonstrar melhor capacidade de expressar-se;
· Relatar diminuição da frustração com a comunicação.
Problema 05: Lesões e escoriações na pele
Diagnóstico de enfermagem: Integridade da pele prejudicada devido à destruição e rompimento de camadas da pele devido ao emagrecimento, imobilização física, proeminências ósseas.
Objetivo: Manter a integridade da pele; evitar o aparecimento de mais lesões; evitar o aparecimento de úlceras de pressão, proporcionar integridade da pele.
Ações de enfermagem:
· Usar uma escala formal de investigação de risco para identificar os fatores de risco individuais adicionais aos déficits de atividade e mobilidade;
· Tentar modificar os fatores contribuintes para diminuir a possibilidade de desenvolvimento de úlceras de pressão, como: incontinência de fezes e urina.
· Investigar: déficits de pele, transporte prejudicado de oxigênio, déficits nutricionais, distúrbios sistêmicos, déficits sensoriais (confusão) e imobilidade do paciente;
· Detectar o que causou a ferida e eliminar a causa;
· Observar constantemente a pele do paciente e sua integridade, evitando pressão prolongada, atrito no leito, imobilidade;
· Fazer mudança de decúbito de 2/2 horas;
· Manter o paciente nutrido, administrando dieta em horários e quantidades certas;
· Administra ingesta hídrica, para manter a pele mais hidratada possível e evitar lesões.
Resultados esperados:
· Ausência de lesão cutânea;
· Integridade contínua da pele;
· Hidratação do paciente.
Problema 06: Paciente sozinho sem acompanhante familiar e agressivo
Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada devido disfunção com pessoas do grupo familiar; ausência de pessoas significativas disponíveis; atividade física e verbal diminuída.
Objetivo: Melhorar integridade social do paciente; tentar interação entre paciente e família; proporcionar o envolvimento do paciente com as pessoas, diminuir solidão, tristeza e possível isolamento social e familiar.
Ações de enfermagem:
· Proporcionar apoio à manutenção das habilidades sociais básicas e a redução do isolamento social;
· Diminuir o comportamento problemático;
· Auxiliar a família e os membros da comunidade na compreensão e no apoio;
· Explorar estratégias para lidar com as situações difíceis como por exemplo: comunicação interrompida.
· Buscar incentivo primeiramente na família, nos amigos;
· Explorar estratégias para lidar com as situações difíceis como por exemplo: comunicação interrompida;
· Interagir com o paciente, conversar, dar atenção, ser humanitário com ele.
Resultados esperados:
· Identificar o comportamento problemático que impede a socialização;
· Interação do paciente na sociedade.
· Maior convívio do paciente com outras pessoas.Problema 07: Diminuição da mobilidade e não deambula.
Diagnóstico de enfermagem: Diminuição da mobilidade física prejudicada devido a capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras; prejuízos sensório-perceptivos; diminuição da força, controle e massa muscular; enrijecimento das articulações ou contraturas.
Objetivo: Melhorar mobilidade física do paciente; proporcionar maior mobilidade das articulações e prevenir atrofias musculoesqueléticas.
Ações de enfermagem:
· Investigar os fatores causadores: lesão SNC por doença debilitante com o AVC.
· Promover a mobilidade e o movimento ideal com exercícios propostos pelo fisioterapeuta;
· Estabelecer exercícios físicos para capacitar a melhora da mobilidade articular do paciente;
· Apoiar as extremidades com travesseiros, para evitar edema;
· Posicionar o paciente em alinhamento para prevenir complicações como: mudar a posição das articulações do ombro a cada 2-4 horas, apoiar mão e punho em alinhamento natural.
· Verificar as mudanças na mobilidade, capacidade de flexionar/estender as articulações não-afetadas;
· Fazer massagem nos membros superiores e inferiores, proporcionando uma melhor circulação sanguínea, evitando risco de tromboses, amputações, maior imobilidade dos membros;
· Proporcionar maior conforto no leito, evitando algias no corpo.
· Fazer mudança de decúbito de 2/2 horas, prevenindo úlceras de pressão.
Resultados esperados:
· Aumentar a força e a resistência dos membros inferiores;
· Melhorar mobilidade física;
· Prevenir lesões na pele.
Problema 08: Períodos de confusão e agitação no leito, sem acompanhante
Diagnóstico de enfermagem: Risco de quedas devido à força diminuída nas extremidades inferiores e superiores; mobilidade física prejudicada; equilíbrio prejudicado.
Objetivo: Evitar quedas no leito; prevenir escoriações no corpo, traumas, manter integridade da pele.
Ações de enfermagem:
· Sempre colocar grade de proteção na cama;
· Quando necessário (agitação, nervosismo, agressividade) conter o paciente na cama;
· Colocar os pacientes desorientados em quartos próximos ao posto de enfermagem;
· Manter supervisão rigorosa dos pacientes confusos;
· Estimular a família, amigos a permanecerem ou designar acompanhantes para supervisionar o paciente;
· Instituir programação de exercícios conforme o permitido pela condição do paciente.
Resultados esperados:
· Não ocorrer quedas no leito;
· Possibilitar um acompanhante ao paciente;
· Interação com a família.
Problema 09: Agressividade com a equipe de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem: Risco de violência direcionada a outros, devido danos neurológicos, cognitivos, funcionamento intelectual diminuído.
Objetivo: Evitar agressões contra a equipe de saúde e aos outros pacientes e/ou acompanhantes no leito hospitalar.
Ações de enfermagem:
· Promover interações que aumentem o sentido de confiança do paciente, como: reconhecer os sentimentos do individuo; estabelecer limites quando o individuo é um risco para os outros; manter espaço pessoal; se necessário ceder em algumas exigências para evitar uma luta de poder;
· Iniciar o controle imediato da pessoa de alto risco: transmitir empatia; não abordar um paciente sozinho; manter um contato visual, mas não encarar; abordar um indivíduo de maneira calma e segura para não comunicar ansiedade ou medo; evitar o uso da força para dar injeções ou realizar algum procedimento invasivo;
· Estabelecer um ambiente que reduza a agitação;
· Auxiliar o individuo a manter controle sobre o seu comportamento;
· Planejar para a violência imprevisível;
· Utilizar a reclusão e/ou mobilização;
· Manter uma discussão em grupo após um episódio violento em uma unidade de internação;
· Conversar com o paciente, buscando acalma-lo;
· Quando for fazer algum procedimento, chamá-lo pelo nome e explicar o que será feito.
Resultados esperados:
· Diminuir ou evitar o número de agressões do paciente;
· Proporcionar melhor interação do paciente com a equipe de saúde;
· Interação com o paciente.
Problema 10: Presença de cateter venoso
Diagnóstico de enfermagem: Risco de infecção devido a procedimentos invasivos, punção venosa no MSD, possibilitando a entrada de agentes oportunistas no organismo do paciente.
Objetivo: Prevenir infecções hospitalares, entrada de microrganismos e piora do estado de saúde do paciente, manter assepsia no local do cateter venoso, manter integridade da pele.
Ações de enfermagem:
· Reduzir a entrada de organismos nos pacientes: em relação ao cateter;
· Reduzir a suscetibilidade do paciente à infecção através de dietas balanceadas, do monitoramento da terapia aplicada e minimizando a permanência do indivíduo no hospital;
· Trocar o cateter a cada 72 horas;
· Fazer assepsia do local sempre que necessário;
· Lavar sempre as mãos antes e depois de cada administração de medicamentos, evitando infecção cruzada;
· Usar luvas de procedimentos;
· Fazer rodízios dos locais de punções venosas, prevenindo lesões e possibilitando integridade da pele.
Resultados esperados:
· Evitar aparecimento de infecções;
· Prevenir infecção recorrente e/ou cruzada.
· Manter integridade da pele
Problema 11: Paciente emagrecido 
Diagnóstico de enfermagem: Nutrição alterada: menos do que as necessidades corporais devido disfagia secundaria relacionada ao AVC, atrofia muscular, absorção diminuída de nutrientes, incapacidade de buscar alimentos devido limitações físicas, incapacidade de mastigar (devido ao AVC e ao uso de traqueostomia). 
Objetivo: Promover ganho de peso do paciente; prevenir desnutrição; maior perda de peso; maior ingestão de nutrientes para manter o metabolismo ideal. 
Ações de enfermagem: 
· Verificar se a ingesta alimentar está sendo suficiente;
· Investigar as razões da redução do peso;
· Discutir com o médico e o nutricionista medidas para resolução do problema no plano de assistência ao paciente;
· Fazer a avaliação nutricional junto com o nutricionista;
· Providenciar alimentos ricos em calorias e proteínas; 
· Controlar a dor e a náusea antes das refeições;
Resultados esperados:
· Prevenir perda de peso;
· Melhora das funções vitais;
· Manter o funcionamento intestinal.
Problema 12: Higienização corporal e oral insatisfatória
Diagnóstico de enfermagem: Déficit no autocuidado em relação ao banho e higiene, devido incapacidade para perceber a necessidade de medidas de higiene. 
Objetivo: Promover melhor higienização corporal e oral do paciente; prevenir halitose, o aparecimento de assaduras, lesões e mal estar.
Ações de enfermagem: 
· Investigar os fatores causais, relacionado aos déficits cognitivos como por exemplo o AVC;
· Manter o horário e a rotina do banho consistentemente para o paciente;
· Manter a temperatura da água para o banho;
· Observar as condições da pele durante o banho;
· Providenciar o equipamento para o banho, como cadeira de rodas;
· Banho na primeira hora da manhã para evitar o vestir-se e despir-se desnecessários;
· Aplicar uma pressão firme sobre a pele ao dar banho; isto tem menos probabilidade de ser mal-interpretado do que o toque delicado;
· Sempre que a condição do paciente permitir, preferir o banho de aspersão em vez do de leito;
· Fazer a verificação completa da pele quanto a vermelhidão nas áreas-chave (nádegas, proeminências ósseas);
· Em banho de leito manter sempre a privacidade do paciente usando biombo, fechando as portas e as janelas;
· Sempre que necessário realizar a higienização oral do paciente;
· Realizar a limpeza das narinas e pavilhão auditivos;
· Fazer a lavagem do couro cabeludo;
· Lavar e secar locais como axilas, virilha, região anal, genitália sempre lembrando de fazer a higienização do prepúcio e meato urinário.
Resultados esperados: 
· Maior conforto ao paciente;
· Higiene satisfatória oral e corpórea;
· Manter pele e mucosas íntegras.
Problema 13: Paciente apresentando respiração profunda com tosse produtiva, expectorativa e em grande quantidade
Diagnóstico de enfermagem:Desobstrução ineficaz das vias aéreas devido a incapacidade para remover as secreções das vias aéreas.
Objetivo: Prevenira aspiração; manter e promover a oxigenação dos tecidos e melhorar o quadro de pneumonia.
Ações de enfermagem: 
· Investigar os fatores causais e contribuintes como incapacidade para manter a posição apropriada, tosse ineficaz, secreção viscosa;
· Administrar medicação para a dor se necessário;
· Induzir o paciente a tossir;
· Investigar a umidade adequada do ar inspirado;
· Manter um bom alinhamento do corpo para prevenir a dor e distensão muscular;
· Posicionar a pessoa, prevenindo as posições contraídas os relaxadas do tórax e do abdome;
· Manter a hidratação adequada, aumentando a ingesta de líquidos.
Resultados esperados: 
· O paciente não apresentar aspiração;
· Demonstrar a tosse eficaz e troca aumentada de ar.
Problema 14: Baixo retorno venoso nas extremidades 
Diagnóstico de enfermagem: Perfusão tissular periférica alterada devido a demora de mais de três segundos para enchimento dos capilares. 
Objetivo: Aumentar perfusão tissular e oxigenação das extremidades; impossibilitar o aparecimento de cianose de extremidade.
Ações de enfermagem: 
· Investigar os fatores causais e contribuintes como: doença, fluxo arterial e venosos diminuído; deficit de volume de líquidos; hipotermia ou vasoconstrição;
· Promover os fatores que melhoram o fluxo de sangue arterial e venoso;
· Colocar a extremidade em uma posição pendente, quente (para retorno arterial);
· Reduzir o risco para trauma como a mudança de decúbito, evitar cruzar as pernas;
· Reduzir os pontos extremos de pressão;
· Fazer exercícios com variação de movimentos;
· Elevar extremidade acima do coração( para retorno venoso);
· Se a pele estiver seca, mantê-la lubrificada;
· Usar roupas quentes durante o clima frio;
· Lavar e secar bem os pés diariamente;
· Evitar sabonetes ou produtos químicos fortes nos pés;
· Manter as unhas aparadas e lixadas;
· Inspecionar os pés e as pernas, diariamente, em relação as lesões e as pontos de pressão.
Resultados esperados: 
· Identificar os fatores que melhoram a circulação periférica;
· Identificar as modificações necessárias no estilo de vida;
· Identificar o regime medico, a dieta, medicação e as atividades que promovem a vasodilatação;
· Identificar os fatores que inibem a circulação periférica.
BIBLIOGRAFIA
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BRUNNER e SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9. ed. Volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
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