Gestação ectópica

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Ana Lino
 Obstetricia
Gestação Ectópica
É a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero.
Pode ocorrer em diversos locais como:
-Tuba Uterina (gravidez tubária);
-Canal cervical;
-Ovário;
- Cicatriz uterina prévia;
Cavidade abdominal (raramente).
Forma mais comum: Tubária (mais de 95% dos casos).
Principais sítios de implantação e sua frequência são: porção ampolar da tuba (70%), porção ístmica (12%), fimbrial (11,1%), intersticial (2,4%); os casos restantes compõem as formas ovarianas, cervical, abdominal e de cicatriz uterina anterior.
Maior complicação terapêutica: Implantação intersticial.
SUBTITULO
Gravidez ectópica responde por grande parcela da morbidade e mortalidade na gravidez. Seu rápido reconhecimento permite a escolha terapêutica mais adequada e previne a ruptura, de modo que promove a melhora do prognóstico.
Aumento da incidência, que pode ser justificado pela melhora dos métodos diagnósticos e também do aumento de fatores de risco, sendo os principais:EPIDEMIOLOGIA
- Reprodução assistida;
-Doença inflamatória pélvica.
Incidência atual 11,1 por cada 1000 gestações.
50% dos casos a etiologia é desconhecida.ETIOLOGIA
Essa implantação anormal pode estar relacionada a fatores de risco ovulares ou extraovulares. 
Entre fatores ovulares destacam-se a possibilidade de alterações cromossômicas e genéticas, que, por tornarem o ovo mais volumoso, dificultam seu transporte tubário favorecendo a fixação ectópica. 
FATORES EXTRAOVULARES DA GESTAÇÃO ECTÓPICA.
A suspeita diagnóstica pode ser clínica, especialmente em casos de ruptura que apresentam sintomas mais exuberantes. Entretanto, muitas vezes a gestação ectópica é achado de exame. 
QUADRO CLÍNICO 
Sangramento vaginal na gestação ectópica: Fenômeno de Arias-Stella, que consiste em alterações nas células gandulares endometriais decorrentes do efeito da progesterona sobre esse tecido, e não diretamente da ectópica, exceto em casos de ruptura de gestação cervical. 
TRÍADE CLÁSSICA:
Na história clínica, alguns fatores podem chamar a atenção para o maior risco de gravidez ectópica:
Exame físico, pode-se evidenciar discordância entre a idade gestacional e o volume uterino, por vezes aumentado. Ocorrerá também certo grau de assimetria cornual – ou seja, um dos lados do fundo uterino apresenta-se maior e mais abaulado pela presença da massa ectópica adjacente. Ao exame especular, pode haver sangramento vaginal em pequena quantidade e escurecido. 
Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se impérvio, e à palpação bimanual muitas vezes pode ser observada tumoração anexial palpável e dolorosa à mobilização, embora nem sempre ela esteja presente. 
Gestação ectópica tubária pode evoluir para: 
O sangue na cavidade abdominal pode irritar estruturas nervosas e produzir dor referida na escápula SINAL DE LAFFONT
O acúmulo de sangue ainda pode promover equimose periumbilical GREY-TURNER
Equimose em fossas ilíacas SINAL DE CULLEN.
Após a suspeita o 1º passo é estabelecer o DX definitivo. EXAMES COMPLEMENTARES
-Dosagem de Beta hCG sérico em casos de gestação esse exame se torna positivo antes mesmo do atraso menstrual – época em que o embrião é implantado e se estabelece circulação útero-placentária (10 dias após a ovulação)
Assim caso o exame seja negativo a hipótese de gestação ectópica pode ser descartada. 
Exame positivo, ainda é possível se considerar que a concentração sérica de Beta hCG tende a ser menor do que a observada em gravidez tópica evolutiva da mesma idade gestacional.
Concentração sérica de Beta hCG em gestações tópicas e ectópicas:
- Dosagem sérica de progesterona produzida pelo corpo lúteo, também é um exame valioso no caso de dúvida diagnóstica.
Esse hormônio pouco se modifica no 1º trimestre de gravidez, e valores inferiores a 5 mg/ml apresentam 99,8% de especificidade de gestação anormal não viável.
Valores acima de 25 mg/ml são consistentes gestações viáveis.
- Exame de Ultrassonográfico é de importância fundamental no DX e conduta a ser tomada, à medida que, muitas vezes, possibilita a visualização da gravidez ectópica, sua localização, tamanho e vitalidade do embrião; em outras vezes, verificamos ausência de saco gestacional tópico com Beta hCG elevado, o que também leva à conclusão de gravidez ectópica.
Gestação heterotópica: rara é a concomitância de gestação tópica com ectópica – é mais frequente em reprodução assistida. 
Saco gestacional pode ser visto por ultra transvaginal a partir de 4 a 5 semanas de atraso menstrual.
Beta hCG valores:
1000 a 2000 mUI/mL – gestação única
Presença de líquido livre na pelve em moderada ou grande quantidade à ultrassonografia, em mulheres com Beta hCG+ ou atraso menstrual maior chance de ser gravidez ectópica.
 
Apesar desses métodos para DX há a possibilidade de métodos invasivos:
- Culdocentese: Punção aspirativa do recesso vaginal posterior, quando positiva, ou seja, presença de sangue não coagulável aspirado por agulha, confirma o DX de hemoperitônio, presença na gestação ectópica rota teste restrito aos casos em que a clínica é muito sugestiva de ectópica rota e não haja ultrassonografia disponível.
- Curetagem uterina ou aspiração manual a vácuo (AMIU): Pouco aplicada atualmente – pode ser usada nos casos de gestações inviáveis – Quando a ecografia não foi capaz de diferenciar a gravidez ectópica do abortamento tópico. Diante dessa dúvida de DX, advinda de dosagem de progesterona sérica menor que 5 mg/mL e comportamento de Beta hCG incompatível com gestação viável, pode-se indicar o esvaziamento uterino, com análise da amostra colhida. 
Se não for observada vilosidade coriônica nessa amostra e havendo estabilização ou elevação do Beta hCG sérico, significa que o tecido trofoblástico não foi removido DX de gravidez ectópica. 
- Laparoscopia: Mais empregada atualmente. Permite excelente exploração da pelve, possibilitando, além do DX de gravidez ectópica, a observação da tuba contralateral, aderências pélvicas e focos de endometriose. Informações uteis p/ aconselhamento da paciente quanto à possibilidade de nova gestação.
Varia de acordo com a forma de apresentação clínica.CONDUTA
CONDUTA EXPECTANTE: Resolução espontânea – decorre de abortamento tubário com posterior reabsorção do conteúdo abortado.
CRITÉRIOS DE PROVÁVEL SUCESSO DE GESTAÇÃO ECTOPICA: 
Entre os critérios citados, o que mais se relaciona com o sucesso da expectação é o nível da Beta hCG Quanto menor seu valor, maior será a chance de resolução do quadro.
Valores da beta hCG inferiores a 2000 mUI/m são direcionadores para realizar a conduta expectante pela dosagem seriada desse hormônio que se verifica o resultado da escolha terapêutica, podendo-se mantê-la caso haja queda de seus valores em 24 a 48 horas.
Dosagem intermitente de Beta hCG, ao menos semanal, deve ser realizada até que esse se negative motivo de ser critério de inclusão p/ terapia expectante. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
ADM Metotrexato – quimioterápico que inibe a enzima diidrofolato redutase – Responsável por transformar ácido diidrofólico em ácido tetraidrofólico- Inibe a síntese de purina e DNA, impedindo a replicação celular, inclusive da gestação em formação. 
CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM METOTREXATO:
EFEITOS COLATERIAS 
São eventos raros e incluem:
-Neutropenia febril, alopecia reversível, pneumonite intersticial, fotossensibilidade e reação anafilática
ADMINISTRAÇÃO 
Via intramuscular na dose 50 mg/m2 de superfície corpórea – em dose única.
Sendo o dia de adm considerado o primeiro dia de tratamento.
Deve realizar a dosagem de beta hCG no 4º e no 7º dia após a adm da medicação.
Em seguida realizar acompanhamento semanal da paciente até a negativação de Beta hCG – Caso haja elevação de Beta hCG ou queda em seu valor inferior a 15% entre quarto e sétimo dia do tratamento, deve-se repetir a administração do metotrexato na mesma dosagem – MAIS QUE DUAS DOSES NÃO SERÃO RECOMENDADAS. 
ORIENTAÇÕES P/ PACIENTES SUBMETIDAS A TRATAMENTOCOM METOTREXATO: 
Além disso, deve-se realizar uma ultrassonografia transvaginal após a negativação do Beta hCG, e uma histerossalpingografia, após o desaparecimento da imagem à ultrassonografia transvaginal, o que pode demorar até 6 meses. 
Deve-se orientar a paciente a iniciar tentativa de engravidar somente a partir de 3 meses do término do tratamento. 
Incluem: laparotomia e a laparoscopia TRATAMENTO CIRÚRGICO
Laparoscopia consiste no tratamento de escolha. 
VANTAGENS:
DESVANTAGENS:
O tratamento cirúrgico pode ser radical ou conservador depende do desejo reprodutivo da paciente e da caracterização da gestação ectópica. 
Pacientes com prole constituída ou quadro de gestação ectópica tubária rota Indicação de salpingectomia.
Gravidez abdominal: Conduta bastante discutível Indicação:
Gestação cervical com sangramento intenso Pode ser tamponada com sonda de Foley para tratamento medicamentoso – na sua falha, a histerectomia será indicada. 
MEDICAMENTOS LISTADOS 
Metotrexato 50mg/m2 intramuscular
Fórmula para cálculo de superfície corporal (S) em m2:
Principais fatores de risco para gestação ectópica:
DX definitivo de gravidez ectópica: 
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