Colecistectomia: Indicações e Fatores de Risco

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CONCEITO 
• Retirada cirúrgica da vesícula biliar. 
• Cirurgia mais frequente trato digestivo devido à 
grande incidência litíase vesicular. 
 
• Colelitíase: cálculo na vesícula 
• Coledocolitíase: cálculo no colédoco 
• Colecistite: inflamação da vesícula 
• Colangite: inflamação das vias biliares 
• Colestase: estase da bile (por obstrução ou outras 
causas) 
• Colecistostomia: drenagem da vesícula biliar 
geralmente percutânea 
 
Colecistite aguda 
RELEVÂNCIA ANATÔMICA 
 
 
Localização: 
• Quadrante superior direito (hipocôndrio direito) 
• 45º cicatriz umbilical 
• Fundo da vesícula aproximadamente 2 dedos 
abaixo do rebordo costal 
 
• Entre segmentos IVa e V: 
o 1 – colédoco 
o 2 – vesícula biliar 
o 3 – ducto cístico 
o 4 – ducto hepático direito 
o 5 – ducto hepático esquerdo 
 
1. Vesícula biliar 
2. Artéria cística 
3. Linfonodo cístico (Calot-Mascagni) 
4. Artéria hepática própria 
5. Aorta 
6. Veia porta 
7. Artéria gastroduodenal 
• Cuidados: artéria hepática direita e artéria gástrica 
direita 
 
Ducto cístico: 
• Cuidados: ducto hepático comum e colédoco 
Triângulo de Calot: 
• Limite direito: ducto cístico 
• Limite esquerdo: ducto hepático comum 
• Limite superior: artéria cística 
 
 
Triângulo Hepatocístico: 
• Limite direito: ducto cístico 
• Limite esquerdo: ducto hepático comum 
• Limite superior: borda hepática inferior 
• Internamente: artéria cística 
 
Variações da artéria cística: 
• 74% configuração normal 
• 20% dupla e bifurcada 
 
 
 
 
 
 
 
VARIAÇÕES DOS DUCTOS BILIARES 
EXTRA-HEPÁTICOS 
 
Configuração usual 
 
Ducto biliar acessório 
 
Ducto biliar acessório leito hepático 
 
Ducto de Luschka 
 
Ducto hepático direito com inserção longa no ducto 
colédoco 
 
Junção anormal do ducto cístico anterior e lateral 
esquerda 
 
Junção anormal do ducto cístico posterior e lateral 
esquerda 
 
Inserção longa do ducto cístico 
 
FATORES DE RISCO PARA LITÍASE 
• 4 Fs: 
o Idade (Forty) 
o Sexo feminino (Female) 
o Hormônios e gestação (Fertily) 
o Obesidade (Fat) 
• Perda rápida de peso (cirurgias bariátricas) 
• Doença, ressecção ou derivação ileal 
• Vagotomia troncular 
• Hemólise crônica (anemias, doenças autoimunes, 
púrpuras) 
• Fator racial (população indígena) 
• Dislipidemia 
• Sedentarismo 
• Diabetes, síndromes metabólicas e 
hiperinsulinismo 
• Medicamentos (Fibratos, Ceftriaxona) 
• Dietas e jejum prolongado 
• Hereditariedade 
• Cirrose 
• Infecção vias biliares (crônicas) 
• Nutrição parenteral total, traumas, grandes 
queimados (colecistite acalculosa) 
INDICAÇÕES PARA COLECISTECTOMIA 
• Calculose biliar (fatores risco) 
• Colecistite aguda ou crônica (calculosa ou alitiásica) 
• Malformação 
• Fístula pós-colecistotomia 
• Peritonite biliar 
• Neoplasias benignas (pólipos acima 10,0 mm) 
• Neoplasias malignas (T1a) 
 
Hipoplasia da vesícula biliar 
 
 
 
COLELITÍASE 
Quadro clínico: 
• MAIORIA ASSINTOMÁTICOS (75-80%) 
• Dor aguda contínua em hipocôndrio direito e/ou 
epigastro com ou sem irradiação para escápula. 
• Maior intensidade no início e melhora gradual em 
24 horas. 
• Náuseas e vômitos. 
• Episódios esporádicos e associados após 
alimentação rica em gordura. 
Exame físico: 
• Dor abdominal à palpação 
Diagnóstico: 
• Ultrassom abdominal (padrão ouro) 
• Movimento da massa hiperecogênica quando 
paciente muda decúbito 
 
COLECISTITE 
Processo inflamatório agudo ou recidivante que acomete a 
vesícula biliar. 
• 95% litiásica: obstrução do ducto cístico por 
cálculos. 
Dor típica (cólicas): 
• Constante, no hipocôndrio direito e/ou epigástrio 
com irradiação para região dorsal superior direita, 
escápula direita ou interescapular 
• Dor persistente: acima de 6 horas (aguda) – abaixo 
de 4 horas (crônica) 
• Anorexia, náusea e vômitos 
• Distensão e eructação 
 
 
 
 
 
 
 
• Febre inicia baixa 
• Persistindo a obstrução: 
o Inflamação → edema → compressão 
vascular → isquemia → necrose → 
perfuração 
 
Exame físico: 
• Massa palpável no hipocôndrio direito (plastrão): 
apenas 20% dos pacientes 
• Icterícia (se colangite, coledocolitíase ou 
pancreatite associadas) 
• Sinal de Murphy + 
• Interrupção da inspiração por dor à compressão do 
hipocôndrio direito (ponto cístico) 
Laboratorial: 
• Leucocitose 
• Provas F(x) hepáticas alteradas ((TGO, TGP, 
bilirrubinas, fosfatase alcalina elevadas) 
• Enzimas pancreáticas 
Imagem: 
• Ultrassom 
o Sensibilidade: 85% 
o Especificidade: 95% 
• Espessamento da parede da vesícula (> 4 mm) – 
exceto ascite, hepatopatia, insuficiência cardíaca 
congestiva 
• Distensão da vesícula (> 8 cm) 
• Cálculos na vesícula 
• Líquido perivesicular 
• Murphy ultrassonográfico (especificidade > 90%) 
 
 
 
 
• Tomografia / RNM (colangioressonância): 
diagnóstico diferencial 
• Colecistite Enfisematosa (Clostridium, E. Coli, 
pseudomonas, etc.) 
 
 
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 
• Colecistectomia aberta 
• Colecistectomia videolaparoscópica (padrão ouro) 
 
 
COLECISTECTOMIA ABERTA 
1. Paciente em posição supina, com cirurgião de pé à 
esquerda do paciente 
2. Antissepsia com clorexidina e colocação dos 
campos cirúrgicos 
3. Laparotomia subcostal direita (incisão de Kocher) 
• Aproximadamente 2,5 cm abaixo rebordo costal. 
• O ventre do músculo reto abdominal deve ser 
seccionado por eletrocautério, evitando-se 
sangramentos. 
• Vantagem: boa exposição hepática e vias biliares + 
possibilidade ampliar lateral e medial 
• Laparotomia mediana (rápida e suspeita de outras 
patologias 
associadas) 
 
 
 
4. Inspeção da cavidade 
5. O auxiliar afasta o fígado superiormente, exposição 
do leito vesicular, com Válvulas de Doyen e mantem 
o posicionamento das compressas e o afastamento 
visceral: antro gástrico e primeira porção duodenal. 
6. Alguns cirurgiões puncionam o fundo da vesícula 
para aspiração do conteúdo biliar (facilita 
manipulação e palpação e evita migração de 
cálculos) 
7. Tração do fundo da vesícula (na bolsa de Hartman), 
clampeando área puncionada, com pinça de 
Foerster (em anel), expondo o ligamento 
hepatoduodenal 
 
8. Pode ser utilizada a técnica retrógrada ou 
fundocística (do fundo até infundíbulo) ou 
anterógrada (do infundíbulo até o fundo) 
9. Identifica-se o triângulo de Calot e com o auxílio de 
uma pinça anatômica sem dentes + uma Mixter 
realiza-se dissecção do pedículo da vesícula 
 
 
10. Inicialmente pelo ducto cístico, que é reparado com 
fio 2-0, e posteriormente liga-se e repara-se a 
artéria cística 
11. Após o reparo das estruturas do pedículo, inicia-se 
o descolamento da vesícula biliar do seu leito 
hepático com o auxílio do eletrocautério 
 
12. Ligadura e secção do ducto cístico entre os nós 
13. Retirada da vesícula da cavidade abdominal 
14. Cauterização do leito hepático (ligar ductos 
Luschka) e peritonização do ligamento 
hepatoduodenal 
15. Revisão da hemostasia e da cavidade 
16. Fechamento da parede abdominal por planos 
 
VIDEOCOLECISTECTOMIA 
1. Posicionamento 
• Técnica americana x francesa: 
 
2. Pneumoperitônio 
• Técnica aberta (Hasson) 
• Tecn. Fechada (agulha de Veress) 
• (Insuflação baixa < 3 mmHg até 15 mmHg) 
 
3. Trocater 10/12 mm supra-umbilical e epigástrico + 
trocater 5 mm hemiclavicular e linha axilar anterior 
 
4. Traciona-se o fundo da vesícula biliar direção 
posterior 
5. Identifica-se Triângulo de Calot 
 
6. Traciona-se infundíbulo (abrir “janela”) 
 
 
7. Identificação e clipagem ducto cístico e artéria 
cística 
8. Dissecção da vesícula do leito hepático 
 
9. Retirada da vesícula da cavidade abdominal 
 
 
COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA 
Indicações: 
• Anatomia difícil 
• Suspeita de coledocolitíase 
• Suspeita de lesão da via biliar 
 
• Injeta-se contraste e solução fisiológica 
• Avaliação fluorescência por radioscopia 
 
COLEDOCOLITÍASE• Retirada cálculos via transcístico usando um cateter 
Basket/Dormia 
• Cateter balão tipo Fogarty 
• Coledocotomia, extrai os cálculos, faz 
coledocoplastia 
• Dreno de Kehr 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada 
(CPRE) 
• Papilotomia na Ampôla de Vater 
 
 
SITUAÇÕES ADVERSAS 
• Síndrome de Mirizzi 
 
• Anatomopatológico: adenocarcinoma de vesícula 
biliar 
• Colecistectomia é o tratamento em T1a (lâmina 
própria/mucosa) – se Lfns negat. 
• Colecistectomia com ressecção hepática da fossa 
vesical (2 cm margens) + dissecção linfonodal para 
T1b a T2 
• Hepatectomia ampliada para tumores invasivos 
(88% mortalidade) 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES