Adjuvantes no tratamento da doença periodontal

Prévia do material em texto

Clínic� II
Adjuvantes no tratamento da doença periodontal
Microbioma
A flora da boca é interligada à do trato digestório.
O crescimento e o metabolismo do microbioma:
● Dieta alimentar;
● PH do Microambiente;
● Anatomia;
● Presença de doenças;
● Atividade do sistema imune, entre outros.
As infecções bacterianas de origem periodontal
● Aeróbios, Anaeróbios facultativos e anaeróbios estritos
Improváveis as infecções que apresentam culturas puras.
- Dinâmica dessas infecções é bastante complexa
A principal conduta é a remoção da causa.
O antibiótico precisa de um critério para que ele possa ser escolhido.
Emprego exclusivo de antibióticos?
- Só usaria antibiótico, se porventura fosse necessário diante de algum quadro de
doença sistêmica desse paciente ou de sintomas específicos, que acusassem que
aquele hospedeiro não está conseguindo mesmo depois da remoção da causa.
Auxiliares na terapêutica das infecções.
Cria condições para o hospedeiro
Antibióticos: Tem haver com qualquer tipo de manifestação de vida (vírus, bactérias e etc..)
Bactericidas
- Morte dos microrganismos sensíveis.
- Mata em absoluto
Bacteriostáticos
- controlar e estabilizar
- Menor crescimento
- Menor multiplicação dos
microrganismos sensíveis
- sem destruí-los
Espectro de Ação
Baseado na eficácia terapêutica
1 - Ação principal contra G+: penicilinas G, penicilina v, eritromicina, claritromicina,
azitromicina, clindamicina e vancomicina.
2 - Ação principal contra G-: quinolonas (ciprofloxacina e levofloxacina) e aminoglicosídeos
(gentamicina).
3 - Ação similar contra G+ e G-: Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas, Tetraciclinas.
4 - Ação contra bactérias anaeróbias: Penicilinas, Clindamicina, Tetraciclinas, Metronidazol
(especialmente contra bacilos G- )
5 - Ação contra espiroquetas: Penicilinas, Cefalosporinas, Tetraciclinas.
6 - Ação sobre fungos: Nistatina, Anfotericina B, Cetoconazol, Itraconazol e outros
derivados triazódicos.
7 - Ação sobre outros microrganismos: (riquétsias, micoplasmas, micobactérias e clamídias)
Tetraciclinas e Cloranfenicol.
Vamos escolher o antibiótico de acordo com a eficácia dele e para o meio que ele se aplica
Tem que ter o conhecimento do uso isolado e do uso combinado.
Mecanismo de Ação
● Parede celular
● Sintese de proteinas
● Síntese de
ácidos nucleicos
Existem ainda:
● Membrana citoplasmática, como a vancomicina (de uso hospitalar)
● Metabolismo intermediário, chamados de falsos substratos.
EX: Sulfas
↑Alergenicidade. (grande parcela da população apresenta reação alérgica às sulfas)
Antibióticos que atuam na parede celular
A parede serve para:
● Proteger
● Sustentar
● Dar forma a célula.
Mas ela tem um perfil de permeabilidade que permite que haja essa troca entre a bactéria
com o meio externo.
↓ Conservar sua arquitetura → ↑ Pressão osmótica interna.
● Reprodução de bactérias (divisão binária)
● É mais complexa nas G- do que nas G+
A parede celular NÃO é encontrada em células de mamíferos, ou seja, é uma estrutura
exclusiva das bactérias. Assim a toxicidade seletiva dos antibióticos que inibem a síntese da
parede celular é grande, como é o caso das penicilinas e das cefalosporinas.
Penicilinas e cefalosporinas:
Atuam na fase de divisão celular
Não destroem a parede celular já existente, apenas bloqueiam uma nova síntese.
Rompimento → entrada de líquido do meio externo, “explode”.
Nos bacilos G-; a diferença osmótica com o meio externo é menos acentuada, e a bactéria
pode não morrer.
Empregadas por um período de tempo relativamente curto contra essas bactérias.
Antibióticos que atuam na síntese das proteínas
Interferência na tradução da informação genética (alteração da síntese proteica):
Ex: Tetraciclinas, as lincosamidas, os macrolídeos e os azalídeos.
↓Síntese proteica não vai haver a ligação do t-RNA à subunidade menor dos ribossomos
(30S ou 40S). 30S bactérias e 40S células dos mamíferos.
↓Especificidade ↑ Reações Adversas.
Formação de proteínas defeituosas
Quando existe uma formação de uma proteína defeituosa na multiplicação celular, isso vai
ser passado para a linhagem dela.
Ex: Os aminoglicosídeos, pertencentes ao segundo grupo (gentamicina, neomicina,
kanamicina, amicacina, etc…).
↓Odontologia.
Lincosamidas (clindamicina e lincomicina)
Macrolídeos (eritromicina, espiramicina, claritromicina e roxitromicina)
Azalídeos (azitromicina)
↓Síntese proteica → subunidade 50S, impedindo a ligação do t-RNA ao ribossomo.
50S somente nas células bacterianas.
↑Toxicidade seletiva ↓Reações adversas dessas substâncias em relação às tetraciclinas.
Os antibióticos deste grupo são considerados bacteriostáticos nas doses usuais, ou seja,
impedem o crescimento e a reprodução bacteriana, sem que necessariamente haja morte
da célula.
Antibióticos que atuam na síntese dos ácidos nucleicos
Apenas o metronidazol é utilizado na odontologia
↑ Penetração → aeróbias e anaeróbias.
Anaeróbias: ↑Acúmulo intracelular.
O grupamento nitro do metronidazol é reduzido, levando à formação de radicais tóxicos que
interrompem a síntese do DNA da célula bacteriana, o que lhe confere uma ação bacteriana
Saber Prescrever!
1) Dose X Resposta Orgânica.
Mesmo quando a dose do antibiótico é elevada, pode não ser suficiente para garantir a sua
eficácia.
Resistência Bacteriana: bactéria sobrevive a concentrações superiores (ou muito
superiores) àquelas atingidas nos tecidos ou no sangue.
2) Duração da terapia antimicrobiana.
↑Duração do tratamento ↓Da resistência bacteriana ↑Eficácia do antibiótico?
Quando a bactéria é resistente a um antibiótico, ela não será afetada nem no primeiro dia,
nem no segundo dia e nem no décimo dia de tratamento. Simplesmente, ela não será
afetada pois é resistente.
3) Taxa de resistência
Ex: Estreptococos orais é sensível às penicilinas, porém já existem cepas novas que são
resistentes dessas bactérias.
Pressão seletiva: A mudança das condições do ambiente, As mais adaptadas sobrevivem,
gerando descendentes mais adaptados.
O uso indiscriminado (ou errôneo) de antibióticos é apontado como um dos maiores agentes
de pressão seletiva sobre microrganismos.
Resistência
Intrínseca (natural):
● Características naturais, fenotípicas.
● Herança genética.
● Mais comum
● ↑Determinante de resistência intrínseca → Presença ou ausência do alvo para ação
da substância.
● Não apresenta risco a terapeutica.
● Agente etiológico de infecção X Mecanismos de ação dos fármacos.
Adquirida:
● ↑Resistência bacteriana antes sensível a um AB.
● Alterações estruturais e/ou bioquímicas → Alterações genéticas ou
extracromossomais (plasmídeos).
Uma simples alteração genética pode levar ao aparecimento de um exemplar muito
resistente, que normalmente não pede viabilidade e patogenicidade.
O uso indiscriminado, irresponsável, terapêutico ou profilaticamente, humano ou veterinário,
passando ainda pelo uso no crescimento animal para propósitos agrícolas, tem favorecido
essa pressão seletiva, levando a seleção e predominância de espécies cada vez mais
resistentes.
É importante frisar que os antibióticos NÃO SÃO AGENTES MUTAGÊNICOS, portanto não
causam mutação em microrganismos, ou seja, não fazem “aparecer” qualquer nova
característica na bactéria.
Porém como já descrito, os antibióticos exercem a chamada “pressão seletiva''. Com o uso
frequente, essa seleção leva ao predomínio das cepas que de alguma forma sobrevivem,
multiplicaram-se e, agora, são maioria.
Antibióticos de uso Odontológico
Betalactâmicos
● São assim chamados por possuírem um anel betalactâmico em sua estrutura
química.
● Quatro subclasses;
- Penicilinas, Cefalosporinas, Clavulanato de potássio e Carbapenêmicos.
1) Penicilinas:
● Naturais ou semissintéticos que tem em comum, como o núcleo molecular, o
ácido 6-aminopenicilânico.
● São bactericidas (matam completamente)
● Natural ou semissintetica.
● Efeitos adversos - tontura, dor abdominal, náuseas, vômito e diarreia são
mais comuns.
● Efeitos adversos X Alergia.
● Uso errôneo dos antibióticos.
1.2) Penicilinas Naturais(Penicilinas G)
● Produzidas por fungos.
● São também chamadas benzilpenicilinas.
● Penicilinas G potássica cristalina.
● Penicilinas G procaina.
● Penicilinas G benzatina.
● Por serem inativadas pelo suco gástrico. ↓Absorção VO.
● IM e EV permitem a completa absorção. ↑Reação Alérgica.
● A meia-vida da penicilina G potássica cristalina é muito curta (-20m)
● A penicilina G procaína (Despacilina®) absorção lenta, mantendo os níveis
séricos por 12-24h.
● A penicilina G benzatina (Benzetacil®) ↓solúvel, única aplicação é capaz de
manter os níveis sanguíneos durante várias semanas.
● O uso de penicilinas G procaína e benzatina é restrito.
1.3) Penicilinas semissintéticas:
São Obtidas:
1. Acrescentando-se precursores específicos ao meio nutritivo onde crescem os
fungos produtores de penicilinas naturais.
Ex: Fenoximetilpenicilina potássica (penicilinas V)
Espectro reduzido → estreptococos G+ → Início aos processos infecciosos.
2. Modificações da cadeia lateral do ácido 6-aminopenicilânico, gerando outras
penicilinas.
Ex: Ampicilina e seu análogo, à Amoxicilina.
Por não serem inativadas pelo suco gástrico podem ser administradas por via
oral.
Ampicilina e Amoxicilina
↓Cocos G+ ↑Cocos e bacilos G-, quando comparada a penicilina V.
A amoxicilina ↑absorção VO e não sofre modificações no organismo.
90% da dose usual de amoxicilina são absorvidos, mesmo na presença de alimentos no
trato digestório.
Suas concentrações no soro e nos tecidos são 2x do que da ampicilina.
Intervalos de 8h em vez de 6h.
Embora a amoxicilina seja o antibiótico mais prescrito pelos dentistas, a penicilina V ainda é
tida como a penicilina mais segura e ainda muito eficaz contra as bactérias causadoras de
infecções bucais em fase inicial.
2) Cefalosporinas
São bactérias, com espectro de ação um pouco mais aumentado em relação às penicilinas.
São menos sensíveis à ação das beta lactamases.
Efeitos adversos:
São nefrotóxicas ↑doses ↑tempo.
O uso prolongado das cefalosporinas 3° geração → colite pseudomembranosa, causada
pelo clostridium difficile.
Bastante relacionado aos rins.
Classificação:
1° Geração: Cefadroxil, cefalexina, cefalotina, cefazolina.
2° Geração: Cefaclor, cefuroxima, cefoxitina.
3° Geração: Ceftriaxona, ceftazidima.
4° Geração: Cefepima, cefpiroma.
NÃO USAR em pacientes com comprometimento renal.
3) Inativadores da betalactamases
Bactérias produtoras de betalactamases → Inativa algumas penicilinas e cefalosporinas.
As penicilinas G e V, a ampicilina e a amoxicilina não são eficazes no tratamento de
infecções bucais causadas por bactérias que produzem betalactamases.
Penicilinas + Substancias que inativam a ação enzimática das betalactamases.
Ex: sulbactam, o tazobactam e o clavulanato de potássio.
Se une irreversivelmente às betalactamases, inativando-as e, por consequência, tornando
as bactérias produtoras dessas enzimas novamente sensíveis às penicilinas.
Macrolídeos
Ex: eritromicina, a espiramicina e outros antibióticos quimicamente relacionados a
eritromicina, como a claritromicina e a roxitromicina, que tem em comum um anel lactônico
de 15 átomos em sua estrutura molecular
↑absorção e biodisponibilidade na VO.
↑distribuição nos tecidos, com pico de concentração plasmática sendo atingido 2-3h.
São excretados através da urina e da bile.
Os macrolídeos possuem espectro de ação similar ao das penicilinas.
A produção de betalactamases não tem efeito sobre a atividade antibacteriana da
azitromicina.
São bacteriostáticos
Efeitos adversos(?)
↓Toxicidade
Azitromicina
● Pertence a uma nova classe de antibióticos, os azalídeos.
● Considerados “parentes próximos" dos macrolídeos.
● Possui uma meia-vida plasmática de 2-4 dias,
● ↑ concentrações elevadas em neutrófilos ↑concentrações nos tecidos infectados.
Eritromicina
A icterícia colestática = sinal de toxicidade hepática (estolato.
Recomendado o uso do estearato de eritromicina.
Tanto a eritromicina quanto a claritromicina são potentes inibidores irreversíveis de algumas
enzimas microssomal hepático.
Antibióticos + Fármacos = Efeitos exacerbados
❖ Bloqueadores dos canais de cálcio (para tratamento da hipertensão arterial)
❖ Digitálicos (para tratamento da insuficiência cardíaca congestiva)
❖ Anticonvulsivantes (principalmente a carbamazepina)
❖ Estatinas (para tratamento de hipercolesterolemia)
❖ Ciclosporina (imunossupressor)
❖ Opióides
❖ Inibidores de protease usado no tratamento da aids (indinavir, nelfinavir, etc…)
❖ Varfarina (anticoagulante)
❖ Cisaprida (para tratamento de refluxo esofágico)
❖ Midazolam (que, mesmo em dose única, pode causar depressão profunda do SNC)
Aparentemente, nenhuma interação de significância clínica parece ocorrer entre esses
fármacos e a azitromicina.
Clindamicina
Lincosamidas, deriva químicamente da lincomicina (substância-padrão ↓ uso odontológico).
↑Absorção VO ↑Barreiras teciduais
↑Penetração macrofagos e leucocitos polimorfonucleares ↑Concentração em abcessos.
É biotransformada pelo fígado e excretada na bile.
Risco X benefício em pacientes com alterações da função hepática e biliar.
É bacteriostática é semelhante ao das penicilinas.
Atingem o staphylococcus aureus e outras bactérias produtoras de penicilinases.
Também atuam contra bacilos anaeróbicos G-, como o Fusobacterium nucleatum
Reações adversas
Diarreia (10-15%)
A complicação gastrintestinal mais importante é a colite pseudomembranosa, caracterizada
por diarreia com sangue, provocada pelo clostridium difficile.
Tetraciclinas
Doxiciclina e minociclina ↑absorção VO
Seu espectro de ação é mais amplo
Agem em infecções causadas por actinomyces, actinobacillus, fusobacterium, clostridium,
propionibacterium, eubacterium e peptococcus.
São bacteriostaticas.
Reações Adversas: Distúrbios gastrintestinais, incluindo anorexia, náuseas vômitos,
diarreia, ulcerações da boca e irritação da região perianal.
↑espectro ↑superinfecções por bactérias, fungos e leveduras.
Hepatotóxicas e nefrotóxicas ↑tempo e dose.
Fotossensibilidade, resultando em queimaduras pelo sol.
As tetraciclinas → ortofosfato complexo nos ossos e dentes → manchas marrons e
hipoplasia de esmalte.
Não podem ser administrados durante a gravidez e devem ser evitadas em crianças no
estágio de desenvolvimento ósseo e dental.
Alergia; queiloses, língua com coloração marrom ou preta e ulcerações da mucosa.
Os antiácidos a base de alumínio, cálcio ou magnésio, preparações contendo ferro ou sais
de bismuto, além do leite e seus derivados, podem prejudicar ou ate mesmo inibir a
absorção das tetraciclinas.
Metronidazol
Sintético, derivado do nitroimidazol
Descoberta ao acaso sobre eficácia do metronidazol contra bactérias anaeróbias bucais,
especialmente G-.
↑absorção VO. ↑ barreiras teciduais rapidamente. ↑grandes concentrações, sendo
distribuído na saliva e no fluido do sulco gengival.
Após metabolização hepática, é eliminado pela via renal.
É bactericida → Bacilos anaeróbios G-.
Não age contra bactérias anaeróbias e microaerófilas.
Reações adversas
Gosto metálico, dos estomacais, náuseas e vômitos.
↑Doses ↑Tempo → Neuropatia periférica.
Possível reação tipo dissulfiram, quando tomado junto com álcool.
Pode potencializar o efeito do anticoagulantes.
Quando prescrever os antibióticos ?
Uso terapêutico X Uso profilático.
Tratamento X prevenção.
As infecções bacterianas bucais agudas ↑evolução e ↓duração relativamente curta (2-7
dias)
Eliminar foco da infecção.
Dificuldade de acesso aos sítios infecciosos → infecções crônicas
↑Defesas do hospedeiro.
O melhor critério para se decidir sobre o uso de antibióticos, como medida complementar à
descontaminação local, diz respeito à presença ou não de sinais e sintomas de
disseminação da infecção.
Antibioticoterapia:
● Edema e pronunciado(celulite),
● Limitação de abertura bucal,
● Linfadenite,
● Febre,
● Taquicardia
● Falta de apetite,
● Disfagia,
● Mal-estar geral.
Indicativos de que as defesas imunológicas do hospedeiro não estão conseguindo, por si
só, controlar a infecção.
Seleção do antibiótico
Sucesso notratamento X Eficácia do antibiótico.
Não existe padrão, não é receita de bolo.
As penicilinas são a primeira escolha.
Amoxicilina:
↑Rápida absorção (mesmo na presença de alimentos)
↑Níveis Sanguíneos
Intervalo entre doses (8-12h)
Metronidazol e clavulanato de potássio
Via oral,
↓ Incidência de reações alérgicas.
↑Facilidade de uso.
Cefalosporinas:
Não são a 1° escolha, em nível ambulatorial.
Profilaxia cirúrgica em cirurgias ortognática (em ambiente hospitalar).
Profilaxia da endocardite bacteriana para pacientes alérgicos a penicilinas.
Metronidazol:
↑Eficácia contra os bacilos anaeróbios G-
↑Utilidade no tratamento de infecções bacterianas agudas:
Pericoronarites, Abscessos periapicais, Gengivite ulcerativa.
Isolado
Associado às penicilinas ou cefalosporinas.
A escolha pela associação da amoxicilina ou ampicilina a um inibidor de betalactamases
(clavulanato de potássio) NÃO DEVE SER UMA PRÁTICA COMUM em odontologia,
devendo reservar seu uso para aquelas infecções que não respondem clinicamente ao
tratamento com as penicilinas (isoladamente ou associadas ao metronidazol), ou quando se
identificar a presença de bactérias produtoras de betalactamases (penicilinases), por meio
de culturas microbiológicas.
Eritromicina:
Bacteriostático
Alérgicos às penicilinas
Nunca como a 1° escolha.
Efeito adversos gastrointestinais.
Alaritomicina e a Azitromicina:
Tratamento dos abscessos periapicais agudos
Alérgicos a penicilinas,
↑Concentrações teciduais duradouras, ↑Intervalos de tomada.
Menos efeitos adversos
Pacientes com arritmias(?)
Clindamicina:
Tratamento de infecções mais avançadas
O emprego deve ser criterioso.
Uso indiscriminado só irá contribuir para a seleção de bactérias resistentes.
Uso isolado.
Tetraciclinas:
Efetivas contra muitas espécies anaeróbias.
↓Eficácia → espécies resistentes.
Doxiciclina é a mais empregada na odontologia.
O uso está restrito ao tratamento das periodontites agressivas ou crônicas.
Alérgicos às penicilinas e efeitos adversos ao metronidazol.
Doenças Periodontais Agudas:
Abscessos:
Gengivais,
Periodontais,
Pericoronários (pericoronarite)
Tratamento básico é praticamente o mesmo.
Descontaminação local por meio da incisão cirúrgica com bisturi e a drenagem do abcesso.
Instrumentação periodontal, com ou sem acesso cirúrgico.
Controle do biofilme dentário.
Periodontite associada com lesão endodôntica:
O tratamento endodôntico convencional +TPB
O uso de antibióticos não traz grande contribuição.
Caso o processo infeccioso apresenta sinais de disseminação local, mesmo tratamento dos
abscessos periodontais.
Doenças periodontais necrosantes:
Etiologia é complexa.
Espiroquetas, os bacilos fusiformes e espécies como a prevotella intermedia e o
Fusobacterium nucleatum.
Fatores predisponentes secundários da GUN:
❖ Estresse.
❖ ↓Quimiotaxia de neutrófilos.
❖ Consumo de bebida alcoólica.
❖ Tabagismo.
❖ Higiene oral deficiente.
❖ Má nutrição.
Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN)
❖ Necrose papilar e ulceração nas pontas das papilas interdentais.
❖ Formação de pseudomembrana de cor amarelo-acinzentada;
❖ Sangramento gengival espontâneo ou ao mínimo toque;
❖ Dor gengival intensa
❖ Mal-estar,
❖ Febre (pouco comum)
❖ Linfadenite
❖ Hálito fétido.
Periodontite Ulcerativa Necrosante (PUN)
2-6% dos pacientes HIV+
❖ Destruição rápida e generalizada do periodonto de inserção e do osso alveolar.
❖ Exposição da crista alveolar ou o septo interdentario.
❖ Formação de sequestros osseos.
❖ Dor severa.
❖ Sangramento gengival espontâneo
❖ Necrose de tecido mole
❖ Rápida destruição do ligamento periodontal.
Metronidazol: Melhora sintomas
Promove reparo tecidual mais rápido.
A dose é de 250mg a cada 8h ou 400mg a cada 12h, pelo período de 3-5 dias.
Infecções Agudas:
A natureza aguda do processo infeccioso requer níveis sanguíneos adequados antes do
período de 12h.
Dose inicial de 1-2g amoxicilina, seguida de doses de manutenção de 500mg, em adultos,
parece ser apropriada.
As doses e os intervalos entres as doses dependem da gravidade da infecção e das
condições gerais do hospedeiro.
Nas infecções mais severas, os intervalos entre as primeiras doses de manutenção podem
ser reduzidos.
Para a amoxicilina ou a clindamicina, a redução é feita de 8 para 6h.
Doenças periodontais Crônicas :
Tratamento:
Modificar a microbiota subgengival presente nos sítios comprometidos pela doença.
A instrumentação mecânica (raspagem e alisamento radicular).
As recomendações da AAP:
1. Debridamento mecânico radicular, seguido por cirurgia de acesso se necessário.
2. Avaliar a necessidade do hospedeiro para uso de AB.
3. Reavaliação 1-3 meses após o término da terapia mecânica.
4. Rastreamento microbiologico.
5. Programa individual de manutenção. O controle da placa supragengival na fase de
tratamento de suporte da doença periodontal pode auxiliar a prevenir a
recolonização de patógenos periodontais.
Periodontites Agressivas:
Localizadas (<30% de sítios afetados).
Generalizada(>30% de sítios afetados).
O tratamento das periodontites agressivas geralmente é beneficiado pelo uso sistêmico de
antibióticos, particularmente em adolescentes.
Associação de amoxicilinas e metronidazol, como complemento da terapia mecânica
convencional.
Amoxicilina 250mg ou 500mg + metronidazol 250mg, a cada 8h, pelo período de 7 dias.
❖ Alérgicos às penicilinas ou intolerância ao metronidazol
- Doxiciclina 100mg, em dose única diária, pelo período de 14-21 dias, tempo
mínimo necessário para que sejam obtidos níveis ideais do antibiótico no
fluido do sulco gengival.