ROTEIRO ANAMNESE GINECOLÓGICA + EXAME FÍSICO

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Exame Clínico Ginecológico 
 
DATA:__________________ HORÁRIO:___________ 
NOME:_________________________________________________________________PRONTUÁRIO:____________ 
IDADE__________ DATA NASCIMENTO________________ SEXO:________________ COR:___________________ 
ESTADO CIVIL:__________ RELIGIÃO_______________ESCOLARIDADE:___________________ GS:_____________ 
PROFISSÃO: __________________ NATURALIDADE:_______________ RESIDÊNCIA ATUAL:___________________ 
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________ 
 
Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ 
 
História da Doença Atual: 
(Checklist: O quê; Início; Fator desencadeante; Tipo; Intensidade; Duração; Localização; Irradiação; Fator melhora/piora; Sintomas associados; 
Medicações; Situação atual do sintoma) 
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Sintomatológico: 
Estado Geral: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: 
Olhos: 
Ouvidos: 
Cavidade bucal e anexos: 
Faringe: 
Laringe: 
Vasos e Linfonodos: 
Mama: 
Respiratório: 
Cardiovascular: 
Digestório: 
Urinário: 
Genital Feminino: 
Hemolinfopoietico: 
Osteoarticular: 
Nervoso: 
 
 
 
 
 
 
História Patológica Pregressa: 
PATOLOGIAS PRÉVIAS OU ATUAIS: __________________________________________________________________ 
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MEDICAMENTOS EM USO: _________________________________________________________________________ 
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CIRURGIAS:_____________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
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ALERGIAS:______________________________________________________________________________________ 
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TRANSFUSÕES:__________________________________________________________________________________ 
 
ACIDENTES:_____________________________________________________________________________________ 
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VACINAS:_______________________________________________________________________________________ 
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História Gineco-Obstétrica 
MENARCA:__________________ SEXARCA:__________________ DUM:_______________________ 
CICLOS MENSTRUAIS: _____________________________________________________________________________ 
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CONTRACEPÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
VIDA SEXUAL:___________________________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: _____________________________________________________________________ 
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História Social: 
CONDIÇÕES DE MORADIA:________________________________________________________________________ 
 
 
ALIMENTAÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
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CONTATO COM ANIMAIS:_________________________________________________________________________ 
USO DE ÁLCOOL, FUMO OU DROGAS ILÍCITAS:________________________________________________________ 
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ATIVIDADE FÍSICA:______________________________________________________________________________ 
BANHO DE RIO:________________________________________________________________________________ 
História Familiar: 
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Exame físico ginecológico 
Exame Físico Geral 
(Checklist: Ectoscopia, Marcha, Fáscies, Sinais Vitais, Mucosas, Peso E Altura, Tireóide, Ausculta Cardiaca, Ausculta Respiratória, Mmii) 
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Exame Das Mamas 
(Checklist: Inspeção, Palpação, Axilas E Fossas Supraclaviculares, Complexo Areolo-Papilar) 
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Exame do Abdome: 
(Checklist: Inspeção, Ausculta, Percussão, Palpação) 
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GENITÁLIA EXTERNA: 
(Checklist: Inspeção, Distopias) 
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EXAME ESPECULAR: 
(Checklist: Inspeção, Coleta dupla) 
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TOQUE VAGINAL: 
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TOQUE RETAL: __________________________________________________________________________________ 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
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IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA: 
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CONDUTA: 
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Anamnese 
Principais Sinais e Sintomas 
1) Hemorragias – sangramentos sem as características da menstruação normal – A hemorragia uterina orgânica, 
que não apresenta ritmicidade menstrual, é denominada METRORRAGIA! Os sangramentos vaginais por 
traumatismo podem ser confundidos com a metrorragia – Há o SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL, que 
geralmente indica o uso inadequado de anticoncepcional oral (pequena quantidade) 
2) Distúrbios Menstruais 
o Menstruação – sangramento cíclico que ocorre a cada 21 a 35 dias, com duração de 2 a 8 dias e perda 
sanguínea aproximada de 50 a 200mL 
▪ Polimenorreia – ciclo com menos de 21 dias 
▪ Oligomenorreia – ciclo que ocorre com mais de 35 dias 
▪ Amenorreia – falta de menstruação por um período maior que 3 ciclos prévios (ex: não menstrua 
há 63 dias, que equivale a 3 ciclos de 21 dias) 
▪ Hipermenorreia – menstruação dura mais de 8 dias 
▪ Hipomenorreia – menstruação dura menos de 2 dias 
▪ Menorragia – excessiva perda de sangue durante a menstruação 
▪ Metrorragia – sangramento fora da menstruação 
▪ Dismenorreia – conjunto de sintomas que acompanham a menstruação 
3) Dor – geralmente localizada na região pélvica – provocada pelo coito, deambulação, ortostatismo, palpação – 
pesquisar também sistema urinário, digestivo e osteoarticular – principais causas: processos inflamatórios, 
distopias genitais, neoplasias anexiais, gravidez ectópica, endometriose 
o Dispareunia – dor ao coito – frequente nas infecções pélvicas da vagina e vulva 
4) Tumoração – quando relatado o aparecimento de uma tumoração, pesquisar a data do aparecimento, 
localização, velocidade de crescimento, sintomas associados / Podem ser tumorações abdominopélvicas, 
vaginais e vulvares 
5) Corrimento – Na menacme, a vagina apresenta pH ácido de 4 a 4,5, um reflexo da conversão do glicogênio em 
ácido lático pela ação dos lactobacilos quando estão na presença de estrogênio, o que torna a região úmida – 
fisiológico “clara de ovo” ou “catarro fluido” / As características dos corrimentos variam de acordo com a 
ETIOLOGIA 
PRURIDO, ARDÊNCIA, ODOR FÉTIDO → PATOLÓGICO 
 
o Corrimento abundante – Hidrorreia – tem características semelhantes ao do fisiológico, porém ocorre 
em abundância – pode indicar varicocele pélvica, retroversão uterina, uso de anticoncepcionais 
o Corrimento Amarelo, espesso, fétido e espumoso – Tricomonas e/ou gonococos 
o Corrimento Branco e em “grumos” – Cândida 
o Corrimento com aspecto de água de carne – Neoplasias e DIP 
6) Prurido Vulvar – é incomum que o prurido ocorra ISOLADAMENTE – pode ocorrer nas lesões distróficas da 
vulva e nas vulvites micóticas e alérgicas, DIABETES! 
7) Distúrbios Sexuais 
o Dispareunia – dor ao coito, que compreende vaginismo e contratura dolorosa da musculatura vaginal, 
tanto ORGÂNICO como SOMÁTICO / Essa dor pode ser relatada pela pct como “dor por fora” (aquela 
que impede a entrada do pênis) e “dor por dentro” (aquela que dói após a entrada – ulcerações, 
inflamações, atrofia vaginal) 
o Disfunção Sexual – impossibilidade de alcançar o orgasmo durante o coito 
8) Climatério e Menopausa – O climatério é a fase de transição entre a menacme e a senectude, que se inicia 
com a queda da capacidade reprodutiva ao redor dos 40 anos; a menopausa é a data da última menstruação, 
que ocorre entre 48 e 52 anos / É dividido em pré, peri e pós menopausa 
Mamas 
1) Desenvolvimento das Mamas – geralmente, a telarca tem início ao redor dos 11 aos 12 anos (quase sempre 
junto com a menarca), podendo uma mama crescer mais que a outra 
 
 
2) Paridade e Lactação – alto risco de câncer nas nuligestas, primíparas idosas e nas grandes multíparas 
3) Nódulo Mamário 
o Localização (uni ou bilateral) 
o Crescimento (rápido, lento) 
o Modificação do nódulo com o ciclo menstrual 
o Consistência 
o Mobilidade 
o Sensibilidade 
4) Dor – mastalgia – quanto a periodicidade da dor, ela pode surgir apenas na segunda fase do ciclo menstrual 
ou se instalar após o término da menstruação – avaliar se há correlação com movimentos (inspiratório 
profundo, mov. dos braços 
5) Secreção Papilar 
o Espontânea, recorrente ou intermitente 
o Uni ou bilateral 
o Relação com o ciclo menstrual 
o Aparecimento na gestação, aborto ou lactação 
o Antecedentes de amenorreia 
o Antecedentes de traumatismo, intervenção cirúrgica ou estímulos locais 
o Uso de medicamentos (anovulatório, reserpina, clorpromazina, metildopa) 
Exame Físico 
1) Ectoscopia - Fáscies, Sinais Vitais, Mucosas, Peso E Altura, Tireóide, Ausculta Cardiaca, Ausculta Respiratória, Mmii, 
Fala, Marcha 
2) Exame das Mamas – segue a ordem: 
Inspeção estática e dinâmica → Palpação Linfonodos → Palpação → Expressão Papilar 
o Inspeção Estática – paciente sentada e MMSS paralelos ao tronco – observar: 
▪ Pele – edema, eritema, 
solução de continuidade, 
abaulamento, retração 
▪ Aréolas - abaulamento, 
retração, solução continuidade 
▪ Volume – hiper/hipotrofia 
▪ Contorno 
▪ Papila – retração, desvio, 
inversão 
▪ Circulação Venosa 
▪ Sinais Flogísticos 
o Inspeção Dinâmica – elevar os braços, colocar as mãos nos ossos ilíacos – observar: 
▪ Retração, abaulamento de pele 
▪ Desvio da papila 
 
o Palpação dos Linfonodos – observar se há alguma afecção na pele das axilas – MÃO DIREITA EXAMINA O 
LADO ESQUERDO – linfonodos axilares, supraclavicular 
 
o Palpação – pct deitada na maca, mãos atrás da cabeça – palpação radial da aréola→cauda axilar – observar: 
▪ Volume do panículo adiposo 
▪ Quantidade de Parênquima mamário 
▪ Elasticidade da papila 
▪ Temperatura da pele 
▪ Áreas de Condensação 
▪ Nódulos 
▪ Expressão Papilar 
Quanto aos nódulos, observar: 
▪ Limites: bem delimitados geralmente benignos; infiltrados/mal delimitados geralmente malignos 
▪ Consistência: macios geralmente benignos; duros malignos 
▪ Mobilidade: móveis benignos; fixos malignos 
▪ Fixação em estruturas circunjacentes:observada na inspeção dinâmica 
▪ Diâmetro: estadiamento 
3) Exame do Abdome – paciente já deitada na maca 
Inspeção → Ausculta → Percussão → Palpação 
 
 
o Inspeção 
▪ Forma 
▪ Abaulamentos, Retrações 
▪ Cicatrizes 
▪ Circulação Colateral 
▪ Pele, Pelos 
▪ Cicatriz Umbilical 
▪ Movimentos e Pulsações 
o Ausculta – quatro quadrantes, observar ruídos hidroaéreos, pulsação aorta e artérias renais 
o Percussão – buscar zonas de macicez e timpanismo 
o Palpação – começar pela área não dolorosa 
▪ Superficial – contratura de defesa, tônus, tumorações, herniações 
▪ Profunda 
4) Exame da Genitália – paciente na posição GINECOLÓGICA 
o Inspeção Externa 
▪ Vulva – trofia, pilificação, anatomia, lesões, distopias 
▪ Região Anal – integridade, hemorroidas, malformações 
▪ Vestíbulo – entreabrir os lábios e observar: clitóris, óstio vaginal, hímen 
o Exame Especular – PREPARAR A LÂMINA (iniciais do posto, iniciais pct, 4 últimos números do prontuário) 
– inserir o espéculo obliquamente com a borboleta para baixo, retificar a medida que entra, abrir o 
espéculo, “pinçar” o colo 
▪ Inspeção – vagina rósea, pregueamento, trofia mucosa, lesões, conteúdo vaginal / colo róseo, 
trófico, orifício externo circular/puntiforme/fenda, JEC visível, muco cervical 
transparente/turvo/purulento 
▪ Coleta/Colpocitologia – coleta dupla: primeiro usar a espátula, “encaixar” no colo e girar / 
escovinha no orifício 
▪ Toque Vaginal – palpação das paredes vaginais, elasticidade, irregularidades, sensibilidade, 
lubrificação 
1. Bidigital – avaliar COLO DO ÚTERO E FÓRNICES – mobilidade, dor, consistência 
2. Bidigital e Abdome – avaliar corpo do útero (se palpável, anterovertido), procurar 
anexos