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ROTEIRO ANAMNESE OTORRINO + EXAME FÍSICO

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Exame Clínico Otorrinolaringologia 
DATA:__________________ HORÁRIO:___________ 
NOME:_________________________________________________________________PRONTUÁRIO:____________ 
IDADE__________ DATA NASCIMENTO________________ SEXO:________________ COR:___________________ 
ESTADO CIVIL:__________ RELIGIÃO_______________ESCOLARIDADE:___________________ GS:_____________ 
PROFISSÃO: __________________ NATURALIDADE:_______________ RESIDÊNCIA ATUAL:___________________ 
Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ 
História da Doença Atual: 
(Checklist: O quê; Início; Fator desencadeante; Tipo; Intensidade; Duração; Localização; Irradiação; Fator melhora/piora; Sintomas associados; 
Medicações; Situação atual do sintoma) 
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Ouvidos: 
Otalgia  Sim  Não 
Otorreia  Sim  Não; Tipo: 
Otorragia  Sim  Não 
Plenitude Auricular  Sim  Não 
Prurido  Sim  Não 
Zumbido  Sim  Não 
Vertigem  Sim  Não; Objetiva ou Subjetiva 
Disacusia  Sim  Não 
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Nariz e Seios Paranasais: 
Obstrução Nasal:  Sim  Não 
 Lado:  D  E  Bi  Basculante 
 Intensidade:  Leve  Moderada  Grave 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
 Respiração Oral:  Sim  Não 
Rinorreia:  Sim  Não 
 Carac.:  Hialina  Mucoide  Purulenta 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
Esternutação:  Sim  Não 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
Prurido:  Sim  Não 
 Local.:  Nasal  Ocular  Faríngeo  
Otológico 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
Alterações do Olfato:  Sim  Não 
 Parosmia, Cacosmia, Anosmia, Hiposmia 
Dor:  Sim  Não 
 Seios Paranasais 
Alterações Fonação:  Sim  Não 
 
 
Rinorragia:  Sim  Não 
Epistaxe:  Sim  Não 
Ronco:  Sim  Não 
 Apneia Sono:  Sim  Não
 
Boca, Faringe, Laringe 
Odinofagia:  Sim  Não 
Disfagia:  Sim  Não 
Disfonia:  Sim  Não 
Glossodínea:  Sim  Não 
Sialorreia:  Sim  Não 
Pigarro:  Sim  Não 
Gotejamento Posterior:  Sim  Não 
Tosse:  Sim  Não 
Halitose:  Sim  Não 
Globos Faríngeos:  Sim  Não 
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Sintomatológico: 
Estado Geral: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: 
Olhos: 
Vasos e Linfonodos: 
Mama: 
Respiratório: 
Cardiovascular: 
Digestório: 
Urinário: 
Genital: 
Hemolinfopoietico: 
Osteoarticular: 
Nervoso:
 
História Patológica Pregressa: 
PATOLOGIAS PRÉVIAS OU ATUAIS: __________________________________________________________________ 
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MEDICAMENTOS EM USO: _________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
CIRURGIAS:_____________________________________________________________________________________ 
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ALERGIAS:______________________________________________________________________________________ 
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TRANSFUSÕES:__________________________________________________________________________________ 
TRAUMAS:_____________________________________________________________________________________ 
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VACINAS:_______________________________________________________________________________________ 
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História Gineco-Obstétrica 
MENARCA:__________________ SEXARCA:__________________ DUM:_______________________ 
CICLOS MENSTRUAIS: _____________________________________________________________________________ 
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CONTRACEPÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
VIDA SEXUAL:___________________________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: _____________________________________________________________________ 
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_______________________________________________________________________________________________ 
 
História Social: 
CONDIÇÕES DE MORADIA:________________________________________________________________________ 
ALIMENTAÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
CONTATO COM ANIMAIS:_________________________________________________________________________ 
USO DE ÁLCOOL, FUMO OU DROGAS ILÍCITAS:________________________________________________________ 
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ATIVIDADE FÍSICA:______________________________________________________________________________ 
BANHO DE RIO:________________________________________________________________________________ 
 
História Familiar: 
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Exame Físico Geral 
(Checklist: Ectoscopia, Fáscies, Sinais Vitais, Mucosas, Peso E Altura, Tireóide, Ausculta Respiratória, Fala, Marcha) 
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