ROTEIRO ANAMNESE OTORRINO + EXAME FÍSICO

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Exame Clínico Otorrinolaringologia 
DATA:__________________ HORÁRIO:___________ 
NOME:_________________________________________________________________PRONTUÁRIO:____________ 
IDADE__________ DATA NASCIMENTO________________ SEXO:________________ COR:___________________ 
ESTADO CIVIL:__________ RELIGIÃO_______________ESCOLARIDADE:___________________ GS:_____________ 
PROFISSÃO: __________________ NATURALIDADE:_______________ RESIDÊNCIA ATUAL:___________________ 
Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ 
História da Doença Atual: 
(Checklist: O quê; Início; Fator desencadeante; Tipo; Intensidade; Duração; Localização; Irradiação; Fator melhora/piora; Sintomas associados; 
Medicações; Situação atual do sintoma) 
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Ouvidos: 
Otalgia  Sim  Não 
Otorreia  Sim  Não; Tipo: 
Otorragia  Sim  Não 
Plenitude Auricular  Sim  Não 
Prurido  Sim  Não 
Zumbido  Sim  Não 
Vertigem  Sim  Não; Objetiva ou Subjetiva 
Disacusia  Sim  Não 
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Nariz e Seios Paranasais: 
Obstrução Nasal:  Sim  Não 
 Lado:  D  E  Bi  Basculante 
 Intensidade:  Leve  Moderada  Grave 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
 Respiração Oral:  Sim  Não 
Rinorreia:  Sim  Não 
 Carac.:  Hialina  Mucoide  Purulenta 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
Esternutação:  Sim  Não 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
Prurido:  Sim  Não 
 Local.:  Nasal  Ocular  Faríngeo  
Otológico 
 Frequência:  Persistente  Intermitente 
Alterações do Olfato:  Sim  Não 
 Parosmia, Cacosmia, Anosmia, Hiposmia 
Dor:  Sim  Não 
 Seios Paranasais 
Alterações Fonação:  Sim  Não 
 
 
Rinorragia:  Sim  Não 
Epistaxe:  Sim  Não 
Ronco:  Sim  Não 
 Apneia Sono:  Sim  Não
 
Boca, Faringe, Laringe 
Odinofagia:  Sim  Não 
Disfagia:  Sim  Não 
Disfonia:  Sim  Não 
Glossodínea:  Sim  Não 
Sialorreia:  Sim  Não 
Pigarro:  Sim  Não 
Gotejamento Posterior:  Sim  Não 
Tosse:  Sim  Não 
Halitose:  Sim  Não 
Globos Faríngeos:  Sim  Não 
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Sintomatológico: 
Estado Geral: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: 
Olhos: 
Vasos e Linfonodos: 
Mama: 
Respiratório: 
Cardiovascular: 
Digestório: 
Urinário: 
Genital: 
Hemolinfopoietico: 
Osteoarticular: 
Nervoso:
 
História Patológica Pregressa: 
PATOLOGIAS PRÉVIAS OU ATUAIS: __________________________________________________________________ 
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MEDICAMENTOS EM USO: _________________________________________________________________________ 
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CIRURGIAS:_____________________________________________________________________________________ 
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ALERGIAS:______________________________________________________________________________________ 
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TRANSFUSÕES:__________________________________________________________________________________ 
TRAUMAS:_____________________________________________________________________________________ 
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VACINAS:_______________________________________________________________________________________ 
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História Gineco-Obstétrica 
MENARCA:__________________ SEXARCA:__________________ DUM:_______________________ 
CICLOS MENSTRUAIS: _____________________________________________________________________________ 
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CONTRACEPÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
VIDA SEXUAL:___________________________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: _____________________________________________________________________ 
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História Social: 
CONDIÇÕES DE MORADIA:________________________________________________________________________ 
ALIMENTAÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
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CONTATO COM ANIMAIS:_________________________________________________________________________ 
USO DE ÁLCOOL, FUMO OU DROGAS ILÍCITAS:________________________________________________________ 
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ATIVIDADE FÍSICA:______________________________________________________________________________ 
BANHO DE RIO:________________________________________________________________________________ 
 
História Familiar: 
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Exame Físico Geral 
(Checklist: Ectoscopia, Fáscies, Sinais Vitais, Mucosas, Peso E Altura, Tireóide, Ausculta Respiratória, Fala, Marcha) 
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Exame Físico ORL 
Palpação Linfonodos: 
Retroauricular 
 Pré-auriculares 
 Occipital 
 Cervical Profundo, Superficial e Anteriores 
 Infra/Supra-clavicular 
Tireoide: 
Volume 
 Consistência 
 Mobilidade 
 Superfície 
 Sensibilidade 
Estase Jugular:  Sim  Não 
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Ouvidos: 
Inspeção Pavilhão: 
 Coloração: 
 Pele: 
Inspeção Conduto: 
 Pele: 
 Corpos estranhos: 
 Secreção: 
 Cerume: 
 Processos Neoplásicos: 
 Pólipos: 
Palpação Regiões Circunvizinhas 
Otoscopia 
 Membrana Timpânica: Integridade, 
Coloração, Vascularização, Abaul/Retração, Cabo do 
Martelo 
Prova de Weber 
Prova de Rinne 
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Nariz e Cavidades Paranasais 
Inspeção: 
 Tipo:  Grego  Reto  Aquilino  
Arrebitado 
 Vibrissas:  Presentes  Diminuídas 
 Columela:  Íntegra  Outra: 
Palpação Seios Paranasais: 
 Maxilar e Frontal 
 
 
Rinoscopia: 
 Mucosa Nasal:  Pálida  Normal  
Hiperemiada 
 Cornetos e Meatos Nasais: 
 Septo Nasal:  Desviado  Retilíneo 
 Pólipos:  Sim  Não 
Rinorreia:  Hialina  Mucoide  Purulenta 
Corpo Estranho:  Sim  Não 
Neoplasias:  Sim  Não 
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Boca, Faringe, Laringe 
Inspeção: 
 Estado dentário 
 Mucosa Bucal 
 Ulcerações 
 Língua 
 Palatos 
 
 
 
Tonsilas 
 Secreção:  Sim  Não 
 Tonsilólitos:  Sim  Não 
 Brodsky 
 1 (0-25%)  2 (25-50%)  3 (50-75%)  4 (75-
100%) 
 Mallampati 
 0 (epiglote)  1 (palato mole inteiro)  2 (úvula) 
 3 (base da úvula)  4 (palato duro) 
Exame Físico ORL 
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Anamnese ORL 
1) Ouvidos 
o Anamnese 
▪ Otalgia – pode ser dor referida ou reflexa, principalmente de origem bucal, sinusal 
▪ Otorreia – saída de líquidos pelo ouvido, que podem ser claros (geralmente LCR – fratura de base de crânio), 
sanguinolentos (pólipos neoplásicos, otite gripal, neoplasias), serosos, mucosos, purulentos (os três últimos 
têm origem na orelha externa – eczema, furúnculo, otite média) 
▪ Otorragia – saída de sangue vivo pelo meato acústico – geralmente, tem origem em traumatismos do meato 
(trauma digital, corpos estranhos, “tapa”) 
▪ Prurido – causado por eczema, infecções, infecções sistêmicas (diabetes, hepatite) 
▪ Disacusia – significa perda da capacidade auditiva, que pode ser hipoacusia, anacusia e surdez 
1. Disacusia Transmissão – decorrente de lesões no aparelho transmissor da onda sonora, orelha 
média, externa 
2. Disacusia Neurossensorial – quando a lesão se localiza no órgão de corti ou no nervo 
vestibulococlear 
▪ Zumbidos – sensações auditivas subjetivas que ocorrem sem que haja estímulo externo / Podem ter causas 
ÓTICAS (cerume, corpo estranho, inflamações agudas...) E NÃO-ÓTICAS (HAS, hipertireoidismo, menopausa, 
tabagismo) 
▪ Vertigem – lembrar que vertigem (desequilíbrio) está contida no grupo da tontura, sendo dividida em 
subjetiva (pct girando em torno dos objetos) e objetiva (objetos girando em torno do pct) – esse sintoma é 
SEMPRE DE ORIGEM LABIRÍNTICA, então pequenos movimentos da cabeça causam movimentação da 
endolinfa e, consequentemente, vertigem 
▪ Plenitude Auricular - Quando os sons são percebidos de maneira abafada, ou a pessoa fica com a sensação 
de que o ouvido está “cheio” 
▪ Se criança, PERGUNTAR O TESTE DA ORELHINHA 
o Exame Físico 
▪ Inspeção – No conduto auditivo, avaliar coloração da pele, cerume, processos neoplásicos, corpos 
espranhos, pólipos 
▪ Palpação - palpar o MASTÓIDE, pavilhão auricular e regiões circunvizinhas 
▪ Otoscopia 
1. Integridade 
2. Coloração 
3. Vascularização 
4. Abaulamento e Retração 
5. Cabo do Marto 
▪ Prova de Weber – colocar o diapasão vibrando no vértice da abóbada craniana 
1. Se houver disacusia de condução – o pct escuta melhor no ouvido AFETADO 
2. Se houver disacusia neurossensorial – o pct escuta melhor no ouvido ÍNTEGRO 
▪ Prova de Rinne – colocar o diapasão no processo mastoide do pct e, quando ele acusar que não escuta mais, 
mover o diapasão, com o “u” virado para frente, paralelamente ao ouvido do pct / A condução aérea deve 
ser maior que a condução óssea 
2) Nariz e Cavidades Paranasais 
o Anamnese 
▪ Obstrução Nasal – alterações anatômicas, rinites, alergia, pólipos – geralmente, acarreta respiração bucal 
▪ Rinorreia/Coriza – hipersecreção serosa ou seromucosa, mucopurulenta – se for uma rinorreia purulenta 
unilateral, geralmente decorre de supuração do seio paranasal correspondente 
▪ Espirro/Esternutação – características das rinopatias alérgicas – pode estar acompanhado de prurido nasal, 
orofaríngeo 
▪ Prurido Nasal 
▪ Alterações do Olfato – empregar substâncias odoríficas, como café, canela, cravo 
1. Hiposmia e Anosmia – pode ter causa intranasal, que impede a passagem das substâncias odoríferas 
para o epitélio olfatório 
 
 
2. Hiperosmia – as vezes na gravidez, hipertireoidismo e neuroses 
3. Cacosmia – sensação de mau odor – objetiva (todos ao redor do indivíduo sentem o mau cheiro) e 
subjetiva (somente o indivíduo sente o mau cheiro) 
4. Parosmia – perversão do olfato 
▪ Dor – principalmente nos processos inflamatórios agudos das cavidades sinusais, neoplasias sinusais 
▪ Alterações da Fonação – as fossas nasais e as cavidades paranasais atuam como caixa de ressonância 
1. Rinolalia 
▪ Dispneia – as causas de obstrução nasal podem cursar com dificuldade respiratória / Imperfuração coanal 
congênita 
▪ Ronco – é causado por obstáculo na passagem da corrente aérea nas fossas nasais e faringe – como 
consequência disso, a úvula e o véu palatino vibram durante a passagem! Frequentemente, o indivíduo que 
ronca apresenta apneia do sono, ou seja, pausas respiratórias de 10-30s até 1min ou mais 
▪ Epistaxe – sangramento nasal anterior de menor volume 
o Exame Físico 
▪ Inspeção – Tipo de nariz (reto, grego, aquilino e arrebitado), vibrissas, columela 
▪ Rinoscopia – posicionar levemente a cabeça inclinada para trás – buscar: cornetos nasais, meatos, septo 
nasal, assoalho da fossa nasal, fenda olfatória, exsudatos, pólitos, neoplasias, hipertrofia dos cornetos, 
corpos estranhos 
3) Boca, Laringe, Faringe 
o Anamnese 
▪ Dor de garganta e Odinofagia (dor à deglutição) 
▪ Dispneia 
▪ Disfagia – dificuldade de deglutir 
▪ Tosse – 
▪ Halitose – 
▪ Disfonia e Afonia 
▪ Pigarro – hipersecreção de muco 
o Exame Físico – O abaixador da língua não devealcançar o terço posterior. 
▪ Inspeção – 
1. Mucosa bucal, Estado dentário, Gengiva, Língua, Palatos 
2. Tonsilas palatinas (Classificação de Brodsky, Coloração, Secreções, tonsilolitos) 
3. Úvula 
Pesquisa dos linfonodos (gânglios) de cabeça e pescoço (Localização, Tamanho, Consistência, Coalescência (junção 
de linfonodos), Mobilidade, Sensibilidade, Sinais flogísticos e Fístula) → Retroauriculares, Pré-auriculares, 
Submentonianos, Submandibulares, Cervicais (Profundos, Superficiais e Anteriores), Infra e Supra claviculares, 
Occipital, 
Estase jugular 
Tireoide